"Atención integral del paciente con insuficiencia cardiaca en el área sanitaria
de A Coruña” Proyecto PROMICAS
Raquel Marzoa RivasUnidad de IC Avanzada
y TCHospital A Coruña
Insuficiencia Cardiaca
• Enfermedad crónica
• Prevalencia aumenta con la edad
• Deterioro progresivo
• Grave - Incapacitante
• Curso con crisis - descompensaciones
Introducción (I)
Tratamiento
• Control de los síntomas
• Mejorar la calidad de vida
• Prolongar la supervivencia
• Necesidad de optimizar la dosis
• Efectos secundarios
• Avanzado: sofisticado y caro
Introducción (II)
Perspectiva sociosanitaria
Supone un IMPORTANTE problema de salud por…
• La incidencia y prevalencia en aumento
• La mortalidad que provoca
• El deterioro que se produce en la calidad de vida
• El incremento de consumo de recursos sanitarios
Introducción (III)
Contexto Asistencial
560.000 habitantes78 centros de salud2 hospitales1 Programa de IC avanzada/trasplante
Introducción (IV)
117 Km; Tiempo estimado: 2
h
09 min
Área sanitaria: Población dispersa
Sospecha diagnósticoTratamiento inicial
Seguimiento
Sistema Organizativo Atención Primaria
Sospecha diagnósticoTratamiento inicial
Seguimiento
Atención Especializada
Tratamiento Seguimiento
Consulta de IC Avanzada - TC
HADO
Introducción (V)
Año 20051249 ingresos por IC (1002 pacientes)
80 % Ingresan en M. 80 % Ingresan en M. InternaInterna
Datos Complejo Hospitalario A Coruña
Datos Junio 2008 – Julio 2009Estancia media: 9,4 días
9% altas área médicaMortalidad: 8,7%
Introducción (VII)
Recuento en 2 CS del área de A Coruña: ± 15 pacientes por médico en 2009
Atención Primaria n
Población en el Área de La Coruña 560.000
Mayores de 45 años (46%) 257.000
Pacientes con IC (estadio C) (5%) 12.880
Médicos Atención Primaria 335
Pacientes con IC por médico 38
Datos de Atención Primaria
Introducción (VI)
• El paciente no participa de su cuidado
• Difícil conseguir una adecuada titulación de dosis de los fármacos.
• Paciente se percibe alejado del sistema
• Escasa comunicación entre profesionales
• Escasa prevención o tratamiento precoz de las descompensaciones
• Ingresos frecuentes y prolongados
• Pacientes “perdidos” en el sistema
Sistema Organizativo
Introducción (VIII)
Es necesario un sistema de asistencia dirigido específicamente a pacientes con Insuficiencia Cardiaca
Introducción (IX)
¿Dirigidos desde
Atención Primaria?
¿Dirigidos desde el hospital?
¿Dirigidos desde
Unidades específicas?
Programas limitados a una población seleccionada y relativamente escasa
La organización de un sistema de
asistencia que implique al paciente y
sus cuidadores, médicos y
enfermeras de Atención Primaria con el
apoyo de la Atención Especializada, es
previsible que redunde en mejores
resultados terapéuticos, menor esfuerzo
asistencial y mayor eficiencia.
Introducción (X)
al paciente y sus cuidadores
médicos y enfermeras de Atención Primaria
Atención Especializada
PROMICASPROMICAS PROceso de Mejora de la asistencia a
la Insuficiencia Cardíaca en el Área Sanitaria
1. Objetivos y Características
2. Circuitos de atención al paciente
3. Cronograma
4. Formación de personal
5. Indicadores y medición de resultados
6. Grupo de trabajo, comité de seguimiento y grupo de apoyo científico
7. Retos futuros
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
• Educar a pacientes y cuidadores: Autocuidado
• Mantener un vínculo estable con los pacientes
• Optimizar el tratamiento
• Tratamiento precoz de las descompensaciones
• Reducir el número de ingresos
• Selección candidatos a técnicas costosas/mayor
riesgo
• Selección óptima de candidatos de trasplante
cardiaco
• Mejorar la supervivencia de la IC
1a. OBJETIVOS:
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Modelo organizativo centrado en el PACIENTE
Basado en el protagonismo, implicación y responsabilidad de ATENCION PRIMARIA
Apoyo del Servicio de CARDIOLOGÍA (especialmente la Unidad de IC Avanzada y TC) y colaboración de otros Servicios del hospital: Urgencias y Medicina Interna
Proceso asistencial INTEGRADO que debe ser iniciado y finalizado en A. Primaria
1b. CARACTERÍSTICAS:
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Hospitalización a
domicilio (HADO)
Unidad de Pruebas
funcionales e imagen
Consulta de IC
Avanzada
Servicio de Urgencias
Cardiología, Medicina Interna
Consulta de Acto Único
Atención Primaria
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
1b. CARACTERÍSTICAS:
Proyecto AMBICIOSO (incorpora a todo el área sanitaria)
Papel central del PERSONAL DE ENFERMERÍA
Requiere una COMUNICACIÓN fluida y una COORDINACIÓN estrecha entre los diferentes agentes o elementos implicados en el cuidado de los pacientes
Modifica los CIRCUITOS DE ATENCIÓN al paciente según la situación en la que contacte con el sistema
1b. CARACTERÍSTICAS:
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Consulta de Acto Único(CARC)
Confirmación diagnósticaPlan terapéutico
Registro PROMICAS
Sospecha IC
Historia clínica, ECG, RxTx, analítica
Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria
Atención Primaria
Educación - FormaciónTitulación fármacos
Prevención descompensaciónSeguimiento
Pacientes con sospecha de IC que acuden a Atención Primaria
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Consulta de Acto Único(CARC)
Confirmación diagnósticaPlan terapéutico
Registro
Tiempo solicitud – Consulta < 2
SEMANAS
ECOCARDIOGRAMA en la consulta
Preferencia para realización de otras
pruebas: PE, coronariografía, etc.
Informe en programa HÉRCULES
(integrado en la historia electrónica IANUS).
Consulta SEMANAL (a cargo de Unidad
ICA) ACTIVIDAD (23.03.10 al
06.09.10):
Pacientes evaluados: 30
Edad media: 75,9 (rango 49 – 89
años)
Diagnóstico de IC: 63,3%
2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
SeguimientoEducación sanitaria - FormaciónDetección de signos de alarmaTitulación de fármacos (protocolizado)Hoja de enfermería / autocontrol del paciente
Pacientes con diagnóstico de IC seguidos en Atención Primaria
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Atención Primaria
Historia clínicaExploración Física
ECG, RxTx, analíticaEstudio cardiológico
Registro PROMICASRegistro PROMICASLunes- Viernes
9:00 – 14:00 horas
Enfermeras IC Avanzada y TC
2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Pacientes descompensados en Atención Primaria que no responden a medidas terapéuticas
Mejoría?
SISI
NONO
Atención Primaria
Apoyo equipo Apoyo equipo médicomédico
Nuevas recomendaciones
HADO Información Información clínica clínica
((IANUS)IANUS)
S. de Urgencias
Hospitalización directa
Consulta – Hospital de día Enfermeras IC Avanzada y TC
Enfermera de A.
Primaria
S. de Urgencias
2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Paciente con sospecha de IC que acude directamente al S. de Urgencias
Atención Primaria
Servicio de Urgencias
Ingreso hospitalario
Enfermeras IC Avanzada-TC Consulta Acto Único
2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Paciente ingresado en el hospital con Insuficiencia Cardiaca
“DEL HOSPITAL A CASA”Confirmación diagnósticaBuena respuesta terapéuticaAlta
• Información sobre la enfermedad• Información sobre el Programa de IC
• Sesiones de Educación de Pacientes y cuidadores• Registro de pacientes
Enfermeras Unidad de IC Avanzada - TC
Supervisora de Planta
Enfermera de A. Primaria
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
• Información sobre la enfermedad• Información sobre el Programa de IC
ACTUACIÓN A 3 NIVELES
1)Evaluación del MANEJO DEL TRATAMIENTO tras el alta: Verificar si el paciente es capaz de realizar correctamente el tratamiento y si tiene facilidad de conseguirlo
2)SEGUIMIENTO PRECOZ: Se le informará que debe de pedir una cita de seguimiento con la Enfermera de su Centro de Salud en menos de 1 semana tras el alta.
3)MANEJO DE LOS SINTOMAS: Se verificará que el paciente es capaz de reconocer los síntomas y signos que requieren acudir al médico y cómo contactar con la atención sanitaria en el caso de que ocurran. Los pacientes recibirán un informe de alta de enfermería de Insuficiencia Cardiaca
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Paciente ingresado en el hospital con Insuficiencia Cardiaca
Confirmación diagnósticaBuena respuesta terapéuticaAlta
• Información sobre la enfermedad• Información sobre el Programa de IC
• Sesiones de Educación de Pacientes y cuidadores• Registro de pacientes
Supervisora de planta
Enfermeras Unidad de IC Avanzada - TC
Enfermera de A. Primaria
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
• Sesiones semanales de Educación de pacientes y cuidadores
Encuestas de satisfacción
Enfermeras Unidad de IC Avanzada
2. CIRCUITOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Pacientes candidatos a realizar su seguimiento en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada – Trasplante
Cardiaco
Pacientes subsidiarios de un tratamiento complejo de la IC (DAI, TRC, cirugía de restauración ventricular, cirugía mitral)
Pacientes en situación de IC avanzada que pueden ser candidatos a un TC
Tratamiento de IC refractaria: suplementos de hierro, diuréticos endovenosos, etc.
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Pacientes con IC seguidos en las Consultas Externas de Cardiología
Se informa al paciente de la existencia de este programa y se remite a la Enfermera del centro de Salud para que entren en el Programa
Registro en el programa
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Registro de pacientesPROMICAS
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
3. CRONOGRAMA
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Año 2010Ene
Feb Mar
Abr May
Jun Jul Ago
Sep
Oct Nov
Dic
Elaboración programa consensuado
Funcionamiento CARC
Proyecto piloto con AP
Formación de personal (Cursos)
Extensión en A. Primaria
Revisión del Programa
Aplicación de mejoras
4. FORMACIÓN DE PERSONAL
• 4 Cursos de Formación para A. Primaria
• Realización periódica
• Encuesta de valoración global (satisfacción)
• Formulario de evaluación (pre y post – curso)
• Acreditados (SNS)
• No financiados
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
4. FORMACIÓN DE PERSONAL
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
4. FORMACIÓN DE PERSONAL
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
CONTENIDOS DEL CURSO
Definición, etiología, fisiopatología y estadios evolutivos de la IC. Signos y síntomas de descompensación.
Fármacos de uso habitual en IC y efectos secundarios. Fármacos desaconsejados o contraindicados
Conocimientos básicos de tratamiento no farmacológico. Dispositivos intracardíacos (marcapasos, desfibriladores, TRC, Holter). Trasplante cardiaco.
Manejo de pacientes con IC en situación terminal. Soporte paliativo.Educación sanitaria de paciente y cuidador. Alimentación y régimen de vida en pacientes con IC. Rol de la Enfermera dentro del equipo multidisciplinario.
Protocolo de Seguimiento ambulatorio de la Insuficiencia Cardiaca en Atención Primaria en el Área Sanitaria del CHUAC
Proyecto de asistencia a la Insuficiencia Cardiaca en el área de la Coruña, cronograma, indicadores y medición de resultados.
Guías de IC de la ESCMA
TER
IAL
4. FORMACIÓN DE PERSONAL
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Encuesta de satisfacción globalEvaluación de conocimientos
adquiridos
5. INDICADORES Y MEDICIÓN DE RESULTADOS
Indicadores TipoPacientes en registro EsencialConfirmación diagnóstica en CARC EsencialTasa de reingreso al año EsencialDemora Consulta de Atención Primaria < 24 hs Eficacia asistencialDemora Consulta Alta resolución de Cardiología < 7 dias Eficacia asistencialPacientes ingresados directamente Eficacia asistencialFrecuentación no programada en Atención Primaria Eficacia asistencialPacientes que hacen autocuidado: peso, FC… (%) Eficacia asistencialPacientes que alcanzan dosis objetivo de IECA o BB Eficacia asistencialPtes con adecuación del tratamiento a las guias (%) Eficacia asistencialIngresos por insuficiencia cardiaca Eficacia resultadosFrecuentación de Urgencias (de pacientes en registro) Eficacia resultadosEstancia media por paciente con IC Eficacia resultadosTasa de mortalidad ajustada por la edad. Eficacia resultadosPacientes atendidos en el hospital de día Esfuerzo asistencialPacientes atendidos por hospitalización a domicilio Esfuerzo asistencialPacientes con intervención educativa Esfuerzo asistencialFamiliares o cuidadores con intervención educativa Esfuerzo asistencialPacientes que acuden a consulta de enfermería por mes Esfuerzo asistencialPacientes que acuden a consulta de médico de AP por mes Esfuerzo asistencialPacientes atendidos telefónicamente Esfuerzo asistencialConsultas vía e-mail con Cardiología Esfuerzo asistencialPacientes con atención domiciliaria desde AP Esfuerzo asistencialPacientes con seguimiento en consulta de IC avanzada Esfuerzo asistencialPacientes sometidos a tratamientos complejos (trasplante, DAI…) Esfuerzo asistencial
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
6 a. GRUPO DE TRABAJO
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Elaboración y revisión del Proyecto PROMICAS
Reuniones periódicas (aplicación de mejoras)
6 b. COMITÉ DE SEGUIMIENTO
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Reuniones periódicas (evaluación de incidencias)
Respuesta de dudas: [email protected]
6 c. GRUPO DE APOYO CIENTÍFICO
Canaliza Proyectos
PAPEL DE LA UNIDAD DE IC AVANZADA - TC
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
Unidad de IC Avanzada y TC
Dra. Marisa Crespo Leiro.
Dra. María J. Paniagua Martín
Dra. Raquel Marzoa Rivas
Dr. Eduardo Barge Caballero
DUE Pilar Fariñas Garrido
DUE Carmen Naya Leira
Paula Blanco (Apoyo investigación)
Zulaica Grillé (Apoyo investigación)
Coordinación general y varias ponencia del Curso de Formación
Realización de Consulta de Acto Único (PROMICAS)
Participación en el Grupo de Trabajo y Comité de Seguimiento y Grupo de Apoyo Científico
Realización de Consulta de IC Avanzada
Titulación de fármacos y educación sanitaria (pacientes de IC Avanzada)
Sesiones de formación para pacientes y cuidadores (Sesión semanal en CHUAC)
Enlace con enfermeras de A. Primaria y Supervisoras de Planta (teléfono 9 - 14 horas)
Participación elaboración de registro PROMICAS
Coordinación general y varias ponencia del Curso de Formación
Realización de Consulta de Acto Único (PROMICAS)
Participación en el Grupo de Trabajo y Comité de Seguimiento y Grupo de Apoyo Científico
Realización de Consulta de IC Avanzada
Titulación de fármacos y educación sanitaria (pacientes de IC Avanzada)
Sesiones de formación para pacientes y cuidadores (Sesión semanal en CHUAC)
Enlace con enfermeras de A. Primaria y Supervisoras de Planta (teléfono 9 - 14 horas)
Participación elaboración de registro PROMICAS
7. RETOS FUTUROS
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
ÁREAS DE MEJORA
1.Espacio físico limitado2.Hospital de día en proceso de desarrollo3.Cursos de Formación a Atención Primaria (pendiente de completar en toda el área sanitaria)4.Completar implantación de Historia electrónica (IANUS) en todos los centros
OPORTUNIDADES
1.Curso on-line (plataforma MESTRE)2.Entusiasmo enfermería3.Feed-back Atención Primaria – Atención Especializada4. Registro PROMICAS
PROMICAS: Proceso de Mejora de la asistencia a la IC en el Área Sanitaria
“ construimos el barco mientras navegamos”
Gracias por su atención