ANÁLISIS DE LAS
ERRORES DE MEDICACIÓN Durante los meses de AGOSTO y SEPTIEMBREde Medicamentos 326 notificaciones ámbito de Atención Primaria de la Comunidad de las que podemos destacar lo siguiente: 1 Origen del error: Según el origen del error, las notificaciones procedentes decomo se muestra en el siguiente gráfico
2.- Evolución de los errores de prescripciónpacientes: En el siguiente gráfico se muestra origen en la etapa de la prescripciónagosto de 2015 hasta septiembre
25%
14%
12%
3% 2% 1%
90 9689
183
112
66
6775
46
106
6852
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
LAS NOTIFICACIONES ATENCIÓN PRIMARIA
MEDICACIÓN AGOSTO Y SEPTIEMBRE DE
los meses de AGOSTO y SEPTIEMBRE de 2016 se han recibido en el Portal de Uso notificaciones relacionadas con errores de medicación
de la Comunidad de Madrid, 175 en agosto y 151 en septiembre, de podemos destacar lo siguiente:
las notificaciones procedentes de atención primaria como se muestra en el siguiente gráfico:
Evolución de los errores de prescripción y administración por los
En el siguiente gráfico se muestra la evolución de los errores de medicación que han tenido su origen en la etapa de la prescripción y en la etapa de la administración por los paciente
de 2016.
43%
0,31%
Prescripción
Administración por paciente
Dispensación
Administración por prof. sanitarios
Comunicación
Autorización
Suministro por fabricante
Calidad
98
7686 84
48
98
7664
61 55 5058
39
70
40 41
Prescripción
Administración por el paciente
1
PRIMARIA
2016
en el Portal de Uso Seguro procedentes del
en septiembre, de
atención primaria se clasifican tal y
y administración por los
la evolución de los errores de medicación que han tenido su y en la etapa de la administración por los pacientes desde
Administración por paciente
Administración por prof. sanitarios
Suministro por fabricante
Prescripción
Administración por el paciente
3.- Clasificación de los errores según la persona que los En la tabla adjunta se presentan los datos de las notificaciones recibidas en el Portal de Uso Seguro de Medicamentos según la persona que lo descubre
PERSONA QUE LO DESCUBRE
Médico
Enfermera
Farmacéutico
Paciente
Familiar
Otros estudiantes voluntarios
Auxiliar de enfermería
4.- Según el tipo de error En la tabla se muestra la clasificación de
TIPO DE ERROR
Error en la dosis: omisión o incorrecta
Selección inapropiada del medicamento
Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios
Error en la preparación
Frecuencia de administración errónea
Forma farmacéutica errónea
Se prescribe un fármaco que no suministra los distribuidores
Se prescribe un medicamento que no está comercializado
Medicamento deteriorado
Vía de administración incorrecta
Técnica de administración errónea
Paciente equivocado
Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica
Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación
Falta de cumplimiento del paciente
Duración del tratamiento incorrecta
Monitorización insuficiente del tratamiento
5.- Principales causas de los errores de medicación: En la tabla se muestra la clasificación de
CAUSAS
Falta de conocimientos/formación
Clasificación de los errores según la persona que los descubre.
En la tabla adjunta se presentan los datos de las notificaciones recibidas en el Portal de Uso Seguro egún la persona que lo descubre.
ipo de error:
se muestra la clasificación de los principales errores según el tipo de error
Error en la dosis: omisión o incorrecta
Selección inapropiada del medicamento
Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios
Frecuencia de administración errónea
Se prescribe un fármaco que no suministra los distribuidores
Se prescribe un medicamento que no está comercializado
Técnica de administración errónea
Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica
Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación
de cumplimiento del paciente
Duración del tratamiento incorrecta
Monitorización insuficiente del tratamiento
Principales causas de los errores de medicación:
ción de los principales errores según las causas que lo motivaron
Falta de conocimientos/formación
2
descubre.
En la tabla adjunta se presentan los datos de las notificaciones recibidas en el Portal de Uso Seguro
% (vs total)
48,46%
20,06%
14,20%
12,04%
4,32%
0,62%
0,31%
errores según el tipo de error.
% (vs total)
25,46%
20,86%
8,90%
6,44%
5,52%
5,52%
4,29%
3,68%
3,37%
2,76%
2,15%
2,15%
2,15%
2,15%
2,15%
1,23%
1,23%
según las causas que lo motivaron.
% (vs total)
28,53%
La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases
Falta de cumplimento o de procedimientos
Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas
Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia
Falta de concordancia entre las bases de
Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración
Incorrecta identificación del paciente
Defectos en la calidad del medicamento
6.- Error cuya causa son los pprescripción: uso de abreviaturas, etc.
Evolución mensual del nº de notificaciones
En la siguiente tabla se muestrainterpretación de la prescripción, según el tipo de error.
TIPO DE ERROR
Error en la dosis: omisión o incorrecta
Vía de administración incorrecta
Duplicidad de medicamentos o
Selección inapropiada del medicamento
Falta de cumplimiento del paciente
Forma farmacéutica errónea
Error en la preparación
Frecuencia de administración errónea
Duración del tratamiento incorrecta
Paciente equivocado 7.- Clasificación de las notificaciones según laspaciente.
15
22 29
38
27 29
23 21
0
10
20
30
40
50
60
70
80
La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares,
Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos
Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas
Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia
Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados
Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración
Incorrecta identificación del paciente
Defectos en la calidad del medicamento
son los problemas en la interpretación de la uso de abreviaturas, etc.
Evolución mensual del nº de notificaciones comunicadas:
tabla se muestran los errores que han tenido como causa los problemas en la interpretación de la prescripción, según el tipo de error.
Error en la dosis: omisión o incorrecta
Vía de administración incorrecta
utilización de fármacos innecesarios
Selección inapropiada del medicamento
Falta de cumplimiento del paciente
Frecuencia de administración errónea
tratamiento incorrecta
Clasificación de las notificaciones según las consecuencias para el
21
37
71
25
42
30
61
25
13
35
11
28
3
16,87%
15,34%
11,96%
9,20%
8,59%
5,21%
3,07%
1,23%
roblemas en la interpretación de la
errores que han tenido como causa los problemas en la
% (n=39)
43,59%
10,26%
10,26%
7,69%
7,69%
5,13%
5,13%
5,13%
2,56%
2,56%
consecuencias para el
332015
2016
En esta tabla se muestran los errores según las consecuencias
CONSECUENCIAS
El error llegó al paciente, pero no le produjo daño
El error llega al paciente pero no se administra
Circunstancias o eventos con capacidad de causar error
El error se produjo, pero no alcanzó al paciente
El paciente requirió monitorización y/o intervención aunque no se produjo daño
El paciente presentó un daño temporal que requirió intervención médica
El error se ha producido, pero no se ha podido hacer seguimiento y conocer el daño
8.- Descripción de algunos de consecuencias de daño al pacientseptiembre . CLORHEXIDINA Paciente, que por error se instila una gota de fisiológico. Le produjo una queratitis extensa en uno de los ojos
CIPROFLOXACINO EFG 500 MG
Se prescribe Ciprofloxacino 500 mg cada le prescribe también Ciprofloxacino 500 mg cada diferentes. La paciente duplica la dosis y presenta mareo, insomnio, anorexia, náuseas y
NAPROXENO NORMON 500 MG COMPRIMIDOS, 40 COMPRIMIDOS
En Urgencias del hospital prescriben a un pacienteNaproxeno 500 mg cada 8 horas y Enantyumy dejo de tomar toda la medicación. Se deriva
NATUSAN POMADA, 1 TUBO DE 50 G
Paciente que acude a consulta con dolor,se había administrado una pomada que tení
9.- Principales causas de los errores de medicación en niños En la siguiente tabla se muestran las causas de los errores de medicación en niñosmeses de agosto y septiembre.
CAUSAS de los Erro
Falta de conocimientos/formaciónLa presentación de la especialidad
similares, similitud de envases
Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializadosProblemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de
abreviaturas Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/
administración
Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos
Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia
Incorrecta identificación del paciente
Defectos en la calidad del medicamento
En esta tabla se muestran los errores según las consecuencias producidas en el paciente
El error llegó al paciente, pero no le produjo daño
El error llega al paciente pero no se administra
Circunstancias o eventos con capacidad de causar error
El error se produjo, pero no alcanzó al paciente
requirió monitorización y/o intervención aunque no se produjo daño
El paciente presentó un daño temporal que requirió intervención médica
El error se ha producido, pero no se ha podido hacer seguimiento y conocer el daño
algunos de los errores de medicación que han tenido onsecuencias de daño al paciente durante los meses de agosto y
instila una gota de clorhexidina al 1 % en cada ojo, al confundir dicha preis extensa en uno de los ojos que precisó derivación a urgencias hospitalarias
Se prescribe Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas a un paciente que no sabe leer. Al día siguiente acude500 mg cada 12 horas. Le dispensan en la farmacia diferentes
duplica la dosis y presenta mareo, insomnio, anorexia, náuseas y debilidad muscular.
NAPROXENO NORMON 500 MG COMPRIMIDOS, 40 COMPRIMIDOS
prescriben a un paciente tres AINES juntos y a dosis superior: DiclofenacoEnantyum® si dolor intenso. El paciente acude a consulta porque
Se deriva para estudio
consulta con dolor, eritema e inflamación en cara interior de muñeca derecha. una pomada que tenía en domicilio con fecha de caducidad del 2003.
Principales causas de los errores de medicación en niños:
muestran las causas de los errores de medicación en niños
CAUSAS de los Errores de Medicación en NIÑOS (n=69). Edad: 0-18 años
Falta de conocimientos/formación La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre
Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de
Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/
Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos
Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia
Incorrecta identificación del paciente
Defectos en la calidad del medicamento
4
en el paciente:
% (vs total)
35,89%
21,78%
21,47%
9,20%
7,06%
3,37%
1,23%
los errores de medicación que han tenido e durante los meses de agosto y
dicha presentación con suero ación a urgencias hospitalarias.
a un paciente que no sabe leer. Al día siguiente acude al hospital y se diferentes envases EFG en días
debilidad muscular.
Diclofenaco 75 cada 12 horas, a consulta porque había orinado sangre
ra interior de muñeca derecha. La noche anterior
:
muestran las causas de los errores de medicación en niños durante los
18 años
28,99%
21,74%
17,39%
8,70%
7,25%
7,25%
4,35%
2,90%
1,45%
10.- Principales causas de los errores de En la siguiente tabla se muestran durante los meses de agosto y septiembre
CAUSAS de los Errores de Medicac
Falta de conocimientos/formación
Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos
Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturasLa presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases
Otros: situación de emergencias, personal insuficiente
Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados
Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración
Incorrecta identificación del paciente
Defectos en la calidad del medicamento
11.- Problemas/Incidentes relacionados con el Durante los meses de agosto y septiembre se han producido los siguientes incidentes relacionados con el suministro de medicamentos
C.N Medicamento
656713 THEO-DUR 200 mg COMPRIMIDOS DE LIBERACION PROLONGADA , 40 comprimidos
601104 INYESPRIN, 100 viales
789347 MODECATE 25 mg/ml SOLUCIÓN INYECTABLE , 1 ampolla de 1 ml
903922 IMOGAM RABIA 150 UI/ml, SOLUCION INYECTABLE, 1 vial de 2 ml
628370
UROKINASE VEDIM 250.000 UI. POLVO Y DISOLVENTE PARA SOLUCION PARA PERFUSION, 10 viales + 10 ampollas de disolvente
628602
UROKINASE VEDIM 100.000 UI. POLVO Y DISOLVENTE PARA SOLUCION PARA PERFUSION, 25 viales + 25 ampollas de disolvente
Principales causas de los errores de medicación en mayores 65 año
En la siguiente tabla se muestran las causas de los errores de medicación en mayores de 65 añosdurante los meses de agosto y septiembre.
CAUSAS de los Errores de Medicación en mayores de 65 años (n=132)
Falta de conocimientos/formación
Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos
la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares,
Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia
Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados
Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración
Incorrecta identificación del paciente
amento
Problemas/Incidentes relacionados con el Suministro:
Durante los meses de agosto y septiembre se han producido los siguientes incidentes relacionados de medicamentos:
Medicamento Situación Observaciones de la AEMPS
COMPRIMIDOS DE LIBERACION PROLONGADA , 40 comprimidos
Problemas de suministro
Se puede solicitar como medicamento extranjero
Problemas de suministro
Se puede solicitar como extranjero
MODECATE 25 mg/ml SOLUCIÓN INYECTABLE , 1 ampolla de 1 ml
Problemas de suministro
Se puede solicitar comoextranjero
IMOGAM RABIA 150 UI/ml, SOLUCION INYECTABLE, 1 vial de
Problemas de suministro
Se puede solicitar como medicamento extranjero
UROKINASE VEDIM 250.000 UI. POLVO Y DISOLVENTE PARA SOLUCION PARA PERFUSION, 10
de disolvente
Problemas de suministro
Se puede solicitar como medicamento extranjero
UROKINASE VEDIM 100.000 UI. DISOLVENTE PARA
SOLUCION PARA PERFUSION, 25 viales + 25 ampollas de disolvente
Problemas de suministro
Se puede solicitar como medicamento extranjero
5
medicación en mayores 65 años:
mayores de 65 años
)
29,55%
18,18%
15,91%
12,12%
8,33%
6,06%
4,55%
3,79%
1,52%
Durante los meses de agosto y septiembre se han producido los siguientes incidentes relacionados
Observaciones de la AEMPS
Se puede solicitar como medicamento extranjero
Se puede solicitar como medicamento extranjero
Se puede solicitar como medicamento extranjero
como medicamento extranjero
Se puede solicitar como medicamento extranjero
Se puede solicitar como medicamento extranjero
777797 LARGACTIL 5 mg/ml SOLUCION INYECTABLE , 5 ampollas de 5 ml
Referencia: Listado de medicamentos con problemas dehttp://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=buscarDesabastecidos
LARGACTIL 5 mg/ml SOLUCION INYECTABLE , 5 ampollas de 5 ml
Problemas de suministro
Próximamente se podrá solicitar como medicamento extranjero
o de medicamentos con problemas de suministro en la web de la AEMPS. Disponible en:http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=buscarDesabastecidos
6
ximamente se podrá solicitar como medicamento extranjero
suministro en la web de la AEMPS. Disponible en: