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UNIVERSIDAD DE JAÉN
Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación
Aplicación de la Terapia
de Aceptación y
Compromiso en un caso
de evitación experiencial
Alumno: María Josefa Cañas Robles
Tutor: Rafael Estrella Cañada
Dpto.: Psicología
Junio, 2018
Junio, 2018
Trabajo Fin de Máster
2
ÍNDICE
Resumen …………………………………………………………………………… 4
Descripción de la demanda del paciente ………………………………………… 5
Antecedentes históricos …………………………………………………………... 6
Hipótesis surgidas en la entrevista ………………………………………………. 8
Técnicas y procedimiento de evaluación …………………………………………10
Resultados de evaluación y propuesta de intervención …………………………12
Intervención ………………………………………………………………………. 21
Objetivos y secuenciación …………………………………………………. 21
Programa de intervención …………………………………………………...22
Resultados …………………………………………………………………...26
Discusión…………………………………………………………………......31
Seguimiento…………………………………………………………………..33
Referencias ………………………………………………………………………….34
Anexos ………………………………………………………………………………37
Anexo 1. Consentimiento Informado
Anexo 2. Visto Bueno del tutor y autorización de publicación en TAUJA
Anexo 3. Metáforas, paradojas y ejercicios experienciales utilizados en el estudio
3
Índice de tablas y figuras
Tabla 1. Análisis Funcional Contextual
Tabla 2. Resultados del pre-test
Tabla 3. Tabla del procedimiento del programa de intervención
Tabla 4. Resultados de las pruebas (pre-test, post-test y seguimiento)
Tabla 5. Conductas Clínicamente Relevantes del paciente
Figura 1. Puntuaciones pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimiento en el Inventario
de Depresión de Beck (BDI).
Figura 2. Puntuaciones pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimiento en el Inventario
de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI-E/R).
Figura 3. Puntuaciones pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimiento en el Inventario
de habilidades mindfulness de Kentucky (KIMS).
Figura 4. Puntuaciones pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimiento en el
cuestionario Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II).
4
Resumen
El objetivo de este estudio ha sido aplicar la Terapia de Aceptación y Compromiso en
un paciente con trastorno por evitación experiencial, a través de la implantación de un
programa de intervención basado en un diseño de caso único tipo AB con seguimiento.
Se emplearon metáforas, paradojas y ejercicios experienciales con el objetivo de que el
paciente dirigiera su vida hacia sus valores personales y se relacionara, desde la
aceptación, con sus eventos privados. Los resultados muestran mayor flexibilidad
psicológica, acciones orientadas hacia una vida significativa, la disminución de
síntomas de ansiedad y depresión, y mayor aceptación sin juicio. Estos resultados nos
hacen concluir que la Terapia de Aceptación y Compromiso resulta eficaz en casos de
reexperimentación psicológica, evitación y ansiedad tras la exposición a sucesos
traumáticos.
Palabras clave: evitación experiencial, inflexibilidad psicológica, valores, Terapia de
Aceptación y Compromiso.
Abstract
The objective of this study was to implement Acceptance and Commitment Therapy in
a patient with experiential avoidance disorder, through the implementation of an
intervention program based on a single type AB case design with follow-up. Metaphors,
paradoxes and experiential exercises were used with the objective that the patient directs
his life towards his personal values and related, from the acceptance, with his private
events. The results show great psychological flexibility, actions oriented towards a
meaningful life, the reduction of symptoms of anxiety and depression, and greater
acceptance without judgment. These results make us conclude that Acceptance and
Commitment Therapy is effective in cases of psychological reexperience, avoidance and
anxiety after exposure to traumatic events.
Keywords: experiential avoidance, inflexibility psychological, values, Acceptance and
Commitment Therapy.
5
Descripción de la demanda del paciente
Se presenta la demanda del paciente, quien hace petición explicita de ayuda para
mejorar su vida en general, describiendo los síntomas que presenta en la primera toma
de contacto con la terapeuta.
El paciente de la intervención es un hombre de 40 años de edad, actualmente
desempleado, al que llamaremos F. F acude a consulta remitido por un amigo que se
pone en contacto con la titular de este TFM, refiriendo aislamiento social y conductas
de evitación ante determinadas situaciones, provocándole un elevado malestar que
muestra en la primera consulta mediante el continuo escape de temas de conversación
que no sean de su interés o que no se encuentre preparado para mantener por el malestar
que le generan. También muestra persistencia de quejas por dolor somático (dolores de
cabeza y musculares), conductas de seguridad (máxima distancia interpersonal, no
mantiene la mirada, intenta que su cuerpo se encuentre escondido detrás de la mesa
mientras conversa con la terapeuta, …), reconocimiento del deterioro de su círculo
social y aislamiento, anclaje a ciertos temas de conversación y a ciertos recuerdos,
rumiación y apatía.
En el momento de la consulta, el paciente no presenta ningún diagnóstico
psicopatológico. F refiere malestar y angustia ante la presencia de recuerdos y
situaciones que le rememoran su estancia en un país de América Central a lo que se le
suman frecuentes pesadillas con esta temática. Además, manifiesta preocupación
cuando se encuentra en situaciones de gozo y disfrute, declarando tener pensamientos
recurrentes e intrusivos sobre acontecimientos críticos y situaciones extremas vividas
allí, con la consiguiente pérdida de interés y un alto sentimiento de culpabilidad. Esto
conlleva numerosos intentos de evitación de situaciones que para él puedan ser
incómodas, y conductas de escape una vez que ya se encuentra en ellas si no ha podido
evitarlas; motivos por los que deja de implicarse en actividades sociales, laborales y de
ocio que siempre fueron importantes para él.
6
Tras la recogida de los primeros datos personales y su estado actual, se procede a
indagar sobre la historia del problema que el paciente manifiesta en consulta.
Antecedentes históricos
Con el objetivo de entender la situación actual de F., se rastrean datos
específicos sobre su historia personal.
F está soltero, no tiene hijos y vive con sus padres. Es el mayor de cuatro
hermanos, éstos viven fueran de casa. Cuenta con nivel de estudios de Formación
Profesional. Actualmente trabaja dando conferencias sobre distintos temas (pobreza,
ONG…) en algunos colegios de la provincia de Jaén. Ha trabajado como carpintero en
su municipio durante varios años y como vigilante de seguridad en diferentes
establecimientos.
En el año 2000 comienza a colaborar en diferentes ONGs y en 2008, tras
quedarse sin empleo, decide irse a América Central para colaborar directamente con
poblaciones con bajos recursos económicos y en circunstancias muy críticas para su
supervivencia. Permanece en el continente durante 6 años, viviendo en diferentes países
y permaneciendo en uno de ellos durante 5 años. Durante su estancia en este último
país, trabaja con niños y adolescentes (entre 8 y 16 años de edad) enseñándoles labores
de carpintería y haciendo especial hincapié en valores personales (educación, respeto,
lealtad…), con el objetivo de que esta población, especialmente crítica en ese país, no se
uniera a las famosas pandillas de esa zona (“Mara Salvatrucha” y “Barrio 18”). Durante
sus años como voluntario en América Central, F. refiere vivir en peligro, bajo
circunstancias precarias, subsistiendo tanto físicamente como psicológicamente (en
varias ocasiones percibió que su muerte estaba cerca) y contrayendo diversas
enfermedades (hepatitis A, tifus…).
Decide volverse a España en el año 2014, cuando psicológicamente no se
encontraba capacitado para continuar con las labores que impartía en el país. Tras su
regreso, F. muestra un elevado desinterés por las actividades que antes de su partida le
divertían y le hacían feliz. Lleva a cabo numerosas asociaciones entre su estancia en
Centro América y su actual vida en España (escuchar a sus sobrinos llorar le transporta
a cuando trabajaba con niños con bajos recursos económicos, escuchar un tiroteo en una
7
película le recuerda a los tiroteos vividos durante su estancia…), refiere sentimientos de
culpabilidad cuando se encuentra en eventos festivos o ante privilegios que en aquel
país no existen (por ejemplo, una boda o una comunión, un cumpleaños de algún
familiar o amigo dónde exista una mesa con numerosos platos repletos de comida o una
salida con sus amistades a algún bar de su pueblo) llevando a cabo conductas de
evitación o evasión de todas aquellas situaciones externas relacionadas con este
sentimiento de culpa, así como eventos privados, pensamientos y recuerdos que le
puedan provocar culpabilidad, malestar y/o ansiedad. Cuando F. se encuentra implicado
en estas situaciones y le sobrevienen estos pensamientos, comienza a cavilar sobre la
situación de injusticia relacionadas con la pobreza y desigualdad en el mundo y cómo él
contribuye a dicha desigualdad participando en actos sociales, actividades de ocio o
situaciones familiares en las que hay opulencia y comida en exceso. F. refiere que no
puede tolerar ni participar de esta doble moral.
Junto a lo anterior, refiere recuerdos recurrentes e intrusivos asociados a
situaciones extremas y de elevado peligro vividas en su estancia en América Central (un
asesinato que presenció y varias situaciones de riesgo extremo). Además, F. refiere no
tener una buena higiene del sueño, despertarse sobresaltado, tener numerosas pesadillas,
cansancio y dolor de cabeza la mayoría de los días.
Desde su vuelta hasta este año 2017, el paciente ha ido restringiendo sus salidas
y se ha dedicado exclusivamente a temas relacionados con ONGs (actualmente sigue
colaborando en varias) y a escribir sobre su experiencia en América Central. Si se le
presenta alguna situación que para él pueda ser aversiva por el malestar psicológico que
le conlleva, F. pone excusas para no vivirla o, si no le ha sido posible evitarla, asiste con
el permanente deseo de abandonarla. Según refiere, desde el día anterior a asistir,
comienza a sentir síntomas relacionados con la actividad fisiológica: palpitaciones,
aceleración del impulso cardiaco, estado de alerta, flujo de pensamientos más rápidos,
sequedad de boca, sudoración, dolor de cabeza tensional y tensión muscular en general.
Cuando no ha podido eludir estas situaciones, ante la menor oportunidad escapa con
alguna excusa, vuelve a su casa, llora, se mete en la cama, se pone a escribir o intenta
distraerse de sus propios pensamientos con alguna serie de comedia que emitan en
televisión.
8
El paciente no cuenta con antecedentes familiares con enfermedades mentales.
En septiembre de 2017 comienza en terapia grupal en la Unidad de Rehabilitación de
Salud Mental de Jaén. Cada tres meses, asiste a la cita con la psicóloga e informa de que
suele hablar con una psicóloga, compañera de una de las ONGs en la que colabora.
Recibe tratamiento psicofarmacológico para conciliar el sueño por las noches (Zolpidem
5mg 0-0-1), prescrito por su médico de atención primaria.
Como se puede observar, el paciente dedica bastantes años de su vida a
colaborar directamente con ONGs de América Central, suponiéndole un coste tanto
físico como psicológico cuando vuelve a España.
Hipótesis surgidas en la entrevista
Una vez obtenidos los datos expuestos anteriormente y teniendo en cuenta la
naturaleza del problema que el paciente presenta, donde predomina la evitación y el
escape de situaciones frente al afrontamiento de las mismas, con la consiguiente
aparición de sentimientos tanto de culpabilidad como de injusticia, se procede a plantear
las hipótesis.
De la entrevista se extraen dos hipótesis por el aparente funcionamiento
psicológico del paciente en distintos contextos y por la predisposición que demuestra
durante la evaluación. Estas hipótesis tienen que ver con cómo F. regula sus
pensamientos y emociones de malestar, ya sea en presencia de las situaciones descritas,
ya sea cuando tiene esos recuerdos. Nos referimos, en primer lugar, a la evitación de sus
propios eventos privados (pensamientos, recuerdos, sensaciones y emociones
desagradables para él), lo que según Luciano (2016), tiene que ver con estrategias de
evitación más que con la aceptación de los mismos (inflexibilidad psicológica). Por otro
lado, y relacionado con lo anterior, tiene que ver con cómo su patrón de regulación con
sus eventos privados influye en cómo se involucra en actividades que tengan sentido
para él, esto es, cómo F. debido a la inflexibilidad psicológica, pone en práctica
comportamientos públicos de evitación que le alejan de aquellas áreas importantes para
él, influyendo en su estado de ánimo, sus síntomas de ansiedad y bienestar general
(Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006).
9
A continuación, se describen detalladamente las dos hipótesis extraídas de la
entrevista:
Hipótesis 1. Si F. pone en práctica, como única estrategia de regulación, el rechazo de
sus propios recuerdos, pensamientos, sensaciones y emociones relacionados con las
experiencias vividas, entonces cada vez que estos se presenten, elicitados o no por
situaciones externas, se verá enredado en intentar eliminarlos, distraerse o reinterpretar
sus pensamientos. Es el fenómeno conocido como fusión cognitiva (Valdivia y Soriano,
2006).
Hipótesis 2. Si F., en lugar de aceptar, se ocupa de evitar sus eventos privados
incómodos, entonces está dejando de involucrarse en aquellas actividades importantes
para él (solidaridad y ayuda, vida social y salidas con amigos, reuniones familiares…)
lo que, a largo plazo, conlleva el mantenimiento de sus eventos privados, además de un
deterioro en sus actividades gratificantes (Páez, Gutiérrez, Valdivia y Luciano, 2006).
Dicho patrón de regulación, se explica por la derivación de reglas coherentes con
la comunidad verbal de referencia y su historia de aprendizaje (Törneke, 2016). En
concreto y según la Teoría de los Marcos Relacionales (Hayes, 2016), F. está poniendo
en práctica reglas de coordinación (equivalencia y oposición) aprendidas por vínculo
mutuo y combinatorio. De equivalencia en tanto F. ha aprendido que los recuerdos y
emociones de las experiencias vividas directamente son, o “equivalen” a, experiencias
desagradables (vínculo mutuo). Por otro lado, a pesar de no ser desagradables en sí
mismas, por experiencias desagradables directas, las situaciones que tienen que ver con
comidas familiares, con amigos o eventos relacionados con solidaridad, F. ha aprendido
que éstos elicitan eventos privados desagradables, por tanto, también han de ser
evitados (vínculo combinatorio). En cuanto a las reglas de oposición que deriva F.,
encontramos que todas aquellas situaciones distintas a las comentadas generan eventos
privados opuestos al malestar, por lo que prefiere involucrarse en estas situaciones
solitarias y de aislamiento que, paradójicamente, le apartan de sus valores y áreas
importantes que tradicionalmente le han devuelto bienestar emocional y satisfacción
vital.
10
Expuestas las dos hipótesis surgidas de los primeros encuentros con el paciente, se
desarrolla el protocolo de actuación para el curso de la terapia.
Técnicas y procedimiento de evaluación
A continuación, se detallan cada uno de los pasos seguidos para efectuar la
evaluación y la intervención del paciente.
Este trabajo se ha llevado a cabo en el Centro de Psicología, Sexología y
Logopedia “Orienta” situado en Jaén capital. Para poderlo llevar a cabo, se obtuvo el
correspondiente permiso de la Comisión de Bioética de la Universidad de Jaén.
Asimismo, el paciente cumplimentó y aceptó expresamente el documento de
Consentimiento Informado, relacionado tanto con los procesos de evaluación e
intervención como con la inclusión de los resultados en este trabajo académico.
La evaluación se llevó a cabo desde el paradigma Contextual-Funcional,
llevando a cabo el Análisis Funcional Contextual en cada una de las sesiones y a través
de entrevistas semiestructuradas (véase el Análisis Funcional Contextual en el Anexo
1). En cuanto al empleo de instrumentos de evaluación para la obtención de datos
cuantitativos, se administraron pruebas de proceso y de resultado, antes, durante y
después de la intervención. En concreto:
• Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory, BDI; Beck, Steer
y Brown, 1961. Adaptado al español por Conde, Esteban y Useros, 1976). Este
inventario consta de 21 ítem, con cuatro alternativas de respuesta de menor a
mayor gravedad (0 a 3) para evaluar la presencia y gravedad de los síntomas
depresivos, sobre todo los aspectos cognitivos y emocionales del constructo. La
fiabilidad de la prueba oscila entre 0,58 y 0,93 y su consistencia interna es de
0,87. Los resultados con muestras españolas indican una precisión test-retest de
0,70. El rango de las puntuaciones va desde 0 hasta 63 puntos. A mayor
puntuación, más severos serán los síntomas depresivos. En función de la
puntuación total, se dividen cuatro grupos: 0-13 mínima depresión, 14-19
depresión leve, 20-28 depresión moderada y 29-63 depresión grave.
11
• Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety Inventory, STAI;
Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970). Se trata de una prueba de
autoevaluación de la ansiedad como estado transitorio (ansiedad estado) y como
rasgo latente (ansiedad rasgo). La prueba consta de dos escalas, con 20 ítem
cada una. La escala de respuesta es de tipo Likert, con cuatro alternativas de
respuesta, puntuando desde 0 (nada) hasta 3 (mucho). La primera parte evalúa
ansiedad estado y la segunda ansiedad rasgo. En la forma “Estado” el paciente
contesta cómo se siente en este momento y en la forma “Rasgo” contesta sobre
su disposición a responder con ansiedad ante situaciones percibidas como
amenazantes a lo largo del tiempo. Posee una consistencia interna que oscila
entre 0,90 y 0,93 para la escala de “Estado” y entre 0,84 y 0,87 para la escala de
“Rasgo”. El rango de puntuación de ambas subescalas se encuentra en
puntuaciones directas entre 0 y 60 (entre 1 y 99 en centiles), de manera que
puntuaciones elevadas reflejan mayor ansiedad.
• Inventario de habilidades mindfulness de Kentucky (The Kentucky Inventory of
Mindfulness Skills, KIMS; Baer, Smith y Allen, 2004). Este inventario mide la
tendencia general a atender plenamente a las actividades de la vida diaria y no
requiere de experiencia en meditación para ser efectuado (Baer, Smith & Allen,
2004). Consta de 39 ítems, aunque estudios recientes han sugerido una versión
breve de la KIMS (Höfling, Ströhle, Michalak y Heidenreich, 2011). Cada ítem
se puntúa en una escala de tipo Likert de cinco puntos donde 1 significa “nunca
o muy raramente cierto” y 5 “muy a menudo o siempre cierto”. A mayor
puntuación, mayor habilidad en esta categoría. Aunque los ítems hacen
referencia a 4 subescalas (observar, describir, actuar conscientemente y
aceptación sin juicio), para este estudio nos interesa centrarnos en la subescala
“aceptación sin juicio” como han hecho otros estudios de la literatura por su
utilidad (López et al., 2010). La escala muestra una buena consistencia interna
(oscila con unos valores entre 0,76 y 0,91 alfa de Cronbach para sus cuatro
subescalas) y fiabilidad test-retest, además de una correlación negativa con
constructos como la evitación experiencial. La puntuación media de esta escala
es de 30,11 (DT = 6,01) para estudiantes universitarios. El rango de las
puntuaciones va de 39 a 159, puntuaciones altas en las subescalas significa
mayor atención a uno mismo y a su entorno.
12
• Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II; Barraca, 2004). Este
cuestionario evalúa en qué medida la persona logra aceptar sus eventos privados
asociados a sufrimiento psicológico, mientras lleva a cabo acciones que le
acercan a lo que para ella tiene sentido personal. El AAQ-II es un cuestionario
autoaplicable que consta de 10 ítems en escala tipo Likert dónde 1 significa
“nunca es verdad” y 7 “siempre es verdad”. Este cuestionario cuenta con
propiedades confiables para su aplicación: presenta un coeficiente de
consistencia interna alfa Cronbach de 0.85, su validez de constructo ha sido
examinada en seis conjuntos de datos que han variado de 206 a 854 sujetos,
mostrando una confiabilidad con rangos de 0.81 a 0.87. El rango de puntuación
oscila entre 10 y 70, a mayor puntuación, mayor inflexibilidad psicológica.
La realización del Análisis Funcional Contextual ha sido continua durante las
diferentes sesiones. Los cuestionarios se administraron por primera vez en la segunda
sesión, posteriormente se volvieron a administrar en la octava sesión y, por último, se
administraron en la decimosexta sesión; en todas las ocasiones se cumplimentaron al
final de las sesiones. Las medidas se administraron en una sala perteneciente al Centro
Orienta Psicólogos, reservada para ello sin la presencia de ninguna otra persona.
Con el Análisis Funcional Contextual y pasadas las pruebas psicométricas, se
obtuvieron los resultados y se procedió a plantear la intervención según éstos.
Resultados de evaluación y propuesta de intervención
A continuación, se presentan tanto el Análisis Funcional Contextual como los
resultados de los test.
En cuanto al Análisis Funcional Contextual, el resultado extraído de las
diferentes situaciones problemáticas informadas por el paciente es el que se expone en
la tabla 1:
13
SITUACIÓN EVENTOS PRIVADOS HACE CONSECUENCIAS
Eventos festivos/ salidas de ocio
que conlleven gasto económico
Presentaciones de su libro
Angustia
Miedo
Dolor de cabeza
“No me siento a gusto”
“No es mi mundo”
“Quiero que se acabe”
“La gente no valora la comida”
Sentimiento de culpabilidad
Sentimiento de injusticia
Sentimiento de soledad
Miedo
Dolor de cabeza
Tensión muscular
Aparición de terrores nocturnos
Recuerdos de olores y sonidos
Cansancio
“No soporto la doble moral”
Rumiar
Evitar ir (pone excusas)
Escapar de la situación
Volver a su zona de confort (su
casa)
Llevar una vida asceta
Llorar
Encerrarse en su habitación
Exponerse
Rumiar
Evitar contestar ciertas preguntas
Evitar reuniones sociales
Llevar una vida asceta
Escapar de la situación cuando
percibe que se encuentra mal
A C/P alivio, desaparece el
sentimiento de culpabilidad
A L/P deterioro de las relaciones
sociales, disminución del
compromiso, mantenimiento y
acumulación de los eventos
privados (aumenta el cansancio,
aumenta el sentimiento de
culpabilidad, aumenta el
sentimiento de injusticia, aumenta
el sentimiento de soledad,
aumento la angustia…)
A C/P tranquilidad, desaparece el
sentimiento de culpabilidad,
aumenta su compromiso
A L/P no desaparecen los eventos
privados y a éstos se le acumulan
otros (aumento de la frecuencia
de terrores nocturnos, aumentan
los dolores musculares,
disminución de encuentros
sociales) mientras que se
distancia de sus valores vitales
Tabla 1. Análisis Funcional Contextual
14
Se habla en terapia de su
experiencia
Recuerdos de la relación
sentimental con su anterior pareja
durante su estancia en América
Central
Visualización de escenas
violentas en televisión
Malestar
Angustia
Miedo
Dolor de cabeza
Tensión muscular
“No puedo hablar de esto”
“Me cuesta hablar de esto”
Tristeza
Sentimiento de culpabilidad
Sentimiento de injusticia
Sentimiento de pérdida
Sentimiento de soledad
“Si se me hubieran presentado
otras condiciones, hubiera sido
feliz”
“Una oportunidad perdida”
Ansiedad
Malestar
Sentimiento de injusticia
Recuerdos
Tristeza
Tensión muscular
Terrores nocturnos
“No puedo ver esto”
Rumiar
Se tapa la cara
Evita llorar
Evita dar detalles de sus
recuerdos
Intenta escapar del tema
Tensión en sus manos
Manipula objetos (ej.: bolígrafo)
Llorar
Rumiar
Encerrarse en su habitación
Cambiar el canal televisivo
Apagar la tele
Encerrarse en su habitación
Distracción
A C/P seguridad, alivio
A L/P no cesan los eventos
privados, por el contrario, se
mantienen y acumulan (aumentan
la angustia y el malestar, se aleja
de su bienestar emocional) al
mismo tiempo que se aleja de sus
círculos valiosos
A C/P alivio, tranquilidad
A L/P se aleja de sus círculos
sociales y personales,
manteniendo y acentuando los
eventos privados
A C/P alivio, tranquilidad,
bienestar
A L/P aumenta el malestar por
acumulación, mantenimiento y
acentuación de los eventos
privados a la vez que se aleja de
lo que para él es valioso
Nota. C/P: corto plazo; L/P: largo plazo
15
Con respecto a los cuestionarios en el prestest, en la siguiente tabla se pueden
observar las puntuaciones obtenidas en cada una de las pruebas y las conclusiones de las
mismas.
Tabla 2. Resultados del pre-test.
Pruebas Resultados Conclusiones
STAI (A/E): 72
(A/R): 62
Altos niveles de ansiedad
(superiores en “Estado")
BDI 7 Mínima depresión
AAQ-II 29 Ciertas conductas de
evitación experiencial
KIMS-Aj 29
Nota. STAI: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo; BDI: Inventario de Depresión de Beck;
AAQ-II: Cuestionario de Aceptación y Compromiso II; KIMS-Aj: Inventario de habilidades
mindfulness de Kentucky-Aceptación sin juicio; (A/E): Ansiedad/Estado; (A/R):
Ansiedad/Rasgo
Una vez obtenidos estos resultados, nos planteamos un abordaje desde las
terapias de tercera generación (Pérez, 1998). Desde las terapias contextuales (González
y Pérez, 2007) no interesa tanto aquí el diagnóstico psicopatológico (por su limitada
utilidad clínica al apoyar que los trastornos mentales son entidades biológicas), sino la
función de cada uno de los síntomas que refiere el cliente en consulta y por los que
solicita el tratamiento, visualizando al cliente dentro de un contexto y no como una
entidad aislada.
Con el objetivo de recoger y comprender funcionalmente el repertorio de
Conductas Clínicamente Relevantes que presenta el cliente para poder implantar una
intervención adecuada, se hace necesario llevar a cabo el Análisis Funcional Contextual
del repertorio de conductas problemáticas que representa el cliente para detectar las
variables relevantes del caso, detalladas en el apartado anterior.
Sobre la base de la conceptualización de este caso, se determina que F.
probablemente se pueda beneficiar de un tratamiento enfocado desde la Terapia de
Aceptación y Compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson, 2014) por su comprobada
16
eficacia en la literatura científica para casos como éste (Orsillo y Batten, 2005; Rayner
et al., 2016), donde la persona evita el sufrimiento psicológico emitiendo conductas
evasivas o escapatorias que le permiten controlar su ansiedad o malestar a corto plazo
tras un alivio inmediato pero que tienen un coste a largo plazo alejándose gradualmente
de sus valores personales, aparentemente inconscientes por la fusión que mantiene con
sus pensamientos, emociones y sensaciones (Ruiz, 2012).
La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT en adelante) es una terapia
contextual conductual que pone el énfasis en la conducta de la persona dentro de un
contexto determinado, que será decisivo para la comprensión del comportamiento. La
conducta de la persona va a depender de la función que tenga dentro de un contexto, de
ahí que una conducta aislada (sin tener en cuenta su contexto y su función) no pueda ser
evaluada o validada. La base filosófica de ACT es el Contextualismo Funcional cuyo
punto de vista es la conducta desde una perspectiva ambiental, es decir, lo relevante es
el para qué de la conducta en su totalidad. Las personas hacen cosas para aproximarse o
alejarse de ciertos estímulos dentro de contextos públicos (físicos) o privados (eventos
privados) rechazando cualquier etiqueta definida (correcto/incorrecto), ya que lo que
interesa es la forma en la que el comportamiento funciona para que la persona evite lo
que no desea y se acerque a lo que sí desea.
ACT se apoya en la Teoría de los Marcos Relacionales (RFT en adelante)
(Hayes, 2016). Esta teoría defiende que el ser humano cuenta con un potencial para
aprender que es el lenguaje y el pensamiento abstracto (o cognición) que permiten
modular las conductas de las personas. De esta manera, se pueden implantar nuevos
repertorios conductuales más o menos flexibles mediante el uso del lenguaje, gracias a
las propiedades de éste:
1) Los estímulos se conectan bidireccionalmente. Si A implica a B, B
implica a A (vínculo mutuo).
2) Los estímulos se pueden vincular a diferentes niveles. Si A es B y B es
C, entonces A es C, lo que se denomina como relación transitiva (vínculo
combinatorio).
3) La función de un estímulo (A) varía según cómo se relaciona con otro
estímulo (B).
17
La RFT se basa en los marcos referenciales, entendidos éstos como
explicaciones teóricas que ayudan a conocer cómo los humanos aprendemos a realizar
asociaciones derivadas de relaciones entre estímulos mediante el lenguaje y el
pensamiento abstracto y a responder de manera predecible ante estímulos que no
conocíamos, gracias al marco relacional aprendido. Entre los distintos marcos que
existen podemos encontrar el marco de equivalencia (“igual que…”), el marco de
oposición (“opuesto a…), el marco temporal (“antes” o “después”), el marco de
comparación (“más que…” o “menos que…”) o el marco jerárquico (“es parte de…”)
entre otros, útiles para invertir funciones.
Se puede afirmar que la función de los marcos relacionales es generar reglas que
gobiernen la conducta de la persona. Pueden ser reglas de este tipo (Törneke, Luciano y
Valdivia, 2008):
- Reglas Pliance: determinan las propiedades que se esperan de un estímulo en
un contexto cultural determinado (p.ej.: Un cura tiene que ser respetuoso). Se
trata de una regla que la persona no experimenta por sí misma, sino que la
adapta a su red por su contexto.
- Tracking: son enunciados que dictan las conductas que hay que llevar a cabo
para obtener una determinada consecuencia (p.ej.: Aprender a conducir un
coche).
- Augmentings: son aquellas reglas que dictan si un estímulo es reforzante o
aversivo en dirección a lo que es importante para la persona (valores). Estas
reglas siempre operan con las reglas Pliance y las Tracking. Un ejemplo de
ellas son los tópicos o generalizaciones (p.ej.: “preocuparse es malo”).
Visto así, ACT no respalda al sistema clásico de diagnóstico categorial. Los
problemas que presenta el cliente y por los que acude a consulta no son entes biológicos
que deben ser eliminados con tratamientos farmacológicos para erradicar sus síntomas,
como tampoco por terapias que persigan la disminución o el cese del padecimiento de la
persona, igual para todos los casos y sin tener en cuenta a la persona (González y Pérez,
2007; Fernández y Pérez, 2001). ACT ampara el concepto de transdiagnóstico que hace
referencia a “los procesos causales básicos que son comunes a diferentes categorías
diagnósticas y que tienen una participación etiológica común en diferentes tipos de
categorías observadas” (Castro, 2011, p. 46 citado en Rodríguez, 2018), he aquí la
18
inflexibilidad psicológica, elemento común entre diversos diagnósticos de los sistemas
taxonómicos como el DSM y la CIE.
Es por eso que ACT no realiza clasificaciones de ningún tipo y utiliza los
mismos parámetros tanto en su evaluación como en su intervención,
independientemente del problema que arribe a consulta.
De cara a la intervención que ACT plantea, el instrumento fundamental es el
Análisis Funcional Contextual donde se puede observar el patrón de regulación que
presenta el cliente, la búsqueda o no de direcciones valiosas en su vida y la fusión
cognitiva que presenta con sus eventos privados. Además, se apoya en algunas pruebas
psicométricas de proceso y de resultado con el objetivo de operativizar el caso de
manera cuantitativa, siendo un apoyo más para la posterior evaluación de los objetivos
conseguidos.
La intervención con ACT se centra en dos procesos fundamentales: clarificación
de valores y defusión (Luciano, 2016). Lo que se pretende, a grandes rasgos, es que la
persona aprenda un repertorio más amplio de gestión de sus eventos privados a través
del entrenamiento sistemático entre terapeuta y cliente, que le permita estar en presencia
de sus eventos privados, tener una relación flexible con sus pensamientos, emociones y
sensaciones incómodas, mientras actúa comprometida con sus valores. Estos dos
procesos se ponen en práctica tanto dentro de las sesiones como fuera, en el ambiente
natural del cliente. Para ello, se utilizan diferentes métodos (metáforas, ejercicios
experienciales, analogías y paradojas) con el objetivo de que el lenguaje que se utilice
durante la terapia sea equivalente tanto para el terapeuta como para el paciente. El fin es
que el cliente experimente sus eventos privados no deseados en sesión y actuar ante
ellos de manera diferente (más flexible) a como estaba actuando hasta ahora.
Entre los métodos más utilizados en las terapias contextuales, podemos
encontrar los ejercicios experienciales, mediante los cuales la persona se expone a sus
eventos privados no deseados y se mantiene en ellos. A diferencia de las terapias
cognitivo-conductuales que buscan disminuir la intensidad de los síntomas a través de la
habituación, la exposición en ACT se utiliza para estar en presencia de los eventos
privados en tanto esa conducta de exposición tenga sentido para la persona, es decir, es
un paso en dirección a lo importante para ella independientemente de que la intensidad
de la sintomatología sea alta o baja o vaya reduciéndose. Esto último no es el foco de
19
interés, aunque puede ocurrir, pero no se persigue. También se emplean metáforas,
analogías y paradojas, cuyo objetivo último es que la persona vea reflejado su
comportamiento en un ejemplo simbólico (ya sea metáfora, analogía o paradoja) con un
lenguaje familiar común a través de comparaciones y similitudes (“es como…”, “similar
a…” …).
Dichas técnicas se utilizan para mostrarle al paciente que su comportamiento
hasta ahora, más que acercarle a lo que para él tiene valor, le ha estado alejando y eso ha
supuesto un coste (“Desesperanza Creativa”), que el tener controlada una situación
concreta no significa que sea la opción adecuada para comprometerse con la dirección
elegida (“El control como problema”), haciéndole hueco a las barreras que puedan
surgir, abrazando los síntomas y actuando en dirección al horizonte marcado con
anterioridad (“Clarificación de valores”) teniendo la conciencia centrada en el presente,
sin juzgar, observando cada pensamiento, sentimiento o sensación que surge en el
campo de atención, reconociéndolo y aceptándolo tal y como es (“Defusión”).
De manera paralela a ACT y dentro de las terapias contextuales, se encuentra la
Terapia Analítica Funcional (FAP en adelante) (Muñoz, Novoa y Gutiérrez, 2012; Ferro
y Valero, 2015) que asienta sus bases en la relación terapéutica como mecanismo
promotor del cambio de conductas dentro del contexto terapéutico y fuera de él.
El objetivo último de FAP es que surja en terapia lo que el cliente expone como
problemático que surge fuera en su ambiente natural, para llevar a cabo equivalencias
funcionales y aumentar la eficacia de las conductas del cliente en todos sus contextos
gracias a la transferencia funcional de éstas. Esto, según los autores mencionados,
resulta efectivo gracias a que el comportamiento del cliente en consulta, en la relación
que establece con el terapeuta, muestra equivalencias funcionales con respecto al
comportamiento fuera de terapia. Por ello, FAP plantea el papel crucial de la relación
cliente-terapeuta como un contexto en el que se produce un aprendizaje más flexible
para la regulación emocional. Desde esta perspectiva, el cliente muestra Conductas
Clínicamente Relevantes (CCR en adelante) en la relación con el terapeuta. Existen tres
CCR:
CCR tipo 1: son aquellos comportamientos que dificultan el progreso del cliente
dentro de la terapia y que, por tanto, son calificados como problemáticos (p. ej.: F. evita
llorar dentro de la consulta). El objetivo de cara a una buena intervención con FAP es
20
que disminuya la frecuencia de emisión de este tipo de conductas según vayan
sumándose sesiones.
CCR tipo 2: son las conductas que manifiesta el cliente durante la terapia que
demuestran mejoría con respecto al patrón de secuencias problemático que traía a
consulta (p.ej.: F. mantiene una conversación dolorosa para él mientras llora, siendo ésta
una conducta diferente a la evitación que tradicionalmente ponía en práctica el paciente
para regular sus eventos privados). Que este tipo de conductas aumenten a medida que
avanza la terapia, es un indicador de que la intervención está siendo efectiva.
CCR tipo 3: son todas aquellas acciones que reflejan en terapia que el cliente
conoce cómo funciona su propio comportamiento (causas y consecuencias) a través de
la interpretación del mismo. El cliente logra observar, describir y reflexionar sobre él
mismo, lo que le permite identificar sus propias conductas problemáticas y buscar
alternativas para su modificación, gracias a la toma de perspectiva (p.ej.: F. emplea
analogías sobre su comportamiento anterior y presente).
Teniendo en cuenta lo anterior, FAP trabaja tanto los comportamientos y las
expresiones interpersonales (favoreciendo los ocurridos dentro de sesión) como la
conciencia emocional o autoconocimiento a través de tres procesos (Tsai, Gustafsson,
Kanter, Plumer Loudon y Kohlenberg, 2017):
1. Conciencia. Hace referencia a estar en el momento presente y darse
cuenta de las CCRS que ocurren tanto fuera como dentro de sesión.
2. Valor, conocido también como coraje. Alude a la capacidad de asumir
riesgos estratégicos y ser vulnerable con los clientes evocando las CCRS.
3. Amor. Se refiere a la capacidad para expresar emociones genuinas con
benevolencia durante la sesión y mantenerte cercano a la otra persona,
reforzando los progresos de manera natural.
Gracias a estos procesos, la persona puede ser capaz detectar conductas
ineficaces o que pueden perjudicar su sentido personal de vida y, tras esto, actuar con
valentía conforme a sus horizontes valiosos, sin juzgar su comportamiento ni el de las
personas que la rodean, haciendo especial hincapié en esto último ya que FAP apoya
que las causas de las patologías psicológicas se encuentran dentro de las relaciones
interpersonales.
21
Intervención
La intervención que se ha seguido cuenta con la siguiente metodología: se ha
utilizado un diseño de caso único. El tipo de diseño ha sido intraseries básico AB, donde
A es la línea de base observacional y B es el resultado de la fase manipulativa, la
aplicación del tratamiento, teniendo en cuenta el efecto de las variables dependientes.
Este estudio cuenta con las siguientes variables:
- Variable independiente. Intervención psicológica basada en los componentes de
ACT y de FAP. Hace referencia a la implementación de los dos componentes
centrales de ACT (valores y defusión) para actuar con flexibilidad psicológica y
a las Conductas Clínicamente Relevantes de FAP (tipo 1, tipo 2 y tipo 3). Para
poder implantar esta variable, se llevó a cabo un programa de intervención
basado en ejercicios experienciales, metáforas y analogías que facilitaban el
cambio conductual del cliente gracias a la creación del contexto verbal en
terapia.
- Variable dependiente. Inflexibilidad psicológica.
Objetivos y secuenciación
El objetivo general de la intervención es la ampliación del repertorio de
afrontamiento del cliente tomando comportamientos orientados hacia sus valores y la
disminución de las conductas de evitación y escape por parte del cliente cuando el
mantenerse en una situación determinada, contemplando sus eventos privados, le
acerque a direcciones valiosas en su vida, aceptando y teniendo voluntad para crear un
nuevo horizonte valioso.
Por tanto, la reducción de síntomas negativos no es un objetivo dentro de este
estudio. Por el contrario, se tratará de aumentar la capacidad del cliente para hacer y
mantener compromisos de cambio del comportamiento que venía llevando a cabo.
Aditivamente a este objetivo, estaría también la creación de una relación terapéutica
activa en sesión que permita invocar CCRs, trasladando sus efectos a contextos
naturales en el día a día del cliente, interviniendo desde el “aquí y ahora”.
Justificará que el cliente emite conductas distintas a las que venía manifestando
hasta ahora:
22
1) La disminución de la frecuencia de las conductas clínicamente relevantes tipo
1.
2) El aumento, a medida que avanza la intervención, de las conductas
clínicamente relevantes tipo 2 y tipo 3. Esto es, el cliente cambia sus comportamientos
durante las sesiones presentando mejorías y, paulatinamente, va interpretando sus
propias conductas problemáticas y las causas de las mismas, permitiéndole tomar
perspectiva para encontrar alternativas conductuales.
Para la consecución de estos objetivos generales se propusieron los siguientes
objetivos específicos:
1. Defusión
2. Orientación conductual a la vida centrada en valores
Programa de intervención
A continuación, se detalla el programa de intervención a través de la descripción
de las sesiones (véase su resumen en la tabla 2). La duración de las sesiones ha sido de
una hora y quince minutos en la mayoría de las ocasiones y se han llevado a cabo en el
Centro de Psicología, Sexología y Logopedia “Orienta” en horario de mañanas.
En la primera sesión se tomaron los datos del cliente y se comenzó a elaborar su
historia clínica. Se analizaron, a través del Análisis Funcional Contextual, las estrategias
y procedimientos que utilizaba, todas ellas de evitación y/o escape (como se puede
observar detalladamente en el anexo 1). En esta primera sesión, aunque con la necesidad
de recabar más información, el terapeuta percibe que el sujeto presenta un Trastorno por
Evitación Experiencial (TEE) o lo que más recientemente se ha llamado inflexibilidad
psicológica.
En la segunda sesión se continuó analizando su historia personal y la recogida de
datos para el Análisis Funcional Contextual. Posteriormente, se administraron las
pruebas psicométricas (AAQ-II, BDI, STAI y KIMS).
En la tercera sesión se expuso la metáfora del hombre en el hoyo y la metáfora
del vaso sucio (Wilson y Luciano, 2012) y se realizó el ejercicio del elefante rosa
(García, Pérez y Fernández, 2007) (véase la descripción de las metáforas y del ejercicio
23
experiencial en el anexo 4). El objetivo era que el paciente cayera en la cuenta de que
sus comportamientos para intentar quitarse el malestar no habían sido los adecuados ya
que al intentar controlar las situaciones y los eventos privados que le provocaban
ansiedad y malestar hacía que aumentaran esas sensaciones aversivas a largo plazo en
términos de acumulación del malestar y del abandono de actividades en dirección
valiosa para él. Por tanto, se trabajó la desesperanza creativa y el control como el
problema. Posteriormente, se llevó a cabo un ejercicio experiencial a través de la
exposición de recuerdos temidos por el paciente cuyo objetivo era que no emitiera
ninguna conducta de evitación o escape durante el ejercicio.
Fue en la cuarta sesión cuando se le expuso al paciente el Análisis Funcional
Contextual y tras esto, se comenzó a trabajar para clarificar valores con la metáfora del
jardín (Wilson y Luciano, 2012) (véase la descripción de esta metáfora en el anexo 4).
Durante esta sesión, el paciente expone una metáfora según la cual ve reflejado su
comportamiento actual y a través de ella realiza equivalencias entre ésta y su vida. La
metáfora describe a una hoya con agua hirviendo tapada con una tapadera. La hoya sería
la vida del paciente y el agua hirviendo los eventos privados aversivos para él. El
paciente refiere que la hoya se encuentra siempre tapada porque él no consigue afrontar
sus emociones, pensamientos y sensaciones y, por tanto, no consigue destaparla.
Comportamientos distintos a evitar o escapar, harían referencia a la equivalencia de
destapar la hoya a pesar de que en un primer momento el vapor del agua hirviendo nos
pueda nublar la vista y no dejarnos ver con claridad el agua (aguantar el malestar al
observar los eventos privados para posteriormente poder contemplarlos). Se decide
utilizar esta metáfora de aquí en adelante por lo útil que es para el paciente según lo
demuestra durante la sesión (pasaremos a denominarla “metáfora de la hoya”).
En la quinta sesión se sigue utilizando la metáfora del jardín para clarificar los
valores del paciente y se comienza a trabajar la defusión, contacto con el momento
presente llevando a cabo acciones comprometidas según los valores. Para esto último,
se utiliza la metáfora del autobús (véase su descripción en el anexo 4).
En la sexta y en la séptima sesión se continúa trabajando para que el paciente
lleve una vida orientada hacia sus valores y practicando la defusión. En la séptima
sesión se lleva a cabo, además, un ejercicio experiencial en el cual el paciente se expone
a ver el tráiler de una película basada en hechos reales que trata sobre uno de los
24
acontecimientos vividos en un país de América Central. El objetivo era que actuara de
manera diferente a como lo venía haciendo anteriormente, en este caso, que no evitara
ni escapa de la situación y se enfrentara a ella visualizándolo. Se hace especial hincapié
en la defusión a través del ejercicio del observador a través de la centralización y
focalización (Wilson y Luciano, 2012).
En la octava sesión, continúa el trabajo enfocado a valores y defusión. Para el
trabajo en defusión se lleva a cabo el ejercicio experiencial de estar “pegado” o fundido
con nuestros pensamientos. Este ejercicio se lleva a cabo pegando un folio a la cara del
paciente y luego separándolo y moviéndolo para que pueda verlo de todos ángulos y
perspectivas. Además, se le vuelven a administrar los cuestionarios al paciente (AAQ-II,
BDI, STAI y KIMS-Aj), llevando a cabo el postest.
En las sesiones novena y décima se actualiza el Análisis Funcional Contextual
en función de los cambios que el paciente está realizando en sus conductas orientadas a
valores y se sigue trabajando sobre valores y defusión.
El resto de las sesiones (hasta la decimoquinta sesión) se siguió trabajando
defusión y aproximación a los valores vitales significativos para el paciente. En una de
estas sesiones se lleva a cabo el ejercicio experiencial de los post-it. Este ejercicio
consiste en irle pegando al paciente en el pecho post-it con cada uno de los
pensamientos que le vaya apareciendo con el objetivo de que compruebe que él es
mucho más que esos pensamientos y que, llegado un momento, estos post-it se caen,
pero él sigue ahí. Este ejercicio se ha utilizado para trabajar defusión.
Tras cuarenta y siete días, se llevó a cabo la última sesión con el paciente. El
objetivo de esta sesión fue comprobar si se mantenían las mejorías observadas a lo largo
de las sesiones y detectar si el paciente presentaba algún tipo de dificultad para llevar a
cabo lo expuesto a lo largo del proceso terapéutico. Además, se hizo especial hincapié
en la importante que puede ser a largo plazo que el paciente ponga en práctica todas las
herramientas aprendidas. Para corroborar si la intervención presentaba efectos positivos
en el paciente se administraron (por última vez) las pruebas psicométricas y se
rastrearon datos cualitativos que serán expuestos en el apartado de resultados.
De manera paralela se trabaja también bajo la teoría de la Terapia Analítica
Funcional, esto es, se observan con el paso de las sesiones si el paciente realiza cambios
que ayudan a disminuir las CCR1 y aumentan las CCR 2 y las CCR3.
25
Tabla 3. Tabla del procedimiento del programa de intervención.
SESIÓN EVALUACIÓN/INTERVENCIÓN TÉCNICAS
1
(02/11/2017)
Recogida de datos
Elaboración de historia clínica
Entrevista Semiestructurada
Análisis Funcional Contextual
2
(09/11/2017)
Continúa la recogida de información
Administración de pruebas
psicométricas
Entrevista semiestructurada
Pruebas psicométricas (BDI,
AAQ-II, STAI, KIMS-uj)
3
(16/11/2017)
El control como problema
Desesperanza creativa
Exposición sin conducta de
escape/evitación
Metáfora del hombre en el
hoyo
Ejercicio experiencial: el
elefante rosa
Metáfora del vaso sucio
Ejercicio experiencial:
exposición a recuerdos
traumáticos
4
(07/12/2017)
Exposición del Análisis Funcional
Contextual al paciente
Clarificación de valores personales
Metáfora de la hoya
Metáfora del jardín
5
(14/12/2017)
Trabajo en valores
Iniciación en defusión
Metáfora del jardín
Metáfora “El conductor de
autobús y los pasajeros”
6-7
(22/12/2017)
(28/12/2017)
Vida orientada a valores
Practicar defusión
Ejercicio experiencial:
exposición a escenas
relacionadas con su trauma
Ejercicio del observador
8
(05/01/2018)
Valores
Defusión
Postest de pruebas psicométricas
Administración de: BDI,
AAQ-II, STAI, KIMS
Ejercicio físico de estar
“pegado” o fundido
Metáfora de caminar con
chinas en el zapato
9-10
(12/01/2018)
(26/01/2018)
Actualización del Análisis Funcional
Contextual
Trabajo en valores orientados a metas
vitales
Trabajo en defusión
Metáfora del jardín
Ejercicio del observador
11-15
(09/02/2018)
(01/03/2018)
(16/03/2018)
(23/03/2018)
(06/04/2018)
Defusión
Aproximación a valores vitales
significativos para el paciente
Metáfora de los dos
escaladores
Ejercicio experiencial de los
post-it
Metáfora de las hojas en el río
16
(Seguimiento)
(23/05/2018)
Postest
Administración de: BDI,
AAQ-II, STAI, KIMS
Nota. STAI: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo; BDI: Inventario de Depresión de Beck;
AAQ-II: Cuestionario de Aceptación y Compromiso II; KIMS-Aj: Inventario de habilidades
mindfulness de Kentucky-Aceptación sin juicio
26
Resultados
A partir de los datos obtenidos tras el proceso de evaluación e intervención
continuo a lo largo de las sesiones, se pueden presentar resultados tanto a nivel
cualitativo como a nivel cuantitativo.
La evaluación post-test ha contado con las mismas características que la
evaluación pre-test. F. ha mostrado interés y motivación para el cambio a lo largo del
programa de intervención a pesar de que, en ciertas ocasiones, según ha declarado él,
hubiese preferido no asistir a terapia o abandonar en mitad de una sesión por el malestar
que sentía en esos momentos. La asistencia a todas las sesiones y su puntualidad
demuestran la motivación del paciente a pesar de que las sesiones (sobre todo las
primeras) no fueran de su agrado.
Con respecto a los datos cuantitativos, se pueden encontrar en la tabla 3 los
datos obtenidos en las distintas pruebas administradas. Como se puede comprobar a
grandes rasgos, se producen cambios favorables a lo largo del proceso.
Tabla 4. Resultados de las pruebas (pre-test, post-test y seguimiento).
PRE-TEST POST-TEST SEGUIMIENTO
STAI
BDI
AAQ-II
KIMS-Aj
A/E=72 A/R=62
7
29
29
A/E=55 A/R=35
5
41
29
A/E=42’5 A/R=30
3
26
33
Nota. STAI: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo; BDI: Inventario de Depresión de Beck;
AAQ-II: Cuestionario de Aceptación y Compromiso II; KIMS-Aj: Inventario de habilidades
mindfulness de Kentucky-Aceptación sin juicio; A/E: Ansiedad/Estado; A/R: Ansiedad/Rasgo
Para una mejor comprensión de las mejorías a nivel cuantitativo, se exponen a
continuación los resultados detallados de cada prueba administrada.
En la Figura 1 se exponen los resultados pre-post intervención de la prueba
Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory, BDI). Antes de comenzar
con el programa de intervención, la puntuación obtenida por el paciente para este
inventario fue 7, lo que suponía descartar síntomas depresivos ya que no superaba el
punto de corte establecido para población clínica (≥13). Acorde a esta dirección, tanto
en el post-test como en el seguimiento, continúan decreciendo las puntuaciones para
esta escala (5 y 3 respectivamente), lo que afirma que el paciente no presenta síntomas
27
depresivos e incluso que va mejorando en algunos aspectos relacionados con el estado
de ánimo al disminuir sus puntuaciones en esta escala. Las puntuaciones que se detectan
hacen referencia al llanto y a cambios en el sueño y en el apetito (“Lloro más de lo que
solía hacerlo”, “Duermo algo menos de lo habitual”, “Mi apetito es algo menor de lo
habitual” …) que no superan la puntuación de 1.
Figura 1. Puntuaciones pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimiento en el Inventario de
Depresión de Beck (BDI). La línea azul representa el punto de corte para la presencia de
depresión en población clínica.
Con respecto a los resultados obtenidos sobre la ansiedad del paciente tanto en el
momento presente como rasgo de su personalidad, se recogen en la Figura 2 los
resultados obtenidos en el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety
Inventory, STAI).
Con respecto a la evaluación de la subescala del Inventario de Ansiedad Estado-
Rasgo (STAI-E), la Puntuación Centil (PC en adelante) en el pre-test se encuentra en el
tercio superior de la gráfica (72) lo que indica un nivel alto de ansiedad en ese
momento/estado. Esta puntuación decrece a medida que va progresando la intervención,
llegando a presentar un valor intermedio en el post-test y tras el seguimiento. No
obstante, al finalizar el tratamiento se mantiene un nivel medio de ansiedad en la
subescala Estado, lo que indica que el paciente sigue presentando ansiedad en el
0 5 10 15 20
BDI
Puntuaciones Directas (PD)
Seguimiento
Post-test
Pre-test
28
momento último que se administran las pruebas psicométricas, aunque menos que
cuando no estaba siendo intervenido.
En cuanto a la evaluación de la subescala del Inventario de Ansiedad Estado-
Rasgo (STAI-R) y en contra de lo esperado, se obtienen mejorías más significativas que
en la subescala STAI-E. Aunque en las fases pre-test y post-test las PC se encuentra en
el valor intermedio de la gráfica significando esto valores de ansiedad medios, tras el
seguimiento, la puntuación en esta subescala desciende hasta el primer tercio de la
gráfica que equivale a bajos niveles de ansiedad.
Como conclusión con respecto a estas escalas, se puede resaltar el notable
descenso de este constructo en ambas subescalas tras el seguimiento del paciente.
Figura 2. Puntuaciones pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimiento en el Inventario de
Ansiedad Estado-Rasgo (STAI-E/R). Las líneas azules dividen los rangos interpretativos: bajo
(1-33), medio (34-66) y alto (67-99).
En la siguiente Figura 3, se detallan los resultados de las cuatro subescalas del
Inventario de habilidades mindfulness de Kentucky (The Kentucky Inventory of
Mindfulness Skills (KIMS). A grandes rasgos se pueden observar puntuaciones estables
y mejorías en las cuatro subescalas. De cara a este estudio, y como se informó en un
apartado anterior, nos ha interesado centrarnos en la subescala aceptación sin juicio
(KIMS AJPre), por eso en este apartado de resultados comentaremos sólo esta
subescala.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
STAI-E STAI-R
Pu
ntu
acio
nes
Cen
tile
s (P
C)
PRE-TEST
POST-TEST
SEGUIMIENTO
29
Como se puede observar en la Figura 3, el paciente de este estudio puntúa
exactamente lo mismo en el pre-test como en el post-test, presentando mejoría en el
seguimiento con una puntuación directa de 33, lo que implica mayor aceptación sin
juicio en el día a día del paciente.
Figura 3. Puntuaciones pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimiento en el Inventario de
habilidades mindfulness de Kentucky (KIMS): observación (KIMS Obpre), descripción (KIMS
Despre), actuación consciente (KIMS AcCpre) y aceptación sin juicio (KIMS AJPre).
Por último, con respecto a las escalas cuantitativas administradas al paciente,
haremos referencia a las puntuaciones del cuestionario Acceptance and Action
Questionnaire-II (AAQ-II), cuyas puntuaciones se pueden observar a continuación en la
Figura 4. Este cuestionario se aplicó pre-test, post-test y en seguimiento para
evidenciar cambios en actitudes de inflexibilidad psicológica. Como se puede observar
en el gráfico, y teniendo en cuenta que una puntuación alta en esta escala significa
mayor evitación experiencial por parte del paciente, los resultados son favorables en lo
que respecta al seguimiento, pues la puntuación directa es menor (26) que la puntuación
directa en el pre-test (29), lo que significa que el paciente dirige sus conductas según sus
valores personales y no manifiesta (o al menos, no tanto como antes) conductas de
evitación y/o escape. Esto se ve reflejado en sus bajas puntuaciones en ítems de tipo:
“mis recuerdos dolorosos me impiden llevar una vida plena”, “mis preocupaciones
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
KIMS Obpre KIMS Despre KIMS AcCpre KIMS AJPre
Pu
ntu
acio
nes
Dir
ecta
s (P
D)
KIMS
Pre-test
Post-test
Seguimiento
30
interfieren en el camino de lo que quiero conseguir” … Donde el paciente señala la
puntuación 2 que significa “muy raramente es verdad”.
Figura 4. Puntuaciones pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimiento en el cuestionario
Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II).
Como resumen de los resultados cuantitativos obtenidos se puede concluir que
se han producido mejorías en los cuatro inventarios administrados y que, por tanto, el
paciente no presenta síntomas depresivos significativos, sus niveles de ansiedad han
disminuido tanto en Estado como en Rasgo, presta atención a sus actividades de la vida
diaria y consigue aceptar sus eventos privados sin juzgarlos cuando sus conductas le
acercan a aquello que es valioso para él, disminuyendo de esta manera conductas de
escape y/o evitación.
En cuanto a los resultados cualitativos, centraremos los avances o las barreras en
función de la consecución de los objetivos preestablecidos al programa de intervención.
Según estos objetivos, se pretendía con este estudio que el paciente orientara sus
conductas a sus valores personales, a aquello que para él era valioso, practicando la
defusión cuando el estar fusionado con sus eventos privados le impidiera avanzar hasta
sus horizontes valiosos. Con respecto a esto, se iban a tener en cuenta aquellas
Conductas Clínicamente Relevantes (CCR) tanto dentro como fuera de terapia. Los
resultados de estas CCR se detallan a continuación (véase tabla 4).
10 20 30 40 50 60 70
AAQ-II
SEGUIMIENTO
POST-TEST
PRE-TEST
31
Tabla 5. Conductas Clínicamente Relevantes del paciente.
CCR1 CCR2 CCR3
El paciente evita hablar de
su experiencia en América
Central
El paciente evita llorar en
consulta (y fuera de ella)
El paciente se tapa la cara
al conversar sobre su
pasado
El paciente rumia
El paciente prefiere que
entre el terapeuta y él se
encuentre la mesa para
llevar a cabo conductas de
seguridad (p.ej.: cuando se
habla sobre su experiencia
el paciente aprieta
fuertemente sus manos o
se cruza al máximo de
piernas para liberar la
tensión)
El paciente rechaza planes
con sus amistades por
sentir malestar al estar en
ellas (salidas nocturnas al
pub de su pueblo, cenas,
salidas al cine…)
El paciente se da la
oportunidad de hablar
sobre su experiencia en
América Central
El paciente se permite
llorar en consulta
El paciente asume hablar
con el terapeuta sin tener
entre ellos ningún tipo de
obstáculo
El paciente, ante una
conversación, detecta la
rumia y la cesa
El paciente acepta planes
con sus amistades sin
agrado
El paciente llega a
conclusiones sobre sus
conductas y sus
consecuencias
El paciente detecta ciertas
conductas que antes no
hacía por temor y ahora sí
las hace
El paciente realiza
equivalencias entre sus
comportamientos y
paradojas para trasmitirle
al terapeuta como se siente
o como actúa
Nota. CCR1: Conductas Clínicamente Relevantes tipo 1; CCR2: Conductas Clínicamente
Relevantes tipo 2; CCR3: Conductas Clínicamente Relevantes tipo 3
Discusión
El objetivo del presente estudio radicaba en que el paciente emitiera conductas
orientadas a sus valores personales, a aquello que para él era importante, aunque eso
supusiera un coste a corto plazo. De esta manera, se llevaría a cabo un cambio en las
conductas del paciente, esto es, se perseguiría eliminar o reducir todas aquellas
conductas que alejaran al paciente de su horizonte valioso al tiempo que se irían
instaurando o aumentando conductas con sentido vital. Este objetivo se ha llevado a
32
cabo con la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y también, con orientaciones
de la Terapia Analítica Funcional (FAP).
Según demuestran los resultados de este estudio, acordes a las líneas de
investigación previas (Blarrina y Martínez, 2014; Öst, 2014; Swain, Hancock,
Hainsworth, y Bowman, 2013), F. ha cambiado su patrón conductual a lo largo del
programa de intervención dirigiéndolo a aquello que le interesa en su día a día y para su
futuro. Las conductas de evitación o escape que al comienzo del estudio realizaba, se
han extinguido gracias a la práctica de la defusión por parte del paciente a través de los
distintos ejercicios experienciales, paradojas y metáforas que se han ido utilizando en
terapia y que, posteriormente, él ha aplicado fuera de consulta en sus contextos
naturales.
Aunque el objetivo del estudio nunca ha sido reducir la ansiedad y los síntomas
depresivos del paciente (a pesar de que esto se pudiera observar tras el curso de la
terapia) se pueden advertir decrementos en estos constructos gracias a las evaluaciones
cuantitativas. Además, se observan cambios favorables en cuanto a aceptación sin juicio
de los eventos privados del paciente y menor evitación experiencial del mismo ante
situaciones que anteriormente le provocaban ansiedad y malestar y, por lo tanto, evitaba
o escapaba de ellas. Estos efectos también se han podido observar en otros tipos de
casos distintos pero similares en cuanto a topografía conductual (Eifert et al., 2009;
Brady y Whitman, 2012; Beilby y Byrnes, 2012).
A modo de conclusión, F. informa malestar al recordar su experiencia en
América Central, pero esto no le impide llevar una vida con sentido. Actualmente, el
paciente asiste a eventos festivos, acepta y planea salidas de ocio con sus amistades y
alterna por las noches. La relación con sus familiares ha mejorado ya que pasa más
tiempo con ellos y no evita hablar de su pasado, lo que ha hecho surgir un ambiente más
agradable en casa, de confianza y lealtad. F. emplea su tiempo libre en actividades que
son agradables para él y que le acercan a lo que para él es importante en su vida. Esto
demuestra que el paciente ha aprendido nuevas relaciones entre los estímulos que
maneja, llevando a cabo relaciones de perspectiva (yo/aquí/ahora) que le permiten estar
en el momento presente y actuar según sus valores y no llevar a cabo otro tipo de
relaciones (equivalencia u oposición) que le pueden alejar de lo que para él es
importante.
33
Podrían interpretarse las mejorías del paciente desde otro enfoque distinto al de
la aplicación de la terapia, como por ejemplo el comienzo en un empleo. Sin embargo,
la relación que se concibe entre las variables de este estudio y los posteriores resultados
demuestran la eficacia de la terapia, acordes a los estudios actuales (Hacker, Stone, y
MacBeth, 2016; Hofmann, Heering, Sawyer y Asnaani, 2009; Ruiz, 2010).
Hubiera sido conveniente realizar más medidas de evaluación entre las sesiones
para llevar un seguimiento más exhaustivo, pero debido a algunas de las alteraciones
que se han producido en la asignación de citas por motivos laborales y culturales
(Navidad y Semana Santa), se han tenido que realizar pre-tratamiento, post-tratamiento
y tras el seguimiento. No poder informar de los efectos de la terapia a largo plazo ha
sido otra de las limitaciones de este estudio ya que, debido al escaso tiempo para llevar
este tipo de estudios, sólo se pueden reflejar los resultados tras un mes de seguimiento y
no tras un año como sería más adecuado. Por estos motivos, futuras investigaciones
deberían llevar a cabo más medidas de evaluación y más sesiones para un reforzamiento
de los logros conseguidos o para detectar posibles dificultades.
Por último, resulta importante informar de la satisfacción que se experimenta a
nivel terapéutico tras conseguir objetivos en esta terapia, aunque su aplicación no sea
sencilla y requiera de formación específica y continuada. Teniendo en cuenta esto, se
puede concluir que la Terapia de Aceptación y Compromiso es atractiva, útil y cercana.
Seguimiento
Gracias al posible acceso por parte de la terapeuta y del paciente al centro donde
se ha llevado a cabo este estudio y tras el consentimiento de los profesionales del
mismo, se llevará a cabo una sesión al año de la finalización de la intervención para
comprobar si se han presentado dificultades y si las mejorías se mantienen.
34
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37
Anexos
Anexo 1. Consentimiento Informado
PROTECCIÓN DE DATOS Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
El abajo firmante, D. /Dª. ………………………………………………………… da su
consentimiento a Orienta Psicólogos para que efectúe las pruebas psicológicas y diagnósticas
oportunas con la finalidad de diagnóstico y tratamiento psicológicos si procede. Igualmente
declara haber sido informado de los siguientes puntos:
• La participación en este tratamiento es totalmente voluntaria, pudiendo abandonarlo en
el momento que lo desee.
• La participación en este tratamiento implica rellenar cuestionarios de recogida de
información clínica:
• KIMS (evalúa la tendencia general a atender a las actividades de la vida diaria) • BDI-II (evalúa el nivel de depresión)
• STAI (evalúa niveles de ansiedad)
• AAQ-II (evalúa el grado de aceptación del malestar que tiene la persona)
• Los datos serán destruidos una vez finalizado el plazo legal de 5 años. Asimismo, doy mi
consentimiento expreso y soy conocedor de que los datos que se deriven de estos
procesos psicológicos, una vez salvaguardados datos confidenciales y mi derecho a la
intimidad, serán motivo de un Trabajo Fin de Máster en la siguiente titulación: Máster en
Psicología General Sanitaria de la Universidad de Jaén.
• Se llevará a cabo una intervención basada en la Terapia de Aceptación y Compromiso,
dadas las características del caso y por su evidencia en la literatura científica, durante 15
sesiones, con el objetivo de que la persona aprenda a aceptar su malestar cuando eso
implique acercarse a sus valores personales. Se llevará a cabo a través de ejercicios tanto
dentro como fuera de las terapias.
• Quedo informado de que tanto la evaluación realizada como la intervención no provocan
riesgos para la salud.
• Quedo informado de que los resultados de la valoración e intervención están
estrictamente sujetos a criterios científicos, asumiendo que estos criterios científicos
admiten márgenes de error en el análisis de los resultados, a evoluciones no favorables
en la intervención o resultados parciales de la misma, habiendo sido informado, además,
de las alternativas terapéuticas existentes.
• Se salvaguardará mi derecho a la intimidad y confidencialidad de la información que
proporcione.
• Quedo informado de que, en cumplimiento de la ley vigente de Protección de Datos
(mayo del 2018), mis datos serán incorporados al fichero responsabilidad de CASTILLA
Y ESTRELLA C.B. (Orienta Psicólogos) y que serán tratados con la finalidad del citado
Trabajo Fin de Máster.
Una vez he sido informado de todo lo anterior, y se me ha respondido a todas las preguntas o
dudas que haya podido tener, doy mi consentimiento para el inicio del tratamiento.
Lo que declaro en Jaén a…………. de ……………….. de …………….. Fdo.
38
Anexo 2. Visto Bueno del tutor y autorización de publicación en TAUJA
39
40
41
Anexo 3. Metáforas, paradojas y ejercicios experienciales utilizados en el estudio
1. Metáfora del hombre en el hoyo
La situación en la que usted se encuentra se parece un poco a esto. Imagínese
que está en un campo, llevando una venda en los ojos y una pequeña bolsa de
herramientas. Se le ha dicho que su tarea consiste en correr por ese campo con los ojos
vendados. De hecho, es como se supone que debe vivir su vida. Y usted hace lo que le
han dicho que haga. Pero usted no sabe que en la granja hay hoyos grandes y muy
profundos, lo ignoraba completamente. Así que empieza a correr por el campo y tarde
o temprano cae en uno de esos grandes agujeros. Empieza a palpar las paredes del
hoyo y se da cuenta de que no puede saltar fuera y de que tampoco hay otras vías de
escape. Es probable que, en un apuro semejante, usted coja la bolsa de herramientas
que le han dado y empiece a mirar qué hay en ella, pues quizás así encuentre algo que
pueda usar para escapar del hoyo. Ahora suponga que efectivamente hay una
herramienta en esa bolsa, pero se trata de una pala. Y eso, aparentemente, es todo lo
que tiene. Así que empieza a cavar con diligencia, pero muy pronto advierte que no sale
del hoyo. Intenta entonces cavar más y más rápido, pero sigue en el hoyo. Así que lo
intenta con grandes paladas o con pequeñas, arrojando lejos la tierra o arrojándola
cerca..., pero continúa en el agujero. Todo ese esfuerzo y todo ese trabajo y, por raro
que parezca, lo único que ha conseguido es que el hoyo se haga cada vez más y más
profundo, ¿no es así? Y entonces usted viene aquí pensando: ¡Bueno, tal vez él tenga
una pala lo bastante grande, una preciosa pala mecánica! Pues no, no la tengo. Y si la
tuviera, no la usaría, porque cavar no es la forma de salir del hoyo: al contrario,
cavando es como se hacen los hoyos. Tal vez lo que pasa es que todo el plan está
equivocado y no tiene solución: cavando no puede conseguir una escapatoria, lo único
que hace es hundirse más.
2. Ejercicio del elefante rosa
Se le pide al paciente que no piense en un elefante rosa. Basta dar la instrucción
para lo primero que se le venga a la cabeza sea un elefante rosa.
42
3. Metáfora del vaso sucio
Suponga que tener un vaso limpio y transparente fuera algo relevante para
usted. Sin embargo, el vaso está muy sucio, lleno de partículas y elementos que no le
gustan, le molesta verlos. Para poder conseguir ver el cristal transparente hay que
echar agua, y durante el proceso el vaso estará aún más sucio que al principio. Es
paradójico que esté más sucio cuando se está limpiando. La cuestión es que ese proceso
turbio, confuso, donde el vaso parece más sucio que antes tiene un valor en tanto que es
parte del proceso para conseguir limpiar el vaso.
4. Metáfora del jardín
Suponga que usted es un jardinero que ama su jardín, que le gusta cuidar de sus
plantas, y que nadie más que usted tiene responsabilidad sobre el cuidado de sus
plantas. Suponga que las plantas son como las cosas que usted quiere en su vida… Así,
¿cuáles son las plantas de su jardín? ¿Cómo ve las plantas como jardinero? ¿Tienen
flores, huelen bien, están frondosas? ¿Está cuidando las plantas que más quiere como
usted las quiere cuidar?... Claro que no siempre dan las flores en el lugar que usted
quiere, en el momento que lo desee; a veces se marchitan a pesar del cuidado; la
cuestión es cómo ve que las está cuidando, ¿qué se interpone en su camino con las
plantas, en su quehacer para con ellas? Quizás esté gastando su vida en una planta del
jardín. Ya sabe que en los jardines crecen malas hierbas. Imagine un jardinero que las
corta tan pronto las ve, pero las malas hierbas vuelven a aparecer y nuevamente el
jardinero se afana en contarlas y así, ¿es esa su experiencia con su problema? Surge…
(el problema del cliente, dígase la ansiedad o sus recuerdos o pensamientos que le hacen
sentir mal) y… abandona el cuidado del jardín para ocuparse de ese problema. No
obstante, las malas hierbas, a veces, favorecen el crecimiento de otras plantas, bien
porque den espacio para que otras crezcan, bien porque hagan surcos. Puede que esa
planta tenga algún valor para que las otras crezcan. A veces, las plantas tienen partes
que no gustan pero que sirven, como ocurre con el rosal que para dar rosas ha de tener
espinas. ¿Qué le sugiere? ¿Puede ver sus plantas y las áreas de su jardín donde aún no
hay semillas? Algunas estarán mustias y otras frondosas. Hábleme de sus plantas y de
si las cuida como usted quiere cuidarlas. Dígame si está satisfecho con el cuidado que
43
da a sus plantas, si las cuidas de acuerdo con lo que valora en su vida (el cliente
comenta al respecto).
El trabajo que aquí haremos es como plantar una nueva semilla que tendremos
que hacer crecer con el trabajo que los dos hagamos. Esta nueva planta la
alimentaremos hasta que usted tenga habilidad cuidando las demás plantas, las cosas
importantes de su vida, como usted quiera cuidarlas. Hay otra cosa importante:
cualquier jardinero sabe que el crecimiento de sus plantas no depende de su estado de
ánimo, sino que cada planta requiere un cuidado sistemático y apropiado y, a pesar de
ello, nadie puede garantizar el resultado completo con cada planta… Quizá al
jardinero le gustase que el cuidado de una planta diese a la luz una planta con un
número de flores blancas de un tamaño preciso, en un tiempo concreto. Pero el
jardinero sabe muy bien que la planta puede ofrecer otras flores distintas, en menor
número y desprendiendo un olor menos agradable que el deseado, o quizá más. No es
algo que el jardinero pueda controlar. La cuestión es si a pesar de ello valora el
cuidado de esas plantas. Es más, las cosas, personas…, que queremos en nuestra vida
se parecen a las plantas del jardín. A veces el jardinero quizá se impaciente si la planta
tarda en crecer o lo que crece inicialmente no le gusta. Si el jardinero arranca de
“cuajo” lo plantado y pone otra semilla, nunca verá crecer la planta, y su vida girará
sólo en poner semillas sin llegar a vivir cada momento del crecimiento. Otra opción es
seguir cuidando las plantas, con lo que ofrezcan cada momento.
Es importante que sepamos, los dos, que yo nunca podré plantar semillas en su
jardín, ni decirle qué semillas plantar, y cómo crecerán mejor; que nunca podré cuidar
de sus plantas. Sólo usted podrá hacerlo. Y ahora, le pregunto si, por un minuto,
¿podría dejar de centrarse en la planta que le molesta, la que le ha traído aquí?
¿Estaría dispuesto aún con cualquier pensamiento sobre esa planta que no quiere a
hablar de las otras plantas de su jardín, de cómo están, e incluso estaría dispuesto a
hacer algo con ellas, a cuidarlas incluso sin ganas?... Dígame, ¿qué hay entre usted y
el cuidado de sus plantas? ¿Qué le impide cuidarlas ya?
5. Metáfora “El conductor de autobús y los pasajeros”
Es como si hubiera un autobús con muchos pasajeros en el que usted es el
conductor. Los pasajeros son pensamientos, sentimientos, recuerdos y todas esas cosas
44
que cada uno de nosotros tiene por su propia vida. Es un autobús con una única puerta
y sólo de entrada. Algunos de los pasajeros son temibles, visten chaquetas de cuero
negro y llevan navajas. Sucede que usted conduce y los pasajeros comienzan a
amenazarlo, diciéndole lo que tiene que hacer, dónde tiene que ir: le dicen que tiene
que girar a la derecha, luego girar a la izquierda, etc. Para conseguir que haga lo que
ellos le piden, le tienen amenazado. La amenaza que le han hecho es que, si no hace lo
que ellos le dicen, van a situarse a su lado y no se quedarán al fondo del autobús, que
es donde usted quiere que ellos estén para que no le molesten. Es como si usted hubiera
establecido el siguiente trato con estos pasajeros: “Vosotros os sentáis en el fondo del
autobús y os agacháis de tal manera que yo no pueda veros con demasiada frecuencia,
y entonces yo haré lo que digáis, todo lo que digáis”. Ahora bien, qué pasa si un día se
cansa del trato y dice: ¡No me gusta esto! ¡Voy a echar a esa gente fuera del autobús!
Con esa idea, para el vehículo y se vuelve para enfrentarse a los pasajeros que le
amenazan y molestan. Entonces, se da cuenta que la primera cosa que ha hecho es
parar. Así que ahora usted no está yendo a ninguna parte, tan sólo está enfrentándose
con esos pasajeros. Y, además, ellos son realmente fuertes, no se han planteado
abandonar. Entonces forcejea con ellos, pero no sirve de mucho. Por lo tanto, de
momento usted vuelve a su asiento y para tratar de aplacarlos y conseguir que se
sienten otra vez en el fondo, donde no pueda verlos, usted dirige el autobús por donde
ellos mandan. El problema con esta actitud es que, a cambio de que se calmen y de no
verlos, usted hará lo que le ordenen, y cada vez lo hace antes, pensando en sacarlos de
su vida. Muy pronto, y casi sin darse cuenta, ellos ni si quiera tendrán que decirle “gira
a la izquierda”, sino que usted se da cuenta de que tan pronto se acerque a un giro a la
izquierda los pasajeros van a echarse sobre usted como no gire a la izquierda. Sin
tardar mucho, justifica la situación lo suficiente de modo que casi cree que ellos no
están en el autobús y se convence de que está llevando el autobús por la única
dirección posible. Se dice simplemente a sí mismo que la izquierda es en realidad la
única dirección en la que uno puede girar. Entonces, cuando ellos aparecen otra vez, lo
hacen con el poder añadido de todos los enfrentamientos que ha tenido con ellos en el
pasado (le preguntamos al cliente si esta historia tiene que ver con lo que está pasando,
de manera que se presenten los pasajeros que le molestan y la dirección que toma su
autobús). Ahora bien, el ruco acerca de toda esta historia es el siguiente: el poder que
estos pasajeros tienen sobre usted está basado en un cien por cien en que funcionan
diciéndole algo así: “Si no haces lo que te decimos, apareceremos y haremos que nos
45
mires”. Eso es todo lo que pueden hacer. Es verdad que cuando ellos se manifiestan,
parece como si pudieran hacer mucho daño: tienen navajas, cadenas, etc. Parece como
si pudieran destruirlo. Así las cosas, usted acepta el trato y hace lo que ellos dicen para
calmarlos, para que se vayan al final del autobús donde no los pueda ver. El conductor
(usted) tiene el control del autobús, pero ha depositado ese control en esos tratos
secretos con los pasajeros. En otras palabras, ¡intentando mantener el control de los
pasajeros, en realidad ha perdido la dirección del autobús! Se anima al cliente a notar
que, aunque los pasajeros afirman que pueden destrozarlo si no gira a la izquierda,
ellos nunca han sido capaces de hacer eso sin su cooperación. Ellos no giran el
volante, ni manejan el acelerador ni el freno. El conductor es usted.
6. Ejercicio del observador
No soy mis papeles (roles), soy algo más: vamos a examinar un cierto número
de áreas diferentes de su vida. Empecemos por notar sus facetas. Considérese a usted
mismo en el trabajo, intente visualizar una imagen de usted mismo en el trabajo.
Advierta que mientras está trabajando interactúa con otras personas y advierta también
que cuando está allí, está en su papel de trabajador. Ahora imagínese en casa: advierta
cómo funciona como compañero y como padre, note que puede haber una cierta
superposición, pero que también hay papeles distintos que usted desempeña como
padre, como marido. Ahora piense acerca de su pasado por un momento. Cuando era un
niño y estaba con sus padres en el papel de hijo. Algunas veces usted desempeñaba el
papel de hijo “bueno”; otras, de hijo travieso. Cuando iba al colegio desempañaba el
papel de estudiante. Advierta que, ahora mismo, está interpretando el papel de cliente.
Ahora note que, aunque ha desempeñado diversos papeles, hay un “yo” en usted que es
consistente a través de todos ellos. Caiga en la cuenta de que sus papeles cambian en el
transcurso del día y que han cambiado también en el curso de su vida, pero que en todas
esas ocasiones estaba ese “yo”, un “usted”, un sí mismo que permanecía siempre
idéntico. El “usted” que desempeñaba todos esos papeles allí es el mismo usted que está
aquí y ahora en este lugar. Sólo por un momento, permítase a sí mismo notar este hecho
central: “aunque tengo diversos papeles, yo no soy mis papeles”.
No soy sólo mi cuerpo, soy algo más: examinemos ahora su cuerpo. Considere
su cuerpo tal y como es ahora mismo. Intente visualizar una imagen de su cuerpo como
46
adolescente, permítase deslizarse dentro de la piel de ese adolescente. Imagine que,
desde el interior de aquel cuerpo, se mira así mismo. Advierta que su cuerpo de
entonces es diferente del que tiene ahora. Ahora represéntese a sí mismo como un niño.
De nuevo, déjese deslizar dentro de la piel de ese niño por un momento. De nuevo, mire
hacia ese cuerpo. Mire esas pequeñas manos. Imagine que, al mirarse, mueve las manos
delante de sus ojos. Advierta la diferencia entre esas manos pequeñas de entonces y sus
manos actuales. Ahora, quisiera que se representara a sí mismo en aquella ocasión en
que estuvo enfermo. Deslícese dentro de ese cuerpo enfermo. Note cómo se siente ese
cuerpo. Quizá tuviera náuseas o fiebre, quizá le doliera la cabeza o los músculos. Ahora
imagine una ocasión en la que estuviera inmerso en alguna actividad física muy
vigorosa. Permítase notar la sensación de la sangre corriendo por sus venas, la sensación
del aire entrando y saliendo de sus pulmones. Ahora quiero que note que su cuerpo
cambia constantemente. Ha sido pequeño y grande, ha estado sano y enfermo, activo e
inactivo. Advierta que, a través de esos cambios, el usted que estaba cuando era
pequeño es el mismo usted que se hizo más grande. El sí mismo que estuvo enfermo es
el mismo sí mismo que ha estado sano. Caiga en la cuenta de que, incluso si hubiera
perdido un brazo, aún sería usted, sólo que habría perdido un brazo. Tan sólo por un
momento, advierta que, aunque tiene un cuerpo, usted no es su cuerpo. Note que,
aunque su cuerpo ha cambiado en el transcurso de su vida, todo ese tiempo había un
“usted” que permanecía siempre el mismo. El usted que tenía ese cuerpo es el mismo
usted que está ahora aquí. Por un segundo, permítase notar este hecho fundamental:
“aunque tengo un cuerpo, no soy mi cuerpo”.
No soy mis emociones, soy algo más: ahora examines sus emociones. Piense en
aquel momento en el que usted estaba tan triste como no ha vuelto a estar nunca más.
Déjese deslizar en esa experiencia por un instante. Ahora imagine aquel momento en
que estuvo más feliz que nunca. Imagine un ejemplo concreto. Cuando lo tenga en
mente, permítase deslizarse en esa situación. Permítase sentir lo que sentía al estar
allí… al sentir aquello. Ahora piense en alguna ocasión en la que estuviera aburrido.
Represéntese en esa situación y sumérjase en ella. Recuerde ahora alguna vez en que
estuviera contrariado. Imagínela. Imagine estar en aquella situación. Ahora represéntese
una ocasión en la que estuviera enamorado. Sienta como sentía aquello. Quiero que note
que, a través de todos esos cambios, el usted que estaba triste es el mismo usted que
estaba feliz. El usted que estaba enamorado es el mismo usted que estaba aburrido.
47
Advierta que, aunque sus emociones han cambiado constantemente, había un usted que
tenía todas esas emociones. Sólo por un momento, caiga en la cuenta de que, aunque
tenga emociones, usted no es sus emociones. Note que, aunque sus emociones han
cambiado a lo largo de su vida, en todo momento había un “usted” que permanecía
siempre el mismo. El usted que tenía esas emociones es el mismo usted que está aquí
ahora. Por un momento tan sólo, déjese notar este hecho fundamental: “aunque tengo
emociones, yo no soy mis emociones”.
No soy mis pensamientos, soy algo más: examinemos ahora un área en verdad
muy peliaguda. Examinemos sus pensamientos. Piense en cuando era estudiante y note
que usted pensaba un montón de cosas acerca de ser estudiante. Advierta que usted
puede no haber pensado nada en absoluto de eso en los últimos años. Caiga en la cuenta
de que, en ese tiempo, usted podía tener pensamientos acerca de sus amigos de la
escuela. Ahora recapacite cuándo fue la última vez que pensó en ellos. Quizá no haya
pensado en ellos durante años. Vea si puede recordar alguna ocasión en la que usted
pensaba que algo era verdadero y que ahora no piensa que sea verdad. Puede que
cuando era niño pensara que existía Santa Claus, pero ahora no lo piensa así. Puede que
alguna vez usted pensara que se casaría y que viviría feliz para siempre, pero ahora no
lo piensa así. Tal vez usted pueda recordar un tiempo en el que pensaba mucho en la
política, pero ahora quizá no lo haga. O puede que sea justo, al contrario, que ahora
piense en cosas en las que entonces no pensaba. Note que antes de esta sesión usted
podría haber estado pensando sobre qué hablaríamos hoy. Quizá justo ahora esté
pensando acerca ahora de este ejercicio. Intente recordar en qué estaba pensando ayer a
la misma hora que hoy. Trate de recordar qué estaba pensando la semana pasada, a esta
misma hora. Ahora, advierta que el usted que estaba pensando acerca de eso la semana
pasada es el mismo usted que está aquí, ahora mismo, pensando en esto. Note que ese sí
mismo que una vez creía en ciertas cosas es el sí mismo que ahora piensa de forma
diferente. Caiga en la cuenta de que, aunque sus pensamientos hayan cambiado
constantemente había un usted que tenía todos esos pensamientos. Por un solo instante,
note que, aunque esté tenga pensamientos, usted no es sus pensamientos. Note que,
aunque sus pensamientos han cambiado en el transcurso de su vida, todo ese tiempo
había un “usted” que permanecía el mismo. El usted que tenía esos pensamientos es el
mismo usted que está aquí ahora. Sólo por un momento, permítase notar este hecho
fundamental: “aunque tengo pensamientos, yo no soy mis pensamientos”.
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Ahora, recapacite en lo que hemos revisado, roles, cuerpo, emociones,
pensamientos, en que hay una corriente de cosas que han cambiado y que, sin embargo,
usted podía notar un usted que permanecía constante. Desde esta perspectiva, advierta
todas las cosas con las que ha estado luchando. Advierta que no importa cómo sean esos
pensamientos, ya que hay un usted que permanecerá a través de ellos. No importa cómo
se desarrolle la lucha, pues usted estará allí al final, siempre, detrás de todos esos
pensamientos, emociones, etc. Note que, aunque esas cosas parecen amenazarle, usted
es mucho más que todas ellas, hay una parte de usted mismo que no está, y no ha estado
nunca, realmente amenazado. Hay un usted que persiste a todos los pensamientos,
sensaciones, recuerdos. Y ahora, en este momento, advierta ese usted que está aquí y
ahora, que está advirtiendo todo esto.
7. Metáfora de caminar con chinas en el zapato
Les decimos que a veces la elección de tener otra vida es como aprender a
caminar con chinas en el zapato que no se pueden quitar. Si ante la primera china en el
zapato paramos, nos lamentamos de la mala suerte que tenemos de que otros no tienen
chinas. De que nos dijeron que caminaríamos sin chinas… La vida siempre nos hará la
misma pregunta: ¿Eliges caminar con chinas en los zapatos porque hacerlo es dirigirte
hacia lo que te importa, o no? Su experiencia no yendo por ese camino para no
encontrar chinas la conoce muy bien. Es experto y es otra opción si así lo elige, pero si
se mantiene fiel a lo que le importa, con la práctica tal vez apenas aprecie las chinas en
el zapato.
8. Metáfora de los dos escaladores
Es como si nosotros dos fuéramos escaladores, cada uno en su propia montaña,
separadas por un gran valle. Yo puedo ser capaz de ver una vía por la que subir su
montaña, no porque la haya escalado antes, ni porque yo esté en la cima gritándote a
usted por dónde tiene que subir, sino porque estoy situado en un punto desde el que
puedo ver cosas que no pueden verse desde donde está usted. Ésta es su terapia, pero,
¿y si fuera la mía?... Yo tengo mi propia montaña que subir, y entonces usted podría
decirme algo sobre la senda por la que estoy subiendo. Mi ventaja aquí no consiste en
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que yo sea más grande, mejor o más fuerte que usted. Es simplemente la ventaja de la
perspectiva. Por otro lado, hay cosas respecto a su montaña que yo no puedo saber,
cosas respecto a las cuales tendré que confiar en lo que usted me diga. Por ejemplo, si
la montaña que usted está tratando de escalar es la montaña “correcta” o no, es sólo
una cuestión de valores. Únicamente usted puede responder a eso. Asimismo, aunque
yo sea capaz de aconsejarle acerca de la senda que veo, no puedo subir su montaña por
usted. En realidad, es usted quien tiene la tarea más difícil.
9. Metáfora de las hojas en el río
Imagina que estás sentado cómodamente a la orilla de un río especialmente bonito.
Sus aguas son cristalinas y a la orilla del río puede apreciarse todo tipo de vegetación.
Tú estás sentado en la posición que ahora mismo estás, viendo el río, y a tu lado tienes
un block de notas. Trata de recrear tu propio paisaje, vívelo y permanece en esa
consciencia. Eres tú quien está experimentando todo, y quien ve el río claramente,
apreciando todo lo que en él sucede. Ahora, cada vez que venga un pensamiento, una
emoción o una sensación, vas a escribirla en una de las hojas del block, y vas a posarla
en el río. Todo es bienvenido, lo detectamos, lo aceptamos, lo escribimos, y lo dejamos
irse en el río. Observa el río y cómo esa hoja se va, dando pasos a otras hojas con
contenidos diferentes. Permanece en esa experiencia. La hoja que antes estaba, ya se ha
ido, y llegan más… Tú eres el creador de esas hojas, y de ese río en el que todo aparece,
se mantiene y desaparece.
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