Apuntes de Cirugia Cardiaca Dr.Antonio Ordoñez Fernandez
Hospital Universitario Virgen del Rocio
Universidad de Sevilla
Estos apuntes son una guia para que lo leas antes de la clase y puedas tener una informacion previa que tienes que completar con las notas tomadas durante la clase y con la consulta a los libros de textos recomendados,
Saludos, Dr. Antonio Ordóñez
Profesor titular de Cirugia
Cirugía de la Cardiopatía isquemica
CARDIOPATÍA ISQUEMICA = Enfermedad del corazón provocada por la disminución del flujo de sangre al miocardio.
La causa más frecuente es la alteración de las arterias coronarias como la arterioesclerosis .
La arterioesclerosis es el endurecimiento y engrosamiento anormal de la pared de las arterias. Esto provoca una reducción de la luz de la arteria o incluso llega a obstruirse ,por lo que disminuyen el flujo de sangre que la arteria puede transportar al miocardio.
La incapacidad de las arterias coronarias para suministrar el oxígeno y nutrientes necesario a un determinado territorio del músculo cardiaco es lo que se conoce como cardiopatía isquémica.
Recuerdo anatómico de las arterias coronarias
La isquemia miocárdica puede manifestarse clínicamente en forma brusca o aguda como sucede en el infarto del miocardio, angina inestable o muerte súbita, o bien, por el contrario, puede manifestarse como un padecimiento crónico o angina de pecho estable.
Isquemia miocárdica :
Aguda - Infarto de Miocardio –Complicaciones mecánicas
- muerte súbita
- angina inestable
Crónica
- angina estable
Angina estable:
Dolor retroesternal (Angina) desencadenado al esfuerzo
de mas de un mes de duración que cede al reposo y/o
con Nitro sublingual. Es originada por una isquemia
miocárdica transitoria
Fisiopatología
Angina estable : producida por una placa estable que ocluye
parte de la luz. Sin obstruirla por completo
Los síntoma aparecen en situaciones de aumento de demanda miocárdica de O2 ( ejercicio , emociones etc.) y remiten al desaparecer la demanda.
Angina inestable:
Fisiopatología :
Producida por la rotura de una placa estable que origina episodios transitorios de trombosis que no alcanzan a producir infarto pero suele precederlo
Infarto de miocardio
Muerte de miocitos cardiacos debido a un episodio agudo de isquemia generalmente debida a un proceso arterioesclerosis coronario
Muerte súbita
Cuando a la cardiopatía isquemica se le añade una arritmia ventricular maligna que termina con la muerte.
Angina inestable:
Angina de esfuerzo < 1 mes
Angina esfuerzo progresiva
Angina de reposo
Angina Prinzmetal
Angina primer mes postinfarto
OBJETIVOS POTENCIALES DE LA CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
• Alivio de síntomas • Alivio de isquemia • Prevención de Infarto Agudo de Miocardio • Preservación de la función ventricular • Prolongación de la expectativa de vida
CRITERIOS CLÍNICOS E INDICACIONES DE CIRUGÍA
o Estenosis significativa de las arterias coronarias :si afecta a más del 50% del calibre del tronco principal de la Arteria Coronaria Izquierda o cuando se afecta >70% del calibre en el resto del árbol coronario.
o Criterios CASS de revascularización arterial-Afectación significativa del tronco común de la Arteria Coronaria Izquierda
o Afectación de 2 vasos siempre que uno de ellos sea la Arteria Coronaria Descendente Anterior en su parte proximal
o Afectación de 3 vasos coronarias
o Depresión severa de la función ventricular con evidencia de isquemia reversible y arterias revascularizables
o Lesiones coronarias en el seno de otras operaciones cardiacas como la estenosis aórtica
Indicaciones de cirugía coronaria en pacientes con disfunción ventricular severa Clase I
1. Lesión de tronco coronario izquierdo o equivalente. 2. Lesión de descendente anterior proximal con 2 ó 3
vasos. Clase IIa
1.Miocardio viable revascularizable sin ninguno de los patrones anatómicos descritos en la clase I
Clase III
1. No evidencia de isquemia intermitente ni de miocardio viable.
Técnica quirúrgica .
Revascularización coronaria mediante cirugía
Los parámetros técnicos a tener en cuenta para plantear una intervención quirúrgica de revascularización son:
localización de la estenosis en la coronaria número de vasos afectos funcionamiento ventricular
Fuente
de donde procede la sangre
Destino
distal a la lesión coronaria
Tipo de conductos
Vena safena autóloga
Arteria mamaria izquierda y derecha
Arteria radial
Ventajas injerto venoso vs injerto arterial
mayor permeabilidad a largo tiempo
menos riesgo arterioesclerosis
capacidad autorregulación
igual diámetro injerto/coronaria
Complicaciones mecánicas del IAM
•Shock cardiogénico • Insuficiencia mitral aguda isquémica •Rotura de septo interventricular CIV postinfarto •Rotura de pared libre de ventrículo
Shock cardiogénico
•Causa más frecuente de muerte en el paciente con IAM hospitalizado. •Fallo de bomba: hipotensión, hipoperfusiónperiférica (palidez, frialdad) , congestión pulmonar(disnea, hipoxemia), oliguria. •ECO-Cardiografía: Disfunción sistólica •Tratamiento
-estabilización médica: -Oxigeno , heparina, aminas vasoactivas -balón de contrapulsación intraaórtico -revascularización urgente: actp / cirugía
Insuficiencia mitral aguda
•Aparece entre los 2-7 dias después del Infarto Agudo de Miocardio •Asociada a IAM infero-posterior •Mecanismos: rotura de músculo papilar posteromedial disfunción de músculo papilar •Diagnóstico: Clínica: Insuficiencia Cardiaca aguda con edema pulmonar e hipotensión Soplo sistólico en foco mitral ECO-cardio: Insuficiencia Mitral severa •Tratamiento: Balón de contrapulsación intraaórtico Reparación / sustitución valvular
Rotura de septo / CIV post-IAM
•Aparece 3-5 días •Más frecuente en IAM anterior (65%) •Diagnóstico:
Clínica: - Insuficiencia Cardiaca aguda con edema
pulmonar - Soplo holosistólicoen mesocardio - ECO: Shunt izquierda-derecha
•Tratamiento quirúrgico
-Balón de contrapulsación intraaórtico -Plastia con parche