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Aproximación al abordaje farmacológico de la BN Multi-impulsiva
Madrid 2009Mar Faya Barrios
Impulsividad/TCAImpulsividad Problema clínico en psiquiatría (síntoma /criterio dx/rasgo de personalidad)Definición:
Bajo umbral de paso a la acciónDificultad de inhibir acciones una vez que han comenzado
En los TCA:Solapamiento de distintos espectros Obsesivo/Compulsivo//Impulsivo/AdictivoLa dimensión Impulsividad está claramente implicadaAsociada a mayor severidad y peor pco
Impulsividad/TCABN no multi-impulsiva
Atracones recurrentes + Conductas compensatorias ( vómitos /uso-abuso laxantes/diuréticos/restricción/ejercicio excesivo) 1º Ansiedad extrema – deseo irrefrenable--- impulso irresistible—acto (atracón /vómito)BN multi-impulsiva
Aquellos casos en que se asocian conductas impulsivas no relacionadas directamente con la alimentación Entre el 18 y el 30% de las
pacientes bulímicas son multiimpulsivas
Ciclo Trastorno Bulímico
Restricción alimentaria
ATRACON Ansiedad
Culpa
VOMITO
Inestabilidad afectiva
Baja autoestima,Estrés, Insatisfacción corporal, P. familiares y sociales
BN multi-impulsivaLacey, 1993; Morgan, Key y Lacey, 1998
Abuso de alcohol y drogasCleptomaníaPromiscuidad sexual Autolesiones / Gestos/Intentos Autolíticos
Rossiter, Agrass y Telch (1993) lo asocian a un trastorno límite de la personalidad TPL (30-40%)
BN multi-impulsivaPresencia comórbida de 3 de las siguientes conductas impulsivas :
Uno o más intentos autolíticosUno o más episodios de autolesionesUno o más episodios de roboAbuso alcoholAbuso drogasPromiscuidad sexual
Prof M.Fichter
Perfil Pacientes BNImpulsivaPacientes excesivamente influídas por el peso y la imagen corporal ,además de atracones y conductas compensatorias Encontramos:
Identidad mal conformadaBaja autoestima Nula o baja tolerancia a la frustraciónAlto grado de neuroticismo Alexitimia Relac. interpersonales inestables e intensas
Perfil Pacientes BNImpulsiva
“ comida para devorar , objetos para poseer ,relaciones sexuales indiscriminadas , uso/abuso de drogas ……… “ ………todos ellos intentos de llenar un vacío interior y sentirse aceptadas y queridas
Perfil Pacientes BNImpulsiva
Pac complejos “buscadoras de novedades y de la gratificación inmediata” No saben qué sienten y no pueden expresarlo …. actúan Consultan por las consecuencias e implicaciones del descontrol de impulsos La adherencia a los ttos es peor Presentan un mayor desajuste social educativo/laboral , familiar
Establecimiento Alianza Terapéutica
Los vínculos primarios han sido problemáticos La relación terapéutica estará impregnada de transferencias negativas: ambivalencia , dependencia /hostilidad /desconfianza…“Experiencia emocional correctiva”
Empatía Contención emocionalDisponibilidad Constancia
Abordaje Terapéutico BNMIPsicoterapia
Psicoterapia cognitivo conductual Nivel A
Psicoterapia dinámica en TP Psicofarmacología
Combinación Psicoterapia y Psicofármacos Nivel BTrabajo con padres
Dificultad de autonomización de sus miembros (fusión / individuación-separación)Alteración de la comunicación
Tratamiento Psicofarmacológicoen Multiimpulsividad
Se han utilizado distintas estrategias terapéuticas farmacológicas en el tratamiento de la impulsividad El tratamiento farmacológico se fundamenta actualmente en bases empíricas (experiencias clínicas compartidas)Ningún fármaco tiene indicación específica para la Impulsividad
Tratamiento Psicofarmacológico en Multiimpulsividad
La impulsividad ha sido relacionada con distintos neurotransmisores serotonina / noradrenalina/dopamina /GABA y glutamato
ANTIDEPRESIVOSFluoxetina (ISRS) Venlafaxina (Inhibidor de la recaptación de serotonina noradrenalina )
ESTABILIZADORES DEL HUMORTopiramato Potenciación de la neurotransmisión inhibidora (GABA)/bloquea canales de Na /Frenado de la neurotransmisión excitadora (Bloqueo receptores glutamaérgicos)
ANTIPSICOTICOSRisperidona
¿ANTICONCEPTIVOS?
Fármacos tratamiento BNMI
AntidepresivosISRS
Fluoxetina (+)FluvoxaminaSertralina
1A2
CYP
3A
4
CYP
2D6
NOS
sigma
m-AC5HT2C
IRD
IRS
IRNa
ISRS
Implicación de la vía serotoninérgica A dosis altas , durante largo tiempoFluoxetina Fluvoxamina Sertralina eficacia significativa en la reducción de la frecuencia de atracones y mejora del autocontrol
Fármacos tratamiento de la BNMI
AntidepresivosIRSNa
Venlafaxina (+)
IRD
IRS
IRNa
Venlafaxina
•Inhibidor de la recaptación de serotonina noradrenalina •Administrado a altas dosis inhibidor de la dopamina•Eficaz en la reducción de la clínica bulímica , favorecedora del autocontrol
Fármacos tratamiento de BNMI
Antiepilépticos / Estabilizadores del humor
Litio Valproato sódicoCarbamacepinaTopiramato
Inhibi-ción
Carbónicoanhidrasa
IRGABA
*Ca++
(-)
Na+ (-)
GLU-
GABA +
EstabilizadorK+
Estabilizadores del Humor:Topiramato
TopiramatoAcción:
Bloqueadora de los canales de sodioActiva receptores GABAAumenta el flujo de los iones Cloro
Reducción de la impulsividad Control atracones/purgas Mejoría en el estado de ánimoPérdida ponderal Dosis: 100mg/día ----400mg /día Efectos secundarios : parestesias
lentitud cognitiva
Inhibi-ción
Carbónicoanhidrasa
Ca++
(-)
Na+ (-)
GLU-
GABA+
Topiramato
Antipsicóticos de segunda generación
Antagonistas de serotonina y dopamina
Actúan bloqueando Receptores específicos Dopaminérgicos del área mesolímbica y algunos de ellos también son capaces de bloquear Receptores 5HT2a
RD2 : disminución del malestar interior y de los comportamientos agresivosR5-HT2a :reducir los síntomas afectivos , la irritabilidad ,la ansiedad y pensamientos obsesivos
Antipsicóticos Inyectables de liberación prolongada
Falta de cumplimentación por la propia psicopatología (alimentaria /afectiva -/conductual ) y por baja adhesión a tratamiento característica de estos pac.El uso de medicamentos inyectables y de liberación prolongada puede constituir un método para mejorar el cumplimiento Fármacocinética: concentraciones plasmáticas suficientes y más estables en la forma IM que oral
Acerca de Risperidona IM
Risperidona IM de acción prolongada en el TLP resistente a tratamientoActas Esp Psiquiatr 2008;36 (2);70-74
(Díaz Marsá M. et al)
El uso de Risperidona IM de larga duración en pacs con TPL grave y refractario se asoció a mejoría clínica y funcional
Antipsicóticos Inyectables de liberación prolongada
TCA graves ( B N multi-impulsivas (TPL )Refractarios a otros tratamientos previosRiesgo hacía sí mismos y los demás
Antipsicóticos Inyectables de liberación prolongada en BNMI
Mejoría :descontrol conductual (Impulsividad)inestabilidad emocional síntomas alimentarios (atracones /vómitos )
Ganancia ponderal no significativaNo Amenorrea 2ª (Prolactinemia /Galactorrea) Mejor ajuste interpersonal académico y social ( Programas de alta intensidad de tratamiento)Efectos secundarios: Enlentecimiento psicomotor/ Acatisia/ Sedación /Rigidez
Fármacos tratamiento de la BNMI
Antagonistas de los opiáceosNaloxonaNaltrexona
Otras sustanciasEstimulantesBupropionAntiandrógenos
¿ Anticonceptivos?
Anticonceptivos
Anticonceptivos inyectablesSon métodos seguros, efectivos y reversibles Existen dos tipos de anticonceptivos inyectables: los que contienen sólo progesterona y los inyectables combinados (estrógenos/progesterona)Se aplica cada 3 meses. Actúa a nivel del cuello uterino, espesando el moco cervical y además inhibiendo la ovulación
Nuevos métodos anticonceptivos
Consiste en una delgada varilla que se inserta justo por debajo de la piel del brazo libera lentamente una hormona que evita la ovulación impidiendo que los espermatozoides pasen al úteroLa protección frente al embarazo empieza desde el primer día de uso y dura 3 años.
ConclusionesLa nosología de la impulsividad es complejaLa dimensión impulsividad está claramente implicada en los TCAExisten correlaciones genéticas neurobioquímicas y psicopatológicas que correlacionan la impulsividad con ansiedad depresión agresión y suicidioRecurrir a Antipsicóticos Inyectables de acción prolongada estaría justificado en casos graves cuando otras opciones hayan resultado ineficaces En adolescentes a fín de evitar embarazos no deseados la anticoncepción a largo plazo debería formar parte de las estrategias terapéuticas a seguir con estas pacientes
Gracias por su atención