Procesos de siniestros Aspectos comunes
Formación y Desarrollo DIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS Y COMUNICACIÓN
Procesos de gestión de siniestros
ASPECTOS COMUNES
Procesos de siniestros Aspectos comunes
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ÍÍ NN DD II CC EE
PPáággiinnaa
PPRROOCCEESSOOSS DDEE GGEESSTTIIÓÓNN:: AASSPPEECCTTOOSS CCOOMMUUNNEESS
11.. EELL SSIINNIIEESSTTRROO..
1.1. Definición y principales características ................................................................... 1
1.2. Deberes del Tomador del Seguro ........................................................................... 2
1.3. Deberes de la Entidad aseguradora ....................................................................... 3
22.. DDIIAAGGRRAAMMAA DDEE PPRROOCCEESSOO CCOOMMÚÚNN AA TTOODDOOSS LLOOSS RRAAMMOOSS..
2.1. Introducción ............................................................................................................ 5
2.2. Desarrollo del diagrama .......................................................................................... 5
33.. DDIIAAGGRRAAMMAA DDEE PPRROOCCEESSOO DDEE RREECCLLAAMMAACCIIÓÓNN AA FFAAVVOORR DDEELL AASSEEGGUURRAADDOO..
3.1. Desarrollo del diagrama ........................................................................................ 12
44.. DDIIAAGGRRAAMMAA DDEE PPRROOCCEESSOO DDEE PPRREESSTTAACCIIÓÓNN DDIIRREECCTTAA..
4.1. Desarrollo del diagrama ........................................................................................ 16
55.. DDIIAAGGRRAAMMAA DDEELL PPRROOCCEESSOO DDEE DDEEFFEENNSSAA PPOORR RREECCLLAAMMAACCIIOONNEESS DDEE TTEERRCCEERROOSS..
5.1. Desarrollo del diagrama ........................................................................................ 20
66.. OORRGGAANNIIGGRRAAMMAA DDEE LLAA DDIIRREECCCCIIÓÓNN DDEE SSIINNIIEESSTTRROOSS:: AAGGRRUUPPAACCIIOONNEESS
FFUUNNCCIIOONNAALLEESS
6.1. Centros de Prestaciones ...................................................................................... 23
6.2. Defensa y Reclamación ........................................................................................ 24
6.3. Daños Corporales Autos ....................................................................................... 26
6.4. Daños Patrimoniales ............................................................................................. 26
6.5. Prestaciones Personales ...................................................................................... 27
6.6. Prestaciones Salud ............................................................................................... 27
Procesos de siniestros Aspectos comunes
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77.. TTAARREEAASS DDEELL GGEESSTTOORR DDEE CCLLIIEENNTTEESS EENN EELL ÁÁMMBBIITTOO DDEE PPRREESSTTAACCIIOONNEESS
7.1. Recepción y toma de datos del siniestro ............................................................... 29
7.2. La información al cliente ....................................................................................... 31
7.3. Traslado de información y documentación a prestaciones .................................... 32
88.. EELL FFRRAAUUDDEE
8.1. Indicadores y orientaciones para su detección ..................................................... 35
8.2. Formas en que se presenta el fraude ................................................................... 35
8.3. El papel del gestor de clientes en la lucha contra el fraude................................... 36
Procesos de siniestros 1 Aspectos comunes
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1 EL SINIESTRO
1.1 DEFINICIÓN Y PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS
Existen múltiples definiciones sobre el concepto “siniestro”. Desde el punto de vista del
sector asegurador, podemos definirlo como “la ocurrencia de un acontecimiento que
afecta al asegurado y que, hallándose contemplado entre las coberturas del seguro,
actúa como factor desencadenante del cumplimiento del compromiso que el
asegurador contrajo en el momento de contratar la póliza”.
Dicho compromiso puede materializarse a través de:
La indemnización, proporcionando el importe económico que ha de permitir volver a
la situación inmediatamente anterior a la ocurrencia del siniestro.
El pago de un capital o renta, cuando no resulte posible efectuar una valoración
objetiva de los daños, como en el caso de vida, accidente o enfermedad.
La prestación de un servicio, proporcionado al asegurado los servicios que precise
para reparar las causas del siniestro.
Pero tras estas consideraciones técnicas, por otro lado fundamentales, existe un trasfondo
crucial desde la perspectiva de la función e imagen que nuestra entidad debe transmitir a
sus asegurados: nos referimos a la calidad de servicio.
La ocurrencia de un siniestro es un momento clave en la relación contractual que
mantenemos con nuestros asegurados, y debemos considerarlo como una oportunidad para
fidelizar al cliente a través de la adecuada prestación del servicio convenido en el momento
de contratar la póliza, y por el que el cliente ha pagado por anticipado. Desde la perspectiva
de nuestra entidad, no se trata sólo de gestionar el siniestro e indemnizar el importe que
corresponda, sino de demostrar a nuestro cliente que nuestra calidad de servicio está a la
altura de la confianza y las expectativas que ha depositado en nosotros la hora de contratar
su seguro. Y para ello, es fundamental el buen hacer de todos los que de una u otra forma
participan en el proceso de siniestros, bien a través de su gestión (gestores de
prestaciones), o bien a través de las tareas de información e intermediación entre el cliente
y la entidad (gestores de clientes). Resulta imprescindible la máxima implicación e interés
en el desarrollo de nuestras tareas, y todos desde las funciones encomendadas debemos
contribuir a lograr una adecuada coordinación entre las figuras del gestor de clientes y del
gestor de prestaciones, que nos permita:
Procesos de siniestros 2 Aspectos comunes
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Hacer frente a los requerimientos de nuestros clientes.
Cumplir con los estándares de calidad establecidos.
Prestar los servicios de forma eficaz.
Establecer una dinámica de mejora continua.
Como consecuencia de cuanto aquí se ha indicado, podemos concluir que la actividad del
área de siniestros de nuestra entidad está impregnada de los siguientes aspectos:
- La función “servicio”, a través de la cual debemos atender con eficacia, puntualidad y
deferencia en el trato a quienes nos reclaman la atención del siniestro.
- La función “gestión”, en virtud de la cual deberemos aplicar con la mayor profesionalidad
los principios de la técnica aseguradora para la correcta resolución del siniestro.
1.2 DEBERES DEL TOMADOR DEL SEGURO.
Según establece el art. 16 de la Ley de Contrato de Seguro, el tomador del seguro, o el
asegurado, deberán comunicar a la aseguradora el acaecimiento del siniestro dentro del
plazo máximo de siete días de haberlo conocido, salvo que se haya estipulado y fijado en la
póliza un plazo más amplio.
En caso de incumplimiento, el asegurador podrá rechazar los daños y perjuicios causados
por la falta de declaración del mismo. Este efecto no se producirá si se prueba que el
asegurador ha tenido conocimiento del siniestro por otros medios.
Se debe facilitar al asegurador todo tipo de información y colaboración sobre los hechos y
circunstancias del siniestro, así como sobre sus consecuencias. En caso de no facilitar
dichos informes existiendo dolo, conllevará la pérdida del derecho a la indemnización.
El deber del asegurado, en el caso de siniestro, no se limita a comunicarlo a la entidad en
los plazos fijados, sino que debe extenderse a emplear los medios a su alcance para
aminorar las consecuencias económicas del mismo. Por decirlo con un ejemplo, el hecho de
que exista un seguro no exime al propietario de una industria que comienza a arder de la
obligación de intentar sofocar el incendio y, en su caso, solicitar ayudas externas a fin de
evitar así una destrucción total del bien.
El incumplimiento de este deber puede dar como consecuencia que el asegurador reduzca
su prestación en la proporción oportuna, teniendo en cuenta la cuantía de los daños
derivados del mismo y el grado de culpa del asegurado. Si este incumplimiento se realiza
Procesos de siniestros 3 Aspectos comunes
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por intento de fraude o engaño al asegurador, éste quedará liberado de toda responsabilidad
en la indemnización del siniestro (art. 17 L.C.S.)
Los gastos que se ocasionen para salvar los bienes asegurados serán por cuenta del
asegurador siempre que no sean inoportunos o desproporcionados, hasta el límite fijado en
la póliza, e independientemente de que el resultado haya sido positivo o negativo.
Se deberá facilitar al asegurador la investigación del siniestro, conservando los restos de
daños y probando con los medios a su alcance la preexistencia de los objetos asegurados
antes de la ocurrencia del siniestro.
El asegurador tendrá derecho a subrogarse en los derechos del asegurado para resarcirse
del autor responsable del siniestro si lo hubiera (ésta es una práctica común que permite al
asegurador reclamar los daños al culpable del siniestro). Este derecho no tiene efectos para
el cliente, pues éste habrá recibido ya la indemnización correspondiente cuando el
asegurador decida reclamar los daños.
1.3 DEBERES DE LA ENTIDAD ASEGURADORA
La obligación básica del Asegurador es la de satisfacer la indemnización al término de las
investigaciones y peritajes necesarios para establecer la existencia del siniestro y, en su
caso, el importe de los daños que resulten del mismo.
En cualquier supuesto, el Asegurador deberá efectuar, dentro de los 40 días a partir de la
recepción de la declaración de siniestro, el pago del importe mínimo de lo que pueda deber
según las circunstancias por él conocidas (art. 18 de la L.C.S.).
Cuando la naturaleza del seguro lo permita y el asegurado lo autorice, el asegurador podrá
sustituir el pago de la indemnización por la reparación o reposición del objeto siniestrado.
El único supuesto por el cual el asegurador se libera de su obligación de indemnizar es el
caso en el que el siniestro haya sido causado por mala fe del asegurado.
El asegurador incurre en mora si por causa no justificada o que le fuera imputable no cumple
su prestación en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro o no abona el
importe mínimo de lo que pueda deber dentro de los 40 días a partir de la recepción de la
declaración del siniestro. La indemnización por mora consistirá en el pago de un interés
anual igual al del interés legal del dinero, incrementado en el 50 %. Este interés,
transcurridos dos años desde la producción del siniestro, no podrá ser inferior al 20 % (art.
20 de la L.C.S.)
Procesos de siniestros 4 Aspectos comunes
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2 DIAGRAMA DE PROCESO COMÚN A TODOS LOS RAMOS.
ANÁLISIS Y
APERTURA
Declaración
Siniestro
Demanda
Reclamación
tercero
PRESTACIÓN
DIRECTA
RECLAMACIÓN A FAVOR DEL
ASEGURADO
DEFENSA POR RECLAMACIÓN
DE TERCEROS
GESTION
RECOBRO
Rehúse
apertura
Rehúse viabilidad defensa
Rehúse indemnizac.
directa
Rehúse viabilidad
reclamación
Reclamación
sin éxito
Indemnización
asegurado
Indemnización
asegurado
Recobro al
causante
Indemnización
tercero
Éxito Defensa
Indemnización
MGS
Recobro sin
éxito
No viabilidad
recobro
Entrada de datos
Procesos de siniestros 5 Aspectos comunes
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2.1 INTRODUCCIÓN
A través de los diagramas de proceso, vamos a intentar familiarizarnos con los procesos lógicos de gestión que intervienen en un siniestro. Si bien es cierto que existen infinitas tipologías de siniestros que seguirán procesos bien diferenciados, la realidad es que a través de una adecuada diagramación podemos llegar a establecer un proceso básico que recoja los patrones que son comunes a cualquier siniestro, independientemente de su ramo, tipología o complejidad. Así, en el dibujo anterior, lo que tenemos es una visión muy simplificada de los pasos por los que indefectiblemente va a transcurrir el devenir de un siniestro, comenzando por la declaración, su apertura y análisis, su gestión diferenciada en función de la clase de siniestro, alcanzando finalmente su fase de resolución que terminará con el derecho o denegación de la prestación según corresponda, y su posterior recobro si el daño ha sido causado por un tercero. Con la exposición escrita del diagrama que veremos a continuación, pretendemos transmitirte los conocimientos básicos que te permitan anticiparte a la evolución lógica que seguirá el siniestro, ayudándote en tu tarea de transmisión de la información que puede precisar un cliente durante la vida del expediente.
2.2 DESARROLLO DEL DIAGRAMA
La entidad aseguradora puede tener conocimiento de la existencia de un siniestro por tres
vías diferenciadas:
Por la declaración del siniestro que nos facilite el propio asegurado de forma directa.
Por la recepción de una demanda judicial contra nuestra entidad o el asegurado.
Por la entrada de una reclamación de un tercero, proveniente del propio perjudicado
o de su aseguradora, o bien por el informe de asistencia de un centro médico donde
se haya atendido a los lesionados, en caso de existir daños personales.
Pero, ¿cómo tiene que actuar la sucursal cuando recibe notificación de la ocurrencia de un
nuevo siniestro de las formas anteriormente indicadas? Veamos a continuación las
diferentes formas de actuación según sea el caso.
ACCIÓN DE LA SUCURSAL: En nuestra estructura, la sucursal ejerce fundamentalmente las funciones de atención al
cliente. Consecuentemente se convierte en lugar prioritario de recepción tanto de
comunicaciones de siniestro como de documentación relacionada con éstos. El gestor de
clientes debe tener perfecto conocimiento de la actuación a seguir en cada caso.
Pongamos por tanto especial atención a las acciones que detallamos a continuación.
Procesos de siniestros 6 Aspectos comunes
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El cliente ha sufrido un percance a priori comprendido en la póliza, teniendo la
necesidad de declarar el siniestro a la entidad. La forma natural de comunicarlo
es bien a través de su mediador, o de su sucursal de servicio. Nuestros mediadores, en su
web, tienen acceso a las plantillas de declaraciones para comunicar telemáticamente el
siniestro, que será recibido directamente por los servicios centrales encargados de la
apertura del expediente. Si por el contrario el cliente opta por declarar el siniestro en la
sucursal, nuestra actuación será la siguiente:
Forma de actuación de la sucursal:
Aprovecharemos la presencia del cliente para recabar toda la información sobre las
circunstancias del siniestro.
Utilizaremos siempre las plantillas de declaración de siniestros de la intranet, incluso
en el caso de que el cliente aporte una DAA en caso de un siniestro de autos.
Antes de remitir el formulario, verificaremos que hemos incorporado toda la
información solicitada en el mismo. Esta información es necesaria para el adecuado
análisis y apertura del siniestro por parte del gestor de prestaciones.
Adjuntaremos toda la documentación adicional que el cliente aporte.
Indicaremos al cliente que le mantendremos informado de las novedades que se
puedan presentar al respecto.
Si recibimos una demanda o cualquier citación judicial sobre un presunto
siniestro no aperturado, podemos estar ante un hecho de cierta gravedad que
además el cliente no nos ha comunicado previamente, bien por desidia o por
desconocimiento del hecho. Ante esta situación es muy importante que el gestor de clientes
traslade de forma urgente al interlocutor adecuado la documentación recibida, puesto que
está sujeta a plazos de respuesta muy estrictos que pueden conllevar un perjuicio
económico importante para la entidad en caso de incumplimiento.
Forma de actuación de la sucursal:
En caso de recibir documentación judicial, consultaremos el aplicativo Infoweb para
asegurarnos de que no guarde relación con un siniestro ya declarado.
Tanto si existen antecedentes como si se trata de un hecho no declarado,
deberemos contactar de forma urgente por teléfono con aquel departamento que, en
función de la tipología, le pueda corresponder la gestión del mismo. De forma
simplificada estos pueden ser:
Demanda
Declaración
Siniestro
Procesos de siniestros 7 Aspectos comunes
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Defensa y Reclamación, para daños materiales (no lesiones) en vehículos
y en riesgos patrimoniales (hogar, comunidades, comercios, etc.)
Daños Corporales, en caso de que se tenga constancia de la existencia
de lesionados en un accidente de tráfico.
Daños Patrimoniales, en caso de que se tenga constancia de lesionados
en un siniestro del ramo de patrimoniales, o se trate de una póliza de R.C.
o Transportes.
Daños Personales, en caso de que la demanda guarde relación con una
póliza del ramo de Vida, Accidentes o Enfermedad. (básicamente afectará
a convenios colectivos)
Actuará conforme a las instrucciones que reciba por parte de estos departamentos.
En estas circunstancias, no será preciso comunicar el siniestro a través de la
plantilla de la intranet (salvo indicación expresa del Depto. de Siniestros
correspondiente), puesto que serán éstos quienes procedan a aperturar expediente
con los datos que se reflejen en la documentación judicial.
Una reclamación en vía amistosa de un tercero que pueda haber resultado
perjudicado por un asegurado de nuestra entidad se puede manifestar de
diversas maneras: mediante visita presencial de éste en la sucursal, a través de la recepción
por correo que éste pueda remitir de forma directa, o más comúnmente a través de un
escrito de reclamación formulado por su entidad aseguradora. La forma de actuación será la
siguiente:
Forma de actuación de la sucursal:
Una vez recibida la reclamación deberemos averiguar los datos de la parte
asegurada y del contrato que puede estar afectado por el siniestro. Puesto que lo
manifestado en la reclamación formulada es la versión del perjudicado o su entidad,
Reclamación
tercero
ACCIÓN DE LA SUCURSAL: Ante la duda de a qué departamento dirigirnos para solicitar instrucciones, es preferible
cometer el error de llamar al departamento incorrecto que demorar o no llevar a cabo el
envío de la documentación judicial. En cualquier caso, el departamento al que
consultemos nos asesorará adecuadamente sobre quién debe ser el receptor de la
documentación.
Procesos de siniestros 8 Aspectos comunes
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resulta fundamental conocer la versión de nuestro cliente con respecto a lo sucedido.
Es imprescindible por tanto contactar directamente con el cliente, acción que
podemos llevar a cabo directamente, o a través del mediador de seguros.
Tras conocer la versión del asegurado, cumplimentaremos la plantilla de declaración
de siniestros que corresponda.
La plantilla debe cumplimentarse y remitirse incluso en el caso de que nuestro cliente
indique que la reclamación es infundada, es decir que entienda que no es
responsable de los hechos o incluso que no conozca antecedentes al respecto.
Se adjuntará a la plantilla la documentación recibida, que acredite la reclamación que
está efectuando un tercero o su aseguradora.
El análisis y la apertura de la declaración de siniestro son tareas que
corresponde efectuar a los departamentos de prestaciones, una vez estos
han recibido la comunicación del siniestro a través de la plantilla web. No
obstante y para entender en qué consisten estas tareas, procedemos a enumerar las más
relevantes:
Análisis de la póliza: El gestor comprobará si está en vigor a la fecha de
siniestro, al corriente de pago, etc.
Análisis de cobertura del siniestro: Se comprobará si los hechos están
cubiertos, si existe garantía que los ampare, posibles limitaciones, etc.
Apertura física del expediente: Consiste en la introducción de los datos del
siniestro en el sistema informático de la Entidad, asignando a cada caso
un número de expediente o referencia que permanecerá invariable
durante toda la vida del siniestro.
El gestor de prestaciones puede proceder al rehúse del siniestro si durante el
proceso de análisis detecta alguna circunstancia que suponga la ausencia de
cobertura para los hechos declarados. Ante esa situación, procederá igualmente a la
ANÁLISIS Y
APERTURA
ACCIÓN DE LA SUCURSAL: Mención especial merece cualquier tipo de reclamación en la que se refleje la existencia
de lesiones, sobretodo si éstas se han producido en accidente de tráfico. En ese caso,
efectuaremos llamada urgente al depto. de daños corporales (daños patrimoniales si no
es accidente de circulación), para poner en su conocimiento los hechos acaecidos y
esperar instrucciones de éstos.
Rehúse
apertura
Procesos de siniestros 9 Aspectos comunes
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apertura de un expediente, pero su gestión se limitará a emitir un escrito de rehúse. Este
escrito se recibirá de forma inmediata en la sucursal mediante correo electrónico para su
puesta en conocimiento del mediador, y transcurridas 48 horas será remitido de forma oficial
al cliente por correo ordinario.
Una vez analizadas las circunstancias del siniestro, comprobada la cobertura de los hechos
y aperturado el expediente, el diagrama nos indica que independientemente del ramo y
tipología afectados existen tres clases de situaciones que pueden darse en un siniestro, y
que seguirán caminos de gestión diferenciados. Enumeramos a continuación de forma breve
las diferentes clases con una pequeña definición de sus características puesto que más
adelante tendremos ocasión de desarrollarlas en mayor profundidad. Son las siguientes:
Hace alusión a aquel tipo de siniestro en el que nuestro asegurado ha
resultado afectado por la acción de un tercero que le ha causado un daño,
pero este daño no está contemplado entre las garantías cubiertas por su
póliza. Es decir, el asegurado no tiene derecho a indemnización directa pero existe un
tercero responsable del daño, debiendo analizarse si su póliza garantiza o no la reclamación
por cuenta de la aseguradora frente al tercero causante. Si la reclamación tiene éxito se
conseguirá el recobro del importe de los daños ocasionados al asegurado. Ej.: Siniestro de
automóvil culpa contrario sin daños propios.
La prestación directa nace cuando el bien asegurado ha sufrido un daño, y
las causas del mismo quedan directamente amparadas por el contrato de
seguro. En ese momento se genera para el asegurado el derecho al cobro de
la prestación convenida contractualmente, cantidad que será satisfecha una vez analizadas
las causas y cuantificado el daño. Si el siniestro ha sido causado por un tercero, la
aseguradora adquirirá el derecho de repercusión frente a éste tras abonar la indemnización,
PRESTACIÓN DIRECTA
RECLAMACIÓN EN NOMBRE
DEL ASEG.
ACCIÓN DE LA SUCURSAL: Si en el momento de la declaración de siniestro por parte del cliente apreciamos sin lugar a dudas la ausencia de cobertura de los hechos declarados (p. ej. declaración de un robo con garantía no contratada), ahorraremos inconvenientes y prestaremos un mejor servicio al asegurado si en ese instante le informamos de nuestra imposibilidad para atender las consecuencias económicas del hecho. Es preferible una respuesta inmediata, y además evitaremos que el cliente pueda generarse expectativas de cobro ante un hecho claramente sin cobertura.
Procesos de siniestros 10 Aspectos comunes
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lo que se conoce como “subrogación”, iniciándose la denominada “Gestión de Recobro” que
recoge el diagrama. Ej.: Siniestro de automóvil con daños propios contratados.
Engloba aquellos casos en los que se produce la reclamación de un tercero
por un daño que presuntamente ha causado nuestro asegurado. El primer
paso consistirá en analizar si existe cobertura en póliza a través de la
garantía de Responsabilidad Civil, y en segundo lugar hay que determinar si realmente el
asegurado es el responsable o no de los daños. En función del resultado obtenido, la
gestión desembocará en el pago de la indemnización al tercero perjudicado, o en la defensa
de los intereses del asegurado si se considera que éste no ha sido responsable de los
daños que se le imputan.
Finalmente y para el caso de daños causados por un tercero y en los que MGS haya
indemnizado al asegurado en concepto de prestación directa, cabe la posibilidad por parte
de la entidad de iniciar las tareas de repercusión frente al causante, acción que en el
diagrama queda definida como “Gestión de Recobro” cuya particularidad es la siguiente:
La entidad inicia acciones de reclamación frente al causante de los daños,
subrogada en derecho una vez ha procedido al pago de la indemnización
correspondiente al asegurado. Previamente el gestor de prestaciones
procederá a un análisis de su viabilidad y en caso afirmativo iniciará las gestiones, que
podrán finalizar con el recobro de la indemnización anticipada por MGS, o sin éxito en caso
de que se agoten las posibilidades y no se haya conseguido el recobro. La gestión puede
llevarse a cabo en vía amistosa, o incluso judicial si no fructifica la primera y existen
posibilidades de éxito en los tribunales.
El proceso de “gestión de recobro” es exactamente igual al de “Reclamación a favor del
asegurado” que desarrollaremos a continuación, con la única diferencia de que en el primer
caso la reclamación es subrogada, mientras que en el segundo se actúa en nombre y
representación del asegurado.
A continuación desarrollaremos con mayor amplitud de detalle el proceso lógico de gestión
para cada una de las tres clases de siniestro indicadas con antelación: “Reclamación a favor
del asegurado”, “Prestación directa” y “Defensa por reclamación de terceros”.
DEFENSA POR RECLAMACIÓN
DE TERCEROS
GESTION
RECOBRO
¡ATENCIÓN! Algunos siniestros conllevarán la combinación de dos o más tipos de gestión de los vistos con anterioridad para su correcta resolución. Así, en un siniestro de automóvil culpa asegurado con daños propios, será necesario gestionar la tanto la “Prestación Directa”, como la “Defensa por Reclamación de Terceros”.
Procesos de siniestros 11 Aspectos comunes
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3 DIAGRAMA DEL PROCESO DE RECLAMACIÓN A FAVOR DEL ASEGURADO
ANÁLISIS
VIABILIDAD RECLAMACIÓN
AMISTOSA
RECLAMACIÓN AMISTOSA
ANÁLISIS
VIABILIDAD RECLAMACIÓN
JUDICIAL
RECLAMACIÓN
JUDICIAL
Reclamación amistosa con
éxito
Reclamación amistosa sin
éxito
Sentencia judicial no favorable
Sentencia Judicial
favorable
Viabilidad
Reclamación
Rehúse viabilidad
reclamación
Rehúse viabilidad
reclamación
APERTUR
A
Procesos de siniestros 12 Aspectos comunes
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3.1 DESARROLLO DEL DIAGRAMA
Situación inicial o punto de partida.
La parte asegurada ha sufrido un daño en sus bienes, causados por una tercera persona.
Estos daños carecen de cobertura directa por el contrato suscrito pero cabe analizar si la
póliza garantiza la reclamación de daños al causante.
Desarrollo.
Tras la apertura del expediente, se procederá por parte del gestor de
prestaciones al análisis de la viabilidad de la reclamación amistosa. Este
análisis se centrará en dos aspectos:
La cobertura o no de la reclamación por el contrato suscrito.
En caso afirmativo, las garantías de éxito de la misma. Es decir, si se dispone de
datos y pruebas suficientes como para iniciar con garantías la reclamación frente
al tercero.
En función de la información disponible, el gestor de prestaciones decidirá en una de las dos
direcciones siguientes:
Se remitirá escrito al asegurado informándole de la no cobertura de la
reclamación, o de la imposibilidad de afrontar con éxito un hipotético recobro
por parte del causante del daño, debido a falta de documentación, pruebas o identificación
del responsable.
P.ej: colisión del vehículo asegurado contra un perro sin poder identificar a su dueño.
Si existe cobertura en póliza y además se dan las condiciones mínimas
requeridas para emprender la reclamación con ciertas garantías, el gestor
iniciará los trámites necesarios para ello.
La reclamación siempre se inicia de forma amistosa, generalmente
remitiendo un escrito al causante del daño o a su aseguradora si se conocen
sus datos, aunque también se pueden utilizar otras vías de comunicación
como el teléfono, que agiliza las gestiones pero no deja constancia de la
ANÁLISIS VIABILIDAD
RECLAMACIÓN
AMISTOSA
Rehúse viabilidad
reclamación
Viabilidad
Reclamación
RECLAMACIÓN
AMISTOSA
Procesos de siniestros 13 Aspectos comunes
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gestión, o el burofax si se desea certificar la gestión realizada. Esta gestión de reclamación,
amistosa aunque no por ello fácil ni carente de complicaciones en muchas ocasiones, puede
desembocar en las siguientes situaciones:
Las gestiones de reclamación han fructificado y el causante del daño o su
aseguradora han asumido su responsabilidad en los hechos, manifestando su
disposición a indemnizar el daño causado existiendo plena conformidad de nuestro cliente a
la oferta practicada. El expediente finalizará con el cobro de la indemnización por parte del
asegurado.
El presunto causante del daño o la aseguradora que lo representa no asumen
su responsabilidad en los hechos, o asumiéndola no existe acuerdo económico
en cuanto a la cuantificación real del daño. Es decir la oferta económica para resarcir el bien
afectado no es aceptada por el asegurado. Ante esa circunstancia cabe únicamente la
posibilidad de pasar a la acción judicial en defensa de los intereses de nuestro cliente.
El gestor de prestaciones, tras no alcanzar acuerdo en vía amistosa,
analizará las posibilidades de éxito en caso de interponer una reclamación
judicial. Para disponer de elementos suficientes a la hora de tomar la
decisión, generalmente trasladará con carácter previo toda la documentación del expediente
al letrado de zona que forma parte de nuestra red de colaboradores, quien elaborará un
informe de viabilidad en función de las pruebas disponibles. No obstante, dicho informe no
tendrá carácter decisorio, sino que su función es aportar información adicional sobre las
posibilidades de éxito del caso por la vía judicial, puesto que la decisión final sobre la
presentación o no de la demanda corresponderá al gestor de prestaciones.
En caso de que objetivamente se considere la imposibilidad de alcanzar con
éxito una resolución judicial satisfactoria para los intereses del asegurado, se
procederá a comunicar este extremo por escrito al cliente, finalizando la gestión de nuestra
entidad en el expediente.
Si el gestor de prestaciones, tras analizar toda la información sobre el
expediente, entiende que existen posibilidades razonables de que la
reclamación judicial pueda prosperar, facilitará instrucciones al letrado de
zona para que proceda a interponer demanda en defensa de los intereses del asegurado.
Este trámite generalmente es complejo y conlleva un cierto tiempo hasta que se conoce la
sentencia.
Reclamación amistosa con
éxito
Reclamación amistosa sin
éxito
ANÁLISIS VIABILIDAD
RECLAMACIÓN JUDICIAL
Rehúse viabilidad
reclamación
RECLAMACIÓN
JUDICIAL
Procesos de siniestros 14 Aspectos comunes
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Si la sentencia favorece a los intereses del asegurado, éste cobrará la
indemnización directamente del Juzgado, puesto que será allí donde la parte
condenada deberá depositar el importe económico de la sentencia. Cabe tener en cuenta
que existe la posibilidad de que el contrario apele a instancias judiciales superiores, en cuyo
caso se iniciaría un nuevo proceso que podría desembocar en una confirmación de
sentencia condenatoria, o absolutoria en el caso de que por parte del contrario se aporten
nuevas pruebas que demuestren su inocencia como presunto responsable.
Si la sentencia no resulta favorable a los intereses del asegurado, se analizará
por parte del letrado la conveniencia de interponer recurso de apelación contra
la misma, o acatarla en caso de que no existan posibilidades de éxito en segunda instancia.
IMPORTANTE Es importante tener en cuenta que algunos de nuestros productos permiten dentro de la garantía de Reclamación de Daños o Protección Jurídica la denominada libre designa de abogado. Si el cliente así lo requiere, en ese caso podrá encomendar las acciones de reclamación a un letrado de su libre elección. En este supuesto y suponiendo que todo se ajuste a la cobertura pactada en dicha garantía, la actuación de nuestra entidad se limitará a abonar los honorarios del letrado particular hasta el límite pactado contractualmente.
Sentencia Judicial
favorable
Sentencia judicial no
favorable
Procesos de siniestros 15 Aspectos comunes
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4 DIAGRAMA DE PROCESO DE PRESTACIÓN DIRECTA
VALORACIÓN
DE DAÑOS
PROPUESTA
INDEMNIZACIÓN
INDEMNIZACIÓN
ASEGURADO
PRESTACIÓN DIRECTA
EXTERNALIZADA
APERTUR
A
Pago profesional
reparador
Reparación daños
asegurado
Subrogación
contra tercero
Indemnización daños
asegurado
Rehúse
cobertura
Subrogación
contra tercero
GEST I O N RECOBR
O
Procesos de siniestros 16 Aspectos comunes
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4.1 DESARROLLO DEL DIAGRAMA
El proceso de prestación directa o indemnización de un daño previsto en la póliza es sin
duda la clase de siniestro más común de todas las que desarrollaremos en este manual.
Con ocasión de ello profundizaremos en mayor medida en los aspectos más destacados
que intervienen en el proceso, facilitando con ello la comprensión de este tipo de
expedientes.
Situación inicial o punto de partida.
La parte asegurada ha sufrido un daño en sus bienes, independientemente de que su
origen sea propio o causado por terceros, que inicialmente y según la declaración facilitada
presentan cobertura directa por el contrato suscrito. Consecuentemente y si tras la
investigación de las causas se confirma como un hecho cubierto, dará derecho a la
prestación establecida en el contrato de seguro.
Desarrollo.
La peritación es la forma más comúnmente utilizada para determinar el valor
de los bienes susceptibles de indemnizar por parte de las entidades
aseguradoras. Generalmente es efectuado por peritos tasadores de daños.
Estos profesionales, generalmente independientes de las entidades aseguradoras facilitan a
la entidad, previa visita para comprobar los daños, informes sobre la valoración de bienes o
circunstancias del siniestro y proponen la cuantía a indemnizar de acuerdo con las
condiciones de la póliza.
Es con esta propuesta de valoración con la cual el asegurador conoce el importe a
indemnizar y puede proceder a la liquidación del siniestro.
Si tras la propuesta de indemnización reflejada en el informe pericial el asegurado muestra
disconformidad con su importe, éste tiene la facultad de nombrar otro perito para que realice
una peritación independiente a la que realizó el perito de la entidad aseguradora (los
honorarios de este perito son a cargo del asegurado). Si existe acuerdo entre las
peritaciones, se procederá a la indemnización de los daños. Si persistiese la disparidad, se
procedería al nombramiento de un tercer perito, cuyo informe será resolutivo y vinculante
para las dos partes en litigio (art. 38 L.C.S.)
VALORACIÓN
DE DAÑOS
Procesos de siniestros 17 Aspectos comunes
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Asimismo, en algunos casos la valoración de los daños también puede realizarse de manera
directa y de común acuerdo entre las partes (por ejemplo con presentación de facturas al
asegurador y aceptación de su importe por parte de éste), sin necesidad de intervención
pericial.
En ocasiones, el informe pericial facilita información no conocida de antemano
que permite concluir que el hecho causante no se encuentra entre las garantías
contratadas, o está expresamente excluido de cobertura. El gestor de prestaciones remitirá
un escrito de rehúse informando de los motivos por los que no ha lugar a la prestación, en
primer lugar a la sucursal para su conocimiento y posteriormente en un plazo de 48 horas al
domicilio habitual del tomador informándole oficialmente de la resolución.
En cumplimiento de lo establecido en la LCS, el asegurador está obligado a
proponer una indemnización a la parte asegurada de forma clara y
justificada al término de las investigaciones necesarias para conocer las
circunstancias exactas del siniestro.
En nuestra entidad y para simplificar trámites de manera que la gestión del expediente y el
plazo previsto para la indemnización se demoren lo menos posible, la propuesta se lleva a
cabo al mismo tiempo que la indemnización, puesto que las justificaciones, si se precisan,
con respecto al pago propuesto vienen insertadas en la carta-cheque si el pago se realiza
por este medio, o en el justificante de transferencia si éste ha sido el medio de pago elegido
por el cliente.
Las pólizas de seguros deben encontrarse en perfecta adecuación con los
bienes cubiertos. Esto tiene razón de ser cuando ocurre el siniestro, y será
de vital importancia en el establecimiento de las valoraciones y la cantidad a
indemnizar.
A efectos del pago de la indemnización, es importante tener en cuenta tres circunstancias
relativamente frecuentes:
La regla proporcional: Si la valoración del objeto asegurado es inferior al valor real
del mismo (infraseguro), en caso de siniestro, la indemnización del asegurador se
reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se
hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.
La regla de equidad: En caso de que existan circunstancias que por cualquier motivo
agraven el riesgo de tal manera que éste no coincida con las características de los
bienes asegurados, le prestación del asegurador en caso de siniestro se reducirá
proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiera
aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.
Rehúse
cobertura
PROPUESTA
INDEMNIZACIÓN
INDEMNIZACIÓN
ASEGURADO
Procesos de siniestros 18 Aspectos comunes
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La aplicación de franquicias: Las franquicias suelen tener un doble objetivo: evitar la
declaración de siniestros de pequeña cuantía e involucrar al asegurado en el coste
económico del siniestro, actuando como efecto disuasorio. De la indemnización
resultante se descontará el importe de la franquicia que se haya pactado.
La indemnización se puede llevar a cabo por dos medios diferenciados de
pago, en función de la elección del asegurado. Éstos son:
Mediante carta cheque dirigida al domicilio del tomador.
Mediante transferencia al nº de cuenta expresamente indicado por éste. (ver
normativa de solicitud de pagos por transferencia en el apartado “prestaciones” de la
intranet)
Una vez satisfecha la indemnización al asegurado y en el caso de que los
daños hayan sido ocasionados por un tercero responsable, la entidad
aseguradora adquirirá los derechos de repercusión del importe indemnizado frente al
causante del daño, iniciando las gestiones para recuperar el importe satisfecho.
En ocasiones la prestación no toma forma de indemnización, sino que pasa
por la reparación del bien dañado. En nuestra entidad ese servicio de
reparaciones se ha externalizado en una empresa -Asitur- que es la
encargada de prestar el servicio de reparación en productos de patrimoniales. De igual
forma, también podemos considerar como prestación externalizada la reparación de un
vehículo en un taller concertado, puesto que el cliente recibirá su vehículo reparado en lugar
de percibir el importe metálico de sus daños.
La empresa externa concertada se encarga de atender los daños del
asegurado, sin que éste deba pagar nada salvo que se supere la limitación
contractual o resulte de aplicación alguna franquicia.
El pago en este supuesto se realizará siempre de forma directa por parte de la
aseguradora a la empresa proveedora de los servicios de reparación.
En caso de que los daños hayan sido ocasionados por un tercero, la empresa
reparadora facilitará a la entidad aseguradora documentación acreditativa del
coste de la reparación y de las causas del daño, para poder iniciar la repercusión frente al
causante.
Indemnización daños
asegurado
Subrogación
contra tercero
PRESTACIÓN DIRECTA
EXTERNALIZADA
Reparación daños
asegurado
Pago profesional
reparador
Subrogación
contra tercero
Procesos de siniestros 19 Aspectos comunes
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5 DIAGRAMA DEL PROCESO DE DEFENSA POR RECLAMACIONES DE TERCEROS.
ANÁLISIS
RESPONSABILIDAD
INDEMNIZACIÓN
TERCERO
DEFENSA
JUDICIAL
DEFENSA
AMISTOSA
NEGOCIACIÓN
OFERTA
VALORACIÓN DAÑOS
TERCERO
APERTUR
A
Responsabilidad asegurado
Defensa sin
éxito
Defensa con
éxito
Demanda
Acuerdo
negociación
No responsabilidad asegurado
No acuerdo
negociación
Sentencia
favorable defensa
Sentencia desfavorable
defensa
Procesos de siniestros 20 Aspectos comunes
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5.1 DESARROLLO DEL DIAGRAMA
Situación inicial o punto de partida.
Nuestro cliente nos da traslado de una reclamación que ha recibido por presuntos daños causados a un tercero, o bien esta reclamación es recibida directamente en la entidad sin declaración previa por parte del asegurado. Procede investigar lo acontecido e indemnizar al perjudicado si se confirma la responsabilidad del cliente, o por el contrario proceder a la defensa frente a una reclamación infundada.
Desarrollo.
Tras recibir la reclamación del contrario y proceder a la apertura del oportuno expediente, el paso siguiente consiste en averiguar si dicha reclamación tiene fundamento y si nuestro asegurado puede ser considerado responsable de los daños. Para determinar las causas exactas
en las que se ha producido el daño puede resultar necesaria la intervención de un perito, aunque en ocasiones como sucede en el ramo de autos puede ser suficiente la aceptación de los hechos por parte de nuestro asegurado. En función del resultado del análisis en cuanto a la responsabilidad o no del asegurado en los hechos, la gestión se desarrollará de las siguientes formas:
Proceso en caso de que el asegurado sea considerado responsable:
Existen criterios objetivos que indican que el asegurado es efectivamente responsable de los daños. La gestión se encaminará a indemnizar la cuantía
del daño al perjudicado en sustitución de la obligación de nuestro asegurado.
Generalmente la valoración del daño será efectuada por nuestros servicios periciales, aunque también cabe la posibilidad de que sea la entidad del perjudicado quien efectúe la valoración y nos remita una copia. Una vez conocido el importe de los daños, se pasará una oferta por escrito al perjudicado o su aseguradora.
La oferta es aceptada por el perjudicado. Consecuentemente, el expediente finalizará con la indemnización del importe acordado.
ANÁLISIS
RESPONSABILIDAD
Responsabilidad
asegurado
VALORACIÓN
DAÑOS TERCERO
NEGOCIACIÓN
OFERTA
Acuerdo
negociación
Procesos de siniestros 21 Aspectos comunes
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La oferta no es aceptada por la parte contraria por entenderla insuficiente. Llegados a este punto, lo más probable es que se inicie reclamación judicial mediante una demanda civil, decisión que incumbirá tomar a la parte
perjudicada.
Proceso en caso de que el asegurado no sea considerado responsable:
Tras efectuar el preceptivo análisis de responsabilidad, existen criterios objetivos para plantear la defensa del asegurado como no responsable de
los daños.
La defensa amistosa se inicia respondiendo por escrito a la reclamación del contrario y exponiendo los motivos por los que se considera que el asegurado no es responsable de los daños que se le imputan. La parte perjudicada acepta los argumentos esgrimidos en el escrito de la defensa y consecuentemente desiste en su reclamación frente al asegurado y nuestra entidad por entender que no es responsable del daño. La gestión
del expediente finaliza en este punto. La parte perjudicada no acepta nuestros argumentos e insiste en su reclamación frente al asegurado. Lo más probable es que interpongan una demanda judicial en defensa de sus intereses. El perjudicado o su entidad inician un proceso judicial de carácter civil para determinar la responsabilidad del daño sufrido.
En función de las garantías contratadas en la póliza, nuestra entidad pondrá a disposición del asegurado sus servicios jurídicos para que procedan a su defensa. Cabe tener en cuenta que más allá de la obligación contractual que pueda existir para facilitar este servicio, la entidad aseguradora es parte interesada en la defensa de su asegurado, por cuanto deberá responder
civilmente sobre el pago de las indemnizaciones en caso de condena del asegurado.
Si la sentencia es favorable a nuestra tesis conforme el asegurado no ha sido responsable del daño, el expediente finalizará su gestión en este punto
sin que deba resarcirse al perjudicado, salvo que éste presente apelación en instancia superior.
En caso de sentencia desfavorable a nuestros intereses, procederá indemnizar al perjudicado por el importe que nos reclama, salvo que nuestro letrado entienda que existen posibilidades de éxito apelando la sentencia.
Si la sentencia es acatada en primera instancia, o habiendo sido apelada ésta es confirmatoria, se procederá a indemnizar al tercero por el importe dictado en la sentencia. Generalmente este tipo de condenas obliga a la aseguradora a asumir además el pago de intereses desde la fecha de
No acuerdo
negociación
No responsabilidad
asegurado
DEFENSA
AMISTOSA
Defensa con
éxito
Defensa sin éxito
Demanda
DEFENSA
JUDICIAL
Sentencia favorable
defensa
Sentencia
desfavorable defensa
INDEMNIZACIÓN
TERCERO
Procesos de siniestros 22 Aspectos comunes
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ocurrencia del hecho, así como las costas que se deriven del proceso judicial. Por ello resulta muy interesante intentar alcanzar, siempre que sea posible, acuerdos en vía amistosa que eviten el incremento de coste que ello supone.
6 ORGANIGRAMA DE LA DIRECCIÓN DE SINIESTROS: AGRUPACIONES
FUNCIONALES QUE LA COMPONEN.
Aunque acabamos de ver que todos los siniestros tienen un patrón común en cuanto a su
proceso más básico, la realidad nos demuestra que en función del ramo, tipología, nivel de
complejidad e incluso importe de daños se producen diferencias de tramitación tan dispares
entre sí, que las entidades precisan disponer dentro de su estructura de diferentes grupos
de tramitación más o menos especializados y con conocimientos específicos en
determinadas materias para conseguir una mayor eficacia, agilidad y calidad en la gestión.
Nuestra entidad no es una excepción y en la actualidad dispone en su organigrama
funcional de una Dirección de Siniestros de la que dependen las diferentes agrupaciones
funcionales especializadas en la gestión de determinados casos. Veamos a continuación
cuales son estos departamentos así como el ámbito de actuación de cada uno de ellos,
detallando las diferentes tipologías de siniestros que tienen asignadas para su gestión.
Detalle del organigrama de la Dirección de Siniestros
DIRECCIÓN SINIESTROS
DEFENSA Y
RECLAMACIÓN
CENTROS DE GESTION DE
PRESTACIONES DIRECCIÓN SINIESTROS
DAÑOS CORPORALES
AUTOS
DAÑOS PATRIMONIALES
PRESTACIONES PERSONALES
PRESTACIONES SALUD
Procesos de siniestros 23 Aspectos comunes
Formación y Desarrollo DIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS Y COMUNICACIÓN
6.1 CENTROS DE GESTIÓN DE PRESTACIONES
Los Centros de Prestaciones son los departamentos que mayor número de casos gestionan
dentro de nuestra estructura de siniestros.
Y ello es así porque se encargan de la gestión de los denominados “Siniestros Masa”.
Entran dentro de esta definición, y consecuentemente son gestionados por Centros de
Prestaciones, todos aquellos siniestros que cumplen con los siguientes parámetros:
Pertenecen a las tipologías más comunes, es decir se corresponden con volúmenes
elevados de gestión.
Su proceso de gestión es estandarizado, es decir que generalmente siguen el mismo
proceso lógico de gestión.
Permiten ser gestionados mediante tareas compartidas, es decir no requieren del
conocimiento específico de una persona concreta, ni de una especialización elevada.
Estas particularidades requieren de un modelo organizativo en el que prime el trabajo en
equipo y el desarrollo de tareas compartidas para lograr la máxima eficacia en la gestión,
razón por la que se crearon los Centros de Prestaciones que a diferencia del resto de los
departamentos más especializados, no se organizan entorno a la asignación de expedientes
por cada tramitador, sino en grupos de tareas predefinidas que desarrollan todos los
miembros del equipo indistintamente. Existen varios Centros de Gestión repartidos por la
geografía nacional, y cada uno de ellos está especializado en la gestión de siniestros masa
de un ramo concreto.
En base a los diagramas de proceso vistos con anterioridad, sus gestores están
especializados básicamente en la gestión del proceso de “Prestación Directa”, aunque en el
ramo de patrimoniales también gestionen en menor medida reclamaciones de terceros y
gestiones de recobro.
Ámbito de actuación:
RAMO DE AUTOMÓVILES:
Convenios CIDE ASCIDE.
Siniestros entre dos vehículos asegurados en MGS (MGSxMGS).
Daños Propios, Incendio y Robo.
Cristales.
Procesos de siniestros 24 Aspectos comunes
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Sin límite de cuantía.
Sin daños personales.
RAMO DE PATRIMONIALES:
Siniestros de pólizas Multirriesgo.
Reclamaciones de terceros no judiciales (en vía amistosa).
Siniestros de R.C. exclusivamente derivados de la garantía de escapes de agua.
Gestiones de recobro de pagos subrogados hasta 500 €. Esto quiere decir que
nuestra entidad ha satisfecho la indemnización a nuestro asegurado, existiendo un
tercero causante de los daños a quien reclamar.
Límite de cuantía: 30.000 €.
Sin daños personales.
RAMO DE PERSONALES:
Siniestros de pólizas de accidentes y enfermedad (salvo garantía de Invalidez
Permanente)
Excepto convenios, pólizas de reembolso de gastos y producto Promedic Salud-
Sersanet.
Invalidez temporal con posible afectación de garantía de invalidez permanente, límite
temporal de 9 meses, a partir del cual se derivará a departamento especialista. Para
resto de casos, sin límite temporal.
Límite de cuantía: 18.000 €.
6.2 DEFENSA Y RECLAMACIÓN
Es un departamento cuyo ámbito de actuación se centra en los ramos de automóviles y
patrimoniales. Sus gestores están especializados en:
La tramitación de expedientes de automóviles sin convenio.
En las tareas de gestión concernientes tanto a la reclamación (en vía judicial o
amistosa) en representación del asegurado o por cuenta de la entidad, como en la
defensa de aquellas reclamaciones fundadas o infundadas que un tercero pueda
presentar contra un asociado o la propia entidad.
En base al diagrama de proceso anterior, gestionan en su totalidad expedientes que entran
dentro de la definición de “Reclamación a favor del asegurado” y “Defensa por
reclamaciones de terceros”.
Procesos de siniestros 25 Aspectos comunes
Formación y Desarrollo DIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS Y COMUNICACIÓN
Se subdivide en dos departamentos:
PROTECCIÓN JURÍDICA
DAÑOS Y RECOBROS
Protección Jurídica. Ámbito de actuación:
RAMO DE AUTOMÓVILES:
En siniestros con convenio culpa contrario en los que sufran lesiones el conductor u
ocupantes del vehículo asegurado, gestionan la reclamación de dichas lesiones
frente al causante de las mismas.
En siniestros sin convenio culpa contrario con o sin lesiones del conductor u
ocupantes del vehículo asegurado, gestionan la totalidad del expediente, tanto en lo
relativo a los daños materiales como a los daños corporales (si existen) sufridos por
conductor u ocupantes propios.
RAMO DE PATRIMONIALES
Reclamaciones en nombre de nuestro asegurado tanto de daños materiales como de
daños corporales en base a la cobertura de las garantías de reclamación a terceros o
protección jurídica.
Daños y Recobros. Ámbito de actuación:
RAMO DE AUTOMÓVILES:
Siniestros sin convenio, sin lesiones, culpa asegurado, gestionan la reclamación de
los contrarios frente a nuestra entidad.
Siniestros sin convenio, sin lesiones, culpa contrario, gestionan la reclamación en
nombre de nuestro asegurado frente al contrario causante.
Siniestros judiciales sin lesiones
Procesos de siniestros 26 Aspectos comunes
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RAMO DE PATRIMONIALES:
Reclamaciones a terceros de pagos subrogados superiores a 500 €. Esto quiere
decir que nuestra entidad ha satisfecho la indemnización a nuestro asegurado,
existiendo un tercero causante de los daños a quien reclamar.
Siniestros judiciales sin lesiones.
6.3 DAÑOS CORPORALES AUTOS
Es un departamento que actúa exclusivamente en el ramo de automóviles. Sus gestores
están especializados en:
La gestión, negociación e indemnización de los daños corporales que puedan sufrir
terceras personas (conductor u ocupantes del vehículo contrario, o peatones y/o
ciclistas) como consecuencia de un accidente culpa del asegurado, es decir en el
que se vea afectada la garantía de Responsabilidad Civil.
Ámbito de actuación:
En siniestros con convenio culpa asegurado con lesiones de terceros (conductor
contrario, ocupantes de cualquier vehículo, peatones), gestionan los daños
corporales sufridos por éstos.
En siniestros sin convenio culpa asegurado con lesiones de terceros (conductor
contrario, ocupantes de cualquier vehículo, peatones) gestionan la totalidad del
expediente, tanto en lo relativo a los daños materiales como a los daños corporales
sufridos por éstos.
6.4 DAÑOS PATRIMONIALES
Actúa exclusivamente en siniestros del ramo de patrimoniales. Sus gestores están
especializados en:
La gestión de siniestros de productos Multirriesgo de gran impacto económico así
como en siniestros de ramos técnicos, de responsabilidad civil y transportes, que
requieren de una gestión especializada.
Procesos de siniestros 27 Aspectos comunes
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Ámbito de actuación:
Siniestros de cualquier tipo donde exista una previsión de daños de cuantía superior
a 30.000 €.
Siniestros de ramos técnicos (Seguro Decenal, Seguro de montaje, T.R. de la
construcción)
Siniestros de transportes (mercancías, embarcaciones de recreo, Multirriesgo del
transportista)
R.C. (Excepto la derivada de la garantía de escapes de agua)
Lesiones derivadas de R.C. en productos patrimoniales.
6.5 PRESTACIONES PERSONALES
Es un departamento que actúa exclusivamente en los ramos de Accidentes, Enfermedad y
Vida Riesgo. Sus componentes están especializados en:
La gestión de siniestros de gran impacto económico y/o de aquellas garantías o
productos que requieren disponer de conocimientos específicos para su gestión y
además son de elevada complejidad en el trámite.
Ámbito de actuación:
Invalidez temporal con duración de la baja superior a 9 meses, y que además tenga
la garantía de invalidez permanente contratada.
Invalidez Permanente.
Garantía de muerte.
Accidentes de convenio laboral.
Siniestros de cualquier tipo de donde exista una previsión de daños de cuantía
superior a 18.000 €.
6.6 PRESTACIONES SALUD
Gestionan exclusivamente siniestros de accidentes y enfermedad, que cumplan con los
siguientes requisitos:
Procesos de siniestros 28 Aspectos comunes
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Ámbito de actuación:
Asistencia médica (Zaragoza). Es un producto muy específico prestado
exclusivamente en Zaragoza, por el que el asociado recibe asistencia en las
instalaciones de MGS en aquella ciudad prestada por un cuadro médico propio.
Pólizas de reembolso de gastos.
Producto Promedic Salud-Sersanet.
ACCIÓN DE LA SUCURSAL:
Si queremos conocer qué departamento está gestionando un determinado siniestro de nuestra
sucursal, podremos consultarlo de la siguiente manera:
1.- Accediendo a Infoweb a través de la opción “datos de los siniestros”.
2.- Consultaremos el expediente del que precisemos información.
3.- En la pantalla “Datos Generales del Siniestro”, pulsaremos sobre el campo activo
denominado “Depart. Gestión” (*):
4.- Se abrirá un desplegable en el que podremos consultar los datos del departamento que en
ese momento esté gestionando el caso:
(*) Si al lado del campo activo observamos un signo “+”, ello indica que la gestión es compartida entre más de un
departamento. Pulsando sobre el signo podremos acceder a los datos de todos ellos.
Procesos de siniestros 29 Aspectos comunes
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7 TAREAS DEL GESTOR DE CLIENTES EN EL ÁMBITO DE PRESTACIONES
En el inicio de este manual hemos resaltado la importancia de que el gestor de clientes
desarrolle de forma correcta sus tareas en el ámbito de las prestaciones, así como el hecho
de alcanzar un alto grado de coordinación con los diferentes departamentos de siniestros.
Ambas actuaciones tienen como objetivo fundamental el conseguir alcanzar el máximo
grado de satisfacción de nuestros clientes, una de las señas de identidad más importantes
de nuestra entidad. Pero, ¿cuáles son esas tareas que el gestor de clientes debe desarrollar
en el ámbito de las prestaciones? Las exponemos a continuación:
7.1 RECOGIDA DE DATOS DEL SINIESTRO Y CUMPLIMENTACIÓN DEL FORMULARIO DE
DECLARACIÓN
Esta actuación se enmarca dentro de las tareas generales de atención al cliente que precisa
dirigirse a nuestras oficinas por cualquier causa. En este caso, el asegurado ha sufrido un
siniestro y desea ponerlo en conocimiento de la entidad aseguradora. Nuestra función
consiste en atenderle, escucharle y tomar nota de cuanta información y/o documentación
nos aporte el cliente en el momento de la declaración, solicitándole sobretodo que nos
exponga con todo detalle las circunstancias en que se ha producido el hecho, y el daño
sufrido. Si desarrollamos nuestra tarea de forma conveniente, reforzaremos por un lado la
imagen de atención e interés por sus inquietudes que todo cliente precisa en esos
momentos, y por otro estaremos facilitando el camino para que nuestra entidad, en el
transcurso de la gestión del siniestro, pueda prestar el servicio más completo al asegurado.
Debemos por tanto tener muy presente la importancia que merece una correcta toma de
datos a la hora de efectuar la declaración de siniestro por parte del cliente, hasta el extremo
de que la LCS recoge y regula este importante proceso como ya hemos reflejado en el
apartado 1.2 “Deberes del Tomador del Seguro” del presente manual. Por tanto desde
nuestra labor de gestores de clientes, debemos prestarle la máxima importancia a esta
tarea. Tanto si el cliente nos aporta una declaración ya cumplimentada en el lugar del
siniestro, como si la declaración se realiza en la oficina del mediador o en la propia
Sucursal, resulta de suma importancia revisar toda la información disponible con carácter
previo al envío de la declaración a los departamentos de siniestros, para que éstos puedan
llevar a cabo con la máxima celeridad las decisiones administrativas, técnicas, médicas y
cuantas sean necesarias para poder dar un servicio completo al asegurado. A la hora de
declarar un siniestro, podemos encontrarnos con tres situaciones:
Procesos de siniestros 30 Aspectos comunes
Formación y Desarrollo DIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS Y COMUNICACIÓN
1) Cliente que se persona en sucursal con DAA (declaración amistosa de automóvil)
cumplimentada.
Este supuesto sólo se da en el ramo de autos.
Revisaremos la información contenida en la misma.
Solicitaremos al cliente si conoce cualquier dato que pueda faltar.
Si la versión es poco clara, solicitaremos al cliente nos exponga con todo detalle la
mecánica del siniestro, y si se considera o no responsable del mismo.
Cualquier información adicional será incorporada a la declaración en su parte
posterior. NUNCA manipularemos el anverso, puesto que invalidaría el documento.
Accederemos a la plantilla de declaraciones de siniestros de autos y
cumplimentaremos la misma, adjuntando la DAA.
2) Cumplimentación del cuestionario directamente en la sucursal.
Abriremos en intranet la plantilla del formulario de declaraciones que precisemos en
cada caso.
Iremos preguntando al cliente los datos que se solicitan en el cuestionario.
Finalizado el mismo, lo remitiremos automáticamente al depto. correspondiente.
3) Recepción de declaración por parte del mediador.
El mediador tiene acceso a la web donde se ubican las plantillas de declaración de
siniestros
Lo lógico por tanto es que se encargue directamente de remitirla desde su oficina.
Si no es así, debemos educarle en este sentido y asesorarle sobre el modo de envío.
ACCIÓN DE LA SUCURSAL:
Objetivo de la tarea:
Atender al cliente y prestarle el apoyo necesario ante la ocurrencia del siniestro.
Asesorar al asegurado sobre los pasos lógicos por los que se desarrollará la gestión del
siniestro.
Facilitar la tarea de los gestores de prestaciones recabando la información
imprescindible para un análisis y posicionamiento adecuados.
Herramientas necesarias:
Plantillas de formularios de siniestros disponible en intranet. (ver manual de uso)
Procesos de siniestros 31 Aspectos comunes
Formación y Desarrollo DIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS Y COMUNICACIÓN
7.2 LA INFORMACIÓN AL CLIENTE.
Otra importante función del gestor de clientes en materia de prestaciones es la de informar y
asesorar al cliente sobre el estado de su siniestro, así como resolver cualquier cuestión que
éste pueda plantear durante la vida del expediente. Esta información puede facilitarse a
demanda (el cliente se dirige a la entidad por teléfono o personalmente para solicitar
novedades sobre su caso) o de forma proactiva (en ese caso somos nosotros quienes
llamamos al cliente para informarle de cualquier novedad relevante que pueda producirse en
su expediente). En este segundo caso no podemos olvidar la tarea que el mediador debe
desarrollar en este mismo sentido.
El objetivo de toda acción informativa, sea a demanda del cliente o de forma proactiva, es
sin lugar a dudas transmitir a nuestro asociado la sensación de que nuestro interés se centra
en él y su siniestro, prestándole un servicio personalizado y acorde con lo que el cliente
espera de nuestra entidad y su filosofía.
Intentaremos en todo momento escuchar sus inquietudes, ser comprensivos y transmitir
seguridad en nuestras formas. Transmitirle en definitiva la confianza de que su caso está en
buenas manos y avanzando según lo previsto.
Esta labor es realmente difícil de desarrollar con éxito y pone a prueba las capacidades del
gestor de clientes, puesto que tiene que transmitir confianza y seguridad exponiendo con
claridad la situación de un expediente en cuya gestión no está participando activamente.
Contamos para ello con la ayuda de los gestores de prestaciones, entre cuyas obligaciones
se encuentra, además de la gestión propia del caso, la de trasladar en todo momento
soluciones a los requerimientos del cliente, para que el gestor de clientes pueda desarrollar
su tarea informativa de forma adecuada.
Se requiere para esta difícil tarea un conocimiento de los procesos básicos que se están
llevando a cabo en el expediente, tener capacidad de entendimiento de la información
disponible y una buena capacidad de síntesis para trasladar con claridad y sin titubeos al
cliente la situación de su caso.
Procesos de siniestros 32 Aspectos comunes
Formación y Desarrollo DIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS Y COMUNICACIÓN
7.3 TRASLADO DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN A PRESTACIONES.
La tercera y no por ello menos importante labor del gestor de clientes en materia de
prestaciones consiste en trasladar, con la mayor claridad y agilidad posible, cualquier
información o documentación que se reciba en la sucursal durante la vida del expediente.
Para ello dispone de una serie de herramientas que le facilitarán la tarea tanto de
comunicarse con el departamento que gestiona el caso, como de incorporar al expediente
cualquier tipo de documentación recibida en nuestras oficinas.
El gestor de clientes puede precisar en ocasiones una actualización de la información
disponible en Infoweb sobre el punto actual en el que se encuentra el expediente, o incluso
ampliar información sobre un aspecto en concreto del caso, para poder desarrollar con
garantías sus tareas informativas frente al cliente o mediador. Por ejemplo, puede precisar
un mayor grado de detalle sobre el importe indemnizado o conocer de manera más profunda
los aspectos en los que se fundamenta un rehúse de la prestación. Estas y otras cuestiones
deben de ser trasladadas al gestor de prestaciones para que dé cumplida respuesta, a
través de un canal de comunicación único, ordenado ágil.
La respuesta a esas necesidades se encuentra en el aplicativo de gestión y comunicación
de prestaciones, herramienta a través de la cual comunicaremos, salvo circunstancias muy
excepcionales, cualquier incidencia, necesidad o cuestión que pueda plantear nuestro
cliente, y cuya respuesta no esté en los diálogos contenidos en Infoweb.
ACCIÓN DE LA SUCURSAL:
Objetivo de la tarea:
Mantener informado al cliente sobre la evolución del siniestro durante toda la vida del
mismo.
Servir de enlace de comunicación entre los diferentes departamentos de siniestros y el
interesado en la gestión.
Herramientas necesarias:
Aplicativo INFOWEB, disponible en la intranet (ver manual de uso)
Procesos de siniestros 33 Aspectos comunes
Formación y Desarrollo DIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS Y COMUNICACIÓN
La agrupación funcional encargada de la gestión del caso tiene el deber según normativa de
responder en plazo no superior a 24 horas. Por tanto, una forma recomendable de actuación
en el supuesto de que no podamos dar respuesta inmediata a la solicitud del cliente, sería la
de solicitar su teléfono para trasladarle la información requerida tan pronto la hayamos
recibido.
En cuanto a la documentación (física o electrónica) que podamos recibir en relación a un
expediente de siniestros ya aperturado, el medio para incorporar el documento al expediente
y que pueda ser consultado por todas aquellas personas autorizadas que tengan interés
sobre el mismo es el aplicativo denominado “gestor documental”.
Una vez incorporada en el gestor documental, no será preciso reenviar la documentación
por otro medio al gestor de prestaciones. Los originales, salvo petición expresa del
departamento gestor, serán archivados en la sucursal o devueltos al propio interesado. (*)
Por último, recordar que en los diferentes manuales de cada uno de estos aplicativos
podremos encontrar sus particularidades, normas de utilización y consejos para sacar el
máximo partido a su utilización.
(*) Excepto en lo concerniente a facturas de reparación de automóviles, en cuyo caso será necesario remitir SIEMPRE el
original de la misma por valija al departamento que gestiona el caso, una vez ésta ha sido anticipada por el gestor documental.
ACCIÓN DE LA SUCURSAL:
Objetivo de la tarea:
Trasladar cualquier tipo de documentación que se reciba en sucursal al departamento
correspondiente.
Alertar a los departamentos de siniestros de cualquier incidencia que se produzca
durante la tramitación, o de cualquier novedad o inquietud que aporte el cliente.
Solicitar información actualizada sobre la situación de un caso, a petición del asociado.
Herramientas necesarias:
Aplicativo de Gestión y Comunicación de prestaciones disponible en la intranet, para
trasladar o solicitar información (ver manual de uso)
Gestor documental incorporado al aplicativo Infoweb, para trasladar nueva
documentación recibida.
Procesos de siniestros 34 Aspectos comunes
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Hemos visto las tres tareas fundamentales de un gestor de cliente en relación con los
siniestros que nos declaran nuestros asegurados, pero todas podemos enmarcarlas dentro
de una función mucho más global y de mayor trascendencia, que es la verdadera esencia de
los valores de nuestra entidad:
EL SERVICIO AL CLIENTE.
8 EL FRAUDE
Desgraciadamente, el fraude, entendido como “toda acción u omisión por parte de los
intervinientes en la contratación de un Seguro o declaración de Siniestro, tendente a
obtener ilegítimamente un beneficio propio”, se encuentra presente en nuestra sociedad y se
acentúa en tiempos de crisis. El sector asegurador sufre especialmente sus consecuencias,
y su intento se puede presentar en cualquiera de las garantías de los diferentes ramos
operados por nuestra entidad.
No pretendemos alarmar en exceso con la posibilidad de su existencia ni generar
“fantasmas” que nos lleven a dudar de todas las situaciones, pero sí debemos
concienciarnos sobre su realidad, y autoexigirnos la máxima atención ante cualquier indicio
y la máxima implicación en la lucha contra sus consecuencias.
Partiremos de la base de que resulta tremendamente difícil demostrar la existencia de una
conducta irregular por parte de alguno de los actores que intervienen en el siniestro, pero sí
debemos estar alerta ante unos patrones de comportamiento o situaciones determinadas
que pueden constituir indicios de una posible conducta dolosa. Ante la aparición de una de
estas “alarmas”, el gestor de clientes debe poner en conocimiento del gestor de
prestaciones lo antes posible cualquier indicio o sospecha que pueda presuponer una
conducta de de fraude.
Estas situaciones ante las que cabe estar alerta son las siguientes:
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8.1 INDICADORES Y ORIENTACIONES PARA SU DETECCIÓN
Contratación directa en Sucursal (cliente que muestra mucho interés en asegurarse).
Contratación a través de mediadores de problemática comprobada.
Suma asegurada excesiva para la realidad del riesgo asegurado.
Falta de colaboración por parte del asegurado cuando le solicitamos alguna aclaración
sobre las circunstancias del siniestro.
Fecha de siniestro muy cercana a la fecha de contratación de la póliza.
Siniestro comunicado tras la baja de la póliza, pero declarando una fecha en la que el
contrato estaba en vigor.
Pólizas con muchos siniestros, pero de escasa cuantía.
Aumentos importantes de capital o inclusión de nuevas garantías en fechas próximas a
la ocurrencia de un siniestro.
Asegurado que muestra excesivos conocimientos técnicos y jurídicos sobre el seguro.
Reclamación de bienes u objetos no ajustados al nivel de vida del asegurado.
8.2 FORMAS EN QUE SE PRESENTA EL FRAUDE
Las formas más comunes en las que se presenta el fraude son las siguientes:
Conversión de un daño no amparado en un siniestro con presunta cobertura.
Consiste en la descripción falsa de las circunstancias del siniestro para que tenga
cobertura, como por ejemplo declarar como atraco la pérdida de un bolso en la vía
pública.
Siniestro ficticio.
Consiste en la simulación de un hecho que en realidad no ha existido.
Declaración de mayores daños a los efectivamente sufridos.
Es la variante que se presenta con mayor frecuencia y posiblemente la más difícil de
demostrar. Consiste en reclamar mayores daños de los habidos ante la ocurrencia de un
siniestro real.
El asegurado como autor del fraude.
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El propio asegurado provoca el siniestro de forma intencionada para cobrar la
indemnización. Por ejemplo un auto incendio de su negocio.
Terceros como autores del fraude.
El delito es perpetrado por una tercera persona bajo el encargo del propio asegurado. Por
ejemplo robo en el local asegurado.
8.3 EL PAPEL DEL GESTOR DE CLIENTES EN LA LUCHA CONTRA EL FRAUDE
Como hemos visto, casi todas las situaciones que pueden facilitarnos una pista inicial sobre
la posible existencia de irregularidades nacen en la contratación de la póliza, y más
comúnmente en la actitud del asegurado y/o en sus declaraciones durante la toma de datos
del siniestro. Ambas funciones se llevan a cabo desde la sucursal, quien a su vez suele
mantener un contacto directo con el asegurado y en ocasiones tiene incluso un
conocimiento de su entorno.
Por tanto, el papel del gestor de clientes en particular y de todo el personal de la sucursal en
general, es de vital importancia para poner sobre aviso a los gestores del caso si se detecta
alguna circunstancia extraña en base a los siguientes aspectos:
Por la actitud que presente el asegurado ante el siniestro.
Por el contenido de la declaración de siniestro.
Por informaciones de terceros que pueda recibir (nuestro mediador, vecinos, conocidos,
etc.)
Por el conocimiento de la póliza y del propio cliente, en cuanto a su evolución, su
siniestralidad, las características de la póliza, modificaciones, etc.)
Por el conocimiento de la relación que pueda haber entre un causante de los hechos y
un perjudicado en un siniestro determinado.