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ANTICOLINÉRGICOS. ¿CUÁL ELEGIR?
Nuria Galofré AlvaroMedicina Interna
Hospital Municipal Badalona
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ÍNDICE
� Introducción� Tiotropio� Bromuro de Aclidinio� Bromuro de Glicopirronio� Bromuro de Umeclidinio� Estudios comparativos� ¿Cúal elegir?
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ÍNDICE
� Introducción� Tiotropio� Bromuro de Aclidinio� Bromuro de Glicopirronio� Bromuro de Umeclidinio� Estudios comparativos� ¿Cúal elegir?
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INTRODUCCIÓN
Los objetivos del tratamiento estable de la EPOC son :
1- Reducir los síntomas crónicos
2- Disminuir la frecuencia y la gravedad de las agudizaciones
3- Mejorar el pronóstico
Guía GesEPOC. Arch Broncopneumol 2012
Broncodilatadores de larga duración son la base del tratamiento de la EPOC
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TIPOS DE RECEPTORES MUSCARINICOS
Receptor Localización Acción
M1 Ganglio parasimpáticoPared alveolarGlándulas mucosas
↑SecrecionesbronquialesBronconstricción
M2 Músculo liso bronquial Nervios posganglionares
Inhibe la liberación de acetilcolina
M3 Músculo liso bronquialGlándulas mucosas
↑SecrecionesbronquialesBronconstricción
El anticolinérgico ideal sería el que tiene alta afinidad para los receptores M1 y M3 y baja para los M2
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TIPOS DE RECEPTORES MUSCARINICOS
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ÍNDICE
� Introducción� Tiotropio� Bromuro de Aclidinio� Bromuro de Glicopirronio� Bromuro de Umeclidinio� Estudios comparativos� ¿Cúal elegir?
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TIOTROPIO
• Es el primer fármaco broncodilatador de ultra-larga duracióncomercializado.
• Se une a los receptores muscarínicos M1, M2 y M3 con igualafinidad pero se disocia del receptor M2 rápidamente y se liberalentamente de los M1 y M3.
• Su efecto persiste a los largo de 24 horas y es conocido comoun LAMA
• Se considera el gold-standard en su categoría
• Se puede administrar como inhalador de polvo seco enmonodosis (Handihaler®) o como aerosol acuoso en multidosis( Respimat®)
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TIOTROPIO: FEV1
Tashkin. N Eng J Med 2008.
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TIOTROPIO: Exacerbaciones
0
20
40
60
80
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Pro
babi
lidad
de
exac
erba
ción
(%
)
Tiotropium Control
14%REDUCCIÓN DEL RIESGOfrente a control(P < 0,0001)
Meses
Tashkin. N Eng J Med 2008.
![Page 11: ANTICOLINÉRGICOS. ¿CUÁL ELEGIR? - fesemi.org · 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 1,40 1,45 1,50 1,55 1,60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ... •Actualmente se](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013017/5bf49ad309d3f2de488ceb6f/html5/thumbnails/11.jpg)
TIOTROPIO: Mortalidad
Tashkin. N Eng J Med 2008.
![Page 12: ANTICOLINÉRGICOS. ¿CUÁL ELEGIR? - fesemi.org · 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 1,40 1,45 1,50 1,55 1,60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ... •Actualmente se](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013017/5bf49ad309d3f2de488ceb6f/html5/thumbnails/12.jpg)
TIOTROPIO: Calidad de vida
Tonnell. Int J COPD 2008
TIPHON
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TIOTROPIO: tolerancia al esfuerzo
O’Donnell. Eur Respir J 2004
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TIOTROPIO: Respimat®
40
50
30
20
10
030 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Duración de la exposición (días)
Pro
babi
lidad
de
reag
udiz
ació
n de
la E
PO
C
(%)
Placebo
31%REDUCCIÓN DEL RIESGO
frente a placebo(P < 0,0001)Tiotropio Respimat ®
5 µg
Bateman. Respir Med 2010
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ÍNDICE
� Introducción� Tiotropio� Bromuro de Aclidinio� Bromuro de Glicopirronio� Bromuro de Umeclidinio� Estudios comparativos� ¿Cúal elegir?
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Bromuro de Aclidinio
• Es un broncodilatador tipo LAMA
• Se une de forma selectiva a los receptores M3 y en menor afinidad a los M2
• Se administra como inhalador de polvo seco en multidosis (Genuair®) en 2 dosis diarias de 400 µg
• Su eficacia y seguridad ha sido demostrada:
-ACCORD I: a 12 semanas (n=461)
-ATTAIN: a 24 semanas (n=828)
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Bromuro de Aclidinio
Jones et al, Eur Respir J 2012
0.15
0.10
0.05
0.00
-0.05
-0.104 2412 16
Semana de Tratamiento208
FE
V1
Val
le (
L)(M
MC
† )
0
*
*
*
*
*
*
*
*
*
**
*
99 mL
128 mL
ATTAIN
24 semanas
*p<0.001 para ambos ttos vs placebo; †MMC: media de mínimos cuadrados modelo ANCOVA
Br Aclidinio 400 µg BIDBr Aclidinio 200 µg BIDPlacebo BID
![Page 18: ANTICOLINÉRGICOS. ¿CUÁL ELEGIR? - fesemi.org · 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 1,40 1,45 1,50 1,55 1,60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ... •Actualmente se](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013017/5bf49ad309d3f2de488ceb6f/html5/thumbnails/18.jpg)
Bromuro de Aclidinio
Kerwin EM et al, COPD 2012
Severidad de la disnea a primera hora de la mañana
tras levantarse
Impacto de la disnea en las actividades matinales
Cam
bio
resp
ecto
al b
asal
a la
Sem
ana
12
Br Aclidinio 400 µg BID
Br Aclidinio 200 µg BID
Placebo
***
**
*****
-0,3
-0,2
-0,1
0,0
12 semanas
ACCORD I
**p<0.01, ***p<0.001 vs placebo
![Page 19: ANTICOLINÉRGICOS. ¿CUÁL ELEGIR? - fesemi.org · 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 1,40 1,45 1,50 1,55 1,60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ... •Actualmente se](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013017/5bf49ad309d3f2de488ceb6f/html5/thumbnails/19.jpg)
Sin
tom
atol
ogía
noc
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a:ca
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l ba
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la S
eman
a 12
Br Aclidinio 400 µg BID
Br Aclidinio 200 µg BID Placebo
0.2
Tos Expectoración
-0.3
0.1
-0.1
0
-0.2
-0.4
-0.5
-0.6
** **
*** *** ***
*
***
**
Disnea
Sibilancias
Kerwin EM et al, COPD 2012
ACCORD IBromuro de AclidinioATTAIN
![Page 20: ANTICOLINÉRGICOS. ¿CUÁL ELEGIR? - fesemi.org · 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 1,40 1,45 1,50 1,55 1,60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ... •Actualmente se](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013017/5bf49ad309d3f2de488ceb6f/html5/thumbnails/20.jpg)
Bromuro de Aclidinio
**p<0.01; ***p<0.001 vs placebo
Jones et al, Eur Respir J 2012
0 4 12
24
Semana de Tratamiento
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
-8
3.8 unidades
Mejoría clínicamente significativa4.6
unidades** *
****
******
Cam
bio
resp
ecto
al
basal
en
la p
un
tuació
n d
el
SG
RQ
-7
-8
-6
-7
-8
-5
-6
-5
-7
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-5
-8
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-5
-4
-8
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-5
-3
-4
-8
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-6
-5
-2
-3
-4
-8
-7
-6
-5
-1
-2
-3
-4
-8
-7
-6
-5
0
-1
-2
-3
-4
-8
-7
-6
-5
00
-1
-2
-3
-4
-8
-7
-6
-5
400
-1
-2
-3
-4
-8
-7
-6
-5
400
-1
-2
-3
-4
-8
-7
-6
-5
12
400
-1
-2
-3
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-8
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-5
Semana de Tratamiento
12
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-1
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Semana de Tratamiento
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-5
Semana de Tratamiento
12
400
-1
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24
Semana de Tratamiento
12
400
-1
-2
-3
-4
-8
-7
-6
-5
ATTAIN24 semanas
Br Aclidinio 400 µg BIDBr Aclidinio 200 µg BIDPlacebo BID
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Jones et al, CHEST 2011
Tasa
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**
* *
0.0
0.2
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0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
Placebo Br Aclidinio200 µg
BID
Br Aclidinio400 µg
BID
Placebo Br Aclidinio200 µg
BID
Br Aclidinio 400µg
BID
0.60 0.43 (28%†)
0.40 (33%†)
1.39
1.00 (28%†)
0.98 (29%†)
0
Bromuro de AclidinioATTAIN
24 semanas
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ÍNDICE
� Introducción� Tiotropio� Bromuro de Aclidinio� Bromuro de Glicopirronio� Bromuro de Umeclidinio� Estudios comparativos� ¿Cúal elegir?
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Bromuro de glicopirronio
• Es un broncodilatador tipo LAMA
• La dosis de 50µg es la que ofrece mayor efecto broncodilatador
• Se administra como inhalador de polvo seco en monodosis (Breezhaler®)
• Su acción se debe a la unión selectiva de los receptores M3 y en menor afinidad a los M2
• Su eficacia y seguridad se ha demostrado en los estudios:
-GLOW1: a 26 semanas (n=822)
-GLOW2: a 52 semanas (n=1066)
-GLOW3: estudio de tolerancia al ejercicio (n=108)
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Bromuro de glicopirronio: GLOW1M
edia
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1va
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L)
n=508 n=248 n=512 n=243 n=461 n=217
Seebri® Breezhaler® 1v/d.
Placebo
Día 1 Semana 12(objetivo primario)
Semana 26
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
105 mL* 108 mL* 113 mL*
Glicopirronio 1 v/d Placebo
D’Urzo. Respir Res 2011
*p<0,001
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Bromuro de glicopirronio: GLOW1
Tiempo postdosis (horas)
FE
V1
(L)
1,601,551,501,451,401,351,301,251,201,151,10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Glicopirronio (n = 169)Placebo (n = 83)
17 18 19 20 21 22 23 24
D’Urzo. Respir Res 2011
Día 1
![Page 26: ANTICOLINÉRGICOS. ¿CUÁL ELEGIR? - fesemi.org · 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 1,40 1,45 1,50 1,55 1,60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ... •Actualmente se](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013017/5bf49ad309d3f2de488ceb6f/html5/thumbnails/26.jpg)
Bromuro de glicopirronio: GLOW1
D’Urzo. Respir Res 2011
FE
V1
(L)
Tiempo postdosis (horas)
1,10
1,15
1,20
1,25
1,30
1,35
1,40
1,45
1,50
1,55
1,60
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
NVA237 (n=169)Placebo (n=83)
Glicopirronio (n=169)
Semana 26
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∆ = 1,04
Aum
ento
de
la m
edia
MC
(E
E)
en la
esc
ala
foca
l TD
I res
pect
o al
va
lor
basa
l
1,84
0,8
Glicopirronio Placebo
Bromuro de glicopirronio: GLOW1
D’Urzo. Respir Res 2011
∆ = 1,04
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Bromuro de glicopirronio: GLOW1
46,11
39,5
46,34
42,31
36
38
40
42
44
46
48
Baseline Week 26
Pun
tuac
ión
med
ia (
EE
) S
GR
Qto
tal
NVA237 50 µg (n=502)
Placebo (n=246)
Inicio del estudio Semana 26
Glicopirronio 50 µg (n=502)
D’Urzo. Respir Res 2011
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Bromuro de glicopirronio: GLOW1
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
Tiempo hasta primera exacerbación (semanas)
Pac
ient
es s
in e
xace
rbac
ión
(%)
100
90
80
70
60
Glicopirronio 1v/dPlacebo
D’Urzo. Respir Res 2011
31%
![Page 30: ANTICOLINÉRGICOS. ¿CUÁL ELEGIR? - fesemi.org · 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 1,40 1,45 1,50 1,55 1,60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ... •Actualmente se](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013017/5bf49ad309d3f2de488ceb6f/html5/thumbnails/30.jpg)
Bromuro de glicopirronio:GLOW2
• Es un estudio de eficacia y seguridad a 52 semanas glicopirronio versus placebo
• Plantea similares objetivos al GLOW1: FEV1, TDI, calidad de vida, riesgo de exacerbaciones, medicación de rescate y seguridad
• Añade un brazo en abierto con tiotropio
![Page 31: ANTICOLINÉRGICOS. ¿CUÁL ELEGIR? - fesemi.org · 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 1,40 1,45 1,50 1,55 1,60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ... •Actualmente se](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013017/5bf49ad309d3f2de488ceb6f/html5/thumbnails/31.jpg)
Bromuro de glicopirronio:GLOW2
Kervin E. Eur Respir J 2012
8391
83
97
84
134
89
108
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Mej
oría
del
FE
V1
valle
fren
te a
pla
cebo
(m
L)
Día 2 Semana 12Objetivo primario
Semana 26 Semana 52
Glicopirronio 50 µg 1 v/d
Tiotropio 18 µg 1v/d
******
******
***
***†
***
***
*** p < 0,001 vs placebo; †p = 0,007 vs tiotropio.
Datos de LSM ± IC 95 %
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100
90
80
70
60
50
40
Pac
ient
es li
bres
de
exac
erba
ción
(%)
Glicopirronio 50 µg 1 vez/díaPlaceboTiotropio 18 µg 1 vez/día
Tiempo hasta primera exacerbación (semanas)0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Bromuro de glicopirronio:GLOW2
Kervin E. Eur Respir J 2012
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Bromuro de glicopirronio:GLOW3
• Estudio diseñado para evaluar la tolerancia al ejercicio de pacientes con EPOC moderada-severa. Se midió el tiempo de resistencia al ejercicio durante ergometría a carga submáxima
• 108 pacientes se randomizaron a recibir glicopirronio versusplacebo durante 3 semanas
• Otros parámetros evaluados: capacidad inspiratoria, volúmenes inspiratorios y espiratorios y disnea por ejercicio
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490,92 505,63447,78 416,7300
350
400
450
500
550
Día 1 Día 21
NVA237 50 µgPlacebo
*
*
Tiem
po d
e re
sist
enci
aal
eje
rcic
io (
s)
*p < 0,001
El tiempo de duración del ejercicio aumentó un 10 % el Día 1 y un 21% el Día 21 versus placebo
Bromuro de glicopirronio:GLOW3
Beeh KM Int J COPD 2012
Glicopirronio 50 µg
+43.1’’+88.9’’
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Bromuro de glicopirronio:GLOW3
DíaGlicopirronio – placebo
(dif. MMC, IC 95 %)
Capacidad residual funcional (L)1 –0,36 (–0,49,–0,22)
21 –0,46 (–0,58,–0,33)
Volumen residual (L)1 –0,44 (–0,58,–0,29)
21 –0,50 (–0,63,–0,36)
Puntuación de Borg de molestias en las piernas en isotiempo
1 –0,56 (–1,15,0,02)
21 –0,84(–1,45,–0,22)
• Se objetivó una reducción de la hiperinsuflación
• Mejoró la disnea por el ejercicio
Beeh KM Int J COPD 2012
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ÍNDICE
� Introducción� Tiotropio� Bromuro de Aclidinio� Bromuro de Glicopirronio� Bromuro de Umeclidinio� Estudios comparativos� ¿Cúal elegir?
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Bromuro de Umeclidinio
• Es un broncodilatador tipo LAMA .
• Se administra como inhalador de polvo seco en monodosis (Ellipta®)
• Está en fase de desarrollo
• Actualmente se estan testando las dosis más eficaces y seguras.
Church A. BMC pulmonary Med 2014
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ÍNDICE
� Introducción� Tiotropio� Bromuro de Aclidinio� Bromuro de Glicopirronio� Bromuro de Umeclidinio� Estudios comparativos� ¿Cúal elegir?
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Estudios comparativos
Randomización
Randomización
Tiotropio HandiHaler 18 µg, una vez al día N = 737
Glicopirronio Breezhaler 50 µg, una vez al día N = 740 Seguimiento
de 30 díasSeguimiento de 30 días
Comparación de tiotropio vs glicopirronio vs QVA149 sobre el riesgo de padecer exacerbaciones
Variable principal: riesgo de exacerbación moderada-grave de QVA149 vs glicopirronio a las 64 sem (superioridad)
Variable secundaria: riesgo de exacerbación moderada-grave de QVA149 vs tiotropio a las 64 sem (superioridad)
Periodo de tratamiento: 64 sem
Durante el periodo de estudio no se permite ningún otro LAMA ni LABA inhalado
QVA149: Glicopirronio 50 µg + Indacaterol 110 µg Breezhaler , una vez al día N = 729
Estudio SPARK
Wedzicha Lancet Resp Med 2013
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Estudios comparativos Estudio SPARK
Wedzicha Lancet Resp Med 2013
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Estudios comparativos
Beier J et al, COPD 2013
FEV1 a la semana 6FEV1 día 1
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Estudios comparativos
• Estudio POET: Tiotropio versus salmeterol (menos exacerbaciones con tiotropio)
• Estudio INVIGATORE: Indacaterol versus tiotropio (menos exacerbaciones con tiotropio)
• Estudio INSPIRE: Salmeterol/fluticasona versus tiotropio (sin diferencias)
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ÍNDICE
� Introducción� Tiotropio� Bromuro de Aclidinio� Bromuro de Glicopirronio� Bromuro de Umeclidinio� Estudios comparativos� ¿Cúal elegir?
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¿Cuál elegir?
Tiotropio Aclidinio Glicopirronio
FEV1 + ++ ++
Disnea + ++ +
Calidad de vida 59% 57.3% 56.8%
Exacerbaciones ++ + ++
Tolerancia ejercicio + - +
Efectos secundarios - - -
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GRACIAS