ANGIOPLASTIA CORONARIA ANGIOPLASTIA CORONARIA EN EL INFARTO AGUDO DEL EN EL INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIOMIOCARDIO
ANGIOPLASTIA CORONARIA ANGIOPLASTIA CORONARIA EN EL INFARTO AGUDO DEL EN EL INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIOMIOCARDIO
Dr. Angel Obregón SantosDr. Angel Obregón Santos
CIMEQCIMEQ
Sabías quéSabías qué
• Las enfermedades cardiovasculares causaron 17 millones de muertes en todo el mundo .
• 7 millones de personas sufren cada año Infarto Agudo del Miocardio.
OMS 09/2000
Soc. Eur.Cardiología
Sabías QuéSabías Qué
• En E.U.A. 12 millones de personas sufren de Cardiopatía Isquémica.
• En el 2001 aproximadamente 1.1 millón de personas padecieron de Cardiopatía Isquémica.
• Anualmente en E.U.A. Se realizan más de 500 mil procederes de intervencionismo coronario percutáneo y más de un millón en todo el Mundo.
Sabías qué, en CubaSabías qué, en Cuba
• Una de cada 4 muertes es por cardiopatía isquémica.
• Representan el 80% de todas las muertes por enfermedades cardíacas en ambos sexos.
• La mayor cantidad de fallecidos está en los pacientes por encima de 65 años (aprox 85%).
• Entre 1980 y 1999 la mortalidad por ésta enfermedad se incrementó, pasando de 136.5 a 150.2 x 100 000 habitantes.
• En 1999 la tasa ajustada fue de 110.5 x 100 000 habitantes.
Bioestadística . Año 2000 Minsap
Fisiopatología del Infarto Agudo del miocardio
Patofisiología del IMA
Desventajas de los trombolíticosDesventajas de los trombolíticos
• Solamente el 33% de los pacientes con IMA reciben trombolíticos.
• 20% de los vasos quedan ocluidos y 45% tienen flujo insuficiente (TIMI < 2).
• Tiempo medio de reperfusión 45 mtos.
• No existen marcadores clínicos predictivos de reperfusión.
• Isquemia recurrente ocurre en 15 - 30%, y sangramiento intracraneal del 0.5 - 1.5%.
Estrategias de Angioplastia en el IMAEstrategias de Angioplastia en el IMA
Primaria (Directa) - ACTP sin tto trombolítico previo.
Rescate - ACTP después de trombolisis fallida.
Inmediata - ACTP inmediatamente después de trombólisis útil.
Retardada -- ACTP 1 a 7 días después de la ACTP 1 a 7 días después de la trombólisis.trombólisis.
1. Util en pacientes sin criterio para trombolítico.2. Definición inmediata de la anatomía coronaria.3. Estratificación de riesgo temprano.4. Permeabilidad del vaso rápidamente y el flujo TIMI 3 es superior (95 - 99% vs 70 - 80%).5. Menos reoclusión, isquemia recurrente y reinfarto.6. Mejor sobrevida en pacientes de alto riesgo.7. Menor daño por reperfusión y ruptura de miocardio.8. Riesgo más bajo de hemorragia intracraneal.9. Estadía hospitalaria menor.10. Costo similar.
Ventajas de la ACTP primaria comparada con la trombólisis.
Ventajas de la ACTP primaria comparada con la trombólisis.
• Retardo en la movilización del personal y preparación del laboratorio.
• Cardiólogo intervencionista de experiencia, y un laboratorio de cateterismo con condiciones técnicas.
Desventajas comparado a la trombolisis.Desventajas comparado a la trombolisis.
ACTP Primaria vs elegible a los líticosACTP Primaria vs elegible a los líticos
Éxito proceder alto
ACTP PrimariaACTP Primaria TrombolíticosTrombolíticos
IM recurrente
Isquemia recurrente
Mortalidad
92-97%
2-3%
2-12%
2-4%
60-80%
30%
4-11%
O Neil W et al
Estudio PAR . Am J Cardiol 1994:73;627-634
Metaanálisis de 10 Ensayos RandomizadosACTP primaria vs tto trombolítico
Resultados a los 30 días (%)
ACTP Primaria
(n=1348)
Tratamiento Lítico
(n=1377) p<
Mortalidad 4.4 6.6 0.02
Reinfarto 2.9 5.3 0.002
Infarto Cerebral
0.7 1.9 0.02
Hemorragia Cerebral
0.7 1.9 0.01
Metaanálisis de 10 ensayos randomizados.Metaanálisis de 10 ensayos randomizados.
Resultados a los 6 meses (%)
ACTP Primaria
(%)
Tto Lítico
(%)
p<
Mortalidad 5.1 7.5 0.039
Reinfarto 4.2 8.4 0.0001
Muerte ó IM 9.6 15.2 0.0001
Weaver W et al JAMA 1997:278;2013-2098
Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs. trombólisis es multifactorial
Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs. trombólisis es multifactorial
1. Mejora permeabilidad del vaso y flujo coronario.
Permeabilidad del vaso SK tPA ACTP (%) 50 80 98-99
Flujo TIMI 3 % 40-52 93-94
The Gusto Angiographic Investigators.N. Engl. J Med. 1993; 329: 1615 - 22.O´Neil W. Book chapter in Primary Coronary Angioplasty. 1994 pp 165 - 171.
Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs. trombolisis es multifactorial (cont.)
Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs. trombolisis es multifactorial (cont.)
2. Menor porcentaje de reoclusión.Trombólisis 30 - 40%ACTP 5 - 13%
3. Evaluación Angiográfica temprana.• Definir la anatomía coronaria.• Estratificación de riesgo.• Definición a una terapia apropiada
4. Costos.ACTP primaria < Trombolisis
ENSAYOS RANDOMIZADOS STENT VS ACTP PARA IMA
ENSAYOS RANDOMIZADOS STENT VS ACTP PARA IMA
ENSAYO N° STENT COMENTARIO
CADILLAC
(2000)
2082 Multi
Link
Duet
STENTIM2
(2000)
211 Wiktor Menos Reestenosis
23.3%vs39.6%
p<0.05
ENSAYOS RANDOMIZADOS STENT VS ACTP PARA IMA
ENSAYOS RANDOMIZADOS STENT VS ACTP PARA IMA
STENT-PAMI
(1999)
900 PALMAZ
Recubierto con
Heparina
TIMI 3
<Reestenosis
<ECMA
Mortalidad al año
PRISAM
(1997)
300 Wiktor >Diámetro
<RLT
CADILLACResultado Clínico a los 6 meses
CADILLACResultado Clínico a los 6 meses
RVT 14.2 12.1 7.4 5.0 <0.000001
REINFAR 1.6 2.1 1.2 2.3 NS
0.8 1.2 1.7 NS0.8AVE
NS3.82.82.34.3MUERTEMUERTE
P<P<STENT+
REO
N=525
STENT+
REO
N=525
STENT
N=512
STENT
N=512
ACTP+
REO
N=529
ACTP+
REO
N=529
ACTP
N=516
ACTP
N=516
(%)(%)
19.3 15.2 10.9 10.8 <0.001ECMA
Flujo TimI3 94.9 96.1 93.8
26.6 26.9 11.0
Res. AngiográficosRes. Angiográficos
Diam. FinalEstenosisDiam. FinalEstenosis
9.8 0.001
96.1 0.001
Deficiencias de la ACTP en el IMADeficiencias de la ACTP en el IMA
1. Arritmias de reperfusión1. Arritmias de reperfusión• Hipotensión y bradicardiaHipotensión y bradicardia• Fibrilación ventricular súbitaFibrilación ventricular súbita• Taquicardia ventricularTaquicardia ventricular
2. Complicaciones de sangramiento2. Complicaciones de sangramiento
3. Complicaciones isquémicas3. Complicaciones isquémicas
EQUIPOS UTILIZADOS ASOCIADO ACTP Y STENT EN EL TRATAMIENTO DEL IMA
EQUIPOS UTILIZADOS ASOCIADO ACTP Y STENT EN EL TRATAMIENTO DEL IMA
EXTRACCION DEL TROMBO
ATERECTOMIA DIRECCIONALTEC
ANGO JETX-SIZER
ABLACCION DEL TROMBO
LASER TROMBOLISIS ULTRASONICA
DISOLUCION
TROMBO
HEPARINA LOCAL
CONTRAPULSACION AORTICA
ALGORITMO 1ALGORITMO 1IMA (Elevación ST ó BRI)
< 12 horas > 12 horas
Intervencionista Dolor No dolorExperimentado Mantenido
Tto. Médico inicial.NoSi
Lab- Hemo/ICP
(ALGORITMO 2)(ALGORITMO 2)
Lab- Hemo/ICP
Contrapulso para Disfunción VentricularSevera o hipotensión.
Contrapulso para Disfunción VentricularSevera o hipotensión.
Stent para EstenosisResidual > 30% O disección.
Stent para EstenosisResidual > 30% O disección.
Considerar Cirugía paraAnatomía de alto riesgoNo abortable por Inter-Vencionismo coronario.
Considerar Cirugía paraAnatomía de alto riesgoNo abortable por Inter-Vencionismo coronario.
ALGORITMO 2ALGORITMO 2IMA < 12 horas (Elevación ST ó BRI)
Intervencionista experimentado no disponible
Elegible para Tto. lítico
Si No de emergencia para transferir un Laboratorio
Dar lítico Hemodinamia / ICP
Asintomático Isquemio continuado o recurrente Hemodinámica Lábil.
IM anterior con elevación St persistente 90 min Hemodinamica / ICPDespués lítico.
Si No
Transferir para unLaboratorio de HemodinamiaY posible ICP
Transferir para unLaboratorio de HemodinamiaY posible ICP
Tto. Médico. Considerar Test Stress pre altaCoronario si antecedentes de IM, Prueba Stress Positiva. Disfunción Vizq. Ó IM grande con viabilidad miocárdica.
Tto. Médico. Considerar Test Stress pre altaCoronario si antecedentes de IM, Prueba Stress Positiva. Disfunción Vizq. Ó IM grande con viabilidad miocárdica.
Cardiocentro CIMEQCardiocentro CIMEQ
Dr. Angel Gaspar Obregón SantosPresidente Comité OrganizadorE-mail: [email protected] Fax: 33-6440 Telf: 271-6268Calle 216 esq. 11B. Siboney. Playa. La Habana. Cuba.