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ASCUS:¿Diagnóstico o prevención?
ASCUS:¿Diagnóstico o prevención?
Manuel Remezal SolanoManuel Remezal Solano
I JORNADAS DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Citopatología ginecológica
Murcia, 10 de Marzo de 2001
I JORNADAS DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Citopatología ginecológica
Murcia, 10 de Marzo de 2001
ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?
• 1. Introducción / problemática
• 2. Concepto, precisiones y subclasificación
• 3. Críticas e inconvenientes
• 4. Consecuencias clínicas y correlación citohistológica
• 5. Conclusiones / Comentarios finales
• 1. Introducción / problemática
• 2. Concepto, precisiones y subclasificación
• 3. Críticas e inconvenientes
• 4. Consecuencias clínicas y correlación citohistológica
• 5. Conclusiones / Comentarios finales
ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?
• 1. Introducción / problemática– Consideraciones generales de CCV– Problemas previos– Principios generales de Bethesda (1989, 1991)– Actitudes ante Bethesda
• 2. Concepto, precisiones y subclasificación• 3. Críticas e inconvenientes• 4. Consecuencias clínicas y correlación
citohistológica• 5. Conclusiones /Precisiones finales
• 1. Introducción / problemática– Consideraciones generales de CCV– Problemas previos– Principios generales de Bethesda (1989, 1991)– Actitudes ante Bethesda
• 2. Concepto, precisiones y subclasificación• 3. Críticas e inconvenientes• 4. Consecuencias clínicas y correlación
citohistológica• 5. Conclusiones /Precisiones finales
CONSIDERACIONES GENERALES DE LA CCV
CONSIDERACIONES GENERALES DE LA CCV
• Alto porcentaje de falsos negativos (20-40%)
• Subjetividad de la prueba Variabilidad:– interindividual– intraindividual
• Porcentaje de mujeres con CCV previas normales tienen lesiones de alto grado
• Alto porcentaje de falsos negativos (20-40%)
• Subjetividad de la prueba Variabilidad:– interindividual– intraindividual
• Porcentaje de mujeres con CCV previas normales tienen lesiones de alto grado
PROBLEMAS PREVIOS A BETHESDA
PROBLEMAS PREVIOS A BETHESDA
• Libre y arbitrario uso de:– disqueratosis– paraqueratosis– metaplasia activa
• Existencia de lesiones “frontera” / bordeline ausentes en Clasificación de Richart
• Libre y arbitrario uso de:– disqueratosis– paraqueratosis– metaplasia activa
• Existencia de lesiones “frontera” / bordeline ausentes en Clasificación de Richart
Objetivos de la Clasificación BethesdaObjetivos de la Clasificación Bethesda
I Workshop NCI (Diciembre 1988)proporcionar una nomenclatura uniforme que “facilite la
comunicación entre el laboratorio y el clínico”32 expertos (Kurman, Bibbo, Meisels, Solomon...)
II Workshop (Abril de 1991) evaluar el impacto del TBS reclasificar categorías en función de dicho impacto
I Workshop NCI (Diciembre 1988)proporcionar una nomenclatura uniforme que “facilite la
comunicación entre el laboratorio y el clínico”32 expertos (Kurman, Bibbo, Meisels, Solomon...)
II Workshop (Abril de 1991) evaluar el impacto del TBS reclasificar categorías en función de dicho impacto
The Bethesda System for Reporting Cervical / Vaginal Cytologic Diagnoses
“La citopatología cérvico-vaginal incluye un elemento de interpretación subjetiva y, consecuentemente, la aplicación de los criterios de la
clasificación Bethesda debe ser vista en este contexto”
ACTITUDES ANTE BETHESDAACTITUDES ANTE BETHESDA
• Provoca con alta probabilidad problemas en el manejo de las pacientes
• Prefieren que no se refleje la existencia de cambios víricos HPV en el diagnóstico de SIL
• Rechazo al término ASCUS (más en hispanoparlantes)• Un mayor grado de conocimiento de la clasificación
implica un mayor grado de aceptación/preferencia de Bethesda
• Provoca con alta probabilidad problemas en el manejo de las pacientes
• Prefieren que no se refleje la existencia de cambios víricos HPV en el diagnóstico de SIL
• Rechazo al término ASCUS (más en hispanoparlantes)• Un mayor grado de conocimiento de la clasificación
implica un mayor grado de aceptación/preferencia de Bethesda
Ferris y cols. Fam Pract Res J 1993Ferris y cols. Fam Pract Res J 1993
ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?
• 1. Introducción / problemática
• 2. Concepto, precisiones y subclasificación
• 3. Críticas e inconvenientes
• 4. Consecuencias clínicas y correlación citohistológica
• 5. Conclusiones / Comentarios finales
• 1. Introducción / problemática
• 2. Concepto, precisiones y subclasificación
• 3. Críticas e inconvenientes
• 4. Consecuencias clínicas y correlación citohistológica
• 5. Conclusiones / Comentarios finales
CONCEPTOCONCEPTO
• ASCUS: Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance
• DEFINICION: “Alteraciones celulares que son más marcadas que las atribuibles a cambios reactivos pero que, cuantitativa o cualitativamente, no se aproximan al diagnóstico de una lesión intraepitelial escamosa”
• ASCUS: Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance
• DEFINICION: “Alteraciones celulares que son más marcadas que las atribuibles a cambios reactivos pero que, cuantitativa o cualitativamente, no se aproximan al diagnóstico de una lesión intraepitelial escamosa”
GUIA GENERALla frecuencia de ASCUS no debe superar 2-3 veces la tasa de SIL
GUIA GENERALla frecuencia de ASCUS no debe superar 2-3 veces la tasa de SIL
ASCUS – Criterios diagnósticosASCUS – Criterios diagnósticos
• 1. Agrandamiento nuclear 2,5-3 veces superior al núcleo de la célula escamosa intermedia con un ligero incremento de la relación núcleo/citoplasma
• 2. Pleomorfismo: puede existir binucleación, variación en la forma y tamaño nuclear
• 3. Hipercromatismo leve pero con cromatina sin granularidad (uniforme)
• 4. Los perfiles nucleares son suaves y regulares
• 1. Agrandamiento nuclear 2,5-3 veces superior al núcleo de la célula escamosa intermedia con un ligero incremento de la relación núcleo/citoplasma
• 2. Pleomorfismo: puede existir binucleación, variación en la forma y tamaño nuclear
• 3. Hipercromatismo leve pero con cromatina sin granularidad (uniforme)
• 4. Los perfiles nucleares son suaves y regulares
ASCUS – PrecisionesASCUS – Precisiones
• 1 / es un diagnóstico de exclusión para aquellos hallazgos que no están suficientemente claros
• 2 / Pese a los intentos de establecer unos criterios específicos de qué es, el uso de este término varía según el patólogo
• 3 / NO es sinónimo de atipia benigna, inflamatoria o reactiva• INCLUYE:
– alteraciones que acompañan a SIL (CIN)– células aisladas anormales– artefactos
• 1 / es un diagnóstico de exclusión para aquellos hallazgos que no están suficientemente claros
• 2 / Pese a los intentos de establecer unos criterios específicos de qué es, el uso de este término varía según el patólogo
• 3 / NO es sinónimo de atipia benigna, inflamatoria o reactiva• INCLUYE:
– alteraciones que acompañan a SIL (CIN)– células aisladas anormales– artefactos
• Los cambios atribuibles a HPV son incluidos en SIL• Los cambios sugerentes (no concluyentes) de HPV
son incluidos en ASCUS• La vacuolización citoplasmática aislada es
considerada un cambio celular benigno
• Los cambios atribuibles a HPV son incluidos en SIL• Los cambios sugerentes (no concluyentes) de HPV
son incluidos en ASCUS• La vacuolización citoplasmática aislada es
considerada un cambio celular benigno
ASCUSASCUS HPVHPV
ASCUSASCUS
IMP: principal diagnóstico diferencial HSILIMP: principal diagnóstico diferencial HSIL
CELULAS METAPLASICAS ATIPICASCELULAS METAPLASICAS ATIPICAS
ASCUSASCUS CAMBIOS REPARATIVOS ATIPICOSCAMBIOS REPARATIVOS ATIPICOS
– TIPICA: nidos de células en monocapa y sincitios con nucleolos prominentes
– ATIPICA: anisonucleosis, apilamiento nuclear, irregularidades de la cromatina
– TIPICA: nidos de células en monocapa y sincitios con nucleolos prominentes
– ATIPICA: anisonucleosis, apilamiento nuclear, irregularidades de la cromatina
ASCUSASCUS• Criterios diagnósticos:
– agrandamiento nuclear (x2) e hipercromatismo
– irregularidades del contorno nuclear o de la distribución de la cromatina
– células renacuajo (“tadpole”) o fusiformes
• IMP: utilidad de tto.estrogénico y repetición de la toma
• Criterios diagnósticos:– agrandamiento nuclear (x2) e hipercromatismo
– irregularidades del contorno nuclear o de la distribución de la cromatina
– células renacuajo (“tadpole”) o fusiformes
• IMP: utilidad de tto.estrogénico y repetición de la toma
CELULAS ATIPICAS ASOCIADAS CON ATROFIACELULAS ATIPICAS ASOCIADAS CON ATROFIA
ASCUSASCUS
• NO consideradas lesiones “atipicas” en Bethesda:– hiperqueratosis – cambio reactivo– paraqueratosis – cambio reactivo– disqueratosis o paraqueratosis atípica – ASCUS
• NO consideradas lesiones “atipicas” en Bethesda:– hiperqueratosis – cambio reactivo– paraqueratosis – cambio reactivo– disqueratosis o paraqueratosis atípica – ASCUS
HIPERQUERATOSIS / PARAQUERATOSISHIPERQUERATOSIS / PARAQUERATOSIS
ASCUSASCUS DISQUERATOSISDISQUERATOSIS
• IMP - valorar:– cantidad y severidad de las alteraciones morfológicas– datos clínicos disponibles (citologías previas, hallazgos
colposcópicos...)• “Las conclusiones respecto al comportamiento y el
manejo de la disqueratosis están pendientes de ensayos clínicos controlados adecuados”
• IMP - valorar:– cantidad y severidad de las alteraciones morfológicas– datos clínicos disponibles (citologías previas, hallazgos
colposcópicos...)• “Las conclusiones respecto al comportamiento y el
manejo de la disqueratosis están pendientes de ensayos clínicos controlados adecuados”
ASCUS – Bethesda 1991ASCUS – Bethesda 1991
• Confirma las categorías definidas en 1989
• Recomienda subclasificar ASCUS en:
– ASCUS sin especificar
– ASCUS probable cambio reactivo
– ASCUS probable cambio SIL
• Confirma las categorías definidas en 1989
• Recomienda subclasificar ASCUS en:
– ASCUS sin especificar
– ASCUS probable cambio reactivo
– ASCUS probable cambio SIL
ASCUSASCUS SIN ESPECIFICARSIN ESPECIFICAR
ASCUSASCUS PROBABLE REACTIVOPROBABLE REACTIVO
ASCUSASCUS PROBABLE SILPROBABLE SIL
ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?
• 1. Introducción / problemática• 2. Concepto, precisiones y subclasificación• 3. Críticas e inconvenientes
– Complica / introduce un nuevo concepto– Término equívoco– Reproductibilidad
• 4. Consecuencias clínicas y correlación citohistológica
• 5. Conclusiones / Comentarios finales
• 1. Introducción / problemática• 2. Concepto, precisiones y subclasificación• 3. Críticas e inconvenientes
– Complica / introduce un nuevo concepto– Término equívoco– Reproductibilidad
• 4. Consecuencias clínicas y correlación citohistológica
• 5. Conclusiones / Comentarios finales
Antecedentes de BethesdaAntecedentes de Bethesda
Descript. NormalAtipia
benignaDisplasia
leveDisplasia moderada
Displasia grave
Ca
in situCa
invasor
Papanico
laouI II III IV V
Richart 0 I II IIICa.
invasor
Bethesda Normal ASCUS LSIL HSILCa.
invasor
Clasificación de Papanicolaou:– II – signos de alteraciones atribuibles– II W - signos de alteraciones de dudosa interpretación e
indistinguibles de discariosis maduras o semimaduras – ctrl. a medio-largo plazo
Clasificación de Papanicolaou:– II – signos de alteraciones atribuibles– II W - signos de alteraciones de dudosa interpretación e
indistinguibles de discariosis maduras o semimaduras – ctrl. a medio-largo plazo
DEFINICIONESDEFINICIONES
ATIPICO:No típico, no válido como típico, representativo o característico
ATIPICO:No típico, no válido como típico, representativo o característico
ATIPICO:Que por sus caracteres se aparta de los modelos representativos o de los tipos conocidos, insólito.
ATIPICO:Que por sus caracteres se aparta de los modelos representativos o de los tipos conocidos, insólito.
DEFINICIONESDEFINICIONES
ATIPICO:Irregular, no conforme con el tipo. Dícese especialmente de tumores cuyas células tienen forma y disposición sin analogía en el organismo, de fiebres intermitentes cuyos accesos se suceden de forma irregular y de cepas microbianas de tipo no usual.
ATIPICO:Irregular, no conforme con el tipo. Dícese especialmente de tumores cuyas células tienen forma y disposición sin analogía en el organismo, de fiebres intermitentes cuyos accesos se suceden de forma irregular y de cepas microbianas de tipo no usual.
ENCUESTA “ATIPIA”ENCUESTA “ATIPIA”
80%PREMALIGNO
20%NO TIPICO
REPRODUCTIBILIDADREPRODUCTIBILIDAD
Crum y cols. Am J Clin Pathol 1999Crum y cols. Am J Clin Pathol 1999
68
1623
36
63
0102030405060708090
100
%
Normal ASCUS noespec
ASCUSreactivo
ASCUS SIL SIL
68
1623
36
63
0102030405060708090
100
%
Normal ASCUS noespec
ASCUSreactivo
ASCUS SIL SIL
144 ccv
• Revisión de 100 citologías normales, ASCUS y SIL
• Nivel de consenso/acuerdo:
• Revisión de 100 citologías normales, ASCUS y SIL
• Nivel de consenso/acuerdo:
Smith y cols. Cancer 2000Smith y cols. Cancer 2000
REPRODUCTIVIDAD ASCUS / SILREPRODUCTIVIDAD ASCUS / SIL
0
20
40
60
80
100
PREVIO TRASCONSENSO
inicialcon Atlas
30-66 34-6244-62 40-60
ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?
• 1. Introducción / problemática• 2. Concepto, precisiones y subclasificación• 3. Críticas e inconvenientes• 4. Consecuencias clínicas y correlación
citohistológica– Colposcopia– Correlación histopatológica– Evolución
• 5. Conclusiones / Comentarios finales
• 1. Introducción / problemática• 2. Concepto, precisiones y subclasificación• 3. Críticas e inconvenientes• 4. Consecuencias clínicas y correlación
citohistológica– Colposcopia– Correlación histopatológica– Evolución
• 5. Conclusiones / Comentarios finales
CONSECUENCIAS CLINICAS DEL ASCUS
CONSECUENCIAS CLINICAS DEL ASCUS
• Gonzalez y cols. J Reprod Med 1996
• Lousuebsakul y cols Acta Cytol 2000
• Taylor y cols. J Repord Med 1993
• Alanen y cols. Cancer 1998
• Alameda y cols. Eur J Gynaecol Oncol 2000
• Ghoussoub y cols. Diagn Cytopathol 1997
• Nyirjesy y cols. Obstet Gynecol 1998
• Vlahos y cols. Am J Obstet Gynecol 2000
• Gonzalez y cols. J Reprod Med 1996
• Lousuebsakul y cols Acta Cytol 2000
• Taylor y cols. J Repord Med 1993
• Alanen y cols. Cancer 1998
• Alameda y cols. Eur J Gynaecol Oncol 2000
• Ghoussoub y cols. Diagn Cytopathol 1997
• Nyirjesy y cols. Obstet Gynecol 1998
• Vlahos y cols. Am J Obstet Gynecol 2000
CORRELACION COLPOSCOPICACORRELACION COLPOSCOPICA
ZT Normal42%
ZT Anormal G.147%
Insatisf.2%
ZT Anormal G.23%
Cervicitis6%
ZT Normal42%
ZT Anormal G.147%
Insatisf.2%
ZT Anormal G.23%
Cervicitis6%
Holcomb y cols. Gynecol Oncol 1999Holcomb y cols. Gynecol Oncol 1999
CORRELACION HISTOLOGICACORRELACION HISTOLOGICA
ASCUS(249)
LSIL(576)
Normal 28% 14%
LSIL 54% 69%
HSIL 18% 17%
Dvorak y cols. Diagn Cytopathol 1999Dvorak y cols. Diagn Cytopathol 1999Influido por: edad (<35 y > 50 años) consumo de tabaco historia previa subcategoría de ASCUS
Influido por: edad (<35 y > 50 años) consumo de tabaco historia previa subcategoría de ASCUS
Vlahos y cols. Am J Obstet Gynecol 2000
Eltabbakh y cols. Gynecol Oncol 2000
Lousuebsakul y cols. Acta Cytol 2000
Flynn y cols. Diagn Cytopathol 2001
Vlahos y cols. Am J Obstet Gynecol 2000
Eltabbakh y cols. Gynecol Oncol 2000
Lousuebsakul y cols. Acta Cytol 2000
Flynn y cols. Diagn Cytopathol 2001
CORRELACION HISTOLOGICA Subcategorías ASCUS
CORRELACION HISTOLOGICA Subcategorías ASCUS
Revisión 105 ASCUSRevisión 105 ASCUS
ASCUS probable reactivo
ASCUS probable SIL
normal/reactivo 51% 22%
LSIL 46% 55%
HSIL 2% 23%
Malik y cols Acta Cytol 1999Malik y cols Acta Cytol 1999
EVOLUCION DE ASCUS / LSILEVOLUCION DE ASCUS / LSIL
ASCUS LSIL
Normalización 82,3% 30,7%
Estable 11,8% 60,4%
Progresión HSIL 6% 4,8%
Giudice y cols. Anticancer Res 2000Giudice y cols. Anticancer Res 200011.197 CCV; 78 ASCUS, 68 LSIL11.197 CCV; 78 ASCUS, 68 LSIL
ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?
• 1. Introducción / problemática
• 2. Concepto, precisiones y subclasificación
• 3. Críticas e inconvenientes
• 4. Consecuencias clínicas y correlación citohistológica
• 5. Conclusiones / Comentarios finales
• 1. Introducción / problemática
• 2. Concepto, precisiones y subclasificación
• 3. Críticas e inconvenientes
• 4. Consecuencias clínicas y correlación citohistológica
• 5. Conclusiones / Comentarios finales
OBJETIVO FINAL DE UNA CLASIFICACION CITOLOGICA
OBJETIVO FINAL DE UNA CLASIFICACION CITOLOGICA
• Método de entendimiento con el clínico• Adecuar el diagnóstico a las características de la
paciente:– edad– antecedentes
» Vlahos y cols Am J Obstet Gynecol 2000» Ghoussoub y col Diagn Cytopathol 1997
– menopausia» Acs y cols. Acta Cytol 2000
– gestación» Michael y col Diagn Cytopathol 1997
• Método de entendimiento con el clínico• Adecuar el diagnóstico a las características de la
paciente:– edad– antecedentes
» Vlahos y cols Am J Obstet Gynecol 2000» Ghoussoub y col Diagn Cytopathol 1997
– menopausia» Acs y cols. Acta Cytol 2000
– gestación» Michael y col Diagn Cytopathol 1997
ASCUS: INCONVENIENTESASCUS: INCONVENIENTES
• La interpretación de los cambios celulares definidos como ASCUS no está clara
• Existe una variabilidad significativa entre citotólogos respecto a qué alteraciones deben ser incluidas en la categoría de ASCUS
• La interpretación de los cambios celulares definidos como ASCUS no está clara
• Existe una variabilidad significativa entre citotólogos respecto a qué alteraciones deben ser incluidas en la categoría de ASCUS
ASCUS: IMPORTANCIAASCUS: IMPORTANCIA
Seguimiento de pacientes con ASCUS identifica a un 5-38% de pacientes que
desarrollarán HSIL
Seguimiento de pacientes con ASCUS identifica a un 5-38% de pacientes que
desarrollarán HSIL
Taylor y cols J Reprod Med 1993
Jones Cancer 1995
Alanen y cols Cancer 1998
Taylor y cols J Reprod Med 1993
Jones Cancer 1995
Alanen y cols Cancer 1998
PERSPECTIVAS FUTURASPERSPECTIVAS FUTURAS
Reunión en NCI (Maryland, USA) 16 expertos de la International Academy of Cytology
• ACUERDO: “es necesario establecer un término que permita comunicar la existencia de hallazgos equívocos”
• DESACUERDO:– utilización de atípico o anormal para describir los
cambios celulares equívocos– el valor de definir criterios morfológicos para cada
diagnóstico– si se debe indicar o no el origen escamoso o glandular
de las células
Reunión en NCI (Maryland, USA) 16 expertos de la International Academy of Cytology
• ACUERDO: “es necesario establecer un término que permita comunicar la existencia de hallazgos equívocos”
• DESACUERDO:– utilización de atípico o anormal para describir los
cambios celulares equívocos– el valor de definir criterios morfológicos para cada
diagnóstico– si se debe indicar o no el origen escamoso o glandular
de las células
Acta Cytol 1998Acta Cytol 1998
CONCLUSIONCONCLUSION
Se debe considerar ASCUS como una duda, una posibilidad
NO COMO DIAGNOSTICO FINAL EN SI
SI COMO CATEGORIA DIAGNOSTICA TRANSITORIA
Se debe considerar ASCUS como una duda, una posibilidad
NO COMO DIAGNOSTICO FINAL EN SI
SI COMO CATEGORIA DIAGNOSTICA TRANSITORIA
Holcomb y cols. Gynecol Oncol 1999Holcomb y cols. Gynecol Oncol 1999
ASCUS:¿diagnóstico o prevención?
ASCUS:¿diagnóstico o prevención?