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ASFIXIA PERINATAL
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DEFINICIÓN
Es una noxa para el feto o el RN secundaria a
hipoxia y/o isquemia de varios órganos de suficiente magnitud y duración que lleva a cambios bioquímicos y funcionales como hipoxemia, acidosis láctica e hipercapnia.
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EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia 1-1.5% de los nacidos vivos• 20% de muertes perinatales de nacidos vivos
50% contando los mortinatos.• 90% es perinatal (sufrimiento fetal agudo,
toxemia y diabetes materna entre otros) • 10% es postnatal (cardiopatías, sd. Dificultad
respiratoria.)
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PREVALENCIA AFECCION DE ORGANOS
• 34% ningún órgano• 23% un órgano• 34% dos órganos• 9% tres órganos
• Renal 50%• SNC 28%• Sistema cardiovascular 25%• Pulmones 23%
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FACTORES DE RIESGO
• Maternos • Hemorragia del tercer trimestre • Infecciones (urinarias, coriamnionitis, sepsis, etc.)• Hipertensión inducida por el embarazo o hipertensión
crónica • Anemia • Colagenopatias • Intoxicación por drogas
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• Útero placentarias • Anormalidades de cordón: circular de cordón
irreductible y prolapso de cordón umbilical.• Anormalidades placentarias: placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta.• Alteración de la contractilidad uterina: hipotonía o
hipertonía uterina.• Anormalidades uterinas anatómicas (útero bicorne).
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• Fetales• Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: Bradicardia,
taquicardia, arritmia.• Retardo del crecimiento intrauterino.• Prematuridad.• Bajo peso.• Macrosomía fetal.• Postmadurez.• Malformaciones congénitas.• Eritroblastosis fetal.• Fetos múltiples.• Perfil biofísico bajo.
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• Obstétricas • Líquido amniótico meconiado.• Desproporción céfalo pélvica.• Uso de medicamentos: Oxitocina.• Presentación fetal anormal.• Trabajo de parto prolongado o precipitado.• Parto instrumentado o cesárea.• Ruptura prematura de membranas.• Oligoamnios o polihidramnios.
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CRITERIOS Dx. AAP-1996
1. Acidosis metabólica: pH arterial < 7.0.
2. Puntaje de APGAR < o = 3 por más de cinco minutos.
3. Evidencia de compromiso neurológico.
4. Compromiso de otros órganos.
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PO2CO2pH
Arteria matern
a95327.4
Vena umbilical 27.5
397.32
Arteria Umbili
cal1649
7.42
10 minuto
s5046
7.21
30-60Minuto
s54387.9
After Birth Normal Fetal cord blood pH and gas values:
VEIN ARTERY
pH 7.25 - 7.35 7.28
p02 28 - 32 mmHg. 16 - 20 mmHg.
pC02 40 - 50 mmHg. 40 - 50 mmHg.
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FISIOPATOLOGÍA
HIPOXEMIA
ISQUEMIA
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FISIOPATOLOGÍA
REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO
ACTIVACIÓN DEL SISTEMA SIMPÁTICO
METABOLISMO ANAEROBIO
BOMBA NA/KEDEMA CELULAR
SÍNDROME DE REPERFUSIÓN
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Cambios Anatómicos
Menor tamaño de fibras musculares, provocando una menor contractilidad.
Menor numero de elementos contráctiles (30%), que ocasionan menos distensibilidad.
Tejido colágeno presente.
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FISIOPATOLOGIAPresencia de isquemia grave
en todos los tejidos cardiacos, con mayor frecuencia los irrigados por la arteria coronaria izquierda y la circunfleja.
Se genera una isquemia localizada comprometiendo los músculos papilares de las válvulas aurículoventriculares, (Válvula tricúspide)
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FISIOPATOLOGIA
• Anormalidades en el sistema de conducción que llevan a arritmias y bloqueos auriculoventriculares.
• Wolff Parkinson-White
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CUADRO CLINICO
1. Insuficiencia respiratoria transitoria
2. Insuficiencia cardiaca3. Cianosis central4. Taquipnea5. Estertores alveolares
1. Hepatomegalia leve2. Ritmo de galope;
soplo sistólico en foco tricuspideo.
3. Hipotensión.4. Incremento de la
presión venosa central.
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PARACLÍNICOSAlteraciones en el
electrocardiograma:1. Depresión de la onda t.2. Depresión del segmento st.
Ecocardiograma 1. Disminución de la
contractilidad del ventrículo izquierdo (pared posterior)
2. hipertensión pulmonar
Aumento Creatinin kinasa MB y troponina t.
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COMPLICACIONES
Prematuro1. Infarto2. Choque carcinogénico
y trastornos del ritmo
A termino1. Insuficiencia
cardiaca y dilatación2. Choque
carcinogénico
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TRATAMMIENTO
• Restaurar el volumen circulante.
• Mantener un porte de líquidos adecuado
para sostener una presión venosa central y
los gastos urinarios normales.
• 89 a 100cc/kg/día.
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TRATAMIENTO
• Mejorar función miocárdica.• Dopamina: 1-2ug/kg/min hasta 15-
20ug/kg/min• Dobutamina 5ug/kg/min hasta
20ug/kg/min• Adrenalina 10 ug/kg/min
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TRATAMIENTO
• Disminuir la resistencia vascular pulmonar y periférica
• Nitropusiato de sodio 2-6ug/kg/min• potente vasodilatador• ampollas de 50mg
• Vigilar niveles de tiocianato.• En caso de intoxicación: Tiosulfato de sodio
20% a 10 mg/k/min durante 15 minutos.
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PRONOSTICO
El pronostico es bueno cuando el recién nacido, sale de la crisis
1. El corazón con logra un adecuado funcionamiento en 3 semanas
2. ECG normal en 3 meses
• Si se presenta un daño muy severo el recién nacido fallece o ocasiona falla en múltiples órganos
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Manif. Gastrointestinales
• En prematuros y recién nacidos a término, existe riesgo eminentemente de enterocolitis necrotizante.
• Consecuencia inicial: íleo transitorio “hipóxico”, que resuelve en 48-72 horas.
http://stopabusingsiprefixes.org/stopabusing.html
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Manif. Gastrointestinales
• Si existe sospecha de asfixia severa en el recién nacido, debe suspenderse la vía oral durante 5-7 días.
• Debe mantenerse hasta que existan ruidos intestinales adecuados o hasta que las deposiciones no tengan sangre
http://www.toothpastefordinner.com/tfd-archives/tfdarchive-jun02.php
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Manif. Renales
• Prematuros.Riñón susceptible a hipoxia por zonas de glomerulogénesis.
• Cursa con proteinuria, oliguria e incluso anuria en casos de necrosis tubular aguda extensa.
http://desenchufados.net/la-orina-como-fuente-de-energia/
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Manif. Renales
• Manifestaciones en prematuros se deben sobre todo a la isquemia misma, no a aporte insuficiente de líquidos o a shock posterior a la asfixia.
• Identificar tempranamente: beta 2 microglobulina.
http://mujeresenblancoynegro.blogspot.com/2010/11/transforman-celulas-de-la-piel-humana.html
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Manif. Renales
• A término.• 50% de niños asfixiados con manifestaciones
renales como necrosis tubular aguda o cortical.
• Considerarla si gasto urinario es menor a 1cc/kg/h
• Cuantificar fracción excretada de sodio (FeNa), electrolitos, estado ácido-base.
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Manif. Renales
• Existe también riesgo de desarrollar síndrome de secreción inadecuada de ADH.
• Injurias sostenidas (>24 horas) pueden tener consecuencias irreversibles renales.
• Falla renal oligúrica con hiponatremia tiene mal pronóstico.
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Manif. Renales
• Se sugiere monitorear tamaño renal por US.
• Perfusión puede mejorarse con dopamina 1.25-2.5 mg/kg/h IV.
• Descartar PRIMERO causas prerrenales de oligoanuria.
http://www.michaelaaronsonmd.com/2011/03/tips-to-prevent-kidney-problems-kidney.html
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Alteraciones metabólicas
Hipoxia e isquemia prolongadas
Mayor consumo de glucosa:1 Glu 2 ATP
Metabolismo aerobio: 1 Glu 34 ATP
Glucosa piruvato y lactato -Depresión
miocárdica-Hipotensión sistémica
Acidosis: pH arterial de cordón = 7.11
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Alteraciones metabólicas
Glucólisis anaeróbica
CalcitoninaSIHAD
Lesión renal directa Glucógeno
Insulina
HipoglicemiaHipocalcemiaHiponatrimia
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Alteraciones metabólicas
Sospecha SIADH:• Todo RN con hiponatremia, a pesar de adecuado aporte de
Na, densidad urinaria normal o aumentada y algún grado de oliguria (≤ 1 cc/kg/h).
• Edema periférico.• Osmolaridad urinaria ≥ 50 cc/kg/día.
Transitorio. Primeros 2-3 días de la vida post-natal. Tratamiento:• Restringir líquidos a 60 cc/kg/día.• Aporte de sodio normal según requerimientos diarios.
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Alteraciones hematológicas
Hipoxia+ estrés medular
• Leucopenia• Leucocitosis con desviación izq.• Trombocitopenia
Daño al endotelio
capilar
• Lesión hepática: producción de factores de la coagulación vitamina K-dependientes
• CID• Consumo de productos de la
coagulación.
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Datos gasometricos de acidosis, hipercapnia o hipoxemia.
Probable asfixia perinatal
2 ciclos con VPP 30 s, FC <60,inicia masaje con 3 ciclo VPP,periste, IOT + adrenalina, sangrado,FC> 100.
pH 7.1 , PCO2 41.3, PO2 37, HCo3 15.5, Beb -12.5
Indicadores prenatalesFCF anormal NO
L’quido amni—tico meconial NOpH fetal disminuido, poca movilidad fetal NO
Enfermedades maternas u alteraciones placentariaDIABETE GESTACIONAL, HIPERTENSIīN ARTERIAL
OBESIDAD,SźNDROME ANTIFOSFOLIPIDOSPREECLAMPSIA, EDAD 37 A„OS
Indicadores posnatales:Apnea al nacer que requiere reanimaci—n intensa
APGAR bajo extendidoSI APGAR 7/10 - 4/10 - 8/10
Complicaciones obstetricas y lesiones en feto o neonatoCEAREA SIN COMPLICACIONES
DIAGNOSTICO DEL RECIEN NACIDO CON SOSPECHADE ASFIXIA PERINATAL
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