Download - ASMA BRONQUIAL I
ASMA BRONQUIALASMA BRONQUIAL
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
CIENCIAS CLINICAS DE PEDIATRÍA E INFECTOLOGIA
¿QUÉ ES EL ASMA?
• El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizada por una obstrucción generalizada y variable de las mismas, reversible de manera espontánea o después del tratamiento.
• El asma es una enfermedad respiratoria cronica que se caracteriza por episodios recurrentes de:
- Sibilancias
- Dificultad respiratoria
- Obstrucción reversible de la via aerea
ETIOLOGIA• G e n e t i c a
Cromosomas relacionados con la
atopia
5q, 6p, 11q, 12q
Expresión de IL-3, IL-4
Aumento de IgE
(GPRA, SPINK5, DPP10)
• A m b i e n t a l
Contacto con alergenos
Infecciones frecuentes
Contaminantes
ambientales-aereos
Humo de tabaco
DISPARADORES DEL ASMA
PACIENTE CON ASMA
Alergeno
Contaminación
Virus
Cigarro
Ejercicio
• En aproximadamente el 80% de los pacientes la
enfermedad inicia antes de los 6 años, pero solo una
minoria tendra asma persistente.
Factores de riesgo – Asma persistente• Asma en los progenitores• Alergia- ATOPIA
Dermatitis atopica
Rinitis alergica
Alergia a alimentos• Infección respiratoria inferior grave• Genero masculino• Peso bajo al nacer• Exposición al humo de tabaco ambiental
PATOGENIAAntigeno
Vias respiratorias
Celula
Dendritica
Fagocita
Procesa
Presenta MHC-II
IL-1Proliferación de
mastocitos y eosinofilos
TCR
LTh
Th1
IL-2
Interferón gamma
Th2 RANTES
IL-3
IL-5
IL-9
TNF
IL-4 LB IgE
PATOGENIA
IgE1.Bloqueo de receptores
2.↑ la entrada de Ca2+ a las celulas
3.Liberación de mastocitos
El ↑ en su liberación
1.Liberación de histamina
2.Liberación de serotonina
3.Estimulación del vago
4.Liberación de proteinas granuladas
5.Reclutamiento de eosinofilos
PATOGENIA↑ AMPc
Broncoconstricción
↑ Permeabilidad vascular
Edema
Histamina y
Serotonina
1
↑ Producción de moco
↑ Permeabilidad vascular
↑ Reclutamiento de eosinofilos
↑ Broncoconstricción
Vago2
Proteinas granuladas
3 •Proteina basica mayor
•ProteOOEDna cationica eosinofilica
•Peroxidasa eosinofilica
Reclutamiento de eosinofilos
4
↑ Producción de leucotrienos
PATOGENIAI N F L A M A C I Ó N
Remodelado bronquial
Caracterizado por
•Engrosamiento de la membrana basal
•Hipertrofia de glandulas mucosas
•Hiperplasia de celulas caliciformes
•↑ En el numero de vasos sanguineos
•↑ Permeabilidad vascular
Pared normal Pared remodelada
FISIOPATOLOGIA• Fisiologicamente estos cambios se manifiestan por una
Triada clinicohistologica
1.Broncoespasmo
2.Edema
3.Hipersecreción
Vía aérea
mastocito Cel Th2
Histaminaleucotrienos
IL4IL5
quimiocinas
migración
Prolongan la vida
Activacióncitocinas
endotelio
Proteínas granularesde leucotrienos
Eosinofilo
sangre
Daño
adhesión
Medula ósea
selectina
Antígeno
N Engl J Med 2001; 344:350-362
Descamación
MANIFESTACIONES CLINICASEl asma clinicamente se caracteriza por la triada
• Tos Frecuentemente es seca e intermitente De aparición nocturna con ausencia de sintomas diurnos
• Sibilancia Sinonimo clinico del asma Son audibles al pasar aire a traves de una via estrecha Se encuentra en espiración* Durante la crisis pueden ser audibles a distancia
• Disnea Solo referida como tal en niños mayores, en
niños pequeños es pb que solo refieran dolor
toracio intermitente e inespecifico.
¿PORQUÉ LA VARIACIÓN CON EL RITMO CIRCADIANO?
• Cambios neurohormonales ↓ cortisol y epinefrina
• ↑ del tono vagal
• ↓ de receptores ß2
• ↑ de mediadores - eosinofilos
• ↓ de actividad mucociliar• Hipoventilación nocturna• ↑ de la capacidad funcional residual• Respuesta a alergenos presentes en
la habitación
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Sintomas de vias aereas superioresSolo en caso de asociacion de rinitis
(↑ frecuente), sinusitis o polipos con asma.
•Ligero prurito en nariz, laringe, faringe.
•Rinorrea hialina
•Sensación de plenitud facial
•Etc.
EXPLORACIÓN FISICA• INSPECCIÓN.-Fascies disneica
Cianosis Respiración rapida y superficial Signos de dificultad ventilatoria Uso de musculos accesorios de la respiración
• Palpación.- Aumento del diametro A-P
↓ Vibraciones vocales
• Auscultación.- Politaquipnea
Sibilancias inspiratorias-espiratorias Prolongación de la fase espiratoria Hipoventilación Crepitantes espiratorios Silencio toracico
Se integra un sindrome de rarefación pulmonar
Suele ser normal
cuando no hay crisis
DIAGNOSTICO
• Antecedentes Familiares de asma y atopias.
• Antecedentes personales de sibilancias episódicas, tos, disnea, opresión torácica y aumento en secreciones nasales.
• Particularmente síntomas episódicos y que empeoran en la noche.
HISTORIA CLINICA
DIAGNOSTICO
• Leucocitosis - Eosinofilia• Niveles sericos de IgE ↑• Pruebas de alergia
(prueba epicutaneo o RAST)• Microscopia de esputo
Eosinofilos
Cuerpos de creola
Espirales de Curshmann
Cristales de Charcott-Leyden• Gasometria
Hipocapnia/Hipoxemia
Acidosis respiratoria
LABORATORIOS
DIAGNOSTICO• Rx de torax
Signos de hiperinsuflación pulmonar
Horizontalización de costillas
↑ de longitud de espacios intercostales
Hiperlucidez toracica
Abatimiento de diafragma
↑ de la trama bronquial
Corazón en gota
GABINETE
DIAGNOSTICO• Espirometria
Es el estudio Gold standar para
el Dx de asma
Criterios diagnosticos de asma
1.Limitacion del flujo aereo
VEMS bajo (% del valor normal
predicho)
Cociente VEF1/CVF <80%
2.Respuesta broncodilatadora (a ß2
-agonistas inhalados)
Mejora del VEF1 > 12%
3.Provocación con ejercicio
Empeoramiento de VEF1 > 15%
GABINETE
SINTOMAS SINTOMAS
NOCTURNOS
FUNCION PULMONAR
Intermitente < 2 veces por semana
Exacerbaciones breves < 2 veces al mes
VEF1 ó FEM >80%
Variabilidad del FEM < 20%
Persistente leve
> 2 veces a la semana pero < una vez al día,
Exacerbaciones pueden afectar las actividades diarias
> 2 veces al mes
VEF1 ó FEM >80%
Variabilidad del FEM 20-30%
Persistente moderada
Diarios, uso de B2, inhalados de acción
corta.
Exacerbaciones pueden afectar las actividades diarias
> De una vez a la semana
VEF1 ó FEM >60 pero < de 80%
Variabilidad del FEM más de 30%
Persistente severa
continuos, limitada actividad física, y hay
exacerbaciones frecuentes
frecuenteVEF1 o FEM < 60% de lo
pronosticado variabilidad del FEM >30%
CLASIFICACIÓN por GRAVEDAD
Fuente: Pocketguide for asthma management and prevention. GINA
CLASIFICACIÓN – GINA- CONTROL(Global Initiative for Asthma)
Característica ControladaControlada
parcialmente Sin control
Sintomas diurnos < 2 x semana > 2 x semana
> 3 caracteristicas de asma con
control parcial que se presenta en
cualquier semana
Limitacion de actividades
Ninguna Presente
Sintomas nocturnos
Ninguna Presente
Necesidad del inhalador de
rescate
2 x semana o menos
> 2 x semana
Funcion pulmonar (PEF o VEF1)
Normal > 80% de lo
predicho o el mejor resultado personal
Exacerbaciones Ninguna > 1 por año1 en cualquier
semanaFuente: Pocketguide for asthma management and prevention. GINA
CLASIFICACIÓN de crisis asmatica por gravedad
Parámetro Leve Moderado Severo Paro
Disnea Caminar Hablar En reposo
Habla en: Oraciones Frases Palabras
Estado de alerta Orientado Agitado Agitado Somnoliento
F. Respiratoria Aumentada Aumentada > 30/ min
Retracciones No Usualmente UsualmenteMovimiento paradójico
Sibilancias Moderadas Severas Severas Ausentes
Pulso/min <100 100-120 >120 Bradicardia
FEP posterior (broncodilatador)
> 80% 60-80% <60%
PaO2 Normal >60mm Hg <60%
PaCO2 <45 mm Hg <45 mm Hg >45 mm Hg
SaO2% >95% 91-95% <90%
Fuente: Concenso Mexicano de Asma y GINA
TRATAMIENTO
• Las guias de la NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program)
describen cuatro componentes para un Tx optimo.
1.Evaluación y control
periodico
2.Control de los factores que
contribuyen a la gravedad
3.Farmacoterapia
4.Educación del paciente
TRATAMIENTOFARMACOTERAPIA
Clasificación de medicamentos
Aliviadores o de rescate
•ß2 agonistas de acción corta
•Anticolinergicos inhalados
•Ciclo corto de glucocorticoides
Controladores o de mantenimiento
•Antiinflamatorios no esteroideos
•Glucocorticoides inhalados
•ß agonistas inhalados de acción larga
•Modificadores de leucotrienos
•Glucocorticoides orales
•Terapia anti IgE
Episodios agudos de broncoespasmo
Asma persistente de leve a moderada
TRATAMIENTO• Enfoque escalonado
• Regla de los 3
Si tiene síntomas de asma o precisa
medicamento para el alivio rapido mas
de 3 x semana
Se despierta por la noche debido al
asma más de 3 veces al mes.
Requiere renovar su receta de
inhalador para alivio rápido mas de 3
veces al año.
GINA-Manejo farmacologico del asma Intermitente Persistente – Medicamento diario
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
Educación del paciente y control del medio ambiente
ß-agonistas de corta duración prn
Seleccione uno Seleccione uno Agregue uno o mas Agregue uno o mas
Terapia con controladores
según la regla de los 3
ICS a dosis bajas
ICS a dosis bajas + LABA
ICS a dosis medias o altas +LABA
Corticoesteroides via oral
Modificadores de leucotrienos
ICS a dosis mederadas o
altas
Modificador de leucotrienos
Terapia anti-IgE
ICS a dosis bajas +
modificadores de leucotrienos
Teofilina de liberación sostenida
ICS a dosis bajas + Teofilina
de liberación sostenida
Prn-por razon necesaria
ICS-Corticoesteroides inhalados
LABA-agonistas ß de accion larga
•ß2 agonistas de acción corta
Salbutamol 100 μg/disparo
200 μg c/horario y/o PRN
•Anticolinergicos
Bromuro de ipratropio 21 μg/disparo
42 μg c/horario y/o PRN
Rescate
•Glucocorticoides sistemicos
Paciente hospitalizado
1mg/Kg de metilprednisolona c/6hrs x 48 hrs
Disminuir a 1-2mg/Kg/24hrs hasta que el valor de
PEF alcance el 70% del valor predicho
Paciente ambulatorio
1-2mg/Kg/24hrs de prednisona o metilprednisolona
en 1-2 dosis x 3-10 dias
Episodios agudos de broncoespasmo
Exacerbaciones moderadas o graves
Mantenimiento Glucocorticoides inhalados
Glucocorticoide Dosis baja Dosis media Dosis alta
Beclometasona
42, 84 μg/pulv
84-336 μg
2-8 pulv de 42 μg
1-2 pulv de 84 μg
336-672 μg
8-16 pulv - 42μg
4-8 pulv - 84μg
>672 μg
>16 pulv - 42μg
>8 pulv - 84μg
Budesonida
200 μg/inhalación
250,500 μg/nebulizador
200-400 μg
(1-2 inhalaciones)
500 μg/dia
400-800 μg (2-4 inhalaciones)
1000 μg/dia
>800 μg (>4 inhalaciones)
2000 μg/dia
Flunisolida
250 μg/pulv
500-750 μg
2-3 pulv
1000-1250 μg
4-5 pulv
>1250 μg
>5 pulv
Fluticasona
40, 110, 220 μg/pulv88 – 176 μg 176-440 μg > 440 μg
Triamcinolone
110 μg/pulv
400-800 μg
4-8 pulv
800-1200 μg
8-12 pulv
> 1200 μg
>12 pulv
Iniciar a dosis altas e ir disminuyendo de manera escalonada
Man
teni
mie
nto
• Antiinflamatorio no esteroideo… Cromoglicato de sodio y Nedocromilo
Actúan como estabilizadores de la membrana del mastocito y tienen un efecto supresor sobre otras células inflamatorias
• ß2 agonistas inhalados de acción larga
Salmeterol y Formoterol > 4 años > 6 años
• Modificadores de leucotrienos
Montelukast y Zafirlukast
Antagonistas de receptores de leucotrienos (ARLT)Montelukast
Una vez al dia
2-5 años – 4mg
6-14 años – 5mg
> 15 años – 10mg
Zafirlukast
Dos veces al dia
Solo en niños > 7 años
7-11 años – 10mg/día
> 12 años – 20mg
Man
teni
mie
nto
• Glucocorticoides orales Utilizados en enfermedad grave que continua siendo sintomatica
a pesar de admo adecuada de los otros medicamentos
Prednisona, Prednisolona y Metilprednisolona< 20mg en dias alternos
• Terapia anti-IgEOmalizumab
Actua cubriendo la Fc de la IgE evitando así la union con su
receptor a nivel de celula cebada o basofilo
Efectos adverso de glucocorticoides
Metabolicos/Endocrinos
Musculo esqueleticos
Cutaneos
Oculares
Inmunitarios
Hematologicos
Cardiovasculares
Trat
amie
nto
de
la c
risis
asm
atic
a
Educacion del paciente• Hay que hacer que comprendan la importancia del
tratamiento diario en el asma de moderada a severa.
• Ampliar el conocimiento de la enfermadad
• Explicar la tecnica y uso adecuado de inhaladores
• Escribir un plan terapeutico en dos partes un tx diario y otro para las exacerbaciones
• Autoevaluación del control o descontrol de su enfermedad
PRUEBA DE CONTROL DEL ASMA (ACT)
1.En las ultimas 4 semanas, ¿Durante cuanto tiempo le impidio su asma hacer todo lo que tenia que hacer en su hogar, trabajo o escuela?
2.En las ultimas 4 semanas ¿Con que frecuencia le ha faltado el aire?
3.En las ultimas 4 semanas ¿Con que frecuencia sus sintomas de asma ( sibilancias, tos, falta de aire, sensación de opresión o dolor en el pecho) lo despertaron durante la noche o hicieron que se lpevantara mas temprano que de costumbre?
4.En las ultimas 4 semanas ¿Con que frecuencia ha utilizado su inhalador o su medicamento nebulizador de rescate (como albuterol)?
5. ¿Cómo califica su control del asma durante las ultimas cuatro semanas?
¿Qué significa el puntaje?
Puntaje de 20 o mas el asma de este paciente esta bien controlada