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APENDICITIS
AGUDA
JORGE VARILLAS RODRIGUEZ
MR CIRUGIA GENERAL
HNDAC-UNMSM
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INTRODUCCIN
Es la causa ms comn de abdomen agudo que
requiere intervencin quirrgica.
Tiene una incidencia de 11 por 10,000/hab por
ao en EEUU.
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INTRODUCCION
Pico entre los 10 y 30 aos.
En los adultos jvenes la relacin hombre:
mujer es de 3:1
La incidencia de apendicitis es de 8.6% en
hombres y 6.7% en mujeres.
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ANTECEDENTES
poca medieval: Terrible enfermedad, dolor implacable en el lado inferior derecho del abdmen. tumor grande con pus, passio ilaca
Finales del Siglo XIX: Passio ilaca = inflamacin del ciego y no del apndice.
1886.
Reginald Fitz propuso el trmino de apendicitis Inflamacin perforante del apndice vermiforme.
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ANTECEDNTES
1887.
Morton, hizo la primera apendicectoma.
1889.
Charles McBurney, defini el Punto de
McBurney.
Extirpar el apndice antes de su ruptura.
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ANATOMA
Estructura tubular ciega, nace cerca de la vlvula ileocecal (2 cm). Irrigado por la arteria apendicular.
El apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa
Numerosos folculos linfoides en su submucosa, con incremento gradual y posterior disminucin. Existen clulas productoras de moco en su luz.
Vara entre 2-22 cm, promedio de 8 cm.
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Posiciones (apendicectomizados)
Descendente interna 44%
Descendente externa 26%
Interna ascendente 17%
Retrocecal 13%.
Ciruga General 1 ed. UNMSM 1999
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Posiciones:
Retrocecal 65,2%
Plvica 31%
Subcecal 2,2%
Paraileal 1%
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ETIOPATOGENIA
Capacidad luminal limitada: 1 mL.
Secrecin continua de moco (2-3 mL/d)
Obstruccion de la luz apendicular:
Hiperplasia de los folculos linfoides 60%
Coprolitos 35%
Cuerpos extraos 04%
Tumores 01%
Parsitos
Causas no obstructivas: CMV
Medio propicio para la proliferacin bacteriana.
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Apendicitis Congestiva o
Catarral Acmulo de secrecin
mucosa con aumento de presin intraluminal.
Se produce obstruccin venosa, acmulo de bacterias y reaccin del tejido linfoide con produccin de exudado leucocitario.
Estimulacin de nervios viscerales aferentes, percepcin de dolor periumbilical o epigstrico.
Duracin entre 4-6 horas
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Apendicitis Flemonosa o
Supurativa Ulceraciones de mucosa e
invasin bacteriana,
coleccin de exudado
mucopurulento en la luz e
infiltracin en todas las
capas.
La serosa se muestra
intensamente congestiva,
edematosa con exudado
fibrino-purulento en su
superficie.
Contacta con peritoneo
parietal y causa localizacin
del dolor.
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Apendicitis Gangrenosa o
Necrtica Anoxia de tejidos con
mayor virulencia de las
bacterias y a aumento de la
flora anaerbica.
Superficie apendicular de
aspecto verdoso-gris, con
microperforaciones,
aumenta el lquido
peritoneal.
Puede ser tenuamente
purulento con un olor
fecaloideo.
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Apendicitis Perforada
Isquemia tisular persistente
conlleva a perforacin
apendicular.
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BACTERIOLOGIA
Aerobios Facultativos
Escherichia coli (80%)
Viridans streptococci
Pseudomonas aeruginosa
(40%)
Group D streptococci
Enterococcus species
Anaerobios
Bacteroides fragilis (70%)
Peptostreptococcus micros
Bilophila species
Lactobacillus species
Fusobacterium species
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CUADRO CLNICO
Secuencia clsica:
Dolor.
Vmito.
Fiebre.
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CUADRO CLNICO
Cronologa apendicular de Murphy.
Dolor en regin inguinal o testicular y
sntomas urinarios.
Anorexia.
Diarrea.
Estreimiento.
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CUADRO CLNICO
Facies.
Expresin.
Facies txica plida y tinte terroso (facies
peritonticas).
Posicin.
Pulso.
Temperatura.
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CUADRO CLINICO
Examen fsico completo.
Cabeza, cuello y trax.
El dilogo y la comunicacin son
esenciales.
Iniciar en las zonas de menos dolor.
Tacto Rectal.
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Signos Apendiculares
Punto de McBurney
Signo de Rovsing
Signo de Blumberg
Signo contralateral de Blumberg
Signo de Gueneau de Mussy (peritonitis)
Punto de Lanz
unin externo derecho y 1/3 medio lnea biespinosa
( apndice plvica )
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Signos Apendiculares Punto de Lecene:
Presin 2 traveses de dedos encima y detrs de cresta ilaca superior. ( patognomnico de apendicitis retrocecal y ascendentes ext.)
Punto de Morris: 1/3 interno lnea espino-umbilical D. (apendicitis ascendente interna)
Hiperestesia cutnea de Sherren.
Prueba del Psoas.
Signo de la Roque:
( presin continua en P. Mc Burney, contraccin del cremaster)
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El score de Alvarado
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El score de Alvarado
Modificado
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Rev. Chilena de Ciruga. Vol 59 - N 1, Febrero 2007; pgs. 38 - 45
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Rev. Chilena de Ciruga. Vol 59 - N 1, Febrero 2007; pgs. 3
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IMGENES
Enema de Bario.
Ecografa.
TAC.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedades ginecolgicas
Embarazo ectpico
Quiste ovrico torcido
Torsin ovrica
Folculo ovrico roto
Endometriosis
Torsin ovrica
Lo capital es el tacto rectal, el examen ginecolgico
y la ecografa ginecolgica
Enteritis bacteriana o viral Adenitis mesentrica
Pielonefritis aguda
Clico renal
Pancreatitis aguda
Enfermedades inflamatorias intestinales
Colecistitis aguda
Divertculo Meckel
Diverticulitis cecal
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Neumona basal derecha
Peritonitis primaria
Parasitosis intestinal
Perforacion tfica
T.B.C. peritoneal
Tumoraciones
Prpura de Henoch Schonlein
Hernia inguinal o crural incarcerada
Uremia
Cetoacidosis Diabtica
Crisis suprarrenal
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TRATAMIENTO
APENDICECTOMIA CONVENCIONAL.
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA.
APENDICECTOMIA DE INTERVALO.
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PROFILAXIS ANTIBITICA EN
CIRUGA: APNDICE
Casos no complicados: CEFOXITINA, CEFOTETAN CEFMETAZOL 1-2g EV (induccin).
Alternativa: PIPERACILINA 2g EV.
Alrgicos: METRONIDAZOL 500mg EV + GENTAMICINA 2mg/kg EV (induccin)
RECOMENDACIN: A
ASHP. Therapeutic guidelines on antimicrobial
prophylaxis in surgery. 1999.
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APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO: APENDICECTOMA
PREOPERATORIO:
- Hidratacin Endovenosa (liqs y electrol.)
No administrar antlgicos u antibiticos si no se ha llegado a un diagnstico
- Colocacin de sondas naso gstrica y Foley.
- Bajar la temperatura
- Antibitico 1 hora antes de intervencin quirrgica.
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TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
INCISIONES (estado, dx certeza, posicin y
experiencia del cirujano).
a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz umbilical y se centra en la lnea medio clavicular.
b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.
c) Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales)
d) Medianas (ms en mujeres).
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TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
APENDICECTOMIA:
1.- Localizacin del apndice
2.- Transeccin del meso (arteria)
3.- Seccin de la base (coprostasia)
4.- Manejo del Muon( ligadura simple, inversin o combinacin de ambos,pto. En Z o jareta)
- APENDICECTOMIA RETROGRADA
- PLASTRON APENDICULAR (Muon libre + D)
- PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)
- APENDICE NORMAL
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APENDICECTOMIA
CLASICA
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TRATAMIENTO
LAPAROSCOPICO
Excelente Iluminacin y exposicin del campo operatorio
Disminucin de Complicaciones
Mayor costo(equipos- anestesia general) Mayor tiempo Operatorio ( 3 Trocares umbilical, suprapbico 10mm y fosa iliaca izquierda 5mm).
En todos los grupos cuando la Apndice es normal no se extrae (no as en las convencionales)
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TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO Apndicitis congestiva: Se suspende los antibiticos
-Apndicitis flegmonosa: Metronidazol 20 mg/kg/da
Gentamicina 5 mg/kg/da por 2 das Ev.
(Cloramfenicol, clindamicina /amikacina, , Ciprofloxacino)
-Apendicitis gangrenosa
o peritonitis: Aminoglcosido + anaereobicidad
Ciprofloxacino + anaereobicidad
Ampicilina Sulbactam
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APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES:
Primer da: Hemorragia. Evisceracin, Ileo
2 o 3 da: Dehiscencia de mun, fstula
4 o 5 da: Infeccin de herida
7 da: Absceso Intrabdominal
10 da o ms: Bridas o Adherencias.
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COMPLICACIONES
Infeccin de Herida Operatoria:
- 5% No perforadas
- 30 % Perforadas
Abscesos Intrabdominales (fiebre hctica y no siempre quirrgicos)
Fstula Cecal o Estercorcea (generalmente cierran espontneamente)
Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)
Ileo Paraltico (ms de 72 horas)
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APENDICITIS AGUDA
MORTALIDAD:
La morbi/mortalidad de la Apendicitis Aguda
No Complicada es de 0.6%.
La de Apendicitis Agudas Complicadas es del
5 a 10%.
Su morbilidad justifica las Apendicectomas
Negativas o No teraputicas.
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COMPLICACIONES
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GRACIAS