“Auditoría Médica esGarantía de Calidad en Salud”
Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil
Iquitos, 19 de Septiembre del 2003
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILIquitos, 19 de Septiembre del 2003
1. Auditoría del Proceso de Atención
¿Qué se hizo?
¿Cómo se hizo?
¿Qué debió hacerse?
Varón de 16 años, jugando fútbol le fracturan la pierna
derecha, en emergencia bota de yeso, regresa a las 06 horas
por dolor, 06 horas después con cianosis pie derecho, cirugía
radical.
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2. Error en Medicina : Panorama *
Yatrogenia Severa en 3.7% de hospitalizados.
Reacción de los médicos ante el error.
2/3 prevenibles.
Más de la mitad por medicación.
Muertes = 3 accidentes de jumbo cada 02 días.
UCI = 1.7 errores día paciente = pericia 99%.
1% muy alto = 02 aterrizajes peligrosos diarios.
Control de calidad en incidentes no en individuos.
* Leape, L.L. JAMA (ed. esp.), vol. 4, núm. 7, 1995
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3. Evolución Histórica de la Auditoría Médica (AM)
1750 A.C. : Código de Hammurabi.
460 A.C. : Primum non nocere.
1854 : Florence Nightingale en Guerra de
Crimea.
1979 : Sem. Taller “Auditoría Médica” CMP.
1987 : Carol Lewis en Hospital Almenara.
1991 : José Piscoya en H. Almenara - EsSalud.
1999 : UNMSM - Diplomado en AM.
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4. Bases Legales de la Auditoría Médica
Ley General de Salud N° 26842 (17 de Julio de 1997)
- Título preliminar : XIV “La información en saludes de interés público”.
- Título I:
Artículo 15 b) Reserva de información con excepciones.
Artículo 15 i) Informe de alta, copia de epicrisise historia clínica (HC).
Artículo 29 copia de HC al paciente o su representante.
Artículo 42 : Auditorías internas y externas.
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5. Visión de la Auditoría
“Auditoría es el proceso crítico del cuidado de la salud,
identificando deficiencias para proponer soluciones”
(Crombie I.K., 1993).
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6. Auditoría Médica : Objetivos *
1. Evaluar calidad de atención médica.
2. Actualizar el conocimiento y la información.
3. Actualizar y reeditar las normas y protocolos.
4. Analizar y evaluar la función y ejercicio de la
medicina.
5. Preservar derechos de los pacientes.
6. Estudiar y analizar quejas y denuncias.
7. Estudiar de oficio situaciones anormales.
* Rodríguez - Uribe: “Auditoría en Salud”, 1998
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7. Auditoría Médica : Objetivos *
8. Dar a conocer conclusiones y recomendaciones.
9. Contribuir a mayor eficiencia.
10.Evaluar grado de coordinación entre servicios.
11.Evaluar mecanismos de transferencia.
12.Velar por debida reserva de historias clínicas.
13.Determinar pertinencia de tratamientos.
* Rodríguez - Uribe: “Auditoría en Salud”, 1998
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8. Modalidades de Auditoría
A) Primera, Segunda, Tercer Parte.
B) Interna, Externa.
C) Médica, de Salud.
D) Prospectiva, Retrospectiva.
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9. Implementando el cambio con ISO 9000(NTP - ISO 10011 - 1, 1993)
A. Objetivos y responsabilidades.
B. Auditoría.
a) Inicio. d)No conformidades: mayor, menor.
b)Documentos. e) Solicitud de acciones correctivas.
c) Hallazgos. f) Seguimiento.
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10. Auditoría de Salud y Auditoría Médica
Diseñar, implantar y desarrollar sistemas de
garantía de calidad.
Establecer criterios de acreditación de
hospitales.
Diseñar indicadores y estándares de calidad.
Evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de la
administración.
Evaluar calidad de la atención médica y sus
impactos.
A. Auditoría de Salud
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11. Auditoría de Salud y Auditoría Médica
Evaluar calidad de las historias clínicas.
Evaluar calidad de atención contra protocolos.
Lograr uso racional de medicamentos.
Utilización adecuada de cama hospitalaria.
B. Auditoría Médica
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12. Definiendo un proceso a auditar
Niño de 08 años, dos días de congestión faringea, un día de fiebre, atendido en Hospital I, examen clínico normal; diagnóstico faringoamigdalitis aguda. Recibe acetaminofén y penicilina benzatinica intramuscular.
A los 10 minutos regresa con malestar, claudicación y cianosis miembro inferior derecho, es remitido a Hospital II, manejado como “shock anafiláctico”, con esteroides y líquidos endovenosos, mala evolución.
Es transferido a Hospital IV, evaluado 09 horas después y por dos días, se desarticuló el miembro inferior derecho.
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13. Auditando el proceso: Registro
Historia Clínica inconsistente en todos los Hospitales.
Letra ilegible, falta identificación del profesional.
Posología no especificada.
Evoluciones médicas escuetas.
Ausencia de fecha y hora en repetidos registros.
Uso reiterado de formatos inadecuados.
Secuencia arbitraria de hojas de la historia clínica.
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14. Auditando el proceso: Hallazgos
Diagnóstico inicial inconsistente con historia clínica.
Manejo inicial, utiliza protocolo del Seguro Escolar
discutible en uso parenteral y sin evaluación de
sensibilidad a penicilina.
Manejo de emergencia con procesos lentos y no
enmarcados en protocolos y estándares.
Imprecisión en diagnóstico y conducta a seguir en
Hospital de mayor nivel de complejidad, falta de trabajo
en equipo.
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15. No conformidades mayores
Diagnóstico inicial inconsistente.
Manejo inadecuado por diagnóstico impreciso.
Retraso en toma de decisiones en Hospital II.
Insatisfactoria evaluación multiespecializada en Hospital de
mayor nivel de complejidad.
Todos los déficit de registro señalados (cada uno es una no
conformidad menor).
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16. Solicitudes de acción correctiva
Enmarcar al acto médico en estándares de atención.
Uso de protocolos de diagnóstico y tratamiento
actualizados en todos los niveles de complejidad.
Revisión de procesos de transferencia ante situaciones
críticas.
Evaluación pluriespecializada documentada, en forma
oportuna y protocolizada.
Privilegiar relación médico paciente (familia).
Aplicación de normas y disposiciones legales vigentes.
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17. Conclusiones
Acto médico realizado en subestándares internacionales.
Lentitud de procesos asistenciales en Hospital II y
Hospital IV.
Ausencia de criterio multiespecializado en abordaje de
emergencias médicas.
Revisión de procesos y protocolos asistenciales en
diferentes niveles.
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18. ¿Cómo hacer una Auditoría en la práctica?
Seleccionar el tópico.
Precisar los problemas reales.
Priorizar los problemas.
Contrastar con los estándares.
Proponer el cambio.
Aplicar propuestas.
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19. Diagrama de 3 calidades *
* Varo, J.
Calidad Demandada(calidad necesaria)
Calidad Realizada(calidad producida)
Calidad Programada(calidad diseñada)
Insatisfaccióninevitable
Insatisfacciónevitable
Satisfaccióncasual
Calidadideal
TrabajoinútilCalidad
inútil
Esfuerzos inútiles
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20. ¿Qué es la calidad?
• “Satisfacción de necesidades del consumidor”
- Teoría económica, mercadeo, psicología, economía de la salud.
- ISO (International Organization for Standarization) 8402.
Política de calidad Mejora de la calidad
Gestión de calidad Sistema de calidad
Planificación de la calidad Manual de calidad
Organización para la calidad Garantía de calidad
Control de la calidad Calidad Total
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21. Calidad de la atención médicaDiferencias terminológicas
Aseguramiento o garantía de calidad (Quality Assurance).
Control de calidad (Quality Control).
Control total de la calidad (Total Quality Management).
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22. Jerarquía de un sistemadocumentado de calidad
Manual
de
calidad
Procedimientos
del Sistema de
Calidad
Documentos
de
Calidad
Organización y
funciones
Protocolos y
Estándares
Historia Clínica
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23. Estándares de Buena Asistencia *
* Vuori
Suficiencia (s) Criterios establecidos que se cumplen
Todos los criterios que están establecidos
Eficiencia (e) Criterios establecidos que se cumplen
Todos los criterios que están registrados
Competencia (S x E / 100) + S
2
Criterio Estándar + Excepciones
x 100
x 100
=
=
=
=
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24. Los elementos determinantes de la salud *
* Adaptado de Dever GEA
27
19
43
11
Contribución potenciala la reducción de lamortalidad (en %)
Afectación actual de los gastos en salud en EEUU (en %)
7.9
1.61.5
90
BIOLOGÍA HUMANA
ENTORNO
ESTILODEVIDA
SISTEMA DE CUIDADOS
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25. Auditoría Médica : Problemática
A. ¿Cómo se inicia?
B. ¿Cuál es la confiabilidad?
C. ¿Cuál es el destino de resultados?
D. Auditoría Externa
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26. Tópicos selectos de Auditoría
Estructura : Física, equipamiento, apoyo,
diagnóstico.
Procesos : Admisión, diagnóstico, tratamiento,
cuidados de enfermería.
Resultados : Mortalidad, incapacidades,
satisfacción
del paciente.
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27. La función de producción hospitalaria *
* Varo, J. 1994
FUNCIÓN DE PRODUCCIÓN PRIMARIA FUNCIÓN DE PRODUCCIÓN SECUNDARIA
INSUMOS PRODUCTOS INTERMEDIOS
Procesohospitalario
Órdenes médicas
PRODUCTOS FINALES
RESULTADO
Recursos HumanosInfraestructura
Estancias hospitalariasEx. AuxiliaresAlimentación
ColecistectomíaArtritis reumatoideParto normalLaparoscopía
Incremento de nivel de salud
Eficiencia técnica Eficiencia económica
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28. Auditoría en Cirugía
Paciente varón de 65 años, prostatectomía suprapúbica el
31 de Diciembre (19:00 horas), 6 horas después malestar
general, somnolencia, evaluación por internista:
observación (glucosa, creatinina, hemograma), fallece: 10
horas después de cirugía. Al día siguiente se recibe glicemia
325 mg %
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29. Auditoría en Cirugía Pediátrica
Niño de 3 meses con Tetralogía de Fallot, ingresa a Sala de
Operaciones, fallece en inducción anestésica, discordancia de
pre anestésicos, dosis de anestésicos y tipo no especificados en
detalle en la ficha anestésica casi ilegible (copia con papel
carbón gastado).
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30. No conformidades más frecuentes
Epicrisis en subestándares.
Evoluciones en subestándares.
Interconsultas inconsistentes.
Notas de enfermería desubicadas.
Ficha de anestesia ilegible.
Hojas utilizadas incorrectamente.
Desorden en secuencia de procesos.
Exámenes auxiliares no comentados.
Ausencia de protocolos y estándares.
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31. Tópicos para Auditoría
¿Qué facilidades hay? = Estructura.
¿Qué se hizo por el paciente? = Proceso.
¿Cuál fue el impacto final? = Resultado.
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32. La necesidad de auditar
Sobre utilización del hospital.
Limitación de recursos.
Evitar deficiencias en la atención.
Monitorear la calidad de la atención.
Avance tecnológico y educación médica.
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33. Auditoría de la Prescripción
Error en medicina (más de la mitad por medicación).
Dispositivos y normas legales.
Concentración de medicamentos en plasma como guía de
tratamiento.
Reacciones adversas a drogas.
Farmacovigilancia.
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34. Ley General de Salud 26842 (15 de Julio de 1997)
Título II Capítulo I.
De los productos farmacéuticos y galénicos, y de los
recursos terapéuticos naturales.
Art. 26 : sólo los médicos, y con denominación común
internacional (DCI).
Art. 33 : los Químico-farmacéuticos dispensan
Art. 34 : deben comunicarse las reacciones adversas a
medicamentos (RAM).
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35. Ley General de Salud 26842 (15 de Julio de 1997)
Título II Capítulo III.
Art. 49 : la Autoridad de Salud es responsable.
Art. 50 : todos deben tener registro sanitario y basarse en
farmacopeas autorizadas.
Art. 51 : Formulario Nacional de Medicamentos.
Art. 59 : Control de Calidad.
Art. 70 y 71 : regulan publicidad.
Art. 75 : Uso racional y provisión de medicamentos
esenciales.
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36. El Registro Sanitario: De la realidad a la utopía *
Explosión farmacológica en tres últimas décadas. Fármaco política y farmacología social.
- Desnutrición y mortalidad infantil.
- Elevada deuda externa.
- Ingresos per cápita paupérrimos.
- Desempleo y analfabetismo. Dependencia científica, cultural y tecnológica. Sistema educacional inconexo, retórico, desordenado. Ley del Medicamento.
* Edgard Samaniego, Presidente Sociedad Latinoamericana de Farmacología 1990
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37. El Control de la información de la prescripción *
En Francia altamente regulada, en USA en páginas WEB. Nueve mil insertos nuevos por año, revisa la Agence
Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé y prohibe menos del 1 %.
Problemas más comunes en cardiología y enfermedades infecciosas.
Posibles soluciones: código de ética de información en internet y consenso internacional de opinión sobre publicidad.
* P. Jaillon. Clinical Pharmocology & Therapeutics, volumen 68 N° 6, Diciembre del 2000
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38. La revolución farmacológica *
Siglo XX y farmacología clínica. 1892: Osler, Principles and Practice of Medicine. 1910: Flexner, poca atención a las bases científicas de la
medicina. 1941: Goodman y Gilman. Influencia de los fabricantes: conflicto de intereses en la
opinión de los médicos. Physicians’ Desk Reference (PDR)
* Spyker, D. Clinical Pharmocology & Therapeutics, volumen 67 N° 3, Marzo del 2000
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39. Prescripción de especialidadesfarmacéuticas genéricas (EFG) *
EFG: Especialidad con la misma forma farmacéutica e igual composición cualitativa y cuantitativa en sustancias medicinales que otra especialidad de referencia, cuyo perfil de eficacia y seguridad este suficientemente establecida por su continuado uso clínico.
Repercusión en el gasto estatal y privado. Uso infrecuente por los médicos. En Alemania 39% y en Inglaterra 22% utilizan
genéricos. Reflexión sobre medidas a tomar.
* Muñoz, L. Med Clin (Barc) 2001; 116: 416 - 417
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40. Ética de la prescripción *
Médico-paciente (“Ausentes: familia, sociedad, entidad gestora, industria farmacéutica”).
Principios de no maleficencia y beneficencia: relación riesgo-beneficio adecuada, ¿se ajusta al estado del arte?. Medicina Basada en Evidencia.
Principio de autonomía: propuesta al paciente en búsqueda de su aceptación.
Simbología de la prescripción: un medicamento para un síntoma.
Ética del uso del placebo. Relación médico-industria.
* Martin, S. Med Clin (Barc) 2001; 116: 299-306
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41. Prescripción racional y por escrito *
Establecer diagnóstico específico. Considerar la fisiopatología del diagnóstico. Seleccionar un objetivo terapéutico específico. Seleccionar un fármaco de elección. Determinar el régimen apropiado de dosificación. Diseñar un plan para vigilar la acción del fármaco y
determinar un punto terminal del tratamiento. Planear un programa de educación del paciente.
* Lofholm, P. Farmacología Básica y Clínica (Capítulo 66) 2001
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42. La prescripción irracional : razones *
Formación inadecuada en farmacología clínica. Falta de educación continuada, de supervisión y de
revisión crítica de la forma de prescribir medicamentos. Actividades promocionales de la industria. Deseo de prestigio, carga de pacientes muy grande. Incertidumbre con relación al diagnóstico. Tendencia a basarse en experiencia personal y no en
evidencia científica.
* Naranjo, Claudio. Métodos en Farmacología Clínica, OPS 1992
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43. La prescripción incorrecta *
Diagnóstico equivocado o conocimiento inadecuado del
medicamento.
Falta de conocimiento sobre indicaciones terapéuticas.
Administración por vía inadecuada.
Preparación incorrecta o condiciones de almacenamiento
inadecuadas.
* Naranjo, Claudio. Métodos en Farmacología Clínica, OPS 1992
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44. La prescripción inadecuada *
Medicamento costoso, raro o escaso en vez de uno menos costoso y/o fácilmente disponible que es igualmente seguro y efectivo.
Vía que no es fácil de administrar y que puede causar problemas por nivel de entrenamiento.
Requerimiento de medición periódica de su concentración en fluídos biológicos y no se dispone de personal o equipo apropiado para tales análisis.
Prescripción excesiva: no se necesita, dosis excesiva, periodo largo.
* Naranjo, Claudio. Métodos en Farmacología Clínica, OPS 1992
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45. La prescripción múltiple *
Prescripción de dos ó más medicamentos innecesarios. Uso de otro medicamento para contrarrestar los efectos
indeseables producidos por el medicamento principal. Uso de medicamentos para tratar la condición médica
secundaria en vez de la primaria. La submedicación: dosis inadecuada o cantidad insuficiente
de un fármaco o cuando no se prescribe un medicamento necesario.
* Naranjo, Claudio. Métodos en Farmacología Clínica, OPS 1992
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILIquitos, 19 de Septiembre del 2003
46. La prescripción : tópicos para auditar *
Evidencia de sobreprescripción. Evidencia de subprescripción. Elección del medicamento efectivo. Elección de régimen efectivo. Monitoreo de costos. Relación entre costo y beneficio. Normatividad. Aprendiendo de los errores.
* Marinker, M. Medical Audit and General Practice 1995
José Leonardo PISCOYA - ARBAÑILIquitos, 19 de Septiembre del 2003
Auditoría Médica
es
Educación Médica Continua