Palma, __ de ___________ 201_.

Don/Doña ……..……………………………………………………………………… con DNI/NIE

………………………… mayor de edad, con domicilio en la ciudad de ……….

…………………………………………………………………… mediante este documento autorizo

expresamente a MEDICOS DEL MUNDO a que recopile las barreras de acceso a la salud padecidas por

mi persona . Del mismo modo presto mi consentimiento para que esta entidad, en mi nombre, ponga esta

información en conocimiento de las autoridades competentes, bien sea Fiscalía, Defensoría del Pueblo,

Administraciones Públicas o Tribunales de Justicia.

De este modo, MEDICOS DEL MUNDO dispondrá de mi autorización para estos procedimientos, lo que

no implica que cuente con apoderamiento procesal.

Fdo:

Don/Doña ………………………………………………..

DNI/NIE ……………………………………………………