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TRABAJO

ARCADAS

BANDAS

D I

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

DR./DRA.

PACIENTE

CLÍNICA

FECHA DE SALIDA CLÍNICA

HOMBRE MUJER

FECHA DE ENTRADA CLÍNICA

CUBETAS

MODELO SUPERIOR

MODELO INFERIOR

MORDIDA DE CERA

OBSERVACIONES

SOLDAR TUBO VESTICULAR

SOLDAR CAJETÍN PARA TRABAJO REMOVIBLE

SOLDAR PESTAÑA LINGUAL