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Enfoques de Riesgo – mediciones epidemiológicas
• Docente: Carlos Andrés Carmona Patiño• Bact, Esp Epidemiologia, Esp Gerencia de la calidad
y Auditor en Salud, MS Salud Publica
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Epidemiología
La técnica epidemiológica fundamentalmente lleva a la recolección de información para la medición y el análisis de la distribución de los eventos relacionados con el proceso salud enfermedad en los grupos sociales y la aplicación de este conocimiento a la prevención, al control de los daños y a la promoción de la salud.
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Medidas de frecuencia en epidemiología
Estandarización de conceptos básicos
Variable DependienteVariable IndependienteProporciónRazónTasaIncidenciaPrevalencia
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Medidas de frecuencia en epidemiología
baaProporción
baRazón
Base*año ba
aTasa
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GESTIÓN DE RIESGO
Conjunto de conceptos y técnicas epidemiológicas dirigidas a caracterizar y controlar problemas prioritarios de salud, focalizando
las intervenciones más efectivas en los grupos de mayor riesgo
La clave es reducir los problemas prioritarios, controlando los factores de riesgo prioritarios en los grupos más susceptibles
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GESTIÓN DE RIESGOPrincipios fundamentales
Un problema de salud es cualquier evento valorado desfavorablemente por sus efectos sobre el bienestar.
Los problemas se distribuyen de manera desigual en la población
Los problemas de salud no son determinísticos
Los problemas no tienen la misma importancia. Pueden valorarse y diferenciarse en función de su frecuencia, su gravedad y/o su vulnerabilidad.
Los problemas de salud son multicausales
Las causas de los problemas que afectan la salud no son igualmente importantes.
Los problemas pueden evitarse atacando las causas que más influyen en la aparición del daño
Las personas no son iguales en lo que se refiere a sus riesgos para la salud.
La mayor susceptibilidad de algunos grupos refleja su exposición desigual a factores de riesgo
Se debe tomar partido por las personas con mayor riesgo
Los problemas
Las causasLas personas
La clave es reducir los problemas prioritarios, controlando los factores de riesgo prioritarios en los grupos más susceptibles
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AB
C DE
AB
D GH
C FD I
CARLOS
A
JUAN MARIA
D Habito de fumar
B PobrezaC BCG
E DesnutriciónA Bacilo de Koch
F VIH
G, H, I otros factores
Tratando de evitar las muertes por tuberculosis
¿Qué hacer? Este es el problema del Enfoque de riesgo
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Componentes del enfoque de riesgo
1. Valoración del daño2. Análisis del riesgo3. Análisis de susceptibilidad4. Análisis de efectividad5. Análisis de eficiencia
Problemas Factoresde riesgo
IntervencionesGrupospoblacionales
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Medida numérica de la posibilidad de ocurrencia de un evento no determinístico (sujeto a múltiples causas)
Concepción clásica
Concepcion frecuentista o empírica
Concepción expectativista
Su valor es un decimal que oscila entre la imposibilidad (P =0) y la certeza (P =1)
PROBABILIDAD
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PROBABILIDAD
Concepción clásica
La probabilidad p de que suceda un evento e de un total de n casos posibles igualmente probables es igual a la razón entre el número de ocurrencias e de dicho evento (casos favorables) y el número total de casos posibles n.
Número de eventos favorablesP =Número de eventos posibles
Ej: Probabilidad de sacar alguno de los cuatro ases de una baraja
e n
=
Pierre-Simon Laplace (Beaumont-en-Auge, 1749
París,1827)
4P =52
0,0769
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PROBABILIDAD
Concepción frecuentista o empírica
Número de eventos observadosP(obs) = f (obs) = Número de eventos posibles
Ej: Probabilidad de morir asesinado en la ciudad durante 2011:
P = 1685 homicidios2 068 386 habitantes
0.00081
Cuando un evento se repite muchas veces, la frecuencia relativa de la ocurrencia del evento es una medida de su probabilidad (P) de ocurrencia (probabilidad observada).
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PROBABILIDADES
Las predicciones probabilísticas no siempre se cumplen
La diferencia entre lo esperado y lo observado permite formular hipótesis de causalidad
20122011
Tasa
por
10
000
5.0
10.0
Esperado
Observado
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ESTUDIOS DE RIESGO Organización de la información
Expuestos
No expuestos
ExpuestosEnfermos
ExpuestosSanos
No expuestosEnfermos
No expuestosSanos
Población
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a
b
c
d
ExpuestosEnfermos
ExpuestosSanosNo expuestosEnfermosNo expuestosSanos
n = Población de referencia
t = Período de referencia
a bc d
ENFERMOS NOENFERMOS
NOEXPUESTOS
EXPUESTOS
ESTUDIOS DE RIESGO Organización de la información
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RIESGO ABSOLUTO (RA)
Medición de la probabilidad con la que aparece el daño durante el período
Se mide como Proporción de Incidencia (PI)
PI = Proporción de incidencia en el grupo de referencia
PIne= Proporción de incidencia entre los NO expuestos
Pie = Proporción de incidencia entre los expuestos
Pieinfarto
PI
0.0000
0.0020
0.0040
0.0060
0.0051
Ej: PI=76 infartos nuevos
14950 varones
= 0.0051
PI =Número de casos nuevos
Población de referencia
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Intervalo de Confianza (IC) de una Proporción (P)
IC 95% = P Z (1 - /2)√P (1 – P)N
Z 95% = 1.96
Z 90% = 1.64
Z 99% = 2.57N = Tamaño muestral
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Medidas de Asociación e Impacto
Medidas que expresan la fuerza de la asociación entre variables.
Se entiende por asociación a la dependencia estadística entre dos sucesos, o variables.
Diferencias relativas asociaciónCuando se trata de valorar asociaciones
causales Diferencias absolutas impacto
Cuando de trata de evaluar actividades preventivas o de salud pública (objetivo: reducción absoluta del riesgo)
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• Medidas de asociación• Riesgo relativo• Odds ratio• Razón de prevalencias
• Medidas de impacto• Riesgo atribuible (o diferencia de riesgo) ER• Fracción etiológica expuestos (o fracción atribuible en
expuestos) RAF• Riesgo atribuible poblacional (fracción atribuible
población) RAP• Proporción de RA poblacional
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RIESGO RELATIVO (RR)
El RR mide qué tanto riesgo tienen los expuestos comparados con los no expuestos
RR =PIe
PIne
El RR mide la fuerza de asociación entre el factor y el daño
RR =0.00510.0011
= 4.6 PineNo- hipertensos
PI
Piehipertensos
Diferencia
0.0000
0.0020
0.0040
0.0060
0.0051
0.0011
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La incidencia es mayor en los expuestosRR > 1
La condición de exposición es un Factor de Riesgo
PI
PIe PIne
Diferencia
Interpretación del riesgo relativo RR
La incidencia es igual en expuestos y no expuestosRR = 1
No hay evidencia de asociación
PI
PIe PIne
Diferencia?
La incidencia es menor en los expuestosRR < 1
La condición de exposición es un Factor Protector
PI
PIe PIne
Diferencia
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Establecer su Precisión y se debe o nó al azar (Calcular el Intervalo de Confianza del RR)
Controlar los posibles sesgos de confusión mediante Estratificación (Análisis del RR por estratos)
Valorar la magnitud y direccionalidad del RR
No basta con medir el RR…. Un buen análisis implica:
Interpretación del riesgo relativo RR
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Interpretación de riesgo relativo (RR)• Significación estadística
Si el IC95% incluye el valor nulo (RR=1), no se puede descartar la H0 de que el RR estimado sea diferente de 1, con una confianza del 95% (α=0,05)
01
Valor nulo
2
LI RR LS0,6 1,8 2,9
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Interpretación de riesgo relativo (RR)• Significación estadística
Si el IC95% no incluye el valor nulo (RR=1), se puede descartar la H0 de que el RR estimado es diferente de 1, con una confianza del 95% (α=0,05)
01
Valor nulo
2
LI RR LS1,1 1,6 3,2
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Riesgo relativo (RR)
Otras denominaciones:•Razón de riesgos•Razón de densidades de incidencias•Razón de tasas (de incidencia)
•Relative Risk•Risk Ratio•Density Incidence Ratio
Es la medida de asociación propia de los estudios de cohortes
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ODDS RATIO (OR)
El OR mide qué tanta Probabilidad de Enfermar, ODDS tienen los expuestos comparados con los no expuestos
OR =Odds enf|exp
El OR mide la fuerza de asociación entre el factor y el daño (Razón de productos cruzados)
OR =0.00510.0011
= 4.6
Odds enf|nexp
Casos Controles
Sí a b Exposición
No c d
Odds enfermedad expuestos = a / b
Odds enfermedad no expuestos = c / d
Odds ratio o razón de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = a·d / b·c
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Odds ratio o razón de odds
• Se puede calcular en cualquier tabla de contingencia
• Es la medida de asociación propia de los estudios de casos y controles
• También se puede aplicar en estudios de cohortes y de prevalencia
Se puede calcular tanto
una OR de enfermedad como una OR de exposición
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Ejemplo de interpretación de la OR: Uso de salicilatos y hemorragia digestiva
Casos Controles
Sí 26 53 Uso de salicilatos
No 1 87
Interpretación útil: Las personas que toman salicilatos (exposición) tienen una odds de tener hemorragia digestiva (enfermedad) casi 43 veces mas que la de las personas que no los toman
Interpretación poco útil (aunque correcta): La odds de la exposición pasada a salicilatos es casi 43 veces mayor en casos que en controles
OR = Odds enf exp / Odds enf no exp = (26/53) / (1/87) = 42,7 = 26x87/1x53 = 42,7
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Odds ratio (OR)
Otras denominaciones:•Razón de odds (razón de ods)•Razón de ventajas, de posibilidades•Razón de momios
•Odds ratio
Es la medida de asociación propia de los estudios de casos y controles,
aunque se puede calcular en estudios de cohortes y de prevalencia
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RAZÓN DE PREVALENCIAS (RP)
• Se puede utilizar como medida de asociación en estudios transversales
RP =P enf|exp
• La RP Indica cuántas veces es mayor la prevalencia en los individuos expuestos con respecto los no expuestos.
RP =0.00510.0011
= 4.6
P enf|nexp
Casos Controles
Sí a b Exposición
No c d
Prevalencia enfermedad expuestos = a / a+b
Prevalencia enfermedad no expuestos = c / c+d
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Razón de prevalencias (RP)
Otras denominaciones:•Prevalence rate ratio o prevalence ratio
• Razones de prevalencia de enfermedad ≠ de exposición
• Poco utilizada en la práctica….Estudios de brote.
• Indica asociación, pero no necesariamente causalidad
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Interpretación de la razón de prevalencias (RP)
01
∞
Valor nulo
Asociación positivaAsociación negativa
RP=1
RP>1RP<1
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Medidas de impacto
Riesgo atribuible (diferencia de riesgos)
Fracción etiológica (fracción atribuible)
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% RIESGO ATRIBUIBLE AL FACTOR (RAF)
Es la proporción en que se reduciría entre los expuestos la tasa de incidencia del evento de salud si se eliminara la exposición
PROPORCION DE EXPUESTOS QUE ENFERMAN POR EL FACTOR Y NO POR OTRA CAUSA
NO EXPUESTOS
EXPUESTOS
Mide la influencia del factor frente a otrosPor eso tiene utilidad pronostica.- El 78% de los expuestos adquiere la enfermedad.
RAF = 0.0051- 0.0011 = 0.0040
%RAF = RAF
PIeX 100
PI
PIe PIne
Diferencia
0.0000
0.0020
0.0040
0.0060
RAF = PIe - PIne
%RAF = 0.0040
0.0051= 78.4%
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% RIESGO ATRIBUIBLE A LA POBLACION (RAP)
TODA LA POBLACION
Mide el efecto del factor en toda la población analizadaPor eso tiene utilidad para medir IMPACTO, Si eliminamos el riesgo evitamos el 63.3% de la enfermedad en la población
RAP = 0.0030 - 0.0011 = 0.0019
Proporción de la población de referencia, que presenta el daño asociado con el factor
PI
PIe PIne0.0000
0.0020
0.0040
0.0060
PI
%RAP = RAP
PIX 100
RAP = PI - PIne
%RAP = 0.0019
0.0030= 63.3%
Es la proporción en que se reduciría en LA POBLACIÓN la tasa de incidencia del evento de salud si se eliminara la exposición
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Muerte ROTAVIRUSSi No
No vacunación Si 238 1198 1436
No 307 6688 6995
545 7886 8431
PI =PIE=
PINE =
RR=
%RAF=%RAP=
Muerte prematuraSi No
OBESIDAD Si 205 1775 1980
No 340 6111 6451
545 7886 8431
PI =
PIE=
PINE =
RR=
%RAF=%RAP=
RIESGO DE MUERTE INFANTILEjemplo para Interpretar
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Muerte ROTAVIRUSSi No
No inmunización Si 238 1198 1436
No 307 6688 6995
545 7886 8431
PI = 0,064PIE= 0,166
PINE = 0,044
RR= 3,776
%RAF= 73,49%RAP= 31,25
Muerte PREMATURA
Si No
OBESIDAD Si 205 1775 1980
No 340 6111 6451
545 7886 8431
PI = 0,064
PIE= 0,104
PINE = 0,053
RR= 1,964
%RAF= 49,03%RAP= 17,18
RIESGO DE MUERTE CANINAEjemplo para Interpretar
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Componentes del enfoque de riesgo
1. Valoración del daño2. Análisis del riesgo3. Análisis de susceptibilidad4. Análisis de efectividad5. Análisis de eficiencia
Problemas Factoresde riesgo
IntervencionesGrupospoblacionales
Con todas estas posibilidades de MEDICIÓN
en Epidemiología…..Concluyamos el Enfoque
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El enfoque de riesgo comprende los siguientes análisis
Procedimientos Objetivo Análisis
Valoración del daño
Caracterizar el comportamiento del daño en el grupo
Priorizar algunos daños
Incidencia Riesgo absoluto RAPrevalenciaTendenciaDuraciónGravedadDistribución
Valoración del riesgo (de daño)
Establecer la estructura causal del dañoPriorizar algunos factores
Odds Ratio ORRiesgo relativo RRRazón de Prevalencias RP
Análisis de susceptibilidad
Identificar y caracterizar las poblaciones en mayor peligro de daño Priorizar grupos
Diferencia absoluta de Riesgo DAR% Exceso de Riesgo %ERRiesgo atribuible al factor RAF- %RAFRiesgo atribuible a la población RAP- %RAP
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1. Puso en evidencia la multicausalidad2. Introdujo el enfoque de “población”3. Facilitó la medición
Importancia del Enfoque de riesgo
1. Los riesgos poblacionales no predicen desenlaces individuales
2. No todos los sujetos de mayor riesgo enferman
3. La mayoría de los casos de enfermedad en la población, no vienen de los grupos de mayor riesgo, sino del resto de la población.
Limitaciones