Download - Anticoagulacion DR. CARLOS ARTEAGA VELEZ
CASCADA DE COAGULACIÓN
Presenta la formación de fibrina:
◦ Coagulación (trombina)
◦ Actividad de la plaqueta
Unión de dos factores Generan la formación del coagulo
CASCADA DE COAGULACIÓN
Fase inicial
◦ Complejo factor tisular-factor VII
Forma directa/ indirecta a través factor IX
Activando factor X Activación de protrombina en trombina
Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9
CASCADA DE COAGULACIÓN
Fase de amplificación
Trombina formada
Activación de factores XI,IX, VIII, y VCalcio de sangre y fosfolipidos
Acelera la activación plaquetariaSimultáneamente se generan procesos en superficie de
plaqueta para su activación
Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9
CASCADA DE COAGULACIÓN
Fase de propagación
Activación de factor X Formación de complejo protombinasa
Formación de trombina
activación de plaquetasExpresión de receptores glicoproteicos transmembranaActivación de los cofactores V (FV) y VIII
Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9
FondaparinuxIdraparinux
RivaroxabanApixaban
HBPM
Inhibidores de la propagación de la coagulación
DabigatranBivalirudinaHirudina
Inhibidores de la formación de fibrina
Inhibidores del inicio de la coagulación
TFPI (tifacogin)
VIIIa
Xa
IIa
FT/VIIa
X IX
IXa
Va
II
FibrinaFibrinógeno
AT IIIInhibidores globales: Warfarina: IIa, VIIa, IXa, XaHNF: IIa, IXa, Xa, XIa
Mecanismos de acción
Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Anesthesiology 2010, 113(3):726-745
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA
•Causa más frecuente de muerte prevenible (pacientes hospitalizados por procedimientos quirúrgicos)
•El riesgo está determinado por la combinación de factores predisponentes individuales y el tipo de cirugía
•Mejor estrategia la implementación rutinaria y sistemática de profilaxis
• Eventos tromboembólicos venosos (ETV)• Responsables de manera directa de una de cada 4 muertes
que se producen tras artroplastia de cadera (AC)• Causa principal de muerte tras AC son los eventos
isquémicos
Enfermedad tromboembólica venosa
Muy alto riesgo de ETE
Indicación de tromboprofilaxis rutinaria
Población susceptible cada vez es mayor. (adultos mayores, jóvenes politraumatizados)
ETE EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA MAYOR
• Incidencia de ETE sintomática 1,3-10% (3 meses) en que han recibido tromboprofilaxis
• Mayoría episodios de ETE sintomáticos ocurren cuando los pacientes están de alta
• Riesgo alto por lo menos durante los primeros dos meses• TVP, es la principal causa de rehospitalización
• Incidencia actual de ETE diagnosticada• 1-2 por 1.000 personas de la población general
• Incidencia en población quirúrgica sin profilaxis• TVP 15-30%• TEP 0,2-0,9%• Cirugía ginecológica 14%• Neurocirugía 22%• Cirugía ortopédica mayor 40% a 85%
REMPLAZO TOTAL DE RODILLA
60 al 80%
REMPLAZO TOTAL DE CADERA
29 al 68%
ARTROSCOPIA 18%
CIRUGIA GENERAL 19 al 29%
CIRUGIA GENERALCon malignidad
20 al 35%
CIRUGIA GENERALSin malignidad
25 al 29%
CIRUGIA GINECOLOGICA 14 al 22%
CIRUGIA UROLOGICA 10 al 35%
INCIDENCIA DE TVP EN PACIENTES QUIRURGICOS SIN PROFILAXIS
Reemplazo de Cadera 3.4% - 6%
Reemplazo de Rodilla 0.7% - 1.8%
Fractura de Cadera 3.6% - 12.9%
Incidencia de TEP Fatal
Contundente evidencia científica respalda la indicación de tromboprofilaxis
“Actualmente interesa saber y discutir cuál es la mejor opción”
Los fármacos modificadores de la hemostasia tienen múltiples indicaciones en las enfermedades cardiovasculares, por lo que con frecuencia nos enfrentaremos a un paciente con éste tratamiento que requiere intervención quirúrgica.
Anticoagulantesparenterales indirectos
Inhibidores directosde la trombina
Anticoagulantesparenterales
• Heparina • Heparinas de bajo peso
molecular (HBPM)• Fondaparinux• Danaparoide sódico
Enfermedad tromboembólica venosa Resumen y comentarios a la 9.ª Conferencia del ACCP (2012)
ANTICOAGULATES ORALES
Fármacos antagonistasde la vitamina K
DabigatránRivaroxabán
Enfermedad tromboembólica venosa Resumen y comentarios a la 9.ª Conferencia del ACCP (2012)
Nuevos anticoagulantes manejoETV
Inhibidores fasede iniciación coagulaciónsanguínea
• Tifacogina• NAPc2• Factor VIIai
Inhibidores fase deamplificación y
propagacióncoagulación sanguínea
Inhibidores del FIXa
• SB249417• Pegnivacogina• TTP889
Inhibidores directos del FXa
• DX-9065 *• Otamixabán *• Rivaroxabán• Apixabán• Edoxabán• Darexabán• Betrixabán• TAK-442
Inhibidores indirectos del
FXa
• Fondaparinux• Idraparinux• Idrabiotaparin
ux• SR123781A• Semuloparina
Enfermedad tromboembólica venosa Resumen y comentarios a la 9.ª Conferencia del ACCP (2012)
Nuevos anticoagulantes manejoETV
Inhibidores fase deamplificación y
propagacióncoagulación sanguínea
Inhibidores factoresVa y VIIIa
• Drotrecogina alfa activada
• Recomodulina• Solulina• TB-402
Fase final de la coagulación,generación de fibrina
• Flovagatrán• Pegmusiridina• Odiparcil• Dabigatrán etexilato• AZD0837
Heparinas de bajo peso molecular
Obtienen a partir de la HNF mediante despolimerización química o enzimática, su desarrollo se vio impulsado por la demostración de tres propiedades:• Poseen una actividad anti-IIa menor que la actividad anti-
Xa.• Mostraron una mejor relación beneficio/riesgo en estudios
preclínicos.• Tienen importantes ventajas farmacocinéticas frente a la
HNF.
CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE LA HBPM
PRODUCTO METODOFRAGMETACION
MASA MOLECULAR
Anti Xa/antitrombin
a
VIDA MEDIA
DalteparinaFRAGMIN
Acido nitroso 5.000 2.0 / 1 119 a 139 min
EnoxaparinaCLEXANE
Bencilación y alcalina
4.500 3.8 / 1 129 a 180 min
NadroparinaFRAXIPARINA
Acido nitroso 4.500 3.2 / 1 132 a 162 min
Anticoagulantes orales
Anticoagulación oral en el tratamiento y prevención de TEV ha sido posible gracias a la utilización fármacos (AVK)
AVK son fármacos de manejo complejo
Múltiples interacciones con otros fármacos
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
DabigatránXa
II IIa
Fibrinógeno Fibrina
Dabigatrán
Coágulo
RivaroxabanApixaban
Anesthesiology 2010, 113(3):726-745Thromb Haemost 2010 Jun; 103(6): 1116-27J Thromb Thrombolysis (2010) 29:182–191
• Tmáx: 2h• T1/2: 14-17 h• Excreción
renal• No requiere
monitoríaPreOP suspender 24h
bajo riesgo2-4 días alto
riesgoUso POP 2-4 h
110 mg
Metabolización del Dabigatrán Etexilato en el Organismo
Intestino
Vena Porta
Dabigatrán/dabigatrán etexilato
Hígado
Circulación general
Dabigatrán
Riñón
Excreción
Renal20% Glucurónido
de Dabigatrán
Dabig
atr
án e
texila
to
• Excreción biliar [20%]• Eliminación de fármaco • no absorbido, con las heces [93,5%]• (140 mg de la dosis no son absorbidos) Sin participación del citocromo CYP450
• Eliminación renal [Principal vía-80%]
DE D Glucurónido de D
DE = Dabigatrán etexilato
D = Dabigatrán
Dosis de 150mg
Manejo perioperatorio nuevos anticoagulantes
Rivaroxabán
Anesthesiology Clin 28 (2010) 667–679Anesth Analg 2009;108:1433–46
• T1/2: 7-11 h• Tmáx: 2-4 h• Pico plasmático: 2-4
h• Excreción: renal-
hepática
Xa
II IIa
RivaroxabanApixaban
PreOP suspender 24-
36 hUso POP 6-8
horas
Apixabán
• Inhibidor selectivo y reversible del centro activo del factor Xa• Absorbe vía oral y su biodisponibilidad es superior al 50%• Pico plasmático consigue 3 h y su semivida puede oscilar entre 8 y
15 h• 25% se excreta vía renal• Carece de antídoto*
Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients
Pacientes sometidos a cirugía mayor ortopédica: Artroplastia Total de Cadera (THA), artroplastia total de rodilla (TKA), Cirugía por fractura de
cadera (HFS)
• Recomienda el uso de una de las siguientes para un mínimo de 10 a 14 días en lugar de no profilaxis antitrombótica:HBPM, fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, dosis bajas (HNF), dosis ajustadas de AVK, aspirina (Grado 1B), o un dispositivo de compresión neumática intermitente (Grado 1C).
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
• Pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor (THA, TKA, HFS) y reciben HBPM como profilaxis de la trombosis, se recomienda iniciar ya sea de 12 o más horas antes de la cirugía o 12 h o más después de la operación y no dentro de 4 h o menos antes de la operación o 4 horas o menos después de la operación (Grado 1B)
• Pacientes sometidos ATC o ATR, independientemente uso dispositivo de compresión neumática intermitente o la duración del tratamiento, se sugiere el uso de HBPM con preferencia a los otros agentes que hemos recomendado como alternativas: fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, dosis bajas (HNF) ( Grado 2B), dosis ajustadas AVK o aspirina (Grado 2C)
• Pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor, se sugiere extender la tromboprofilaxis en el periodo ambulatorio de hasta 35 días desde el día de la cirugía en lugar de sólo el 10 a 14 días (Grado 2B).
• Pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor, sugiere que utilice doble profilaxis con un agente antitrombótico y un dispositivo de compresión neumática intermitente (IPCD) durante la estancia hospitalaria (Grado 2C).
• Pacientes sometidos a cirugía ortopédica y un mayor riesgo de hemorragia, sugiere utilizar IPCD o ninguna profilaxis en lugar de un tratamiento farmacológico (Grado 2C)
• Pacientes sometidos cirugía ortopédica mayor y que se niegan o no cooperan con inyecciones o IPCD, recomendamos utilizar apixabán o dabigatrán (alternativamente rivaroxabán o dosis ajustadas AVK si apixabán o dabigatrán no están disponibles), en lugar las formas alternativas de profilaxis (todas Grado 1B )
• Para los pacientes sometidos artroscopia de rodilla sin antecedentes de TEV , sugiere no tromboprofilaxis en lugar de profilaxis (Grado 2B)
Conclusiones comunes de las guías clínicas ACCP,AAOS y NICE
Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012;56(4):328---337 www.elsevier.es/rot
¿Anestesia Regional para Reemplazo de Articulaciones y Cirugía por fractura de cadera?
• Resultados son mejores utiliza anestesia regional en lugar de anestesia general THR, TKR y HFS.
• 1/3 < IM pacientes recibieron anestesia regional; reducción 59% incidencia de depresión respiratoria.
• Mortalidad TEP se puede reducir • Reducción pérdida sangre durante cirugía y necesidad
transfusiones perioperatorias en pacientes THR realizados con anestesia epidural
The American Society of Anesthesiologists, Inc. ANTICOAGULATION ANDREGIONAL ANESTHESIA
Anestesia neuroaxial en el paciente que ha recibido preoperatoriamente HBPM o la
recibirá en el postoperatorio
Presencia de sangre en la aguja durante colocación del catéter no requiere postergación de la cirugía. Sin embargo, debe retrasar el inicio tratamiento con HBPM por 24 horas después de la cirugía.
The American Society of Anesthesiologists, Inc. ANTICOAGULATION ANDREGIONAL ANESTHESIA
Medicamentos antiplaquetarios o ACO administrados en combinación con HBPM puede aumentar el riesgo de
formación de hematoma espinal
Pacientes, colocación de la aguja debe realizar al menos 10 a 12 horas después de la última dosis de HBPM y técnica neuroaxial debe evitar en pacientes a quienes administrado una dosis de HBPM 2 horas antes de la cirugía (pacientes de cirugía general), ya que se produciría la colocación de agujas en el pico de actividad anticoagulante .
The American Society of Anesthesiologists, Inc. ANTICOAGULATION ANDREGIONAL ANESTHESIA
Droga Intervalo desde ultima dosis para realizar ANA o
retiro de catéter HBPM dosis profiláctica 10-12 horas
HBPM dosis anticoagulante 24 horas
HNF dosis profiláctica Idealmente 4 horas
HNF dosis anticoagulante 4-6 horas
ACO 4-5 días
Fondaparinux Sin dosis previa
Rivaroxabán 18-24 horas
The American Society of Anesthesiologists, Inc. ANTICOAGULATION ANDREGIONAL ANESTHESIA
RECOMENDACIONES
HBPM POP
IC
Esquema 2 veces al día:
•La 1ª dosis de HBPM se debe iniciar 24 hr después de la punción neuroaxial
•Se debe retirar catéteres neuroaxiales antes de iniciar la tromboprofilaxis con HBPM
•La aplicación de la 1ª dosis de HBPM se debe realizar 2 hr después de retirar el catéter
Esquema 1 vez al día:
•1ª dosis POP se debe administrar 6 – 8 hr después de la anestesia
•La siguiente dosis se debe administrar 24 hr después de la 1ª dosis
•Es seguro dejar catéteres neuroaxiales, sin embargo si se van a retirar se debe hacer 10 – 12 hr después de la ultima dosis y la siguiente dosis se debe administrar 2 hr después de retirar el catéter
•No administrar otros medicamentos q alteren la coagulación
Terese T. Horlocker, Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithromboticor Thrombolytic Therapy, Regional Anesthesia and Pain Medicine & Volume 35, Number 1, January-February 2012
DABIGATRAN Y ANESTESIA NEUROAXIAL
2C
•Punción espinal atraumática iniciar a las 4 – 6 horas POP.•Punción espinal fue traumática iniciar luego de 24 horas.
•No se recomienda el uso de anestesia/analgesia epidural con o sin colocación de catéter epidural.•Retiro del catéter luego de 36 horas de la ultima dosis y reiniciar 12 horas después.•Terapia puente con HBPM
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
RIVAROXABAN Y ANESTESIA NEUROAXIAL
2C
•Punción espinal atraumática iniciar a las 6 – 8 horas POP.
•Punción epidural atraumática con catéter iniciar a las 10 horas pop•18 – 20 horas entre la ultima dosis y el retiro del catéter.•Reiniciar medicación a las 4 – 6 horas luego de retirado el catéter.
Dosificación de Dabigatrán en REEMPLAZO TOTAL DE RODILLA
110 mg dentro de las 4hs postoperatorias o luego de asegurar la hemostasia
220mg dosis diaria total
Una toma diaria
Artroplastia de rodilla = 10 días de tratamiento
Dosificación de Dabigatrán en REEMPLAZO TOTAL DE CADERA
110 mg dentro de las 4hs postoperatorias o luego de asegurar la hemostasia
220mg dosis diaria total
Una toma diaria
Artroplastia de cadera = 28-35 días de tratamiento
• Beneficioso para los pacientes sometidos a ATR, que pueden reducir significativamente la pérdida total de sangre, pérdida de sangre postoperatoria, tasa de transfusión y volumen transfusión .
• Ser considerado para uso rutinario en la ATR , ATC para disminuir la pérdida de sangre.
• Ácido tranexámico fue eficaz para reducir la necesidad de transfusiones de sangre, mientras que no aumenta el riesgo de complicaciones, incluyendo los eventos tromboembólicos y la insuficiencia renal.