AUTORITZACIÓ ADMINISTRACIÓ DE MEDICAMENTS

En / Na .................................................................., amb DNI núm. .............................., com a

pare/mare/tutor de l’alumne.............................................................., del CEIP Pompeu Fabra de

Manlleu, sol·licita i autoritza als monitors de la casa de colònies, a administrar-li el següent

medicament durant l’estada de colònies:

NOM DEL MEDICAMENT:

DOSI:

TEMPORITZACIÓ:

OBSERVACIONS

Data Signatura