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AUDITORIA DE SEGUROS
DRA ISABEL CRISTINA CHAW ORTEGA. 2012
CONCEPTOS BASICOS
DRA ISABEL CHAW ORTEGA
• La Salud es un bien social.
• En consecuencia, el acceso a las acciones de fomento de la salud y prevención de la enfermedad, así como a los servicios de atención de salud, constituyen un derecho esencial de las personas.
• Estas, deben tener acceso a una atención adecuada, con independencia de su capacidad de pago y deben estar protegidas del daño financiero que puede causar una enfermedad de alto costo en el presupuesto familiar.
• Los recursos que el país
dispone para cuidar la salud de la población, son limitados y escasos.
• Es necesario, por lo tanto, orientar los recursos para asegurar que las enfermedades causantes del mayor sufrimiento, daño y muertes prevenibles a la población, sean adecuadamente tratadas.
AGENTES FUNCIONES
1. Financiador Financiamiento Quien contribuye a pagar los costos de los servicios de salud
2. Asegurador Aseguramiento El que provee cobertura de seguro médico
3. Prestador Provisión El que produce los servicios de salud
4. Consumidor Consumo Quien obtiene servicios de salud
5. Regulador Regulación Quien establece reglas de funcionamiento del sistema
BENEFICIARIO
IDENTIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO SEVERIDAD
COMORBILIDAD
COSTOS
DE
RESOLUCION
GESTION DE
PROCESOS
CLINICOS
RIESGO
ASEGURADOR
PRESTADOR
PRECIOS
COSTOS
El Premio Nobel en economía Kenneth J. Arrow (1963), formalizó dos conceptos muy útiles: selección adversa y riesgo moral. La aplicación de estos conceptos al análisis de la salud es inmediata: la gente que tiene cobertura más generosas de salud tiende a utilizar más servicios médicos, y de mejor calidad.
Kenneth J. Arrow
SELECCIÓN ADVERSA Y RIESGO MORAL
ASIMETRÍA DE INFORMACIÓN.-
Es decir, los mercados reales no operan con información perfecta sino con un mayor o menor
grado de información asimétrica.
Unas veces son los consumidores los que poseen la información relevante y se produce la llamada
selección adversa mientras que otras veces ocurre lo contrario dándose lugar a otra manifestación de la asimetría informativa llamada relación de agencia.
El asegurador dispone de mayor información que
los prestadores y la aprovecha en la
negociación de contratos
El asegurado tiene la información real de su
“situación basal” y puede mentir
Selección Adversa
Riesgo Moral
EXISTE LA SELECCIÓN ADVERSA CUANDO LAS PERSONAS EXPUESTAS A UN RIESGO SUPERIOR A LA MEDIA, SE AFILIAN A UN SISTEMA DE SEGURO EN UNA PROPORCIÓN MÁS ELEVADA DE LA QUE ELLAS REPRESENTAN EN COMPARACIÓN CON LA POBLACIÓN EN GENERAL. ESTA SITUACIÓN PUEDE COMPROMETER LA VIABILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA DEBIDO A UN NIVEL DE GASTOS DEMASIADO ELEVADO PARA EL AFILIADO.
SELECCIÓN ADVERSA
¿LE DIGO TODAS
MIS MOLESTIAS?
DÍGAME:
¿QUÉ MOLESTIAS
TIENE?
EL PACIENTE NO ME DIJO
TODAS SUS MOLESTIAS QUE
TIENE
DIAGNOSTICO: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
ENFERMEDAD DE ALTO COSTO
RIESGO MORAL
• LA METÁFORA DEL TRAPECISTA QUE SE ARRIESGA MÁS DE LO ACONSEJABLE, PORQUE SABE QUE DEBAJO TIENE UNA RED.
• SI EL TRAPECISTA CAE, LA RED LO CONTIENE.
• PUEDE QUE SALGA UN POCO MALTRATADO POR LA CAÍDA, PERO SOBREVIVE. LA QUE SE ROMPE O NO SIRVE MÁS, ES LA RED.
RIESGO MORAL
POR RIESGO MORAL SE ENTIENDE LA UTILIZACIÓN DE UNA CANTIDAD MAYOR DE
SERVICIOS SANITARIOS A LA QUE SE CONSUMIRÍA EN CASO DE NO ESTAR
ASEGURADOS.
RIESGO MORAL
ES UNA EVIDENCIA DE QUE EL ASEGURAMIENTO, PÚBLICO O PRIVADO, ES UN INCENTIVO PARA EL MAYOR CONSUMO POR PARTE DE LOS PACIENTES Y PUEDE QUE
EN ALGUNOS CASOS, ADEMÁS, REDUZCA LOS INCENTIVOS DE LAS PERSONAS PARA EVITAR O PREVENIR
RIESGOS.
POR OTRO LADO LOS PRESTADORES DE SALUD, TAMBIÉN COMETEN RIESGO MORAL CUANDO PRESCRIBEN A
MANO ABIERTA, SIN BASARSE EN LA GPC O EN LA MBE.
1era. PARTE 2da. PARTE
OBJETIVOS DEL ASEGURADO =>
DA ORIGEN A LOS OBJETIVOS DEL ASEGURADOR
OBJETIVOS DEL
PRESTADOR Asignación de recursos
Contrapuestos
Minimizar:
Atención recuperativa por complicaciones a casos de enfermedades avanzadas
Siniestralidad => Reducir Riesgo Financiero
Maximizar:
Inversión en promoción y prevención Inversiones en atención recuperativa Hiper especializada
Mayor oferta de servicios de tercer nivel
Minimizar:
Las intervenciones costo efectivas y de prevención
Maximizar:
Atención primaria, consejería, promoción de estilos saludables, detección temprana de enfermedades crónico degenerativas
OBJETIVOS CONTRAPUESTOS ENTRE EL ASEGURADOR Y EL PRESTADOR
FALLAS DEL
MERCADO EFECTOS SOLUCIONES
RESULTAD
OS
SELECCIÓN
ADVERSA
PROBLEMAS DE
AGREGACIÓN DE
RIESGOS EN EL
LÍMITE NO HAY
SEGURO
EDUCACIÓN NO
EFICIENTE
SUBSIDIO NO
EFICIENTE
CONTRIBUCIÓN
OBLIGATORIA EFICIENTE
COBERTURA
UNIVERSAL EFICIENTE
RIESGO MORAL
SOBRE CONSUMO
DE SEGUROS,
SOBRE USO DE
SERVICIOS
MÉDICOS
REGULACIÓN
MODERADA
MENTE
EFICIENTE
COPAGO
DEDUCIBLE
RETOS DE LA REFORMA EN SALUD.
◦ RESULTADOS SANITARIOS EN PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN:
% DE POBLACIÓN DE NIÑOS MENORES DE 12 MESES CON VACUNACIÓN COMPLETA
◦ RESULTADOS SANITARIOS RECUPERATIVOS
ATENCIÓN INTEGRAL DE NEUMONÍA (MEDICAMENTOS, DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN, EXÁMENES DE LABORATORIO, EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES, CONSULTA MÉDICA, ATENCIÓN DE ENFERMERÍA)
◦ EJEMPLOS:
GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD. CALIDAD, OPORTUNIDAD Y FINANCIAMIENTO.
– CONTRATOS PER CÁPITA (ATENCIÓN PRIMARIA):
• VG. UBAPS
– CONTRATOS POR PAQUETE (ATENCIÓN RECUPERATIVA)
• PAGO POR DAÑO RESUELTO: PAQUETE PARTO. CIRUGÍA DE VESÍCULA.
– USO DE INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO DE SERVICIOS DE SALUD.
– MEDICIÓN DE RESULTADOS INTERMEDIOS Y FINALES.
– FINANCIAMIENTO/ PAGO RELACIONADO A RESULTADOS
– DETECCIÓN TEMPRANA DE COMPLICACIONES.
– ATENCIÓN OPORTUNA.
– SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA -REFERENCIA EXPEDITO Y CONFIABLE.
– ATENCIÓN SEGURA, SIN EVENTOS ADVERSOS.
– USO DE INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO DE SERVICIOS DE SALUD
– MEDICIÓN DE RESULTADOS INTERMEDIOS Y FINALES
– FINANCIAMIENTO/ PAGO RELACIONADO A RESULTADOS EVIDENCIABLES.
DIFERENTES ROLES DE LOS AUDITORES: CONTROL DE LA EFICIENCIA, EFICACIA EN EL USO DE LOS FONDOS DEL ESTADO. PARTICIPACIÓN EN LA CREACIÓN DE NORMATIVIDAD DE CONTROL DE ASEGURAMIENTO. CONTROL DEL GASTO (USO RACIONAL DE LA INVERSIÓN EN SALUD DESDE EL LADO DEL ASEGURADOR) CONTROL DE LA EFICIENCIA EN LOS PRESTADORES (REDUCCIÓN DEL RIESGO MORAL, REDUCCIÓN DE LA VARIABILIDAD) PARTICIPACIÓN EN LOS DISEÑOS Y EVALUACIÓN DE LOS CONTRATOS CON TERCEROS A TRAVES DE SELECCIÓN DE OBJETIVOS E INDICADORES DE DESEMPEÑO.