PERÚMinisterio de
SaludPrograma de Apoyo a la Reforma del Sector S alud PARSALUD IIPERÚ
Ministerio de Salud
Programa de Apoyo a la Reforma del Sector S alud PARSALUD II
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN PERÚ: ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN PERÚ: CARACTERÍSTICAS GENERALES Y LÍNEA DE BASECARACTERÍSTICAS GENERALES Y LÍNEA DE BASE
EDGARDO NEPO LINARESESPECIALISTA EN MODERNIZACIÓN Y FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL
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Programa de Apoyo a la Reforma del Sector S alud PARSALUD II
RMM por 100,000 nv
Seguro Materno Infantil
1998
Seguro Integral de Salud (SIS)
2001
Aseguramiento Universal en Salud
2009
PARSALUD I2001
PARSALUD II2009
Tendencia de la Mortalidad Materna en Perú. 1996 - 2010
Fuente: Encuesta Nacional Demográfica y de Salud Familiar (ENDES)La información considera el método de las hermanas y la pregunta de mortalidad materna en los 5 años anteriores a la encuesta. Los períodos de referencia son 1993.1 (ENDES 1996), 1997.1 (ENDES 2000), 2003.4 (ENDES 2004-8) Y 2006.5 (ENDES 2009-10).
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Características principales del aseguramiento universal en salud
Cobertura de aseguramiento
poblacional general
Toda la población residente en el
territorio nacional debe contar con
un seguro de salud
El seguro de salud permite acceder a un conjunto de
prestaciones de salud de carácter
preventivo, promocional,
recuperativo y de rehabilitación
Se establecen garantías
explícitas de la oportunidad y la
calidad de la prestación de los
servicios mediante
estándares auditables
Se crea la SUNASA para
regular y supervisar a
IAFAS y supervisar a IPRESS en defensa del
derecho de los asegurados
Definición de un plan esencial de aseguramiento
para todos
Garantía de calidad de la
atención prestacional
Supervisión a Administradores
de Fondos y a Prestadores
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ACUERDOS DE CONTRAPRESTACIÓN
Seguro Integral de SaludDel Sistema de Seguridad SocialDe fuerzas armada y policialesPrivados
Solución de Controversias
SUNASA
Registro, autorización, regulación y supervisión
RegistroSupervisión
Protección de derechos
Asegurado
ADMINISTRADORESDE FONDOS
Difusión de información
PRESTADORES DE SERVICIOS
Roles de los agentes del aseguramiento en salud
PúblicosDel Sistema de
Seguridad SocialDe fuerzas
armadas y policialesPrivados
AFILIACIÓN PRESTACIÓN
MINISTERIO DE SALUD: RECTORÍA
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Programa de Apoyo a la Reforma del Sector S alud PARSALUD II
Cobertura mínima del aseguramiento en salud
Condiciones asegurablesCondiciones asegurables
Población sana: 5Población sana: 5
Condiciones obstétricas: 28Condiciones obstétricas: 28
Condiciones ginecológicas: 5Condiciones ginecológicas: 5
Condiciones pediátricas: 22Condiciones pediátricas: 22
Condiciones tumorales: 7Condiciones tumorales: 7
Condiciones transmisibles: 32Condiciones transmisibles: 32
Condiciones no transmisibles: 41Condiciones no transmisibles: 41
Total: 140 condicionesTotal: 140 condiciones
ServiciosServicios
Medicina Preventiva Consulta externa Apoyo diagnóstico Emergencia Hospitalización Cirugía Cuidados Intensivos Odontología Rehabilitación
530 procedimientos 530 procedimientos
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Condiciones obstétricas asegurables
1. Aborto incompleto sin complicaciones2. Aborto incompleto con complicaciones3. Embarazo, parto y puerperio normales4. Enfermedad del trofoblasto 5. Hiperémesis gravídica 6. Embarazo ectópico7. Óbito fetal8. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo9. Diabetes gestacional10. Embarazo complicado por polihidramnios11. Desproporción feto pélvica12. Gestación múltiple13. Embarazo prolongado14. Gestante mayor de 35 años15. Infección materna16. Enfermedad hipertensiva del embarazo
17. Embarazo complicado por isoinmunizacion Rh (-)
18. Retraso en el crecimiento intrauterino / Oligohidramnios
19. Embarazo complicado por riesgo de hipoxia fetal 20. Gestación complicada con embolia21. Amenaza de parto pretérmino. Parto pretérmino.22. Embarazo complicado por fracaso en la inducción del
parto / Trabajo de parto prolongado / Distocia de presentación / Prolapso del cordón
23. Desgarro perineal grado III o IV /Desgarro de cérvix24. Hemorragia post parto25. Retención de membranas / Placenta26. Sepsis puerperal27. Infección urinaria en embarazo, parto y puerperio28. Puerperio complicado por infecciones y
complicaciones venosas
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Regímenes del aseguramiento en salud
PLANES COMPLE-
MENTARIOS
PLAN ESENCIAL
Fondo Intangible Solidario de Salud
Subsidiototal Aporte
Cobertura de alto costo
Cobertura de atención especializada
Cobertura de primer nivel de atención
Subsidio
Aporte
Calificación mediante evaluación socioeconómica
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
OTROS ADMINISTRADORES
DE FONDOS
Régimen subsidiado
Régimen contribu-tivo
Régimen semicon-tributivo
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La universalización del aseguramiento en salud será gradual y progresiva en el territorio nacional, en lo que se refiere a la extensión de la cobertura de afiliación y a la extensión geográfica de aplicación, y la expansión del plan de beneficios del PEAS de acuerdo al Plan de Implementación aprobado
Artículo 6º del Reglamento de la Ley
La universalización del aseguramiento en salud será gradual y progresiva en el territorio nacional, en lo que se refiere a la extensión de la cobertura de afiliación y a la extensión geográfica de aplicación, y la expansión del plan de beneficios del PEAS de acuerdo al Plan de Implementación aprobado
Artículo 6º del Reglamento de la Ley
Expansión gradual del aseguramiento universal en salud
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El MINSA, establecerá los mecanismos de vigilancia ciudadana a ser desarrollados por los Gobiernos Regionales y Locales con miras al cumplimiento de los derechos de la población en el aseguramiento universal en salud, con especial atención de sus garantías de calidad, oportunidad y financiamiento, sin perjuicio de las competencias que le corresponden a la SUNASA. De manera similar se garantizará el acceso a la información conforme a ley.
Artículo 9º del Reglamento de la Ley
Vigilancia ciudadana en el marco del aseguramiento universal en salud
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Programa de Apoyo a la Reforma del Sector S alud PARSALUD II
Condiciones de salud
Protección Financiera
Equidad de acceso a atención de salud
Cobertura del aseguramiento
Acceso a Servicios de Salud
Calidad de atención en Salud
Conducción, regulación y supervisión
Movilización y asignación de
recursos
Fortalecimiento de la oferta para proveer
el PEAS
Gestión y Oferta de planes de
aseguramiento
IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
Diseño de evaluación del aseguramiento universal en salud
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Condiciones de salud
Protección Financiera
Equidad de acceso a atención de salud
Cobertura del aseguramiento
Acceso a Servicios de Salud
Calidad de atención en Salud
Conducción, regulación y supervisión
Movilización y asignación de
recursos
Fortalecimiento de la oferta para proveer
el PEAS
Gestión y Oferta de planes de
aseguramiento
Implementación Resultados
Cobertura del aseguramiento
Acceso a Servicios de Salud
Calidad de atención en Salud
Porcentaje de población asegurada
Población enferma que decide acudir a servicios de salud y accede a ellosCobertura de partos institucionales
Cobertura de cesáreas
Provisión Efectiva del PEASCobertura de cumplimiento de las garantías explicitas del PEAS
Satisfacción de usuarios con la atención de saludCumplimiento de Guías de Práctica Clínica
INDICADORES
Diseño de evaluación del aseguramiento universal en salud
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Condiciones de salud
Protección Financiera
Equidad de acceso a atención de salud
Cobertura del aseguramiento
Acceso a Servicios de Salud
Calidad de atención en Salud
Conducción, regulación y supervisión
Movilización y asignación de
recursos
Fortalecimiento de la oferta para proveer
el PEAS
Gestión y Oferta de planes de
aseguramiento
Implementación Resultados
Condiciones de Salud
Protección Financiera
Equidad de acceso a atención de Salud
Carga de EnfermedadMortalidad Infantil
Mortalidad NeonatalMortalidad Materna
Gasto de Bolsillo en SaludGasto catastrófico en Salud
Gasto per cápita en atención de aseguradosSubcobertura en el régimen subsidiado
Filtración en el régimen subsidiado.Provisión efectiva del PEAS en población de escasos recursos
Acceso a servicios de salud por población de escasos recursos.
INDICADORES
Diseño de evaluación del aseguramiento universal en salud
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Programa de Apoyo a la Reforma del Sector S alud PARSALUD II
Condiciones de salud
Protección Financiera
Equidad de acceso a atención de salud
Cobertura del aseguramiento
Acceso a Servicios de Salud
Calidad de atención en Salud
Resultados
Cobertura del aseguramiento
Acceso a Servicios de Salud
Calidad de atención en Salud
Porcentaje de población asegurada
Población enferma que decide acudir a servicios de salud y accede a ellosCobertura de partos institucionales
Cobertura de cesáreas
Provisión Efectiva del PEASCobertura de cumplimiento de las garantías explicitas del PEAS
Satisfacción de usuarios con la atención de saludCumplimiento de Guías de Práctica Clínica
INDICADORES
Indicadores estimados
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Programa de Apoyo a la Reforma del Sector S alud PARSALUD II
Condiciones de saludProtección Financiera
Equidad de acceso a atención de salud
Cobertura del aseguramiento
Acceso a Servicios de Salud
Calidad de atención en Salud
Conducción, regulación y supervisión
Movilización y asignación de
recursos
Fortalecimiento de la oferta para proveer
el PEAS
Gestión y Oferta de planes de
aseguramiento
Implementación Resultados
Condiciones de Salud
Protección Financiera
Equidad de acceso a atención de Salud
Carga de EnfermedadMortalidad Infantil
Mortalidad NeonatalMortalidad Materna
Gasto de Bolsillo en SaludGasto catastrófico en Salud
Gasto per cápita en atención de aseguradosSubcobertura en el régimen subsidiado
Filtración en el régimen subsidiado.Provisión efectiva del PEAS en población de escasos recursos
Acceso a servicios de salud por población de escasos recursos.
INDICADORES
Gasto de Bolsillo en Salud
Subcobertura en el régimen subsidiado
Indicadores estimados
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Programa de Apoyo a la Reforma del Sector S alud PARSALUD II
Fuente: ENAHO 2000-2009. INEIElaborado por PARSALUD IILos años 2000 y 2001 han considerado el seguro proporcionado por el estado (SMI – SEG).
Tendencia general del aseguramiento en el Perú
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Fuente: ENAHO 2000-2009. INEIElaborado por PARSALUD IILos años 2000 y 2001 han considerado el seguro proporcionado por el estado (SMI – SEG).
Tendencia del aseguramiento en el Perú por ámbito urbano - rural
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Fuente: ENAHO 2000-2009. INEIElaborado por PARSALUD IILos años 2000 y 2001 han considerado el seguro proporcionado por el estado (SMI – SEG).
Tendencia del aseguramiento en el Perú por nivel de pobreza
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Fuente: ENAHO 2000-2009. INEIElaborado por PARSALUD IILos años 2000 y 2001 han considerado el seguro proporcionado por el estado (SMI – SEG).
Tendencia del aseguramiento en el Perú por nivel de pobreza
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Fuente: ENAHO 2000-2009. INEIElaborado por PARSALUD IILos años 2000 y 2001 han considerado el seguro proporcionado por el estado (SMI – SEG).
Tendencia del aseguramiento en zonas priorizadas
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Aseguramiento en salud según ámbito geográfico y sexo. 2009
Fuente: ENAHO 2009. INEIElaborado por PARSALUD II
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Aseguramiento en salud según nivel socio económico. 2009
Fuente: ENAHO 2009. INEIElaborado por PARSALUD II
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Fuente: ENAHO 2009. INEIElaborado por PARSALUD II
Aseguramiento en salud según tipo de seguro. 2009
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Fuente: ENAHO 2009. INEIElaborado por PARSALUD II
Aseguramiento en salud según ámbito geográfico y tipo de seguro. 2009
ÁMBITO RURAL ÁMBITO URBANO
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Aseguramiento en salud según departamento y tipo de seguro. 2009
Fuente: ENAHO 2009. INEIElaborado por PARSALUD II
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Porcentaje de población enferma que decidió acudir a servicios de salud según ámbito geográfico, condición de aseguramiento y sexo. 2009
Fuente: ENAHO 2009. INEIElaborado por PARSALUD II
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Población enferma que decidió acudir a servicios de salud** y accedió a ellos según ámbito geográfico y condición de aseguramiento. 2009
Fuente: ENAHO 2009. INEIElaborado por PARSALUD II
** 50.1% a nivel nacional
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Programa de Apoyo a la Reforma del Sector S alud PARSALUD II
Fuente: ENAHO 2009. INEIElaborado por PARSALUD II
Población enferma que decidió acudir a servicios de salud y accedió a ellos según nivel socio económico. 2009
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Población enferma que decidió acudir a servicios de salud y accedió a ellos según departamentos. 2009
Fuente: ENAHO 2009. INEIElaborado por PARSALUD II
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Ministerio de Salud
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Proporción de parto institucional según área de residencia y nivel socio económico. 2009
Fuente: ENDES 2009. INEIElaborado por PARSALUD II
ENDES 2000: Total 57.9&Urbano: 82.4&Rural: 23.8%
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Proporción de parto institucional según departamento. 2009
Fuente: ENDES 2009. INEIElaborado por PARSALUD II
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Porcentaje de cesáreas según área de residencia y nivel socio económico. 2009
Fuente: ENDES 2009. INEIElaborado por PARSALUD II
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Programa de Apoyo a la Reforma del Sector S alud PARSALUD II
Porcentaje de cesáreas según departamento. 2009
Fuente: ENDES 2009. INEIElaborado por PARSALUD II
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Ministerio de Salud
Programa de Apoyo a la Reforma del Sector S alud PARSALUD II
Gasto de bolsillo respecto al total de gasto en salud realizado por los hogares según nivel socio económico. 2009
Fuente: ENAHO 2009. INEIElaborado por PARSALUD II
%
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Programa de Apoyo a la Reforma del Sector S alud PARSALUD II
Fuente: ENAHO 2009. INEIElaborado por PARSALUD II
Gasto de bolsillo respecto al total de gasto en salud realizado por los hogares según condición de aseguramiento. 2009
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Ministerio de Salud
Programa de Apoyo a la Reforma del Sector S alud PARSALUD II
Indicadores de las condiciones de salud
183.4 años de vida saludables
perdidos por enfermedades y
lesiones por cada 1,000 habitantes
(Estudio de carga
de enfermedad MINSA 2008)
103 muertes maternas por
100,000 nacidos vivos
(ENDES 2009)
(ENDES 2000: 185)
20 muertes infantiles por 1,000 nacidos
vivos
(ENDES 2009)
(ENDES 2000: 33)
12.8 muertes neonatales por 1,000 nacidos
vivos
(ENDES 2009)
(ENDES 2000: 18)
Razón de AVISARazón de
Mortalidad Materna
Tasa de Mortalidad
Infantil
Tasa de Mortalidad Neonatal
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2009
DS 008-2010-SAReglamento de
la Ley de Aseguramiento
Universal en Salud
2010
DS 009-2011-SA
Reglamento de Organización y Funciones del
SIS
2011
DS 011-2011-SA
Reglamento de
Organización y Funciones
de la SUNASA
RM 040-2011-MINSA
Lineamientos de política de vigilancia
ciudadana en el marco del
aseguramiento
Reestructuración de las bases de datos del SIS
RM 049-2011-MINSA
Documento Técnico: Derecho a la
identificación y al aseguramiento
Lineamientos del Modelo de
Supervisión de la SUNASA
Propuesta del Sistema Nacional de Conciliación y Arbitraje en Salud
de la SUNASA
Plan estratégico 2011 - 2021
Diseño del Centro de atención al
asegurado del SIS
Análisis de la adecuación del SIS
a la nueva Ley
Productos de PARSALUD II en apoyo al aseguramiento en salud
Propuesta de diseño de
evaluación del aseguramiento
universal en salud
Inicio de la asistencia técnica
a las regiones
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Ministerio de Salud
Programa de Apoyo a la Reforma del Sector S alud PARSALUD II
Agenda actual de PARSALUD II en apoyo al aseguramiento
NIVEL REGIONAL
NIVEL NACIONALMejora del
financiamiento y la calidad
de las atenciones a
los asegurados del SIS
Protección de los derechos
de los ciudadanos y
asegurados
Implementación de la Estrategia DIA y la Vigilancia Ciudadana en el marco del aseguramiento en salud
Propuesta de Unidad Desconcentrada de SUNASA en regiones
Elaboración del Reglamento de la Ley de Financiamiento
Estimación de costos para el cálculo de la prima del SIS
Propuesta de transferencia prospectiva condicionada a
cumplimiento de indicadores
Desarrollo de nuevos mecanismos de pago para primer nivel y
para hospitales
Desarrollo de instrumentos para contraprestación de servicios
por otros subsectores
Elaboración del Proyecto de Ley del
SIS como Fondo
Desarrollo de los procesos de atención a usuarios y protección a asegurados
Diseño del Sistema de Gestión de la información de prestaciones de la SUNASA
Fortalecimiento institucional de la
SUNASAFortalecimiento tecnológico de la
SUNASA
Desarrollo de los instrumentos de supervisión de la SUNASA
Fortalecimiento de competencias en
regulación y supervisión
Desarrollo del Sistema de información para la Supervisión de la SUNASA
Análisis y fortalecimiento de los procesos críticos vinculados al aseguramiento público en las regiones
Propuesta de Unidad Desconcentrada del SIS en regiones
Análisis y fortalecimiento de los procesos críticos vinculados al aseguramiento público en las regiones
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Procesos críticos vinculados al aseguramiento público en las regiones
Provisión de
servicios
Gestión del
reembolso
Gestión de información
Gestión de recursos humanos
Conducción
Afiliación
Procesos
Datos RENIECDatos SISFOHNormas MINSANormas SUNASANormas SISPEAS y PPCCRedes de SSCartera de SS
Insumos
Asegurados del SIS reciben atenciones
adecuadamente financiadas y de
calidad
Producto
Gestión de recursos
financieros y no financieros
IPRESSUDR SIS
Unidad de Aseguramiento
Áreas administrativas
IPRESS Unidad de
AseguramientoUnidad de
Aseguramiento
IPRESSUnidad de
AseguramientoÁreas
administrativas
Afiliación
Provisión de
servicios
Gestión del
reembolso
Atención de reclamos
y quejas
Conducción
Gestión de información
Atención de reclamos
y quejas
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Elementos a considerar
Situación de la brecha de Recién Nacidos con Certificado de Nacido Vivo .Situación de la brecha de población pobre con Documento Nacional de Identidad.Implementación de la estrategia de Derecho a la Identificación y Aseguramiento en Salud para el cierre de las brechas de identificación en la región.Sistematización de los problemas de la calificación para ingresar al régimen subsidiado y semicontributivo.Criterios y propuestas de metas de aseguramiento a nivel regional y al interior de la Región.Implementación del Piloto de Identificación de Recién Nacidos on line .Propuesta de mejoramiento de los procesos y herramientas para la afiliación de la población objetivo del Seguro Integral de Salud.
Proceso de Afiliación
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Proceso de Provisión de servicios
Elementos a considerar
Estimación de la demanda y programación de recursos para la provisión del Plan de Beneficios del Seguro Integral de Salud.Categorización de los establecimientos de salud.Inicio del proceso de acreditación de los establecimientos de salud.Registro de los establecimientos de salud en SUNASA.Autenticación del asegurado.Conocimiento y manejo adecuado del Plan de Beneficios del Seguro Integral de Salud.Conocimiento y manejo adecuado de Guías de Práctica Clínica emitidas por el MINSA.
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Programa de Apoyo a la Reforma del Sector S alud PARSALUD II
Elementos a considerar
Registro físico adecuado de las prestaciones realizadas.Auditoría de las prestaciones realizadas. Registro electrónico adecuado de las prestaciones realizadas.Preparación de las Solicitudes de reembolso acordes a las condiciones asegurables y la tabla de prestaciones del Plan de Beneficios del Seguro Integral de Salud.Auditoría de prestaciones observadas por el SIS e Identificación de las causas de las observaciones.Revisión de los aspectos normativos o administrativos que generaron la observación. Validación y Levantamiento de las observaciones que lo ameritan.Justificación de prestaciones observadas sin sustento.
Proceso de Gestión del reembolso
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Proceso de Atención de reclamos y quejas
Elementos a considerar
Conocimiento y manejo adecuado de la normativa emitida por la SUNASA para la atención de reclamos y quejas.Implementación de las unidades de atención a usuarios según normativa .Documentación de la atención de reclamos y quejas.
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Proceso de conducción
Elementos a considerar
Mapeo de procesos desde la provisión del servicio al asegurado en el establecimiento hasta que el reembolso o la reposición llega hasta el establecimiento (incluye registro de prestaciones en FUA, auditoría y procedimientos administrativos).Evaluación de los procesos de soporte asociados al financiamiento de las prestaciones y la gestión de estos recursos.Determinación de nudos críticos de los procesos y propuestas de solución. Difusión, explicación e implementación de la normativa emitida por el MINSA y el SIS relacionada con el financiamiento y uso de los recursos financieros del SIS.Programación financiera y criterios de asignación dentro de cada región.Priorización de establecimientos de salud a fortalecer y redefinición de Redes de Servicios de Salud.Definición de la Cartera de Servicios por niveles de atención.Fortalecimiento de la Organización de los servicios de salud.
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Proceso de gestión de información
Elementos a considerar
Fortalecimiento de la captura, administración y análisis de la información relevante, incluyendo la información presupuestal, la de los asegurados en la región y la de las prestaciones realizadas a los asegurados.Generación de reportes periódicos del financiamiento regional que incluya montos, fuentes, orientación y flujos financieros (por Unidades Ejecutoras y Resumen General vinculado a las anteriores).Generación de reportes periódicos del porcentaje de observaciones respecto al total y las causas de estas observaciones especificando los aspectos normativos o administrativos que generaron la observación (General y por Redes y Microredes).Generación de reportes periódicos de los reclamos y las quejas y de su manejo.Generación de reportes periódicos de indicadores de gestión de la provisión de servicios de salud por Redes y Microredes: extensión, cobertura, intensidad, concentración, rendimiento hospitalario etc.
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GRACIASEDGARDO NEPO LINARES
ESPECIALISTA EN MODERNIZACIÓN Y FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL