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PSORIASIS: ASPECTOS CLINICOS RELEVANTES Y LAASPECTOS CLINICOS RELEVANTES Y LA
IMPORTANCIA DEL MANEJO A LARGO PLAZO
Carlos Ferrándiz Foraster
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PSORIASIS•Enfermedad inflamatoria de base inmunológica •Muy compleja y heterogénea•Muy compleja y heterogénea•Diferentes formas de presentación y distintos grados de severidad•Puede aparecer en cualquier momento de la vida (media 29 años enPuede aparecer en cualquier momento de la vida (media 29 años en España)•Curso extremadamente crónico•Frecuentes comorbilidades relacionadas•Poco impacto en la esperanza de vida •Gran impacto en la calidad de vida relacionada con la salud (física y mental) •Distintas alternativas terapéuticas•No tiene cura
TTº INDIVIDUALZIADO
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PSORIASIS – PREVALENCIAE t di d l i l lEstudios de prevalencia a gran escala en la
población general
2,9 2,843 Varía del 0 al 3%
2,3
22
2,5 DinamarcaFaroe
1,8
1,43 1,41,5
2 SueciaReino UnidoHolanda
España
1HolandaUSAEspaña
0,3
0
0,5 China-HKNat.Suramérica
00C. Ferrándiz et al. Prevalence of psoriasis in Spain . J Eur Acad Dermatol 2001
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FORMAS DE PRESENTACIÓNFORMAS DE PRESENTACIÓN
• Vulgar o en placas (80%)• En gotas• Pustulosa Palmo-PlantarPustulosa Palmo Plantar• Pustulosa generalizada• Eritrodermica
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PSORIASIS VULGAR
Localizaciones más habituales:
codos codos
rodillas
región lumbosacra
cuero cabelludo
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PSORIASIS EN GOTAS- niños y jóvenes adultos
l i ñ- lesiones pequeñas- predominio en tronco- postestreptocócico- hipocromia residual- fácil desaparición- puede reaparecer en p pcualquiera de sus formas
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ERITRODERMIA PSORIASICAERITRODERMIA PSORIASICA
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PSORIASIS PUSTULOSATipo BarberTipo Barber
-Pústulas estériles
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Extrema cronicidad y falta de curay
EDAD DE INICIO EDAD DE INICIO POR DECADAS (España))
PAIS EDAD (años)Faroes 12.5DK 23 0
485426
400
500
600
Debut < 30 años: 61,5%
DK 23.0USA 27.8España 29.1 (H-31.8; M-28.2)India 29 2
181
262
162 138200
300
400
India 29.2Honkong 36.0
7125 4
0
100
0-10 /11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80
CRONICIDAD + FALTA DE CURA
NECESIDAD DE TRATAMIENTOS MUYNECESIDAD DE TRATAMIENTOS MUY PROLONGADOS PARA SU CONTROLTRATAMIENTO DE POR VIDA
Ferrándiz C et al. JAAD 2002
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FRECUENTES COMORBILIDADES RELACIONADAS
D t f iDestacan por su frecuencia:
-Artropatía- HTA- Obesidad
Dislipemia TTº sistémicos clásicos (MTX, CsA, acitretina)- Dislipemia- Diabetes- Sd Metabólico
( , , )influyen negativamente
- Hígado graso- Ansiedad/Depresión
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Impact of Psoriasis vs Other Diseases P ti t R t d Ph i l O t
35
on Patient-Reported Physical OutcomesCongestive Heart Failure
42
41Psoriasisg
Diabetese
43
42
Myocardial Infarction
Chronic Lung Disease
36 S
core
45
44
43
HypertensionD i
ArthritisSF-
45
45DepressionCancer
0 10 20 30 40 50
Lower scores reflect worse patient-reported outcomes.
Physical Component Summary Score (N = 317)
Rapp SR, et al. J Am Acad Dermatol. 1999;41:401-7.Ware JE Jr, et al. SF-36® Health Survey Manual and Interpretation Guide. The Health Institute, 1993.
![Page 17: ASPECTOS CLINICOS RELEVANTES Y LAASPECTOS CLINICOS ... · - Basados en fototerapia NB-UVB PUVAUVB, PUVA - Sistémicos tradicionales MTX CsA AcitrerinaMTX, CsA, Acitrerina 1971 MTX](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022040314/5e12082a104e67246e1f7b90/html5/thumbnails/17.jpg)
Impact of Psoriasis vs Other Diseases P ti t R t d M t l O t
35
on Patient-Reported Mental Outcomes
Depression
46
44
35
Psoriasis
DepressionChronic Lung Disease
49
49
46PsoriasisArthritis
CancerScor
e
52
50
49
Congestive Heart FailureDiabetes
Cancer
SF-3
6 S
52
52Hypertension
Myocardial Infarction
0 10 20 30 40 50 60
Myocardial Infarction
Mental Component Summary Score (N = 317)
Rapp SR, et al. J Am Acad Dermatol. 1999;41:401-7.
Lower scores reflect worse patient-reported outcomes.
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DISTINTAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS•
- Agentes tópicos:corticoides, queratolíticos, vit D…..
- Basados en fototerapiaNB UVB PUVANB-UVB, PUVA
- Sistémicos tradicionalesMTX CsA Acitrerina 1971 MTXMTX, CsA, Acitrerina
- BiológicosInfliximab, etanercept,
1971
1975
MTX
PUVAInfliximab, etanercept,
adalimumab, ustekinumab 1979 RETINOIDES
2003
1988 CsA
BIOL2003 BIOL
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TRATAMIENTOS TÓPICOS
VENTAJAS
• Seguros en psoriasis leve o localizada• Disponible en cualquier entornoDisponible en cualquier entorno• Toxicidad sistémica limitada cuando se usan adecuadamente
INCONVENIENTES
• Eficacia limitada y solo en psoriasis levesEscasa eficacia…….Poca adherencia……Menor eficacia
•Incómodos de aplicar y time consumingPoca adherencia…….disminuye eficacia
• Efectos secundarios en la piel (quemazón, ardor, picor)Poca adherencia…….disminuye eficacia
• Algunos provocan toxicidad significativa si no se aplican correctamente
SOLO ÚTILES EN LA PSORIASIS LEVE LOCALIZADA
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FOTOTERAPIA
VENTAJAS
Ú• Útil para la psoriasis en placas moderada/severa• Remisiones prolongadas (4-6m)• Sin influencia en las comorbilidades
P d bi t t t é ti• Puede combinarse con otros agentes terapéuticos• Coste razonable
INCONVENIENTES
• No útil para formas eritrodérmicas, pustulosas, inversas, palmo-plantarp p p p• Respuesta lenta• Poca disponibilidad• Poca compatibilidad con vida laboral activa (time consuming)• Fotoenvejecimiento• El riesgo de cáncer cutáneo aumenta a partir de las 150 sesiones (con PUVA)(importante para futuros candidatos a tratamientos sistémicos)
![Page 21: ASPECTOS CLINICOS RELEVANTES Y LAASPECTOS CLINICOS ... · - Basados en fototerapia NB-UVB PUVAUVB, PUVA - Sistémicos tradicionales MTX CsA AcitrerinaMTX, CsA, Acitrerina 1971 MTX](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022040314/5e12082a104e67246e1f7b90/html5/thumbnails/21.jpg)
SISTÉMICOS CONVENCIONALES (MTX-RETINOIDES-CsA)
VENTAJAS
• Eficacia demostrada (CsA +++- MTX++ Retinoides +) a corto plazo• Rapidez de acción (CsA)• Fácil de administrar vía oral• Fácil de administrar vía oral. • Eficacia en artropatía (MTX)• Coste razonable
INCONVENIENTES (corto plazo)
• Respuesta lenta (MTX-RETINOIDES)Respuesta lenta (MTX-RETINOIDES)• No exentos de riesgo de toxicidad aguda (mielosupresión, úlceras mucosas, hipertricosis, náuseas,toxicida cutánea…)
• Contraindicados en HTA (CsA), dislipemias (retinoides), Hígado graso (MTX)Contraindicados en HTA (CsA), dislipemias (retinoides), Hígado graso (MTX)• Necesidad de ajuste personalizado de dosis• Riesgos de interacción entre fármacos
![Page 22: ASPECTOS CLINICOS RELEVANTES Y LAASPECTOS CLINICOS ... · - Basados en fototerapia NB-UVB PUVAUVB, PUVA - Sistémicos tradicionales MTX CsA AcitrerinaMTX, CsA, Acitrerina 1971 MTX](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022040314/5e12082a104e67246e1f7b90/html5/thumbnails/22.jpg)
SISTÉMICOS CONVENCIONALES (MTX-RETINOIDES-CsA)INCONVENIENTES (largo pazo)INCONVENIENTES (largo pazo)
• La toxicidad de órgano limita la duración del tratamiento (MTX-CsA)g ( )• Frecuente monitorización• Interacciones farmacológicas• Problemáticos en edad fértil (MTX-RETINOIDES)• No útiles en artropatía (salvo MTX)• Influencia negativa en comorbilidades
- Hiperlipemiantes (Retinoides y CsA)- HTA (CsA)- Hígado graso (MTX-RETINOIDES)- Depresión (retinoides)Al h li ( ti id MTX)- Alcoholismo (retinoides y MTX)
- Hiperuricemia (retinoides)No cumple requisitos exigibles a terapias crónicas
Obliga a terapia rotacional Utiles en controlA corto plazo
No gusta a los pacientes
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AGENTES BIOLÓGICOS EN LA PSORIASISEtanercept Infliximab Adalimumab Ustekinumab
M i A ti TNF A ti IL 12/IL 23Mecanismo Anti-TNFα Anti IL-12/IL-23Naturaleza Humano Químérico Humano HumanoIndicación Ps APs Ps/APsIndicación Ps, APs Ps/APsVida media 4 días 8-10 días 10-20 días 21 díasAdministración SC IV SC SCDosis 25-50 mg 5 mg/kg 40 mg 45mg/90 mg
P t 2/Semanas 0,2,6
Cada 2Semana 0, 4
Pauta 2/semana Cada 8 semanas
Cada 2 semanas Cada 12
semanasDispositivo Jeringa Viales Pluma Jeringa
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AGENTES BIÓLOGICOS
VENTAJAS
Alt t fi f t l i i l• Altamente eficaces frente a la psoriasis en placas
• Rapidez de acción (unos más que otros)……….favorece la adherencia
( f )• Tasas de EA a corto plazo menores que los clásicos (excp..infecciones leves)
• Posibilidad de tratamiento continuado sin evidencia de incremento significativo en
EA (salvo infecciones leves) ….control continuo de la enfermedad
• Eficaces en la artropatía
• Sin influencia negativa demostrada en las comorbilidades (salvo peso)
• Relativamente cómodos de administrar por vía sc (excepto Infliximab)
• No producen toxicidad específica de órgano
• Escasas interacciones farmacológicas
![Page 25: ASPECTOS CLINICOS RELEVANTES Y LAASPECTOS CLINICOS ... · - Basados en fototerapia NB-UVB PUVAUVB, PUVA - Sistémicos tradicionales MTX CsA AcitrerinaMTX, CsA, Acitrerina 1971 MTX](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022040314/5e12082a104e67246e1f7b90/html5/thumbnails/25.jpg)
Perspectivas de PASI 75 con di ti t fá bi ló idistintos fármacos biológicos
Respuesta PASI 75 de infliximab (w10), etanercept, adalimumab y ustekinumab (w12) 100%
68%
80%73% 71%80%
49%
68%
60%
34%40%
0%
20%
0%etanercept 25mg etanercept 50mg adalimumab
40mginfliximab 5mg/kg ustekinumab
45mg <100kgustekinumab 90mg >100kg
Papp KA, et al. Br J Dermatol. 2005; 152:1304-12Reich K et al Lancet 2005; 366:1367 1374Reich K, et al. Lancet. 2005; 366:1367-1374Menter A, et al. J Am Acad Dermatol. 2008; 58:106-115Document for Ustekinumab (CNTO1275). Submitted 13 May 2008 for the FDA Dermatologic And Ophthalmic Drugs Advisory Committee Meeting, held 17 June 2008, page 65. Available from:
http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/08/briefing/2008-4361b1-02-CENTOCOR.pdf. Accessed 12 Nov 2008
![Page 26: ASPECTOS CLINICOS RELEVANTES Y LAASPECTOS CLINICOS ... · - Basados en fototerapia NB-UVB PUVAUVB, PUVA - Sistémicos tradicionales MTX CsA AcitrerinaMTX, CsA, Acitrerina 1971 MTX](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022040314/5e12082a104e67246e1f7b90/html5/thumbnails/26.jpg)
AGENTES BIÓLOGICOS
INCONVENIENTES
• Elevado coste• Discreta pérdida de eficacia en uso continuado (inmunogenicidad?)
• Poco apropiados en uso intermitente (el retratamiento disminuye eficacia)
• Requieren una monitorización exhaustiva (riesgo de reactivación inf.latentes)
• Infliximab requiere ser administrado en hospital de día
• Incremento de peso (anti-TNF)
P bl áti j d d fé til• Problemáticos en mujeres en edad fértil
• Interferencias con vacunaciones e intervenciones quirúrgicas
• Leve aumento de las infecciones (la mayor parte leves)• Leve aumento de las infecciones (la mayor parte leves)
• Poca disponibilidad para pacientes “ viajeros”
•Riesgo de infecciones oportunistas y cáncer a largo plazo????g p y g p
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Ustekinumab Etanercept
84 84 87 83 83 83
100100
PASI 75
84 84 87 83 83 81 83 80 76 75
5060708090
1020304050
Adalimumab Infliximab
033 52 64 76 88 100 112 124 136 148 160
![Page 28: ASPECTOS CLINICOS RELEVANTES Y LAASPECTOS CLINICOS ... · - Basados en fototerapia NB-UVB PUVAUVB, PUVA - Sistémicos tradicionales MTX CsA AcitrerinaMTX, CsA, Acitrerina 1971 MTX](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022040314/5e12082a104e67246e1f7b90/html5/thumbnails/28.jpg)
ENFERMEDAD
Crónica Poco impacto enesperanza de vida
Gran impacto enCalidad de vida
Diferentesestrategias
Frecuentescomorbilidadesesperanza de vida gcomorbilidades
Tratamiento basado en el pacienteTratamiento basado en el paciente
vs
Tratamiento basado en la enfermedad
TRATAMIENTO DEBE SER INDIVIDUALIZADO
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Traditional Treatment ParadigmTraditional Treatment ParadigmProcess:
Systemic Therapy• Cyclosporine• Methotrexate
• Psoriasis therapy follows a stepwise progression
Phototherapy• UVB Broadband
• Fumarates • Retinoids• Patients must fail the previous
“step” of therapy before initiating a more “aggressive”
R T i l A t
UVB Broadband• UVB Narrowband• PUVA• Laser
therapy
Rx Topical Agents• Topical steroids• Vitamin D analogs• Topical retinoids
Oth R t i l sk
OTC Products• Emollients• Other
• Other Rx topicals
crea
sing
Ri
Order of Treatment Progression
Inc
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Emerging Treatment Paradigm
Biologic Agents• Adalimumab• Alefacept Ph t th• Alefacept• Efalizumab • Etanercept• Infliximab
Phototherapy• UVB• PUVA
F il
AppropriateFor
Traditional Systemic Agents• Methotrexate
FailureTopicalTherapy
• Cyclosporine• Retinoids• Fumarates• Other immunosuppressants
Key Points
• Psoriasis treatment is not stepwise• Choice of therapy depends on individual patient characteristics
![Page 31: ASPECTOS CLINICOS RELEVANTES Y LAASPECTOS CLINICOS ... · - Basados en fototerapia NB-UVB PUVAUVB, PUVA - Sistémicos tradicionales MTX CsA AcitrerinaMTX, CsA, Acitrerina 1971 MTX](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022040314/5e12082a104e67246e1f7b90/html5/thumbnails/31.jpg)
GRADOS DE SEVERIDAD
Leve: puede ser controlada con tratamiento tópicoLeve: puede ser controlada con tratamiento tópico
Moderada/severa: requiere tratamiento sistémico para su control
- Regla de los 10 (PASI>10, BSA>10, DLQI>10 (EMEA) (psoriasis en placas)- Psoriasis pustulosa- Psoriasis eritrodérmica- Psoriasis localizada que afecta áreas sensibles- Psoriasis con repercusión funcional (vg palmo-plantar)- Asociada a artropatíap
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Indicación de tratamiento sistémico
• PASI > 10 ó(BSA 5 10%) ó• (BSA > 5-10%) ó
• Percepción de gravedad subjetiva (DLQI > 10) ó• Compromiso de áreas visibles óCompromiso de áreas visibles ó• Limitación funcional (palmoplantar, genital) ó• Formas pustulosas y eritrodérmicas ó• Asociada artropatía ó• Afectación ungueal importante
Psoriasis no controlable con tratamiento tópico ó• Psoriasis no controlable con tratamiento tópico ó• Empeoramiento rápido tras un blanqueamiento parcial o total
![Page 33: ASPECTOS CLINICOS RELEVANTES Y LAASPECTOS CLINICOS ... · - Basados en fototerapia NB-UVB PUVAUVB, PUVA - Sistémicos tradicionales MTX CsA AcitrerinaMTX, CsA, Acitrerina 1971 MTX](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022040314/5e12082a104e67246e1f7b90/html5/thumbnails/33.jpg)
Indicaciones de los TTº Biológicos en la psoriasisSegún ficha técnica (Europa)Según ficha técnica (Europa)
Psoriasis en placas moderada/severa
Contraindicación Intolerancia Falta de respuesta
Tratamientos sistémicos clásicos
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Indicación del tratamiento biológico
• Pacientes en quienes no se consigue un control eficaz con los agentes sistémicos disponibles, solos o en combinación.
• Pacientes con contraindicación a sistémico convencional
Pacientes con intolerancia a algún tratamiento sistémico• Pacientes con intolerancia a algún tratamiento sistémico
• Pacientes con riesgo elevado de toxicidad acumulativa, incluso en ausencia de alteraciones analíticasausencia de alteraciones analíticas
• Pacientes que requieren altas dosis de tratamiento sistémico clásico(riesgo de aparición efectos adversos por toxicidad aguda o(riesgo de aparición efectos adversos por toxicidad aguda o acumulativa).
• Pacientes que presentan recaídas rápidas (menos de 3 meses)• Pacientes que presentan recaídas rápidas (menos de 3 meses)después de suspender cualquier tipo de tratamiento.
• Pacientes que por razones laborales de horario desplazamiento o• Pacientes que por razones laborales, de horario, desplazamiento o disponibilidad, no sean susceptibles de tratamiento con
foto(quimio)terapia.
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¿QUÉ BIOLÓGICO ELEGIR?
Ninguno es el mejor para todos los pacientes
![Page 36: ASPECTOS CLINICOS RELEVANTES Y LAASPECTOS CLINICOS ... · - Basados en fototerapia NB-UVB PUVAUVB, PUVA - Sistémicos tradicionales MTX CsA AcitrerinaMTX, CsA, Acitrerina 1971 MTX](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022040314/5e12082a104e67246e1f7b90/html5/thumbnails/36.jpg)
¿SON TODOS LOS BIOLÓGICOS IGUALES?
NO• Distinto mecanismo de acción• Distinta naturaleza
NO
• Distinta naturaleza• Distinta vida media
Hay diferencias en cuanto a eficacia• Hay diferencias en cuanto a eficacia• Pocas diferencias en seguridad
A dif i it i ió• Apenas diferencias en monitorización• Diferencias en cuanto a comodidad
Al dif i l t• Alguna diferencia en el coste
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SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO BIOLÓGICO
¿Existe un biológico que pueda ser consideradoel mejor para todos los pacientes?
NO• La elección del tratamiento biológico debe ser individualizada teniendoLa elección del tratamiento biológico debe ser individualizada teniendo
en cuenta:1. Factores del Paciente: edad, peso, estilo de vida, enfermedades
concomitantes comorbilidades relacionadas (artic y EII) comorbilidadesconcomitantes, comorbilidades relacionadas (artic y EII), comorbilidades no relaciondas (ICC, enf. Desmielinizante, Lupus……)
2. Características de la enfermedad: desde un punto de vista histórico (tratamientos previos rapidez de la recaída carácter intermitente o(tratamientos previos, rapidez de la recaída, carácter intermitente o continuado, etc) y en el momento de la prescripción (actividad (PASI), intensidad del componente inflamatorio, ritmo de empeoramiento (inestabilidad) de la psoriasis(inestabilidad) de la psoriasis.
3. Las preferencias del paciente en cuanto a posología y perfil de eficacia (probabilidades de éxito) y seguridad (probabilidades de EAs)
4 C t4. Coste Recomendable: decisión compartida con el paciente
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BIOLÓGICOSLeonardi (2003)Gottlieb (2003)
30,34 (22,51-38,16)
28,01 (15,62-40,40)
Etanercept 25 mg vs. PlaceboEficacia incremental
(IC 95%)
NNT=3 2BIOLÓGICOS Papp (2005)van de Kerkhof (2008)
Metaanálisis
31,07 (24,00-38,15)
35,33 (24,76-45,89)
31,19 (26,80-35,59)
Etanercept 50 mg vs. Placebo
NNT=3.2
EFICACIA INCREMENTAL
Leonardi (2003)Papp (2005)
Tyring (2006)Metaanálisis
45,78 (37,61-53,94)
46,38 (38,93-53,83)
42,36 (36,31-48,42)
44,41 (40,34-48,48)NNT=2.2
y
Leonardi (2008)Papp (2008)Metaanálisis
63,09 (58,18-68,00)
63,92 (57,77-70,07)
63,41 (59,57-67,25)
Ustekinumab 45 mg vs. Placebo
Ad li b Pl b
NNT=1.5y
NNT
Saurat (2008)Menter (2008)
Metaanálisis
64,47 (60,52-68,43)
60,76 (47,77-73,75)
64,16 (60,38-67,94)
U t ki b 90 Pl b
Adalimumab vs. Placebo
NNT=1.5
NNTLeonardi (2008)
Papp (2008)Metaanálisis
72,01 (67,48-76,54)
63,27 (57,10-69,44)
67,90 (59,33-76,47)
Ustekinumab 90 mg vs. Placebo
Infliximab vs Placebo
NNT=1.4
Chaudhari (2001)Gottlieb (2004)
Reich (2005)Menter (2007)
Metaanálisis
63,64 (31,40-95,87)
82,00 (72,88-91,11)
77,80 (72,08-83,52)
73,55 (68,44-78,67)
76 44 (72 41 80 48)
Infliximab vs. Placebo
NNT=1.3
0 20 40 60 80 100
Metaanálisis
Eficacia incremental (IC 95 %)
76,44 (72,41-80,48)NNT 1.3
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Datos de seguridad en las fases de extensión a Largo Plazode Biológicos en Psoriasis de o óg cos e so as s
(acontecimientos por 100 PA de seguimiento)
Agente Biológico Adalim mab Adalim mab Etanercept Etanercept Infli imabAgente Biológico(Máximo número de años de seguimiento)
Ustekinumab (5 años)
Adalimumab(5 años, Leonardi
20111)
Adalimumab(5 años,
Burmester 20122)
Etanercept(3 años, Pariser
20113)
Etanercept(4 años,
Papp 20124)
Infliximab(Hasta 1 año,Menter 20085)
Sujetos 3,117 3,010 3,010 4,410 506 1373
Paciente-Años 8,998 4,884 5,061 4,775 1305.4 1106
AAG totales 7.11 8.36 n/a 7.9 7.8 n/a
Muertes 0.22 0.19 0.20 0.25 0.23 0.09
Infecciones Graves 1.10 1.65 1.7 1.20 0.90 1.82
( ) ( )TB 0 0.14 (7) 0.10 0 0 0.18 (2)
CPNM 0.52 0.70 0.79 1.05 0.92 n/a
--CBC:CEC 4 : 1 N/A 1.8 : 1 1.3 : 1 2 : 1 n/a/ /
Otros Tumores 0.62 0.72 0.60c 0.63 0.54 0.18
MACE(Comunicados por el 0.37 0.36 n/a n/a 0.84 n/a
investigador)
1Leonardi C et al Am J Clin Dermatol; 2Burmester GR et al, ARD 2012; 3Pariser D et al JAAD 2011; 4Papp K et al JAAD 2012; 5Menter A et al JDD 2008.
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Los biológicos presentan importantes diferenciasen cuanto a la pauta posológicaen cuanto a la pauta posológica
Indu
cció
no
Man
teni
mie
nto
1erAñ
o de
M
IV SCSCSC
40
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Antes del tratamiento: pruebas y exploraciones
• Análisis de sangre• Hemograma completo
S l í (h titi B C VIH)• Serología (hepatitis B y C, VIH)• Bioquímica, con perfíl lipídico• ANAs
• Estudio de Tuberculosis• Antecedentes (del paciente o de familiares)
C t t h t id TBC• Contacto con persona que haya tenido TBC• Mantoux y booster, si el primero es negativo o realización
de un IGRA• Radiografía de tórax• Radiografía de tórax
• Exploración física completa para descartar:• Enfermedades desmielinizantes*• Enfermedades desmielinizantes* • Insuficiencia cardiaca congestiva*• Neoplasias• Infecciones• Infecciones
* No contraindica el uso de ustekinumab
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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Aceptar que no hay cura definitiva
“Adecuado control terapéutico de la enfermedad”Adecuado control terapéutico de la enfermedad
-Basado en los resultados obtenidos en los ECC y P. clínica
-Contemplar un mínimo de mejoría en un tiempo determinado
para decidir si continuar con el tratamiento o modificarlo
-Tener en cuenta la perspectiva del médico (PASI-BSA-sPGA y
del paciente (DLQI)
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FASE DE INDUCCION
Consenso europeo
‘‘Se define como el periodo de tratamiento
p
Se define como el periodo de tratamiento hasta la semana 16; sin embargo dependiendo del tipo de fármaco y la dosis p p yutilizada se puede extender hasta la semana 24 de acuerdo a la decisión del dermatólogo prescriptor”
MRowietz U. Arch Dermatol Res. Sept-2010
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FASE DE MANTENIMIENTO
Consenso europeop
‘‘Se define como el periodo de tratamientotras la fase de inducción.tras la fase de inducción.El éxito terapéutico se debe evaluar a intervalos señalados en las guías disponibles”
MRowietz U. Arch Dermatol Res. Sept-2010
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Algoritmo de evaluación de respuesta
Al final del periodo de inducción
EXITOFRACASO
Mrowietz U et al. Arch Dermatol Res 2011; 303:1–10
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Algoritmo de evaluación de respuesta
Al final del periodo de inducción
Estrategias de modificación: Aumento de la dosis Reducción de intervalos
Mrowietz U et al. Arch Dermatol Res 2011; 303:1–10
Añadir un tratamiento tópico Añadir un sistémico clásico Cambiar de fármaco
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Estrategias de modificación terapéuticatras fracaso al final de la induccióntras fracaso al final de la inducción
•Aumentar dosisclásicos y ustekinumab- clásicos y ustekinumab
•Reducir intervalos posológicos- Adalimumab ustekinumab e infliximab- Adalimumab, ustekinumab e infliximab
•Añadir tratamiento tópico- TodosTodos
•Añadir sistémico clásico o fototerapia si está en tratamiento biológico- Todos.- Más utilizados: MTX-Acitretino-Ciclosporina- Cuidado comorbilidades
•Cambiar el fármaco•- Tener en cuenta la vida media de cada agente
4 días 8-10 días 10-20 días 21 díasVida media 4 días 8 10 días 10 20 días 21 días
ETA INFLIXI ADA USTEK
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Algoritmo de evaluación de respuesta
Al final del periodo de inducción
Estrategias de modificación: Aumento de la dosis Reducción de intervalos
Mrowietz U et al. Arch Dermatol Res 2011; 303:1–10
Añadir un tratamiento tópico Añadir un sistémico clásico Cambiar de biológico
![Page 49: ASPECTOS CLINICOS RELEVANTES Y LAASPECTOS CLINICOS ... · - Basados en fototerapia NB-UVB PUVAUVB, PUVA - Sistémicos tradicionales MTX CsA AcitrerinaMTX, CsA, Acitrerina 1971 MTX](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022040314/5e12082a104e67246e1f7b90/html5/thumbnails/49.jpg)
ÉXITO TERAPEÚTICO EN LA FASE DE INDUCCCION
Seguir con el mismo tratamiento
CONTINUO:
EFICACIAS id li é did
INTERMITENTE
EFICACIAR id 20- Sostenida con ligera pérdida
SEGURIDAD
- Recaida entre 7 y 20 semanas- Retratamiento: pierden respuesta
% importantesSEGURIDADSEGURIDAD
- Sin evidencia de que la prolongacióndel tratamiento incremente los AEs
SEGURIDAD- incrementa reacc graves a la infusión (infliximab)
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ustekinumabustekinumab
![Page 51: ASPECTOS CLINICOS RELEVANTES Y LAASPECTOS CLINICOS ... · - Basados en fototerapia NB-UVB PUVAUVB, PUVA - Sistémicos tradicionales MTX CsA AcitrerinaMTX, CsA, Acitrerina 1971 MTX](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022040314/5e12082a104e67246e1f7b90/html5/thumbnails/51.jpg)
ADALIMUMABADALIMUMAB
EtanerceptEtanercept
ETANERCEPT
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Fase de mantenimiento-Tratamiento continuo
Evaluación cada 3 meses
Objetivo: mantener respuesta
Mantiene respuesta Pierde respuestaMantiene respuesta Pierde respuesta
Seguir con el tratamiento Modificar el tratamiento
¿Es lícito modificar dosiso interevalos?
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ÉXITO TERAPEÚTICO EN LA FASE DE INDUCCCION
Seguir con el mismo tratamiento
CONTINUO:
EFICACIAS id li é did
INTERMITENTE
EFICACIAR id 20- Sostenida con ligera pérdida
SEGURIDAD
- Recaida entre 7 y 20 semanas- Retratamiento: pierden respuesta
% importantesSEGURIDADSEGURIDAD
- Sin evidencia de que la prolongacióndel tratamiento incremente los AEs
SEGURIDAD- incrementa reacc graves a la infusión (infliximab)
![Page 54: ASPECTOS CLINICOS RELEVANTES Y LAASPECTOS CLINICOS ... · - Basados en fototerapia NB-UVB PUVAUVB, PUVA - Sistémicos tradicionales MTX CsA AcitrerinaMTX, CsA, Acitrerina 1971 MTX](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022040314/5e12082a104e67246e1f7b90/html5/thumbnails/54.jpg)
TRATAMIENTO INTERMITENTE
Stop tratamiento
Recaida Rebote Remisión duradera
Lo habitual Raro Muy raro
¿Cuando realizar el retratamiento?
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Cuando re-iniciar el tratamiento
En el momento de la recaida (pérdida del 50% de la mejoría obtenida)
•Vg. PASI basal 14. PASI final 2. (respuesta PASI-85)Un PASI igual o superior a 8 será una recaída
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Otros criterios de retratamientoOtros criterios de retratamiento
• Son criterios razonables de retratamiento:– PASI > 5 ó– PGA ≥ 3 ó
DLQI > 5– DLQI > 5• El retratamiento, a criterio conjunto del
paciente y el médico, puede plantearse con el mismo agente o con otra modalidad gterapéutica
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G i t ióGracias por su atención