ACTUALITZACIÓ EN PATOLOGIA PANCREÀTICA
SOCIETAT CATALANA DE PÀNCREES
Aspectes bàsics per al diagnòstic de pancreatitis crònica
V. Puig DivíHospital Parc Taulí
Sabadell
"Procés inflamatori crònic benigne del pàncrees de caràcter progressiu, però de ritme impredictible,
que porta a fibrosis i a atrofia. Pèrdua de funció (exo-endocrina)”
PANCREATITIS CRÒNICADefinició
35-50 anys
50-60 anys
10-15 anys
DM IP
Complicacions
Adenocarcinoma
Mort
3-15%
MANNHEIM
Múltiple risk factors Including:Alcohol (>80 g/d excessive; 20-80 increased; moderate <20)
Nicotine consumptionNutricional factors: high calorie fat+protein, hyperlipidemia
Hereditary factors: hereditary, familial, idiopathic, tropical
Efferent duct factors: p. divisum, annular, wirsung obstructions tumors, postraumatic pancreatic scars, sphincter Oddi dysfunction
Immunological factors: autoimmune pancreatitis
Miscellaneous and rare metabolic disorders: hypercalcemia, hyperparathyroidism, chronic renal failure, drugs, toxins
CLINICA IMATGE
FUNCIÓ HISTOLOGIA
PC
CLINICA
CLÍNICA
IMATGE
SENSIBILITAT ESPECIFICITAT NIVELL EVIDÈNCIA
ECOGRAFIA 60-81% 70-97% 2a
ERCP 70-80% 80-100% 2a
TAC (1) 75-90% 85 % 2b
CRMN 88% 98% 2b
EUS 80-100% 80-100% 2a
Hoffmeister A et al. Gastroenterology 2012; 50:1176-1124Luetmer et al. Radiology 1989 (1)
PROVES D’IMATGE
TAC
Prova morfològica inicial d’eleccióProtocol específic pancreàtic
Troballes: ✓ Dilatació de Wirsung i conductes secundaris 68%✓ Calcificacions intraductals 50%✓ Atrofia 54%✓ Quists 30%✓ Augment de tamany focal 30%✓ Dilatació colèdoc 29%✓ Normal 7%✓ Altres complicacions
Mayo clinic. Luetmer PH. Radiology 1989;171:353–357
Prova sensible i específicaPot ser útil en diagnòstic PC inicial (amb secretina)
✔ Hipodensitat en T1 (present abans que els canvis ductals)✔ Captació reduïda i tardana de contrast. Heterogeneïtat✔ Distensibilitat ductal anormal amb secretina
❑ Dilatació Wirsung i conductes secundaris (>3) (+ secretina)❑ Estenosi ductal (llarga o curta)❑ Irregularitat ductal❑ Pèrdua de lobularitat ❑ Calcificacions intraductals ❑ Atrofia ❑ Quists ❑ Augment de tamany focal ❑ Dilatació colèdoc
RM-CRMN
Si > 6 signes
94% específic secreció pancreàtica deficient
Sainani NI. Pancreas 2015; 44:1280-9
Resonancia Magnètica - Secretina
� Distensibilitat Wirsung: > 1 mm i recupera en 10 min� Millor identificació de conductes laterals� Millor visualització obstrucció ductal� Estimació de la secreció pancreàtica
USE
Elastografía
- Patrón de color - Tensión relativa (strain ratio - SR)
Iglesias J. Gastroenterol Hepatol 2011; Endoscopy 2013Mayerle J. Pancreatology 2016
¿Diferencia cáncer de PC? No valor añadido a EUS+PAAF.
SR = 2.25 precisióndiagnóstica 91%
¿Identifica pancreatitis crónica si TAC/RM normal?
FUNCIÓ
Insuficiència exocrina
Amilasa, lipasa, tripsina en sang
Amb esteatorrea
No esteatorrea
Trip
sina
a se
rum
Cleghorn G et al, Pediatrics. 1986;77:301–306.
Esteatorrea: poc sensible, poc específica i tediosa
Elastasa fecal> 200 μg/g< 50-100 μg/g
normalIPE greu
Triglicéridos marcats amb C13
ePFT
Pico de bicarbonato (> 80 mEq/L)Muy sensible (>85%) y específico (>85%) para
pancreatits crónica. VPN 97% Dreiling tube PFT.
Sensibilitat Especificitat
PC / IPE
lleu 0 – 63 %62 – 100%moderada 33 – 100 %
greu 82 – 100%
Insuficiència endocrina
“Diabetis pancreatopriva”
Fibrosi QuísticaPancreatectomíaHemocromatosiCàncer pàncreas
Pancreatitis crònica
Diabetis no I, no II
Diabetis tipus IIIc
Adults no obesos – pèrdua pesResistència insulina – pèptid CNo autoanticossosHipoglucèmies
Primera manifestació pancreatitis crònica, a vegades latent¿Utilitat diagnòstica de pancreatitis crònica?
HISTOLOGIA
Histologia
Atrofia i fibrosi amb o sense infiltrat inflamatoriFocal, difusa o irregularSegmentaria (obstrucció)Dilatació ductesPrecipitats – litiasis intraductals¿Sospitar etiologia?
Pancreatitis autoinmuneFibrosi storiformeFlebitis obliterantInflitració linfoplasmocitariaCèl·lules IgG4 +Lesions epiteliales-
granulocítiques
American Pancreatic Association practice guidelines (2014)
USE 3-4 criteris RM 3 ductes secundaris anormalsCT/RM (>2) Wirsung dilatat
Pàncrees augmentat-heterogeni-irregular Pancreatitis focalQuists
imatges anormals
PC“probable”
clínica suggestiva (incloent pancreatitis recurrent)+ funció anormal
(Bicarbonat < 80 mEq/l en ePFT – diabetis pancreatopriva)
O
Diagnòstic de PC posible amb evidència insuficient
imatges poc específiques (USE <2; RM<3; CT<2)
o
dolor abdominal amb historia de pancreatitis imatges normalsfactors de risc o historia familiar
Diagnòstic de PC incipient o “canvis mínims”
- Bicarbonat < 80 mEq/l a ePFT (elastasa fecal<50; < 100 µg/g)
- Distensibilitat del Wirsung subòptima amb secretina (< 1mm)
- Hipodensitat parènquima en T1
- Elastografia anormal
- Diabetis pancreatopriva
- Nivells anormals d’enzims pancreátics (test directe)
- Mutacions CFTR – SPINK1- Dolor abdominal recurrent o pancreatitis aguda
TC – RM sense alteracions típiquesUSE < 4 criteris
Sospita clínica de PCAnamnesis, exploraciónlaboratori, elastasa fecal?
TAC
RMN/CRMNsecretina
USE
PFTs
PC
CPRE
6-12 meses
ConcloentNo concloent American Association Practice Guideline in CP
Páncreas, 2014;43:1143-1162
Sospita clínica de PCAnamnesis, exploraciónlaboratori, elastasa fecal?
TAC
PFTs
USE
+RMN/CRMN
secretina
USE+
PFTs RMN/CRMNsecretina
Ketwaro GA. Pancreas 2015 Mar
PER EMPORTAR A CASA….
✓ El diagnòstic és molt heterogeni
✓ Detectar poblacions de risc
✓ La clínica ens orienta…però tard
✓ La imatge i les proves de funció pancreàtica s’han d’utilitzar
tan aviat com sigui possible
✓ TAC exploració inicial, complicacions, d. diferencial
✓ RMN/CRMNs molt sensibles (fases inicials)
✓ Ecoendoscopia: sensible, permet histologia, elastografia
PC