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PK/PD en Multiresistencia
Julio César García CasallasQF MD Esp. MSc.
Jefe del Departamento de Farmacología Clínica y TerapéuticaDirector Especialización en Farmacología Clínica
Unidad de Cuidados Intentivos Clínica Universidad de La SabanaProfesor Asistente
Universidad de La [email protected]
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Tengo un Tesoro…..
NO SE COMPARA CON LA PLATA NI CON EL ORO….
CUANDO NO HAY EVIDENCIA
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CASO• Hombre de 66 años, pensionado. 14 días de malestar general,
odinofagia, nauseas, emesis alimentario y diarrea sin moco ni sangre, hospitalizado en Yopal durante 10 días, requirió tto ab sin precisar. Dan salida y desde hace 2 días orina turbia, polaquiuria, y fiebre no cuantificada. Antecedente de trauma raquimedular y cateterismos intermitentes. Por requerir PIR remiten.
• Ingresa con alteración del estado de consciencia, deshidratado,
FC: 128 lpm, FR: 14, TA:84/52, T: 38.9 C°. Paciente que a pesar de reanimación con líquidos no presenta adecuada respuesta por lo cual se inicia vasopresor y se traslada a la UCI
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• Paciente se le inicia reanimación guiada por metas, vasopresor, se recibe los primeros paraclínicos:
• Hemograma: leucos: 15,710, N: 87,6, L: 5,10, Hb:14,2, Hto: 41,9, Plq:177.000. Cr. 1.8, BUN 45, DC: (CKDEPI): 28 ml/min, P de O: Bacteriuria, Piuria, Gram centrifugado de O: Bacilos gramnegativos 10XC
CASO CLÍNICO
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En UCI Tratamiento: IOT.Inician tratamiento antibiótico empírico con piperacilina/tazobactam 4,5 g en bolo y continúan a 18 g en infusión continua, por presunta infección de vías urinarias asociada a catéter vesical.
CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO
• Está de acuerdo con el tratamiento escogido:• A. Si• B. No, prefiero cefepime• C. No, prefiero Meropenem sin ajustar • D. Si, pero ajustado a la función renal• E. No, prefiero piperacilina/tazobactam +
vancomicina ajustado a función renal
NO AJUSTAR A LA FUNCIÓN RENAL EN LAS
PRIMERAS 24 A 48 H
BOLO DE ANTIBIÓTICO?
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Urocultivo
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CASO• Reporte de laboratorios después de su
Intervención: Hemocultivos negativosPARACLINICOS UCI AL
INGRESOUCI (18 H
DESPUES) pH/HCO3 7,21/14 7,11/10
ACIDO LACTICO 3,1 3,9
TRANSAMINASAS (ALT)
130 155
CREATININA ,.8 2,8SODIO 130 132POTASIO 3,8 3,0
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CASO CLÍNICO• Con el reporte del Urocultivo y evolución dela
pacientes, se decide suspender Pip/Tazo. Cuál de los siguientes esquemas utilizaría?• A. Meropenem + Fosfomicina• B. Doripenem + Polimixina B• C. Meropenem + Colistimetato de sodio• D. Tygeciclina + Polimixina B• E. Fosfomicina + Polimixina + Tygeciclina
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El paciente evoluciona inicialmente hacia la mejoría sin fiebre, destete progresivo de los inotrópicos, sin embargo a las 72 h del tratamiento se deteriora nuevamente con aumento del SOFA de 4 a 9 y SIRS. Se Hemocultiva con el siguiente reporte:
CASO CLÍNICO
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MDR
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Alguna sugerencia…..
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Resultado Clínico
Problema: Combo 1: Vanco/Mero
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MDR MO
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Factores de Riesgo para Infección por MDR. Jiménez JN. 2009; Villegas MV. 2015
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Conceptos Generales de
PK/PD
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0 2 4 6 8 10 12
32
16
8
4
2
1
Tiempo (horas)
Con
cent
raci
ón p
lasm
átic
ade
l fár
mac
o (
g/m
l)
T1/2
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0 2 4 6 8 10 12
32
16
8
4
2
1
Tiempo (horas)
Con
cent
raci
ón p
lasm
átic
ade
l fár
mac
o (
g/m
l)
T1/2
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Efecto sobre la Cp?
En cuáles AB?
Qué Hacer?
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Disminución de la CpDosis de Carga
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AB HidrofílicosDisminución de la Cp
Dosis de Carga AB HidrofílicosAumento de la Cp
Ajustar Do
Efecto sobre la Cp?
En cuáles AB?
Qué Hacer?
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AB LipofílicosAumento de la Cp
No Do de Carga, Ajustar Do
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PK/PD en MDR
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Guías en MDR
• Las Enterobacterias MDR y las XDR son un problema de salud pública
• No existen guía basadas en la evidencia para el tratamiento de bacterias multiresistentes
• Diagnóstico y tratamiento controvertido• Carencia de ensayos clínicos controlados• Recomendaciones basadas en estudios
observacionales
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 May;33(5):338-41
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Perfil FarmacocinéticoColistimetato Sódico
(CMS)Colistina Base Polimixina B
Cmax NA 5- 7.5mcg/mL 1.8 mcg/mLTmax NA 10min IV N
V. Distribución No No No
U. proteinas No Conocido, baja 50% 79 -92%
Metabolismo Pro fármaco: hidrolisis
No conocido No conocido
Vida media 2 -3 horas 5 horas 4.3 -6 horas
Eliminación 60% renal Sin cambios
80% renalSin cambios
0.04 -0.86% en orina sin cambios
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Farmacocinética
100%
61.1%
7%
31%
Vm: 23.6 min
Vm: 55.7 min
Bergen PJ, Bulitta JB, Forrest A, Tsuji BT, Li J, Nation RL. Pharmacokinetic/pharmacodynamic investigation of colistin against Pseudomonas aeruginosa using an in vitro model. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54:3783–3789
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Dosis de Colistimetato de Sodio
Dosis Optima: 2,1 mg/kg;70.000 UI/Kg
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Dosis de Colistimetato de Sodio
Dosis Predictiva: 2,8 mg/kg;93000 UI/Kg
Crit Care Med 2015; 43: 11-87-1193
43,5% de NefroTx
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Dosis de Colistimetato de Sodio
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Dosis de Colistimetato de Sodio
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Esquema de dosificación sugerido
TFG Dosis Css: 0,03 MUI>70 1. Carga: Css objeto x 2.0 x peso
2. Mantenimiento día: Css objeto (1,5*CrCL + 30) en 3 dosis
10-70 1. Carga: Css objeto x 2.0 x peso2. Mantenimiento día: Css objeto (1,5*CrCL + 30) en 2 dosis
<10 no HD 1. Igual….HD 1. Css objeto ( 1,5*(CrCL) + 30) en 2 dosis
2. Agrega : 50% DCD si admin 1h antes de terminar HD3. Agrega : 30% si DCD se administra después de HD
TRRC 1. Css objeto (1,5*36 (CrCL) + 30) q 8-12h
Dosificación Diaria Recomendada INFX NO SEVERAS: 50.000 UI/Kg hasta 90.000 UI/kg repartida en 3 dosis(1,2,3)
Dosificación Diaria Recomendada INFX SEVERAS: Bolo de 6 a 9 MIU y continuar 90.000UI/Kg hasta 120.000 UI/KG (4) + VIT C
Ref; (1) Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 May;33(5):338-41 (2) Sociedad de Infectología Clínica de Uruguay. Uso de antimicrobianos en infecciones por microorganismos multi y panresistentes y Guías para el tratamiento de bacterias productoras de KPC. 2011.(3) Colistimetato de sodio GES. Ficha Técnica. Ministerio de Sanidad. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. (4): García JC: Guía Institucional: Tratamiento de Bacterias MDR. CUS 2016
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• The mean ± SD daily dosage of i.v. colistin was 7.0 ± 2.4 and 6.4 ± 2.3 million international units (IU), respectively (p 0.13); the average daily dosage of inhaled colistin was 2.1 ± 0.9 million IU.
• The outcome of infection was cure for 62/78 (79.5%) patients who received i.v. plus inhaled colistin vs. 26/43 (60.5%) patients who received i.v. colistin alone (p 0.025); all-cause in-hospital mortality was 31/78 (39.7%) vs. 19/43 (44.2%), respectively (p 0.63); all-cause intensive care unit (ICU) mortality was 28/78 (35.9%) vs. 17/43 (39.5%), respectively (p 0.92).
• The use of inhaled colistin was independently associated with the cure of VAP in a multivariable analysis (OR 2.53, 95% CI 1.11–5.76).
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Impacto en mortalidad de K. pneumoniae R a carbapenemes tratados con diferentes
antibióticos
Tomado de Cantón R, ASM 2014 a partir de información de Dalikos et al.Exper Rev Anti Infec 2012; 10:1393-1404
UTILIZAR EL CARBAPENÉMICO CON
ADECUADA PENETRANCIA AL TEJIDO Y
CON MIC < 8
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http://www.slideshare.net/garciaj.cesar/antibioticos-en-terapia-de-reemplazo-renal-continua
Injuria Renal AgudaNo usar CG, MDRD, CKD EPI……
Entonces:Cr en Orina de 8 a 12 h
DC: (Cru/Crp)*Vu/720min
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http://www.slideshare.net/garciaj.cesar/gua-farmacoteraputica-en-bacterias-multiresistentes
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• En desarrollo vacunas frente a gérmenes multiresistentes • Inmunidad pasiva con IgG exclusiva no sirve en la
prevención y tratamiento de infecciones bacterianas• IgG enriquecida con IgM e IgA ofrece ventajas de
protección innata frente a bacterias• El estudio comparó la prevención de diferentes
anticuerpos con y sin IgM in vivo e in vitro frente a gérmenes nosocomiales
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IgGAM en MDR• Ppales Bacterias MDR: Acinetobacter baumanii, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas
aeruginosa• IgGAM reduce in vitro las UFC de Gérmenes MDR• Se realiza un estudio retrospectivo de casos y controles en pacientes con infecciones severas por
bacterias MDR• Criterios de Inclusión:
• Sepsis severa y Shock Séptico• VAP por gramnegativos MDR • Inicio de IgGAM dentro de las primeras 24 horas del inicio de los síntomas
• Criterios de exclusión: • VIH• Neutropenia menor de 1000• Corticoides por más de 15 días a dosis de 0.4 mg/kg• Inmunodeficiencia primaria• Infección asociada a cateter
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IgGAM en MDR• End points:
• Primario: Mortalidad por todas las causas a 28 días• Secundarios: Impacto de la IgGAM en la infección a los 28 días y sobre la
bactermia
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IgGAM en MDR
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Departamento Integrado de Farmacología Clínica y Terapéutica