ANSIEDAD Y DEPRESION EN PACIENTES ONCOLÓGICOS.
UN PROBLEMA ANTIGUO CON SOLUCIONES NUEVAS
Dr. Vicente Valentín Maganto
Oncólogo Médico
Responsable de Cuidados Paliativos
NECESIDADES GENERALES DEL PACIENTE ONCOLOGICO
• Soporte en impacto de vida diaria
• Soporte emocional
• Atención individualizada
• Participación en toma decisiones
• Menor tiempo de espera
• Seguimiento individualizado
• Papel de terapias alternativas
• Continuidad de cuidados
• Hostelería adecuada
RESUMEN
Buenos cuidados profesionales
Cuidados centrados en la persona
Cuidado holistico
Espectro de trastornos Psiquiátricos observados en el paciente con Cáncer
=Grupo Cooperativo Oncológico Psicosocial (PSYCOG)
Factores de riesgoFactores de riesgo
• Menor nivel socioeconómico
• Antecedentes psiquiátricos
• Bajo soporte socio familiar
(conflictos conyugales)
• Pesimismo alto
• Neuroticismo alto
• Enfer. avanzada y sintomática
• Mala capacidad para resolver problemas y elaborar duelo
• Mayor
• No
• Alto
• Optimismo
• Bajo
• Menos
• Mejor
ALTO ESTRÉS EMOCIONAL BAJO ESTRÉS
SINTOMAS PSIQUIATRICOS
INFRADIAGNOSTICADOS E INFRATRATADOS• La tristeza y la apatía que tienen se considera
normal.• El paciente delante del médico oculta sus
síntomas psíquicos y refiere solo los físicos.• Somatización, es decir el paciente expresa
síntomas físicos, por ejemplo dolor.• Puede haber ansiedad asociada y deterioro
cognitivo.• Variación diurna, suelen mejorar por la tarde.
EAPC, Support Care Cancer 2001;9(7):477-488
SINTOMAS PSIQUIATRICOS
¿Porqué es importante el diagnostico y tratamiento?
• Produce un sufrimiento innecesario.• Empeora otros síntomas (dolor e insomnio).• Disminuye la adherencia al tratamiento.• Produce aislamiento social y abandono.• Le incapacita para tomar decisiones importantes y
resolver asuntos pendientes.• Aumenta las peticiones de eutanasia y el riesgo de
suicidio.
(EAPC, Support Care cancer 2001;9(7):477-488)
ANSIEDADANSIEDAD
Se manifiesta por una sensación de inquietud
psíquica, nerviosismo y preocupación excesiva
sobre circunstancias reales o imaginadas del
presente o del futuro inmediato, que al paciente
le resulta difícil controlar.
ANSIEDADANSIEDAD
ANSIEDADANSIEDAD
ANSIEDADANSIEDAD
DEPRESIÓN
DEPRESIÓN
Criterios diagnósticos de depresión
• Según el DSM-IV la característica esencial de la
depresión es:
Un periodo mínimo de dos semanas, con un Un periodo mínimo de dos semanas, con un
estado de ánimo deprimido o una pérdida de estado de ánimo deprimido o una pérdida de
interés o placer en casi todas las actividades, interés o placer en casi todas las actividades,
durante la mayor parte del día y casi cada día.durante la mayor parte del día y casi cada día.
DEPRESIÓN
Frecuencia: 20-30% en Paciente Onc. Avanzado
Factores de riesgo:
• Antecedentes psiquiátricos.
• Cáncer avanzado (páncreas).
• Discapacidad física.
• Dolor mal controlado.
• Fármacos: Corticoides, quimioterapia.....
• RT cerebral, síndrome paraneoplásico.
DEPRESIÓN
Criterios diagnósticos de depresión
• Alteración del apetito y del sueño.
• Agitación o enlentecimiento psicomotor.
• Fatiga o pérdida de energía.
• Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos e
inapropiados.
• Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse.
• Pensamientos recurrentes de muerte, deseo de que
llegue la muerte, ideación suicida.
DEPRESIÓN
Criterios diagnósticos de depresión
• SINDROME DE DESMORALIZACIÓN:
– Animo triste y disfórico mantenido.
– Desinterés.
– Falta de comunicación.
– Somatización: Síntomas vagos e incomodidad
excesiva.
(Kissane. Journal of palliative Care 2001;17(1):12-21
DEPRESIÓN
Criterios diagnósticos de depresión (Screening)
• Una sola pregunta:
– ¿Se siente deprimido durante el día?
– Instrumento de mayor sensibilidad, especificidad y
mayor valor predictivo positivo.
• Dos preguntas (TQSS): Durante el ultimo mes
– ¿Se ha sentido bajo de ánimo, deprimido o
desesperanzado?
– ¿Ha sentido interés o satisfacción al hacer cosas?
Chochinov, 1997 BMJ 2003;327:2164-71
Diagnostico Diferencial
ANSIEDADComienzo antes de los 30 años
Síntomas críticos o permanentes
Mejoría matutina
Insomnio de conciliación
Pesadillas (sueños angustiosos)
Temor a la muerte
Proyección de futuro (incertidumbre)
Mejoran con ansiolíticos
Peor pronóstico
DEPRESIÓNComienzo después de los 30 años
Síntomas físicos.
Disminución de apetito, peso, libido.
Mejoría vespertina
Insomnio tardío (despertar precoz)
Sueños tristes y sombríos
Ideas (desiderativas) de muerte
Proyección al pasado
(culpa-desesperanza)
Mejoran con antidepresivos
Mejor pronóstico
DEPRESIÓN Y ANSIEDAD
• La mitad de los ansiosos tienen depresión.
• Un tercio de los depresivos tienen además
ansiedad.
• Muchos pacientes con ansiedad desarrollarán con
el tiempo una depresión.
• El tratamiento único con ansiolíticos enmascara la
depresión y con el tiempo la empeora.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
• El porcentaje de pacientes oncológicos depresivos que recibe tto. adecuado es muy bajo (2%) y se inicia tarde.
• Un 10% de P.O.A. se tratan con andidepresivos.
• El tto. se inicia en las 2 ultimas semanas de vida.
• Un 76% fallece antes de conseguir efecto clínico.
Lloyd-Williams
Palliat Med 1999;13(3):243
SIN EMBARGO:• El 70% de pacientes
deprimidos con tto. adecuado responden al mismo.
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
• Inhiben la recaptación de NA y 5HT.• Indicaciones:
– Depresión con ansiedad– Acción sedativa: útil si hay agitación e insomnio– Dolor crónico neuropático. Sigue siendo frecuente
su uso.
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
D. Inicio (mg/día) D. Total (mg/día)
TRYPTIZOLamitriptilina
10 25 - 150
SINEQUANdoxepina
12,5 25 - 150
TOFRANILimipramina
12,5 25 - 150
MARTIMIL 10 25 - 150
ANAFRANILclomipramina
10 25 - 150
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
ANTIDEPRESIVOS TRETRACICLICOS
D. Inicio (mg/día) D. Total (mg/día)
LUDIOMILmaprotilina
25 50 – 100
DEMOLOXamoxapina
25 100 - 150
LANTANONmianserina
30 30 - 90
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
Consejos clínicos sobre HETEROCÍCLICOS
• Económicos.
• Tan eficaces como los modernos.
• Vigilar efectos secundarios en: Edad avanzada, cardiopatía, demencia, cáncer avanzado (próstata, mucositis, y xerostomía)
• Los pacientes con M1 cerebrales son más sensibles a los efectos anticolinérgicos.
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
Consejos clínicos sobre HETEROCÍCLICOS
PRECAUCIÓN EN PACIENTES POLIMEDICADOS
• Potencian la acción sedante de otros fármacos: opioides, ansiolíticos, neurolépticos.
• Potencian otros anticolinérgicos: fenotiazinas, hioscina (Delirium anticolinérgico)
• Precaución en pacientes con riesgo de suicidio.
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
• A igual eficacia, mayor seguridad y tolerabilidad.
• Cada ISRS requiere diferentes dosis.
• No producen efectos anticolinérgicos ni sedación
• Estudio en pacientes con cáncer avanzado con
fluoxetina/placebo: se tolera bien, mayor mejoría con
fluoxetina, mejor en depresión severa.
J Clin Oncol 2003;10:1937-1943.
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
• INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
• Se pueden administrar en cardiópatas, parkinssonismo, demencia, glaucoma.
• Algunos tienen también acción analgésica adyuvante, aunque no tan efectiva como los tricíclicos, se ha visto con Paroxetina y Sertralina.
• Paroxetina y Citalopram: Más ansiolíticos.• Sertralina y Fluoxetina: Más desinhibidores.
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
NEUROLOGICOS• Agitación• Ansiedad, insomnio.• Inquietud, irritabilidad• Temblor, acatisia,
mioclonias, parkinsson
Gastrointestinales• Náuseas / vómitos
• Dispepsia
• Diarrea / anorexia
Vasculares• Cefalea, sudoración
• Otros:
SIADH, disfunción sexual
EFECTOS SECUNDARIOS DE ISRS
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
• INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
D. Inicio (mg/día) D. Total (mg/día)
PROZACfluoxeina
10 10 - 60
SEROXATparoxetina
10 10 - 60
DUMIROXfluvoxamina
25 50 - 300
BESITRAMsertralina
25 50 - 200
SEROPRAMcitalopram
20 20 - 40
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
• VENLAFAXINA• Inhibe la recaptación de ST y NA (IRSN) =
antidepresivos tricíclicos pero de forma más selectiva. Este es el mecanismo principal por el cual los ATR alivian el dolor neuropático.
• Inicio de acción más rápida (1-2 semanas).• Pocas interacciones farmacológicas
(cimetidina). • Se une poco a las proteinas plasmaticas. • Inhibición débil del citocromo P450.
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
VENLAFAXINA • Util en pacientes geriátricos y polimedicados, ictus y
sofocos de terapia androgénica del ca. de mama.
• Ajustar dosis en I. Renal pero no en I. Hepática.
• Pocos efectos secundarios, transitorios y tolerables (náuseas, cefalea, insomnio, xerostomía y sudoración). HTA con dosis < 150 mg/día en pacientes mayores. No sedativa
• Dosis: 75 - 225 mg/día.
VANDRAL RETARD© - DOBUPAL RETARD©
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
MIRTAZAPINA (REXER©)• Antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico especifico
(NASSA).(Agonista 5-HT1, antagonista 5-HT2 y 5-HT3 y antagonista de Rc alfa-2 noradrenérgico)
• Inicio de acción más rápido que otros antidepresivos.
• Indicado en depresión asociada a ansiedad, insomnio y
agitación.
• Dosis: 15 - 45 mg/día.
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
MIRTAZAPINA (REXER©)• Pocas interacciones farmacológicas.
• Efectos secundarios: Sedación +++ (primera semana) y
aumento de peso y apetito. Efectos anticolinérgicos ++,
hipotensión.
• Estudio con Mirtazapina (15-30 mg) en pacientes con cáncer y
dolor, demuestra mejoría en depresión, insomnio y ganancia
de peso.
Theobad. J Pain Symptom Manege 2002; 23(5):442-447
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
DOLOR NEUROPATICO• La Venlafaxina es el más estudiado, demostrando su eficacia en el dolor
neuropático por cáncer.
Estudio randomizado, doble ciego y cruzado.
Tasmuth, Eur J Pain 2002;6(1):17-24
• Venlafaxina y Mirtazapina se unen a receptores opioides, y en ratas se ha
visto que revierten sus efectos analgésicos con Naloxona.
Schreiber, J Mol Neurosci 2002,
ELECCION DE UN ANTIDEPRESIVO
• Pronostico vital:– Varios meses: ADT, ISRS, IRNS, NASSA.– Menos de 3 semanas: MPH (Mirtazapina)– Días: Ajustar analgesia y sedación.
• Edad.• Si ya habían tomado un antidepresivo.• Tipo de depresión (ansiedad, agitación, inhibición), si existe
riesgo de suicidio.• Síntomas del paciente y efectos secundarios del
antidepresivo (dolor neuropático, boca seca, tumor)
• Interacciones farmacológicas.
Elección de un antidepresivo
• Al iniciar el tratamiento: Informar efectos secundarios, momento de aparición de la actividad terapéutica y necesidad de continuar el tratamiento una vez obtenida la mejoría.
• Tasa de abandono de tto: 30% por efectos secundarios.• Los que menos interacciones farmacológicas producen
son SERTRALINA, CITALOPRAM, VENLAFAXINA y MIRTAZAPINA ya que inhiben poco las isoenzimas del citocromo P450.
• La Mirtazapina y Venlafaxina además, tienen menor unión a proteínas plasmáticas.
TODO HOMBRE ES UNA ISLA
DENTRO DE SI MISMO
MARX