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“ASMA BRONQUIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA ”
Luis Tobajas Belvís
Medico de Familia . Cs. San Jorge Cáceres, 27 de Septiembre de 2013
G erencia delÁ rea de Saludde C áceres
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Definición“Inflamación de las vías aéreas, hiperrespuesta bronquial frente a una amplia variedad de estímulos y una obstrucción reversible al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.”
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Epidemiología
La prevalencia en España oscila entre el 5-15% en pacientes entre 20-45 años.
Es más frecuente en la infancia. *2 niños por cada niña. 50% de los asmáticos tienen familiares de primer grado con asma. ++frecuente en núcleos urbanos, zonas húmedas, de fábricas y
ambientes hacinados. El abandono del tabaco es la actitud que más va a beneficiar a la
calidad de vida del paciente.
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Etiología Exposición fetal/primeros años de vida
frente al humo del tabaco Prematuridad Atopia Polución ambiental: dióxido azufre,
combustión maderas… Infecciones: Bronquiolitis por VRS Obesidad
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Fenotipos 1. Asma Extrínseco o Alérgico: Es producido por alergenos
inhalados y tiene base inmunológica. Es el más freceunte, 70-80% de los casos y es más frecuente en niños y adultos jóvenes.
Producido por ácaros, hongos, pólenes y epitelios de animales.
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Fenotipos 1. Asma Intrínseco o Criptogenético: De causa desconocida.
Afecta sobre todo a mayores de 40 años.
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Patogenia 1. Contracción muscular: Broncoespasmo
2. Inflamación, edema e infiltración celular de la mucosa.
3. Aumento de la secreción.
4. Clínicamente se expresa por un descenso de FEV1 de al menos un 20% sobre el valor basal, cuando el paciente inhala un alergeno al que se encuentra sensibilizado.
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FISIOPATOLOGIA• Fisiológicamente estos cambios se manifiestan por una
Triada clinicohistologica
1.Broncoespasmo
2.Edema
3.Hipersecreción
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DESENCADENANTES DEL ASMA
PACIENTE CON ASMA
Alergeno
Contaminación
Virus
Cigarro
Ejercicio
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Atopia Es la predisposición hereditaria a desarrollar reacciones
alérgicas frente antígenos mediadas por la la IgE.
Prevalencias de la población general 20-35%.
La atopia se relaciona con la hiperreactividad bronquial y la gravedad del asma.
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Clínica Opresión torácica: Probablemente
el síntoma más frecuente de la enfermedad.
Tos: Suele ser seca, precede a la disnea y se relaciona con las fase iniciales de la enfermedad.
Disnea: se asocia al esfuerzo que realiza el paciente para contrarrestar la obstrucción bronquial. (*no relación)
Sibilancias: Guardan relación con la gravedad de la obstrucción. (*Crisis graves pueden estar ausentes)
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Clínica Otros: Taquipnea, taquicardia, tiraje, aleteo nasal, cianosis…
Los síntomas pueden empeorar por la noche o con el ejercicio.
La activación de los músculos accesorios se consideran indicadores de gravedad de la obstrucción.
Aleteo nasal CianosisRetracción esternal
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EXPLORACIÓN FISICA• Inspección Fascies disneica Cianosis Respiración rapida y superficial Signos de dificultad ventilatoria Uso de musculos accesorios de la respiración
• Palpación Aumento del diametro A-P
↓ Vibraciones vocales
• Auscultación Politaquipnea Sibilancias inspiratorias-espiratorias Prolongación de la fase espiratoria Hipoventilación Crepitantes espiratorios Silencio torácico
Suele ser normal cuando no hay crisis
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Diagnóstico Demostrar una obstrucción reversible de las vías
respiratorias. Historia clínica: es la base del diagnóstico, ver carácter
estacional, factores desencadenantes( exposición alergenos, infecciones respiratorias…)
PRUEBA DIAGNÓSTICA DE ELECCIÓN: *Espirometría forzada, detecta obstrucción
*Según la GEMA se considera positica cuando el FEV1 aumenta un 12% y 200ml
Prueba broncodilatadora Espirometría Forzada
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Diagnóstico Flujo espiratorio máximo (Peak Flow):
*Según la GINA se considera positiva cuando el FEM aumenta un 20% y 60 ml .
**Se correlaciona bien con el FEV1.
Prueba broncodilatadora
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Diagnóstico Etiológico Pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata: Prick-Test
Se realizan con los alergenos habituales
*Se considera positiva de alergia la aparición de eritema y pápula a los 15 minutos.
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Diagnóstico Etiológico
Determinación de IgE específica frente a alergenos individuales por RAST. (*no esta justificada la IgE total).
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Diagnóstico La RX de torax no es una prueba de rutina
Hiperinsuflación pulmonar severa
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Clasificación del Asma (GINA)
SINTOMAS SINTOMASNOCTURNOS
FUNCION PULMONAR
Intermitente < 2 veces por semana
Exacerbaciones breves
< 2 veces al mesFEV1 ó FEM >80% del
teórico
Persistente leve
> 2 veces a la semana pero < una vez al día,
Exacerbaciones pueden afectar las actividades diarias
> 2 veces al mes FEV1 ó FEM >80%
Persistente moderada
Diarios, uso de B2, inhalados de acción
corta.Exacerbaciones
pueden afectar las actividades diarias
> De una vez a la semana
FEV1 ó FEM >60% pero < de 80%
Persistente Grave
Continuos, limitada actividad física, y hay
exacerbaciones frecuentes
Frecuentes(diarios)
FEV1 o FEM < ó igual 60% de lo pronosticado
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Tratamiento Disminuir al máximo la exposición antigénica.
Inmunoterapia específica *la vacunación antigripal y antinumocócica no han demostrado eficacia en la prevención de exacerbaciones asmáticas.
Tto farmacológico
EPS sobre alergias
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Tratamiento:Broncodilatadores
Beta adrenérgicos de corta duración: Salbutamol, Terbutalina
Beta adrenérgicos de larga duración: Salmeterol, Formoterol (*acción
más rápida que el salmeterol)
Anticolinérgicos: Bromuro de ipatropio
Metilxantinas: Teofilinas (hoy menos usado por interacciones farmacológicas)
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Tratamiento: Antiinflamatorios
1.Corticoides Inhalados: Budesonida y fluticasona. Beclometasona.
Son los fármacos más eficaces en la actualidad para el control del asma
Reducen las necesidades de acudir a urgencias, hospitalizaciones y morbilidad.
Administración cada 12 horas y con cámara espaciadora disminuyen los efectos secundarios: afonía, candidiasis…
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Tratamiento: Antiinflamatorios
1.Corticoides Sistémicos: Prednisolona, deflazacort… Se deben administrar por la mañana para reducir el efecto
supresor sobre la secreción endógena de cortisol.
Indicados en crisis agudas y asma moderadas que no se controlan con BD y CI.
Efectos secundarios: Osteoporosis, cataratas, diabetes, inmunosupresión, estrías cutáneas…º
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Tratamiento: Antiinflamatorios
Cromomas: Cromoglicato disódico y Nedocromil sódico
Son fármacos preventivos, no broncodilatadores.
Se utilizan en el asma por ejercicio.
Antileucotrienos: Montelukast
Mejoran el FEV1 un 12-13%. Añadidos a los corticoides reducen las necesidades de éstos.
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Tratamiento: Antiinflamatorios
Anticuerpo Monoclonal Anti-Ig E:
Omalizumab. *Se une de forma específica a la inmunoglobulina IgE, bloqueando su acción.
Vía subcutánea en caso de alergia/asma mal controlada con dosis altas de corticoides y beta adrenérgicos de acción larga.
Niños mayores de 12 años.
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Criterios de Control del Asma
Ausencia o mínimos síntomas que limiten su activad habitual.
Función pulmonar dentro de valores normales.
Ausencia de crisis, visitas a urgencias e ingresos hospitalarios.
Ausencia o mínima necesidad de medicación de rescate.