Download - Angiografía Cerebral
Apuntes de Angiografía Cerebral
Aníbal J. Morillo, MD
Radiólogo Institucional Departamento de Imágenes Diagnósticas Fundación Santa Fe de Bogotá
La serie APUNTES de PONDO ® es una compilación de índole educativa, con la que se pretende divulgar información relacionada o no con la radiología y ciencias afines o disímiles. Se basa en referencias bibliográficas, conferencias, esquemas y experiencia (que no siempre es sinónimo de vejez). Cualquier laxitud en las normas de autoría se cobija en la intención docente y sin ánimo de lucro de esta información. Sin embargo, se han hecho ingentes esfuerzos para dar un adecuado reconocimiento a las fuentes utilizadas, plagiadas o modificadas. Aunque los APUNTES de PONDO® son de uso y divulgación libre, se recomienda abstenerse de utilizar las fotografías, figuras, esquemas y tablas con fines diferentes a los de la formación personal, ilustración o diversión, para evitar la propagación de violaciones flagrantes a los derechos de autor. La ciencia está en permanente evolución. La lectura de la serie APUNTES de PONDO® debe ser crítica y complementada con otras fuentes de información. El autor no se hace responsable por el contenido o veracidad de esta información o por las consecuencias derivadas de conductas o decisiones tomadas con base en los APUNTES de PONDO ®.
En esta disertación se cubrirán algunos de los aspectos técnicos básicos de la
angiografía cerebral. Los puntos a tratar incluyen algunos aspectos históricos de la
angiografía cerebral, sus consideraciones técnicas y las complicaciones de la
angiografía. Presentaré además aspectos básicos de la anatomía de los vasos cerebrales.
Junto con las indicaciones de la angiografía cerebral, se discutirán sus aspectos
diagnósticos.
Algo de historia
Los primeros intentos para la opacificación de los vasos
sanguíneos intracraneanos se deben a António Caetano
de Abreu Freire, neurólogo portugués mejor conocido
por el nombre que él mismo adoptó como propio, el de
un héroe de la resistencia portuguesa contra los moros,
Egas Moniz. Egas Moniz
Esta costumbre de cambiarse el nombre, cuyo origen es incierto, parece ser muy común
en la cultura portuguesa: muchas personas terminan siendo más conocidas por sus
apodos que por sus nombres, hecho muy común entre los futbolistas, como en el caso de
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Luis Felipe Madeira Caeiro, alias Figo. Otros ejemplos de apodos usados como
nombres son: Pelé (Edson Arantes do Nascimento) y Xuxa (Maria da Graça Menghel).
Egas Moniz intuyó que los bromuros, utilizados como sedantes, debían acumularse en
el parénquima cerebral. Por su alto peso atómico, pensó que estas sustancias podrían ser
opacas a los rayos X. Sus primeros intentos incluyeron el uso de radiografías simples de
cráneo luego de la administración oral de Bromuros, técnica que, como era de esperarse,
no produjo resultados favorables. De allí pasó a la inyección carotídea directa de
bromuros, en cuyos primeros pacientes sólo produjo cefalea, sin opacificación cerebral
alguna. Inició entonces sus estudios en perros. En el décimoquinto animal de
experimentación encontró una tenue opacificación de los vasos cerebrales. Este hallazgo
lo estimuló a proseguir sus estudios, pero con inyecciones en cadáveres. En el Instituto
de Anatomía de Lisboa, donde se podían obtener los cadáveres para experimentación,
no había disponibilidad de equipos de rayos X. El traslado de los cadáveres desde dicho
Instituto hasta su laboratorio, en el otro extremo de la ciudad, resultaba muy engorroso.
Egas Moniz no dudó en decapitar a los cadáveres para poder llevar las cabezas en cajas
hasta su laboratorio, donde hacía las inyecciones y las radiografías, para después
regresar las cabezas al Instituto que se las había prestado. El medio de transporte
utilizado para llevar esta carga macabra: ¡un taxi!
Después de lograr de esta manera la opacificación de la circulación cerebral, continuó
sus estudios en pacientes. En su sexto caso, logró una tenue opacificación de los vasos,
pero el paciente sufrió una trombosis, y posteriormente falleció. Este hecho le llevó a
revisar su técnica; no suspendió los estudios en pacientes, pero cambió de sustancia
radioopaca, escogiendo los ioduros, de mayor número atómico. A pesar de usar un
equipo en el que únicamente se podían tomar hasta tres radiografías intercambiándolas
en forma manual, logró demostrar la circulación cerebral de esta manera.
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En junio de 1927, en su tercer caso experimental, tomó radiografías en las que se
identificaban claramente algunas porciones de la arteria carótida interna y la arteria
cerebral media. Egas Moniz sufría de gota, con una gran deformidad de sus manos, que
le impedía usarlas. A pesar de su incapacidad, dirigió a sus asistentes, los profesores
Almeida Lima y Almeida Dias durante todos los pasos necesarios para la ejecución de
las arteriografías (Desconozco si los nombres de los asistentes de Moniz corresponden a
sus verdaderos nombres o a nombres adoptados por ellos).
El 7 de julio de 1927 presentó los primeros resultados de sus experimentos ante la
Sociedad de Neurología de París, donde había recibido su entrenamiento neurológico.
Allí obtuvo el reconocimiento de sus colegas, además de una invitación a presentar su
trabajo ante la Academia Francesa de Medicina. En los años siguientes, se dedicó al
perfeccionamiento de la técnica, y escribió más de cincuenta artículos relacionados con
el tema durante los siguientes cuatro años, trabajo que culminó en la presentación de su
texto de angiografía cerebral, cuyo prefacio fue escrito por uno de los más prestigiosos
neurólogos del momento, el profesor Joseph Jules François Babiński.(De origen polaco,
el apellido Babiński se escribe con acento en la n, que representa un sonido similar a
nuestra eñe.)
Egas Moniz nació y vivió en la Casa del
Marinero en Aveiro.
A Egas Moniz también se le debe la primera
angiografía pulmonar, realizada en 1931.
Gracias al constante estímulo de parte de
Egas Moniz, el profesor Reynaldo dos
Santos, otro de los grandes de la historia de la medicina portuguesa, desarrolló la
angiografía periférica. En una fotografía de septiembre 3 de 1945, se muestra al
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profesor dos Santos, director de la Facultad
de Medicina de Lisboa, felicitando a Egas
Moniz por haber recibido un premio de
neurología de la Universidad de Oslo. En su
abrazo, se observa la deformidad de las
manos de Moniz, producida por su artritis
gotosa.
Egas Moniz fue un importante personaje en la historia de Portugal, siendo conocido
también como historiador, crítico literario y compositor. Es autor de muchas obras no
médicas, como la Historia de las Cartas de Juego. Fue Diputado del parlamento
portugués y Embajador de Portugal en España.
En 1949, el profesor Egas Moniz recibió el premio Nobel de medicina, pero no por sus
aportes en la angiografía cerebral, sino por haber
desarrollado el acceso transorbitario a través del cual
introducía una legra para efectuar una lobotomía
frontal, técnica que el llamó leucotomía prefrontal, y
que también desarrolló con la colaboración de
Almeida Lima. La emisión de un sello postal en su
honor fue un reconocimiento por parte del gobierno
portugués.
Aspectos técnicos
Como en cualquier procedimiento invasivo, la primera y más importante consideración
es la revisión de la historia clínica del paciente, en busca de las indicaciones y posibles
contraindicaciones para el estudio. En la evaluación previa a la ejecución de la
angiografía, se debe hacer una revisión del estado neurológico, que servirá como estado
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neurológico basal. En caso de complicaciones, se podrán evaluar mejor las secuelas
neurológicas si se conoce el estado previo.
El principio «primum non nocere», que del latín traduce literalmente «primero, no hacer
daño», resume lo que debe ser la meta de cualquier intervención médica. Quizá por
ello ha sido erróneamente citado como parte del juramento hipocrático (el hecho de que
Hipócrates, siendo griego, hubiera usado en su discurso una frase en latín, no parece
haber llamado la atención de quienes lo citan como textual). Sin importar el origen de
ese principio, resumido como una sentencia contundente, lo cierto es que no se debe
hacer un estudio angiográfico cuya indicación no esté clara (perogrullada, pero en la
práctica encontramos muchos casos en los cuales no hay una indicación clara para hacer
un estudio invasivo).
El conocimiento de la historia clínica del paciente debe incluír la disponibilidad de los
estudios previos, que permita orientar la estrategia para realizar el estudio angiográfico.
Es común iniciar el procedimiento con la inyección de los vasos del lado en el que se
sospecha alguna anormalidad; por ello, cualquier indicio imaginológico de
lateralización es útil para planear el estudio angiográfico. La revisión clínica previa al
procedimiento finaliza con el examen físico, que incluye la evaluación de los pulsos
periféricos, tanto para la selección de una vía de acceso, como para establecer un
parámetro basal en caso de complicaciones en el sitio de punción. Esta evaluación
clínica permitirá una aproximación inicial hacia la selección de materiales; por ejemplo,
ante la sospecha de enfermedad arterioesclerótica y tortuosidad de los vasos, se puede
preferir iniciar la angiografía con un catéter de curva compleja, como un Simmons, en
vez de un H1. También puede preverse la necesidad de sedación o anestesia,
dependiendo del grado de colaboración esperado en el paciente evaluado.
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Uno de los pasos fundamentales en la ejecución de cualquier procedimiento es la
obtención del consentimiento informado. Lamentablemente, este aspecto ha sido
descuidado y relegado a la categoría de requisito, cuando debe ser parte fundamental del
proceso; es inaceptable obtener el consentimiento informado minutos antes de la
punción, con el paciente acostado en la camilla, quizá bajo los efectos iniciales del
protocolo de sedación, y sin opción de una verdadera interacción con el
intervencionista. Todos debemos hacer mayores esfuerzos por recuperar el aspecto
humano que implica la comunicación directa con nuestros pacientes, que les permita
tomar una decisión tan seria como la de someterse a un procedimiento de riesgo, uno de
cuyos desenlaces puede ser la muerte. Idealmente, el proceso debe hacerse en un
ambiente propicio, que no sólo tenga en cuenta el nivel de comprensión de los riesgos a
que se expone, sino que respete su privacidad y ofrezca un espacio para aclarar sus
dudas y temores. La confianza que se pueda generar en la primera interacción con su
paciente puede ser la clave para que el procedimiento tenga éxito.
En 1953, fue presentado un método revolucionario para la ejecución de los estudios
angiográficos. Esta técnica, que hoy en día es, luego de la venoclisis, el procedimiento
médico que con mayor frecuencia se hace en el mundo, fue en su momento una
verdadera novedad. Aunque en esos tiempos existían agujas, catéteres y guías, fue al Dr.
Sven Ivar Seldinger a quien, por primera vez, se le reveló, en lo que él mismo llamó «un
grave ataque de sentido común» la manera
correcta de utilizar esos materiales. Gracias a
su idea, se evitaron las disecciones hasta ese
momento utilizadas de forma rutinaria para el
cateterismo. De su artículo original, se muestra
la ilustración del paso secuencial de aguja,
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guía y catéter.
Aunque es posible introducir los catéteres directamente, el uso de introductores
vasculares se ha vuelto rutinario, dadas las ventajas que ofrece para la manipulación e
intercambio de catéteres. Lo que no es rutinario es el uso de sistemas de irrigación
continua conectados a dichos introductores, pues en un procedimiento diagnóstico no se
espera que haya complicaciones trombóticas de la arteria puncionada, dada la corta
duración del procedimiento.
La variedad de curvas en los catéteres puede parecer infinita; es recomendable
familiarizarse con algunas de las más comunes, y especialmente de las disponibles en
su centro diagnóstico, para conocer a fondo su comportamiento y posibilidades. Vale la
pena contar con catéteres con curvas simples y complejas, y tener un claro conocimiento
de la manera de utilizarlos. En algunos casos, es preciso recurrir a la formación de
curvas ajustadas a la anatomía del paciente. En pacientes adultos jóvenes, en los que no
espero tortuosidad de los vasos, suelo comenzar el estudio diagnóstico con un catéter
femorocerebral de Hinck o el de Hilal. El Catéter de Berenstein también es muy útil
para estos casos. Por supuesto, la preferencia de un catéter u otro estará supeditada a su
disponibilidad. En general, inicio los casos diagnósticos con catéteres 5F. En niños muy
pequeños puedo usar sistemas 4F.
De acuerdo al territorio vascular a examinar y a algunas entidades patológicas, se
definen las secuencias de adquisición de imágenes, tanto en lo que se refiere al número
de imágenes por segundo, como al total de exposiciones, o a la necesidad de incluir
pausas dentro de la adquisición para hacer énfasis en las fases arterial, capilar o venosa
del estudio.
Las proyecciones básicas son la frontal, que suele hacerse con angulación podálica, tipo
Towne. Para el territorio carotídeo, la proyección frontal se hace de manera que la
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superficie superior de los peñascos se superponga con los techos orbitarios. Para la
circulación posterior, se usa mayor angulación podálica.
Las proyecciones laterales incluyen la verdadera lateral y las descentradas, con
angulaciones podálica o caudal. Estas proyecciones son muy útiles para la evaluación de
aneurismas de las arterias comunicantes posteriores. Adicionalmente, de acuerdo a la
localización anatómica de la lesión y a su tipo, se pueden hacer proyecciones ipso y
contralaterales, o proyecciones frontales con diferentes angulaciones, como la Caldwell,
Waters, Hirsch y otras. Las lesiones más proximales, que involucran los segmentos
cavernoso y oftálmico de la arteria carótida, pueden examinarse preferentemente con
angulaciones hacia cefálico, más que las tipo Towne. En estos casos pueden ser útiles la
Waters y la submentovértex, además de las proyecciones AP y Caldwell.
El estándar actual en angiografía cerebral es el uso de sustracción digital. Para agilizar
la cateterización selectiva y superselectiva de vasos intra o extracraneanos, se debe
contar con un sistema de sustracción fluoroscópica de mapeo, que permita seguir el
avance de guías o catéteres sobre un mapa obtenido mediante la inyección de medio de
contraste. Este desarrollo tecnológico se ha vuelto fundamental para el éxito de la
angiografía cerebral. Los equipos más modernos incluyen varias alternativas de
postprocesamiento de la imagen, como la posibilidad de hacer mediciones morfológicas
y otras cuantificaciones hemodinámicas, además de la posibilidad de magnificar o
mejorar la resolución de las imágenes. Por la importancia de las relaciones anatómicas
con parámetros de referencia ósea, es común que las imágenes se presenten con y si
sustracción digital de las estructuras óseas.
El estudio de lesiones de alto flujo requiere de una alta frecuencia de adquisiciones, de
hasta 15 imágenes por segundo, aunque en la mayoría de los casos diagnósticos puede
bastar con 7.5 u 8/s. Las series angiográficas se programan de acuerdo al flujo esperado
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del vaso que se estudia. La convención que uso para describir cada serie es similar a una
multiplicación sencilla, en la que el primer factor (frec/s) indica el número de imágenes
adquiridas por cada segundo, y el segundo factor (t) se refiere al número total de
segundos (s) que dura esa frecuencia de adquisición. Así, una serie 2x6, 1x6, 0.5x10
indica que inicialmente se adquieren dos imágenes por segundo durante seis segundos,
seguida de una imagen por segundo durante seis segundos, para finalizar con una
imagen cada segundo de por medio (un segundo sí, el otro no) durante otros diez
segundos. En este ejemplo, la adquisición dura 22 segundos, y se obtienen 23 imágenes.
Una indicación clínica para esta serie es una angiografía cerebral, con inyección
selectiva en la arteria carótida interna, en la que se espera que durante la fase arterial el
flujo sea moderado a alto, lo cual exige una adquisición de dos imágenes por segundo.
En el mismo ejemplo, durante las fases arterial tardía y capilar, el flujo es más lento, por
lo cual no se requiere sino de una imagen por segundo, para que al final, en la fase
venosa, se obtengan imágenes a una frecuencia menor, pues no se espera que haya
cambios importantes cada segundo. En algunos casos, las series están programadas para
hacer énfasis en una fase tardía, por lo cual se pueden incluir pausas durante las cuales
no se adquieren imágenes, para disminuir las dosis de radiación y retomar la
adquisición de imágenes unos segundos más tarde. Estas pausas se indican con la
nomenclatura p#, que indica un periodo sin adquisición de imágenes, cuya duración en
segundos corresponde al # anotado. Por ejemplo, 2x3, 1x3, p3, 1x10, serie que adquiere
dos imágenes por segundo durante los primeros tres segundos (seis imágenes), una
cada segundo en los siguientes tres segundos, tres segundos adicionales en los que no se
tomas imágenes, y una imagen cada segundo durante diez segundos adicionales. La
matemática es sencilla: diecinueve segundos en total, con el mismo número de
imágenes adquiridas.
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Otra posibilidad es la de las secuencias con una frecuencia de adquisición fija, durante
un número predeterminado de segundos, por ejemplo, una serie 1x20 indica que se trata
de una secuencia de sustracción digital en la que se adquiere una imagen por segundo
durante 20 segundos. Este tipo de serie se puede usar para comparar el flujo en
diferentes áreas, en donde se quiere evaluar si hay retardo en la aparición del flujo en un
territorio dado. Con esa frecuencia de adquisición, es fácil detectar si la diferencia es
mayor a dos segundos, lo cual podría ser significativo, según el territorio examinado.
Algunos casos de angiografía cerebral requieren de una inyección inicial del arco
aórtico, la cual se recomienda en proyección oblicua, con una serie tipo 4x3, 2x3, 1x4.
Las inyecciones carotídeas y vertebrales pueden hacerse con series como las siguientes:
Estudio rutinario: 2x6, 1x6, 0.5x10 o una serie con pausa, como: 2x2,p2,2x2,1x10. En
casos en los que se quiere hacer énfasis en las fases tempranas: 4x6, 2x6, 1x9. Para
hacer énfasis en la fase venosa: 2x4, 1x10, 0.5x16. El estudio detallado de un aneurisma
cerebral puede requerir de un aumento en la frecuencia de adquisición en la fase
temprana: 4x5, 2x4. Una lesión de alto flujo, como una fístula dural, puede requerir de
una serie tipo 7.5x3,4x6,2x4. Las posibilidades son casi infinitas.
Las salas de procedimientos angiográficos deben contar con equipos de monitoreo para
los pacientes, e idealmente con personal suficiente para el seguimiento de los pacientes
durante los procedimientos, así como
para la aplicación de los protocolos de
sedación o anestesia.
Uno de los avances más importantes en
angiografía cerebral es la angiografía
biplanar, en la que se utilizan dos tubos
en C en forma simultánea, con la Equipo Biplano. ENERI, Buenos Aires, Argentina.
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adquisición de dos proyecciones ortogonales con una sola inyección. Estos equipos
también ofrecen la posibilidad de mapeo fluoroscópico simultáneamente en dos planos.
Si duda, dos tubos de rayos X activos implican doble irradiación, pero esto puede
compensarse parcialmente por el hecho de que en una sola inyección se pueden obtener
dos proyecciones.
Otro avance es la angiografía rotacional, en la que se hacen inyecciones de mayores
volúmenes de medio de contraste, mientras se efectúa una rotación de 180 grados del
tubo. Esta adquisición evalúa la anatomía vascular en todas las oblicuidades posibles en
un rango de 180 grados desde el plano lateral al frontal, y es de gran utilidad para una
mejor comprensión de la anatomía de aneurismas y otras lesiones. Si la adquisición
luego del paso del medio de contraste es precedida de una adquisición simple,
asegurando la inmovilidad del paciente, se puede hacer que esta angiografía rotacional
sea con sustracción digital; esta adquisición se lleva al paso siguiente: el procesamiento
digital de la adquisición rotacional, mediante programas que permiten la reconstrucción
tridimensional y multiplanar, y la navegación intravascular vitrual: la angiografia
rotacional tridimensional. En el momento de la última revisión de este artículo, en
nuestro departamento ya se habían realizado más de un centenar de angiografías
rotacionales tridimensionales de los vasos cerebrales, técnica en la que somos pioneros
en el país, al contar con la suerte de haber adquirido el primer equipo en Colombia con
estas características, a partir del año 2005.
Más recientemente, se ha complementado esta tecnologia con los detectores digitales
planos, cuya mayor capacidad permiten manipular las adquisiciones para lograr cortes
transversales de calidad similar a la de una escanografia. De hecho, el principio es
similar a la de la TC: un tubo de rayos X enfrentado a un sistema de detectores que rota
alrededor del órgano de interés. No sorprende que con mejores sistemas de detección,
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que cambian el intensificador de imagen por un sistema digital, se puedan convertir
estas adquisiciones en cortes trasnversales que pueden manipularse electronicámente
para obtener escanografías con el mismo equipo de angiografia rotacional. Algunas
casas comerciales llaman a esta tecnología Dyna CT, haciendo referencia a la
posibilidad de hacer estudios muy rápidos, capaces de demostrar la dinámica del flujo
arterial o venoso.
Punción arterial
Se debe tomar el tiempo necesario para escoger el sitio de punción. Una punción
inadecuada puede hacer que un procedimiento sencillo se convierta en uno complicado.
Los parámetros anatómicos externos no siempre son tan claros como en los esquemas,
especialmente en pacientes obesos; siempre hay que tener en cuenta que la arteria
femoral común cruza la cabeza femoral en su aspecto más medial.
El secreto del sitio de punción es la posibilidad de poder controlarlo mediante
compresión. Una punción muy alta hará que la hemorragia a través del sitio de punción
no pueda ser controlada, y puede llevar a grandes hematomas pre o intraperitoneales.
Una punción muy baja llevará a un hematoma en el muslo. El sitio ideal de punción es
justo sobre la unión entre la cabeza y el cuello femoral. Por el curso arterial, luego de
retirar el material utilizado, habrá siempre una
estructura ósea (la cabeza femoral) sobre la cual
comprimir la arteria femoral, proximal al sitio de
punción. De esta manera se asegura un control de la
hemorragia y se evita esta complicación local. Los
pliegues cutáneos no son un adecuado punto de
referencia para escoger el sitio de punción. Aunque
siempre se debe ser consciente de los niveles de radiación, los segundos de fluoroscopia
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que permiten identificar el borde inferior de la cabeza femoral son retribuidos con una
menor incidencia de complicaciones. En casos seleccionados, utilizo la guía ecográfica
para la punción arterial. La visualización directa de la arteria femoral facilita la punción
cuando la técnica de palpación parece insuficiente: niños muy pequeños, casos de
obesidad, fibrosis por punciones previas etc. Yo utilizo mis dedos corazón y anular para
palpar la arteria femoral que voy a puncionar. Esto deja mis dedos índice y pulgar libres
para ejercer la función para la cual fueron diseñados: la pinza. Una vez obtenido el
retorno arterial por la luz de la aguja, que indica que ésta ha ingresado a la luz arterial,
mis dedos índice y pulgar mantienen la aguja fija mientras introduzco la guía, mis dedos
corazón y anular ya no los necesito para palpar la arteria que ya logré puncionar. Sé que
algunos intervencionistas promueven el uso de los dedos índice y medio para palpar la
arteria; incluso, algunos sugieren que con sus lumbricales pueden mantener la arteria
femoral «fija», para evitar que «salte». Un ejercicio para fortalecer los músculos
lumbricales, que permite la aposición de los dedos, sería practicar el levantar un lápiz
entre los dedos índice y medio. Me imagino que con el tiempo, se adquirirá suficiente
fuerza como para contrarrestar los desplazamientos de una arteria que se encuentra bajo
los tejidos blandos de la región inguinal. En mis primeros 20 años de experiencia
puncionando arterias, no he visto arterias femorales con voluntad propia que les permita
esquivar la aguja de Seldinger, ni conozco artículos que describan las «arterias
saltarinas». Sin embargo, si la técnica le funciona, no puedo recomendarle que la
cambie.
Las complicaciones locales tienen una incidencia general del 5%. Aunque suelen ser
menores, pueden llegar a ser graves, como en el caso de las lesiones vasculares en el
sitio de punción, por disección o formación de fístulas arteriovenosas. En algunos casos,
se puede hacer compresión dirigida mediante ecografía para el tratamiento de estas
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lesiones, pero en casos extremos se puede requerir de una intervención quirúrgica para
tratarlas. Existen diferentes dispositivos para el cierre de arteriotomía, en nuestro medio
el más comúnmente disponible es el AngioSeal. Se trata de un dispositivo que se
intercambia por el introductor luego de verificar mediante una corta adquisición digital
que la arteria femoral no tiene lesiones arterioescleróticas. Es similar en apariencia a un
introductor, y requiere de una secuencia de pasos sencillos para dejar en la luz arterial
una especie de ancla para fijar mediante un sistema de sutura un tapón de colágeno que
oblitera inmediatamente el sitio de punción y permite la deambulación temprana.
Algunas variantes incluyen sistemas que cuentan con suturas mecanicas o con grapas
que pueden tener o no un componente intraluminal. Siempre es buena idea
familiarizarse con uno o más de estos sistemas de cierre de arteriotomía, que pueden
ayudar a evitar complicaciones en el sitio de punción. Hay también sistemas mecánicos
para la compresión o parches que activan la coagulación en el tracto de la punción y que
pueden complementar la compresión activa.
La lidocaína es el anestésico local más utilizado, siempre sin epinefrina, para minimizar
las posibilidades de vasoespasmo local. Hay que recordar que su vida media es de
aproximadamente 60 minutos. Si un procedimiento angiográfico pasa de este tiempo,
puede ser difícil controlar un paciente que se queja de dolor en la región inguinal, que
no permite una adecuada manipulación del material; la solución suele ser tan sencilla
como olvidada: volver a infiltrar el sitio de punción. El uso rutinario de introductores
vasculares disminuye la movilidad y la sensación de dolor que puede asociarse a la
manipulación o intercambio de catéteres. Un estudio angiográfico completo de los vasos
cerebrales puede hacerse en tan poco tiempo como 12 minutos, pero cuando hay
hallazgos anormales o dificultades anatómicas o técnicas para la cateterización de los
vasos de interés, la duración de una angiografía puede ser considerablemente mayor.
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Siempre que se mantengan las precauciones mínimas de antisepsia, la infección no
debería ser motivo de preocupación, excepto en los casos de infecciones en la vecindad
del sitio de acceso.
Complicaciones de la arteriografía cerebral
Las complicaciones sistémicas tienen una baja incidencia, y se relacionan
principalmente con el uso de medios de contraste. La concentración de medio de
contraste utilizada es crucial en el desarrollo de reacciones adversas.
Morris sugiere una fórmula para guiarse en la dosis máxima tolerable, que multiplica el
peso en kilos del paciente por 5 y lo divide por el valor de creatinina en mg/dL. Así, un
paciente de 75 kg, hidratado, con creatinina de 1.5 mg/dL, toleraría una dosis de 250ml
de medio de contraste no iónico (concentración de I de 300). La fórmula permite ajustes
de acuerdo al tipo de medio de contraste utilizado, y sirve como guía general, pero no
debe aplicarse de manera estricta.
La farmacocinética de los medios de contraste tiene una fase de distribución (alfa) con
una vida media de 30 minutos, y una de eliminación (beta) con vida media de una y
media a dos horas. Esto significa que si el medio de contraste se ha aplicado en un lapso
prolongado, como puede suceder en los procedimientos de mayor duración, al cabo de 2
horas del inicio de las inyecciones de medio de contraste, se volvería a tener un margen
de seguridad en cuanto a la dosis máxima tolerable.
Aunque en muchos centros se utilizan aún los medios de contraste iónicos, basados en
argumentos económicos, el estándar de la práctica debe tender hacia la disminución de
las reacciones adversas, y hacia la mayor comodidad para el paciente. Difícilmente se
podrán justificar la mayor incidencia de reacciones menores, que incluyen malestar,
naúseas, vómito y sensaciones de dolor, con base en justificaciones financieras. En mi
opinión, en el siglo XXI no deberían usarse medios de contraste iónicos en angiografía
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cerebral. Con la mejoría de la resolución de contraste ofrecida por los equipos con
sustracción digital, es posible disminuir la dosis de medio de contraste haciendo
diluciones del mismo. Esto es especialmente cierto en las inyecciones de prueba, que
pueden hacerse en diluciones del 50 %. En muchos pacientes jóvenes, no es imperativo
hacer mapas para la cateterización de los vasos braquiocefálicos. También es posible
ahorrar medio de contraste evitando aortogramas rutinarios que pueden no aportar
información crucial, y que pueden aumentar innecesariamente la dosis de medio de
contraste, y , por supuesto, la dosis de radiación.
Especialmente en niños pequeños, se vuelve imperativo todo esfuerzo para ahorrar dosis
de medio de contraste, así como de líquidos endovenosos. Cuando se trata de recién
nacidos y lactantes, prefiero que en la mesa de trabajo sólo haya jeringas de 5cc. En
estos casos, los equipos de infusión continua utilizan un sistema de microgoteo.
Es imperativo contar con una evaluación objetiva de la función renal de los pacientes
antes de hacer una angiografía. El nivel de creatinina se puede utilizar como prueba de
tamizaje para identificar pacientes en riesgo de mayor nefrotoxicidad; la valoración de
la tasa de filtración glomerular parece ser mejor que el valor de creatinina. No se deben
ahorrar esfuerzos por identificar a esta población en riesgo, y se deben instaurar en
forma agresiva los protocolos de nefroprotección, que se inician con medidas tan
sencillas como la adecuada hidratación de los pacientes.
La dosis de radiación en un estudio rutinario no es my alta. En los estudios de mayor
duración, como los terapéuticos, es posible alcanzar niveles de exposición que lleven a
la epilación temporal. Es importante que los pacientes reconozcan este efecto, pues en
algunos casos puede resultar traumático un cambio en su imagen corporal, aún cuando
éste sea temporal. Encontrarse con zona focal de calvicie que no haya sido anunciada
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como posible puede causar pánico en algunas pacientes (por supuesto, esto aplica para
hombres y mujeres).
Algunos estudios reportan una baja incidencia general de complicaciones neurológicas,
entre 0.5% y 4 %. La mayoría son transitorias, con una incidencia reportada de
deficiencias neurológicas permanentes de 0.5%, incluso hasta 1.2% en series
específicas, como la del estudio de estenosis carotídea asintomática (ACAS). A medida
que han ido mejorando los equipos de TC, es posible evitar el uso de un estudio
invasivo como la angiografía, remplazándolo en algunos casos por la angioTC, siempre
que se cuente con un protocolo establecido que asegure la opacificación vascular, y que
se cuente, como mínimo, con un equipo de 16 detectores. Con los equipos de 64
detectores se logran angiografías no invasivas de muy buena definición, que además
permiten la superposición de las reconstrucciones vasculares sobre las imágenes en
cortes, información que puede ser crucial a la hora de planear un abordaje quirúrgico.
Como una manera de evitar sesgos en la definición de complicaciones asociadas a la
angiografía, algunos han establecido que cualquier deterioro neurológico que ocurra
dentro de las 24 horas siguientes a la angiografía está relacionado con el procedimiento.
Algunas complicaciones asociadas a la angiografía incluyen la cefalea, que ha sido
reportada hasta en una tercera parte de los casos, la presencia de síntomas
probablemente relacionados con la administración de medio de contraste, como náuseas,
vómito y fotofobia. Algunos pacientes pueden tener predisposición a la aparición de
síntomas relacionados con la angiografía, como en el caso de los migrañosos.
Por un aparente efecto sobre la circulación posterior, se han descrito episodios de
amnesia global transitoria, en algunos casos asociados a antecedentes de epilepsia del
lóbulo temporal, y en otros relacionados con enfermedad arterioesclerótica
vertebrobasilar. Aunque no hay claridad en su fisiopatología, se han sugerido factores
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embólicos, fenómenos migrañosos y de vasoespasmo como posiblemente relacionados
con esta complicación, usualmente transitoria, con desaparición de la sintomatología en
24 horas. También se ha encontrado ceguera cortical, probablemente relacionada con
efectos neurotóxicos directos del medio de contraste sobre la corteza visual. La
confusión puede también aparecer de manera transitoria durante los procedimientos
angiográficos (estos apuntes pretenden ayudar a que los episodios de confusión no
afecten al angiografista).
De manera empírica se han utilizado corticoides sistémicos en el tratamiento de algunas
de estas manifestaciones, pero cada vez es más agresivo el manejo del vasoespasmo,
que llega hasta el uso de balones de baja presión para la dilatación progresiva de las
zonas de vasoespasmo intracraneano.
Las complicaciones neurológicas menores pueden llegar al 4%, con una incidencia no
despreciable de lesiones permanentes. La mortalidad por el procedimiento es muy baja.
La incidencia de estos desenlaces parece estar relacionada con el estado del paciente y
con su patología de base. Parece haber mayor incidencia de fenómenos embólicos en
pacientes con enfermedad cerebrovascular, y otras complicaciones similares pueden
estar relacionadas con entidades como las vasculitis y la anemia de células falciformes.
Otros factores que pueden estar relacionados con el desenlace del procedimiento
angiográfico diagnóstico son la gravedad de las estenosis arterioesclerítocas, la dosis de
medio de contraste, la duración del procedimiento y la edad del paciente,
específicamente en los lactantes menores y en los pacientes mayores de 50 años.
Las deficiencias en la función renal favorecen el pobre desenlace del procedimiento
angiográfico. Los antecedentes alérgicos también contribuyen a desenlaces no
favorables, por su relación con reacciones adversas sistémicas que pueden llegar a ser
19
graves. Las lesiones vasculares como la arterioesclerosis y las vasculitis pueden
favorecer las complicaciones, por embolismos y vasoespasmo.
Los estándares técnicos comúnmente utilizados en radiología intervencionista general,
específicamente los relacionados con la pulcritud de la mesa de trabajo, pueden no ser
aceptables en neurorradiología. El manejo de sistemas de infusión continua no es
exclusivo de las técnicas neurorradiológicas; la obsesión con la posibilidad de burbujas
en el sistema debe hacer parte de la manera de pensar del angiografista.
La radiación ionizante, tanto para el paciente como para el operario, siempre debe ser
tenida en cuenta. Aunque una angiografía cerebral pueda tardar algunos minutos, en
algunos casos, especialmente cuando se hacen intervenciones terapéuticas, pueden
implicar una alta dosis de radiación para el operador. Ya se mencionó la importancia de
mencionar a los pacientes el efecto relativamente común en neurorradiología
intervencionista, como es la epilación, que puede llegar a ser muy extensa. Aunque
suele ser reversible, este efecto puede ser muy impactante para la percepción de imagen
corporal de cada paciente. Los radiólogos intervencionistas deben ceñirse a las normas
básicas de radioprotección, que incluyen el uso apropiado de chalecos, cuellos y gafas
plomadas, elementos de dosimetría, uso intermitente de la fluoroscopia, etc. Algunos
neurorradiólogos hacen sus proyecciones laterales con el tubo en el lado derecho o
izquierdo del paciente, de acuerdo al lado que inyectan. Esta práctica es innecesaria, y
se asocia a mayor dosis de radiación para el operador, cuando éste se encuentra del
mismo lado del tubo. Si el operador se encuentra al lado derecho de su paciente, éste
recibirá menor dosis de radiación si la proyección lateral se hace con el tubo al lado
izquierdo del paciente y el intensificador de imagen al lado derecho, que si se hace al
contrario, es decir, con el tubo al mismo lado del operador. Algunos radiólogos que no
comprenden los principios físicos básicos de los rayos X (lo cual parece incongruente,
20
pero no es exótico) no saben que existe diferencia, o suponen que si el tubo está del
mismo lado del operador, la radiación secundaria recibida es menor, pues en ese pues en
ese caso el haz primario de rayos X se dirige hacia el intensificador de imagen, y se
«aleja» del operador. Lo cierto es que el concepto que importa es el punto de entrada o
impacto de los rayos X, donde se produce la mayor radiación secundaria. (Por esta
misma razón, al trabajar en un aneurisma de la punta de la arteria basilar, en proyección
Towne, cuando la disposición habitual del tubo indica que éste se encuentra por debajo
de la mesa, y el intensificador de imagen encima del paciente, si se produce epilación
ésta será enla región occipital, no en la región frontal.
Aspectos anatómicos básicos
El esquema anatómico de la circulación cerebral hecho por Vesalio nos sirve para
ilustrar los puntos de los que se hará una
breve revisión anatómica: Arco aórtico,
arterias carótidas, el círculo de Willis, las
arterias cerebrales: anterior, media y
posterior, los vasos de la fosa posterior y
algunos detalles del sistema de drenaje
venoso.
Es muy importante conocer de antemano
cualquier posible variante anatómica que
requiera de modificaciones técnicas para
la cateterización de los vasos
braquicefálicos. Es el caso del arco aórtico
derecho, que en su presentación más usual invierte el orden de los vasos, siendo la
21
arteria carótida izquierda la primera rama de la aorta ascendente (exceptuando los vasos
coronarios, que no son motivo de esta disertación), seguida de la arteria carótida
derecha y de la subclavia del mismo lado, siendo la última rama la arteria subclavia
izquierda. Hay casos en los que hay duplicación de estos vasos, u orígenes anómalos
que idealmente deben ser conocidos antes de iniciar la angiografía, con el fin de
anticiparse a la mayor dificultad para la cateterización de estos vasos, ya sea con
maniobras especiales o catéteres seleccionados para tal fin. Como muchas de estas
variantes anatómicas pueden haber pasado desapercibidas hasta la edad adulta, ante la
presencia de dificultades para el avance de guías o catéteres, resulta buena idea hacer un
aortograma que permita identificar la anatomía del arco aórtico y proseguir con el
estudio angiográfico selectivo.
El más importante elemento en el procedimiento es el catéter. Se debe dominar su uso, y
su manejo debe equipararse al de una herramienta delicada. El catéter debe mantenerse
estirado por fuera del paciente, y se deben usar las dos manos para manipularlo
suavemente, aplicando movimientos de rotación, de avance y retroceso, que se hacen
con los dedos y movimientos del carpo izquierdo (siemrpe que el operador se encuentre
al lado derecho de su paciente). La mano derecha también puede usarse para aplicar
rotación, pero suele usarse para acompañar los movimientos originados en la izquierda.
Una vez que se ingresa en forma retrógrada al arco aórtico, se avanza mientras que se
aplica un movimiento circular, en sentido antihorario. El cuerpo del catéter corresponde
al eje de un reloj imaginario. El movimiento de rotación invierte la curva y la dirige casi
en forma anatómica hacia los vasos, como la subclavia izquierda o el tronco
braquiocefálico. La cateterización de la arteria carótida izquierda puede hacerse después
de todas las inyecciones derechas, según el caso. El truco consiste en retirar
suavemente, muy suavemente, el catéter desde el tronco braquiocefálico, manteniendo
22
la rotación antihoraria, hasta que la punta sale del tronco y «salta» hacia la carótida
común izquierda.
Hay diferentes tipos de curvas que tienen aplicaciones específicas. Es muy importante
familiarizarse con las de mayor disponibilidad, y sobre todo, familiarizarse con su uso.
Las curvas sencillas incluyen las de Hinck (H1), Hilal (H1H) y Berenstein (Ber), entre
otras. Las complejas tienen su ejemplo
más común en el catéter tipo Simmons,
el cual necesita ser reformado antes de
iniciar la cateterización selectiva de los
vasos. La curva de Chiraz (CHI) es un
ejemplo de diseño específico, de utilidad
en la cateterización de la arteria vertebral derecha originada en una arteria subclavia o
en un tronco braquiocefálico tortuoso.
Los catéteres con terminación «recta», cuyas curvas no son muy complejas, como el
H1, como el H1H y el BER, tienen una manipulación similar.
En el caso del catéter Simmons, éste se avanza elongado, y se debe recuperar su forma
antes de usarlo para la cateterización selectiva. La punta se reforma de varias maneras,
ya sea avanzándolo a la arteria subclavia izquierda, hasta que recupere su forma de
«cayado de pastor» o de «gancho», se puede recuperar la forma del catéter en el arco
aórtico o en una de las válvulas aórticas. Es importante conocer estas maniobras para
posteriormente rotarlo y avanzarlo hasta que su punta ingrese al ostium de interés. En
este caso, el catéter invierte su funcionamiento con el movimiento de avance y
retroceso. Las curvas reformadas avanzan como una sola pieza, lo que significa que
para avanzar la punta de un Simmons dentro de un vaso, hay que retirarlo, desde la
ingle, para que su «enganche» sea más selectivo. Retirar el catéter lo hace cada vez más
23
potencialmente oclusivo; llega un punto en el que el retirar el catéter va a lograr
precisamente ése efecto, el de perder una cateterización selectiva. Para retirar el catéter
Simmons, con curva ya formada, NO se retira desde la ingle: se avanza bajo
fluoroscopia para determinar si la curva compleja sale del vaso seleccionado. Luego se
le da rotación para que su punta no quede en la dirección esperada de los vasos
braquiocefálicos, y así se puede retirar, teniendo en cuenta la precaución universal de
retirar catéteres de curvas complejas sobre guías, NUNCA sobre los introductores
vasculares, donde pueden quedar atrapados.
Al presentar las curvas de los catéteres omití un detalle fundamental, que decido
retomar ahora sólo para enfatizarlo: el avance de catéteres siempre se debe hacer sobre
una guía angiográfica. La selección de la curva terminal de la guía y su uso hacen parte
de la preparación previa a la angiografía. Siempre sobre guía angiográfica, y siempre
asumiendo que se ha producido una lesión intimal, a pesar de haberse ceñido a la
delicadeza en el manejo de catéteres.
Cuando se sospecha que se ha logrado la cateterización selectiva de algún vaso, se retira
la guía, se aspira material para asegurarse de que el flujo es adecuado, y se procede a la
inyección del medio de contraste. La palabra clave sigue siendo: delicadeza. Retirar una
guía angiográfica con tirones rápidos puede producir vacío, con lo cual el catéter se
llena de aire. ASPIRE antes de inyectar. NO inyecte aire en la circulación cerebral. Al
conectar la jeringa, espere que haya flujo retrógrado por la luz del catéter y que se forme
un menisco. Forme un menisco con su jeringa y conéctela de manera que haya contacto
«menisco contra menisco». ASPIRE antes de inyectar. Ni no se obtiene retorno, algo
anda mal. La solución NUNCA es forzar el flujo, pues se puede producir un émbolo o
una disección. Si no hay retorno, hay que mover un poco el catéter, muy poco, con
delicadeza. Es mucho mejor desalojar el catéter y tener que repetir las maniobras para
24
una cateterización selectiva que forzar el flujo y producir una lesión que puede tener
secuelas neurológicas permanentes o un desenlace fatal.
Nunca se debe hacer que el catéter sea oclusivo. El transporte del medio de contraste a
lo largo del vaso cateterizado NO se hace a expensas de presión, sino gracias a que se
logra producir una columna de medio de contraste que es llevada por la onda de avance
normal en el sistema vascular. En los casos en los que el catéter queda oclusivo, el
medio de contraste no avanza. En los vasos del sistema nervioso central, un catéter
oclusivo puede ser el inicio de una tragedia hipóxica. Si no es posible aspirar, NO
inyecte. NUNCA inyecte «a la fuerza». Esto puede significar el inicio de una disección
o de una embolización indeseada. Mi reiteración es intencional, para enfatizar este
punto.
«Catéter sobre guía» significa que una buena porción de la guía sobresale por la punta
del catéter. Nada hay más rígido y con
mayor potencial de producir lesiones
intimales que una guía mínimamente
avanzada, justo por fuera de la punta del
catéter. En ese caso, si no ha salido la
porción más blanda de la guía, ésta se hace
rígida.
Por eso, NO se debe caer en el error de
avanzar el catéter sobre una escasa
visualización de la guía por su punta.
25
Una vez cateterizada la arteria carótida común, se puede proceder a la cateterización
selectiva de sus ramas. Los estudios de angiografía cerebral deben ser selectivos.
Inicialmente, se cateteriza su rama interna. Use los materiales indicados. Ascienda con
suavidad y delicadeza, pero con seguridad y eficiencia. Use el mapeo fluoroscópico,
avance el catéter sobre la guía. La proyección lateral es ideal en la mayoría de los casos,
pero pueden usarse proyecciones oblicuas según la anatomía específica de su paciente.
Si prefiere la proyección frontal, recuerde que la arteria carótida interna es inicialmente
de orientación lateral o externa. Avance el catéter aproximadamente hasta la altura del
cuerpo vertebral C2. Aspire antes de inyectar. Verifique con una mínima inyección,
suave, que no se haya producido disección. Cuando haya terminado las proyecciones de
las ramas intracraneanas, NO OLVIDE la inyección selectiva de la arteria carótida
externa. Muchos casos de hemorragia subaracnoidea no son diagnosticados por no hacer
una inyección carotídea externa que demuestre una fístula dural. Esta misma razón
justifica que se eviten las inyecciones en la arteria carótida común. La superposición de
las ramas carotídeas internas y externas puede hacer que no se entienda bien la
fisiología de una fístula dural. Evidentemente, hay indicaciones para hacer inyecciones
en la arteria carótida común, como la evaluación de los vasos del cuello y el bulbo
carotídeo. Si hay mucha tortuosidad de los vasos, una inyección carotídea común es
mejor que ninguna inyección, especialmente cuando se quieren evaluar aneurismas
intracraneanos. Una inyección en la arteria carótida común también es mejor que la
manipulación prolongada de un vaso tortuoso en busca de una cateterización selectiva.
El famoso principio de «tiempo es cerebro» con el cual se ha pretendido difundir la
importancia de actuar rápidamente ante una trombosis, nos recuerda que a mayor
26
tiempo de manipulación, también hay mayor riesgo de complicaciones. «Tiempo es
trombo»…potencial.
La inyección manual suele ser suficiente, con velocidades de flujo que pueden ser
equivalentes a las usadas con inyector. El uso de inyector mecánico permite un mayor
control sobre parámetros como la presión y la velocidad de inyección, pero puede hacer
que el procedimiento se prolongue, por la necesidad de conectar y desconectar el
inyector en cada oportunidad, excepto si se cuenta con un sistema cerrado que no
impida la rotación del catéter, como es lo ideal en la angiografía espinal. La
cateterización de la arteria carótida externa se hace en proyección lateral. Se retira
lentamente el catéter, muy lentamente, hasta verlo «saltar» hacia la carótida externa,
donde se hace una inyección de prueba y luego su
cateterización selectiva.
La circulación externa se puede comprometer en algunas
lesiones, puede ser la fuente nutricia principal de lesiones
endocraneanas, y puede tener muchas comunicaciones
con el sistema interno, importantes de identificar.
Algunas de las ramas más importantes de la arteria
carótida externa son la lingual, seguida de cerca por el
origen de la facial, con su característica doble
curva.
Hacia atrás, se origina la rama occipital y de
ésta la auricular posterior. Justo antes del origen
de la arteria maxilar interna, se encuentra la
faríngea ascendente, una delgada rama que
representa un importante canal de
27
comunicación potencial entre las circulaciones interna y externa.
La arteria temporal superficial irriga el cuero cabelludo y músculo temporal, y también
tiene una curva característica en «gancho de pelo» que permite identificarla. La arteria
maxilar interna tiene 14 ramas para la cara y la base del cráneo, además de la meníngea
media. La primera de sus ramas principales es la meníngea media, que puede
acompañarse de la meníngea accesoria. Le siguen las arterias esfenopalatina y las
palatinas. La arteria infraorbitaria, cuyo curso
es característico, casi inverso al del piso
orbitario. Hay también ramas temporales y
maseterinas, así como la rama dentaria, que
sigue el curso de la mandíbula, y la alveolar y
bucal. Las ramas de la base del cráneo
incluyen la vidiana y la del agujero redondo mayor. Muchas de estas ramas son tambíen
potenciales canales colaterales hacia la circulación cerebral interna.
La arteria carótida interna tiene cuatro porciones principales, la cervical, que
corresponde a su curso vertical hasta su entrada en el hueso petroso, donde se inicia su
porción petrosa. Al emerger por la punta del peñasco, entra a su porción cavernosa. La
última división corresponde a su segmento
supraclinoideo. Sin embargo, con la necesidad de una
descripción cada vez más detallada de la localización
de las lesiones para planear su potencial tratamiento,
esta división no resulta muy útil.
Desde el final de la década de los años 30, se inició una
subdivisión de la arteria carótida que ha sido
modificada a lo largo de los años hasta el punto en que
28
puede producir confusión. Los segmentos carotídeos se denominan con la letra C,
seguida de un número arábigo; en la clasificación de Fischer, por razones que
desconcozco, la enumeración se hizo en «contra de la corriente», es decir, el segmento
C1 es el más distal, y el C5 el más proximal, dentro del peñasco. En 1982 Gibo presentó
una clasificación que enumera los segmentos en forma anterógrada, siendo el C1 el
cervical, C2 petroso, C3 cavernoso y C4 supraclinoideo, pero este esquema volvió a la
división muy general con la que se inició esta descripción. Así, Bouthilier propuso en
1996 una división en siete segmentos, que aún se denominan por números, pero que
parece más apropiado definir con nombres anatómicos.
Los segmentos de la clasificación de Bouthillier son: cervical, hasta el inicio del canal
carotídeo intrapetroso; petrosa, seguido de la precavernosa o rasgada (no «laceral» ni
«lacerada», intentos fallidos –y erróneos- de traducción del segmento relacionado con el
agujero rasgado o foramen lacerum), cavernosa, a partir de su paso por el anillo dural
que permite su ingreso al seno cavernoso, y hasta el siguiente anillo dural, a la altura de
la base de las apófisis clinoides, donde inicia un corto segmento llamado clinoideo.
Sigue el segmento oftálmico, a partir del origen de la arteria del mismo nombre, hasta el
origen de la arteria comunicante posterior, segmento último denominado comunicante.
Esta clasificación parece ser menos confusa que la que utiliza números, pues con la
29
denominación de las regiones anatómicas no hay lugar a malas interpretaciones
derivadas del uso de los diferentes sistemas.
Las porciones de la arteria
carótida intracavernosa
pueden describirse en mayor
detalle, tanto con la
clasificación de Fischer, que
también es retrógrada e
incluye 5 segmentos, como
con descripciones anatómicas, como su curva posterior, segmento horizontal, curva
anterior y segmentos clinoideos. Day ha descrito en detalle las inserciones de los anillos
durales intracavernosos, encontrando puntos de mayor debilidad de las paredes por el
cruce de dichos ligamentos o anillos, en donde se pueden formar aneurismas, como en
la región de la cueva carotidea (Kobayashi) y
la región paraclinoidea y supraselar. De la
porción posterior o proximal del segmento
cavernoso, se origina el tronco
meningohipofisiario, que a su vez da origen a
la arteria tentorial marginal, llamada arteria de Bernasconi y Cassinari cuando se
encuentra dilatada, que casi es la única
oportunidad para visualizarla
angiográficamente. En este segmento se
originan también la arteria meníngea dorsal
y la hipofisiaria posteroinferior.
A partir de su segmento oftálmico se
30
originan las ramas más importantes de la arteria carótida interna, como son la oftálmica,
en su aspecto anterior, límite proximal del segmento carotídeo del mismo nombre.
Este segmento termina donde se inicia el siguiente, hacia el aspecto más posterior del
sifón carotídeo, el origen de la arteria comunicante posterior. Este origen puede ser
infundibular, y en ocasiones es difícil diferenciar dicho infundíbulo de un aneurisma en
esta localización. La siguiente rama, unos 2 a 4 mm distal al origen de la comunicante
posterior, es muy delgada, pero no por ello menos importante, la arteria coroidea
anterior, irriga áreas críticas de la región del uncus, mesencéfalo y diencéfalo,
incluyendo parte de la región gangliobasal y cápsula interna. Una lesión isquémica de
este vaso puede producir grandes secuelas neurológicas.
Las ramas terminales, cerebral anterior y media, irrigan gran parte de los hemisferios
cerebrales. Estos vasos, en su porción proximal,
forman la base para la circulación de suplencia,
conocida gracias a un importante médico del
siglo XVII.
Se ha dedicado una importante cantidad de
literatura a la descripción de la circulación
cerebral y los mecanismos naturales para su
supolencia en caso de falla de alguna de sus
ramas principales. El círculo de Willis, como fue
descrito originalmente, fue estudiado en detalle
por Sir Thomas Willis, un prominente médico
cuya famosa descripción original, denominada
Cerebri Anatome: cul accesit Nervorum
Descriptio et Usus, fue hecha en el idioma latín,
31
en 1664. Aunque es más famoso por este trabajo, es un hecho poco conocido que el Dr.
Willis hizo la primera descripción de la diabetes mellitus. También es un hecho que la
autoría de esta disertación parece haber dejado de lado al médico que hizo todas las
disecciones que llevaron a las conclusiones de Willis acerca del funcionamiento de la
circulación cerebral. Estas disecciones fueron llevadas a cabo por Richard Lower, quien
al parecer nunca recibió un justo reconocimiento por su importante contribución. Los
esquemas que acompañan la disertación de Willis fueron elevados a la categoría de
«pilar» en la historia de la medicina, y fueron hechos por uno de los más importantes
arquitectos de la época, Sir Cristopher Wren, a quien se debe el diseño de las más
importantes catedrales de la Inglaterra del siglo XVII.
Quizá en un intento de purismo lingüístico, se ha denominado al Círculo de Willis,
nombre con el que fue descrito, como polígono, pues su forma es más estrictamente
poligonal que circular. Llama la atención que esta denominación se usa en español, pues
en el idioma inglés ha conservado el nombre de su descripción original, que
indudablemente pretendía ser más precisa desde
el punto de vista fisiológico que geométrico. Para
formar este círculo, se necesitan dos arterias
carótidas, dos segmentos horizontales de la arteria
cerebral anterior, una arteria comunicante anterior
y dos de cada una de las siguientes: comunicante
posterior y segmento horizontal de la arteria
cerebral posterior. El círculo lo completa la arteria basilar. Hay una gran cantidad de
variantes que tratan de suplir las diferentes porciones funcionales del círculo, que en
muchos casos es incompleto.
32
La arteria cerebral anterior tiene cinco segmentos identificables, denominados en forma
anterógrada con la letra A y un número arábigo secuencial. A1 es la porción horizontal,
desde la bifurcación carotídea hasta el origen de la arteria comunicante anterior. A2
comprende la porción vertical proximal, que rodea al cuerpo calloso en su aspecto más
anterior, a partir de la comunicante anterior. A3 rodea la rodilla del cuerpo calloso, y los
segmentos A4 y A5 llegan hasta la región parietal medial.
Las ramas más importantes de la arteria cerebral anterior se inician en su segmento A1,
e incluyen ramas perforantes a la región
gangliobasal, y la arteria recurrente de
Heubner. En su porción vertical se divide
en pericallosa y callosomarginal, con
ramas para las diferentes porciones que
son irrigadas por su territorio frontal y
parietal medial.
La arteria cerebral media también tiene un segmento proximal horizontal, denominado
M1, que se dirige hacia el valle silviano hasta el inicio de la región insular. En este
momento adopta el inicio de su
porción vertical, con el origen de
las ramas insulares y temporales,
que sigue el curso de la
circunvolución circular y ocupa el
espacio entre la ínsula y el lóbulo
temporal, a lo largo de la cisura de
Silvio en su profundidad.
33
Al salir de la porción insular rodea la corteza frontal y da sus ramas terminales
corticales. En la era pre escanográfica, la
angiografía cerebral representaba el único
recurso, diferente a la neumoencefalografía,
para localizar lesiones expansivas. El
desplazamiento de los vasos en las
proyecciones frontal y lateral servía de guía
para dicha localización. Se establecieron
mediciones del curso de estos vasos en la
proyección lateral, conocidas como el
triángulo de Silvio, que pretendía seguir el contorno de las ramas insulares para
determinar si existía desplazamiento anormal y definir la localización de la lesión de
acuerdo a la dirección del desplazamiento.
En la proyección frontal se describió el punto Silviano, de acuerdo a parámetros
anatómicos óseos, en los que se identificaba el asa más alta y se medía su distancia
desde la tabla ósea. Estas mediciones se diseñaron originalmente para una distancia foco
placa determinada, pero siguieron utilizándose en forma no muy estricta para determinar
si había desplazamiento anormal de los vasos, y tratar de establecer una causa y una
clasificación de dicho desplazamiento. Con el advenimiento de la escanografía y
después con la RM, estas mediciones se han dejado a un lado, ya que los estudios
angiográficos no se utilizan para la localización de masas, sino para identificar su efecto
sobre los vasos o para estudiar lesiones vasculares.
La arteria cerebral media aporta ramas perforantes lentículo estriadas para el aspecto
lateral de la región gangliobasal, y ramas corticales para el extenso territorio frontal,
temporal y parietal irrigado.
34
La circulación posterior se basa en el sistema de las arterias vertebrales, de las cuales
suele ser dominante la izquierda. Estos vasos se unen a la altura del clivus, en la región
del surco bulboprotuberancial para formar
la arteria basilar. De ambas vertebrales se
forman las arterias espinales para la región
del bulbo y parte del segmento cervical de
la médula espinal. La arteria cerebelosa
posterior e inferior, comúnmente llamada
PICA por su sigla en el idioma inglés,
tiene un curso de doble curvatura en la proyección lateral, que sigue el contorno
cerebeloso.
La arteria basilar tiene una gran cantidad de ramas perforantes para la irrigación de la
protuberancia, pero antes de éstas ha dado
origen a la arteria cerebelosa anteroinferior,
también llamada AICA por su sigla en inglés.
Este vaso tiene un curso horizontal
característico, con una curvatura en forma de
«gancho de pelo» que ingresa al aspecto
proximal del conducto auditivo interno en
cada lado.
Después de las ramas perforantes, la arteria
basilar da origen a las arterias cerebelosas
superiores, para la mitad superior del cerebelo.
La arteria cerebral posterior se ha dividido
también en segmentos, siendo el primero desde
35
la punta de la basilar a la llegada de la comunicante posterior. De allí se denomina P2,
hasta la altura de la cisterna cuadrigeminal, en donde se convierte en su segmento P3,
para sus ramas corticales.
La arteria cerebral posterior completa la irrigación de los núcleos basales a través de sus
ramas talamoperforantes. Le siguen las arterias coroideas posteriores y los vasos para la
irrigación del hipocampo y la región temporal inferior.
Sus ramas corticales son para el lóbulo parietal y la corteza occipital, así como para el
aspecto posterior del cuerpo calloso.
La arteria comunicante posterior no es la única comunicación posible entre los sistemas
anterior y posterior. Antes de su origen, se pueden
presentar variantes anatómicas como la arteria
proatlantoidea, la hipoglosa, ótica y trigeminal. De
esta última se ilustra un ejemplo en proyección
lateral. La arteria trigeminal persistente es la más
común de estas variantes que comunican las
circulaciones anterior y posterior. Debe recordarse
que su curso puede ser paraselar, pero también intraselar, a través del tejido pituitario,
potencial fuente de error si se confunde con una
lesión de la hipófisis y se pretende hacer una
resección transesfenoidal, la cual obviamente
resultaría en una catástrofe hemorrágica. Esta
puede ser la principal razón para estar atentos a
estas variantes anatómicas.
36
Además de las comunicaciones descritas entre las circulaciones anterior y posterior, son
muchas las vías potenciales de circulación colateral entre las circulaciones intra y
extracraneanas, las cuales deben
identificarse y describirse con detalle, pues
representan potenciales vías de
embolización indeseada hacia la circulación
endocraneana.
A través de la maxilar interna y oftálmica,
la circulación maxilar interna puede
comunicarse con el sifón carotídeo. Desde
el aspecto anterior de la cara, a través de ramas faciales, también puede tener
comunicaciones que suplan la circulación cerebral en caso de oclusiones, o que sirvan
de potencial peligro en caso de embolización terapéutica de lesiones extracraneanas.
Por último, las ramas temporales superficial y occipital pueden llevar a anastomosis
transdurales.
El sistema venoso superficial esta
conformado por su principal tributario, el
seno longitudinal superior, al cual llegan,
en la parte anterior, las venas corticales
frontales y de la región silviana, también
parietales y occipitales. La más prominente
de las venas corticales tiene nombre propio,
que sirve de nemotecnia, pues su inicial
recuerda la primera letra de la palabra
techo. Así, la vena de Trolard se dirige al techo, es decir al seno longitudinal superior.
37
A los senos occipitales transversos llega la vena de Labbé, los senos transversos se
continúan con los sigmoides para drenar a
las venas yugulares.
El sistema del seno cavernoso es de crucial
importancia para el drenaje de la base del
cráneo, y por su comunicación sin válvulas
con los sistemas de drenaje venoso de las
órbitas, senos paranasales y cara; se ha
determinado como vía de transmisión de infecciones o de complicaciones trombóticas.
Las venas oftálmicas y de la región del uncus llegan al seno cavernoso, así como al
plexo pterigoideo, para luego seguir en
sentido posterior hasta los senos
petrosos, de donde se llega a las venas
yugulares. Esta comunicación con los
senos petrosos es la que permite el
muestreo de sangre venosa que puede
ser de utilidad para la localización de pequeñas lesiones selares, no vistas con otros
métodos de imagen y cuya única manifestación puede ser la asimetría en el
comportamiento de niveles hormonales ante un estímulo especifico.
El sistema del seno recto incluye el drenaje a través del seno longitudinal inferior, y
recoge el drenaje de venas cerebrales profundas y talámicas,
que son tributarias de las venas cerebrales internas, y el
drenaje venoso profundo temporal, a través de la vena basal
de Rosenthal. Su confluencia se hace en la vena de Galeno,
38
que a su vez llega al seno recto y termina en la confluencia con los senos transversos y
el seno longitudinal superior.
Esta confluencia se hace en una región conocida como prensa de Herófilo,
aproximadamente a la altura de la protuberancia occipital. El nombre en latín de la
prensa manual utilizada para la extracción del jugo de la uva para la producción de vino,
cuya forma parece haber inspirado el nombre de dicha confluencia venosa es torcula. La
palabra «tórcula» es un nuevo intento fallido de convertir el término al español, con la
asignación de género femenino. Con gran propiedad, pero sin fundamento alguno, oigo
con frecuencia que a la prensa de Herófilo se le denomine, erróneamente, «la tórcula».
Para complicar las cosas, «prensa» es otro error de traducción, pues el término griego
original era «tonel».
39
Las indicaciones de la angiografía incluyen el estudio de aneurismas, malformaciones
vasculares, enfermedad arterioesclerótica y oclusiva y disección arterial. También es de
utilidad para la evaluación de tumores, y
especialmente para la identificación de
posible invasión vascular, y para la
aplicación de pruebas neuropsicológicas
funcionales.
En el estudio de aneurismas se deben hacer
todos los esfuerzos posibles por ofrecer
información anatómica suficiente para
iniciar un tratamiento, sin importar si el
abordaje inicial es endovascular o
quirúrgico. Las características
morfológicas más importantes son su
tamaño, forma y orientación, la presencia
de cuello y su relación proporcional con el
cuerpo del aneurisma; la anatomía detallada del vaso del cual se origina el aneurisma, su
relación con vasos vecinos y ramas, su llenado y la presencia de flujo colateral, la
permeabilidad del círculo de Willis, etc. Es en la obtención de esta información que se
aprovechan los avances técnicos como la angiografía rotacional tridimensional, o se
utilizan en forma complementaria estudios angiograficos no invasivos como la
angioTC. El estudio angiográfico diagnóstico mediante ASD debe hacerse pensando en
el tratamiento de los aneurismas, independientemente de si se planea hacer con cirugía
abierta o mediante técnicas endovasculares. Debe incluir múltiples proyecciones, que
demuestren de manera completa las características morfológicas cruciales para la toma
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de decisiones terapéuticas. En algunos casos, dicha información sólo se obtiene
mediante la información complementaria que ofrecen la ASD y otros estudios, como la
ARM y la angioTC. Para planear un abordaje quirúrgico o endovascular, los estudios
deben contener la siguiente información:
1. Morfología: tamaño, forma y orientación del aneurisma. Relación entre su luz y
su diámetro externo, presencia de trombosis parcial.
2. Cuello: dimensiones, localización y extensión. Relación del cuello con el fondo
del aneurisma y con su vaso de origen.
3. Vaso de origen: tamaño, configuración, variantes.
4. Relaciones anatómicas: del aneurisma con los vasos adyacentes, origen de ramas
arteriales desde el aneurisma.
5. Flujo colateral: patrones
relacionados con el territorio
vascular del aneurisma en el círculo
de Willis, además de vías
leptomeníngeas.
6. Número: en aneurismas múltiples, descripción de los mismos parámetros
previos para cada uno, además de búsqueda de signos que sugieran cuál de ellos
sangró.
7. Trombo: presencia en su interior, localización, posibilidad de complicaciones
embólicas.
8. Vasoespasmo: localizado, generalizado, isquemia.
9. Efecto de masa: desplazamiento por hemorragia intraparenquimatosa o por el
aneurisma.
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10. Anomalías vasculares asociadas: MAV, displasia fibromuscular, vasculitis,
ateromatosis, moya moya.
11. Cambios con respecto a estudios
previos: crecimiento o disminución,
morfología.
12. Visualización de las ramas de la
arteria carótida externa: a considerar
para posibles derivaciones
quirúrgicas.
Es posible que toda esta información sólo pueda ser obtenida mediante la realización de
varios estudios. Con la reciente introducción de la técnica de angiografía rotacional, se
ha logrado una visualización más completa de la morfología de los aneurismas. Si
adicionalmente se puede procesar esta información para obtener estudios
tridimensionales, se puede llegar a obviar el uso de otras técnicas de reconstrucción
tridimensional, como la angioTC y la ARM.
Por ello, la angiografía rotacional tridimensional se está considerando cada vez más
como una herramienta fundamental para la evaluación de la circulación cerebral en
pacientes candidatos a NRI o cirugía.
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Por último, en la evaluación de aneurismas, el estudio angiográfico debe ser completo,
de toda la circulación cerebral, para identificar posibles aneurismas múltiples, trombosis
parcial y vasoespasmo. En los de mayor tamaño, puede haber efecto de masa sobre el
vaso de origen o vasos vecinos, y anomalías asociadas en el mismo territorio o en otros.
Como se mencionó, se debe procurar hacer el estudio selectivo, mediante inyección de
la arteria carótida interna, para evitar superposición de las ramas externas.
La inyección de la arteria carótida externa en forma selectiva es útil como mapa
vascular en casos en los que se planea hacer un abordaje quirúrgico que implique una
anastomosis externa-interna. La inyección en la arteria carótida externa requiere menor
presión para evitar reflujo hacia la arteria carótida interna. La presencia de estudios
previos permite la comparación en caso de seguimiento del aneurisma, tanto antes como
después de su tratamiento..
Los aneurismas saculares se pueden clasificar de acuerdo a su tamaño en pequeños
(<12mm), grandes (12-25mm) y gigantes, cuando superan los 25 mm de diámetro. Una
vez que se identifica un aneurisma, es buena idea utilizar elementos de calibración para
su medición, siendo una balinera metálica la que menor distorsión geométrica ofrece en
las diferentes proyecciones, pero con la posibilidad de utilizar otros elementos de
tamaño verificable, como monedas. Estos elementos son indispensables en los equipos
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que no pueden hacer una corrección de la magnificación dada por la distorsión
geométrica implícita en las proyecciones oblicuas o anguladas.
En las malformaciones vasculares se hace también un estudio anatómico completo, que
incluya la evaluación de los vasos nutricios principales. El desarrollo de las técnicas de
neurorradiología intervencionsita ha hecho que la tendencia incial en muchos casos sea
la del manejo endovascular, esto requiere de una evaluación anatómica superselectiva
que puede identificar los vasos nutricios con mayor detalle. Una aproximación
terapéutica es la evaluación funcional de posibles secuelas, mediante la inyección de
barbitúricos de acción ultracorta en diferentes ramas, antes de proceder a su oclusión.
En estos casos, y siempre que no se alteren las pruebas neurológicas dirigidas a
identificar funciones corticales especificas, se podría proceder con una embolización. El
estudio angiográfico en estos casos también debe demostrar en detalle el drenaje
venoso, pues es sabido que este es uno de los aspectos decisivos en su pronóstico. La
identificación de lesiones vasculares asociadas, hemorragia y otros cambios
parenquimatosos hace parte de la valoración imaginológica general de estos pacientes.
En MAV, se identifican todos los territorios vasculares comprometidos, e idealmente se
hace una inyección selectiva de cada vaso nutricio. Se deben identificar cambios dados
por el alto flujo en caso de fístulas, como estenosis, ectasias o aneurismas, tanto
arteriales como venosos. Los estudios complementarios también aportan este tipo de
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información. La evaluación directa del nido de una MAV permite delimitarla y tratarla,
y la determinación del flujo venoso es crucial para su pronóstico y tratamiento. También
se deben identificar todos los vasos de drenaje, además del drenaje venoso general del
cerebro y su relación con la MAV. Las series angiográficas descritas se deben adpatar
para que las adquisiciones estén relacionadas con la velocidad del flujo en las diferentes
porciones de una MAV.
Las MAV pueden involucrar regiones superficiales corticales o profundas, así como una
combinación de áreas y sistemas de irrigación y drenaje, también fundamentales en su
clasificación pronóstica. Además de su localización y extensión, el número de vasos
nutricios y las características del nido de la MAV, su drenaje venoso es definitivo para
su pronóstico y abordaje terapéutico.
El estudio de la enfermedad arterioesclerótica debe hacerse en forma complementaria
con estudios funcionales del flujo, como la ecografía Doppler, quizá la opción más
adecuada por su disponibilidad y confiabilidad en la mayoría de centros con la
tecnología actual. Aunque los estudios de angioRM pueden ofrecer información
hemodinámica y gran detalle anatómico, su principio no es anatómico y su estado
actual, en nuestro medio, puede no ofrecer información muy útil en la evaluación del
pdelpaciente con eventos vasculares de probable origen arterioesclerótico. En la
enfermedad oclusiva el papel de los estudios no invasivos es similar. Quizá la mayor
información útil sea la que aporta la ecografía, por lo menos hasta que en nuestro medio
no se cuente con la más avanzada tecnología en RM y con la posibilidad de obtener
información completa en forma sistemática y reproducible, que además pueda
correlacionarse con hallazgos de un método de referencia, como la angiografía. Basar
las decisiones terapeúticas en un método como la angioRM, cuyas características
operativas locales se desconocen, puede no ser la mejor muestra de buen criterio clínico.
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Las diferentes etiologías no son necesariamente
discernibles mediante los estudios angiográficos.
Se ha descrito el uso de un estudio angiográfico extenso
en los pacientes con enfermedad arterioesclerótica, que
incluya la evaluación del arco aórtico y sus ramas
principales, así como un parenquimograma, en el que se
hace una inyección en el arco aórtico mientras se registran las fases arterial, capilar y
venosa, en busca de asimetrías, en un intento por demostrar alteraciones de perfusión
como defectos o retardos en el seguimiento de estas fases. En el parenquimograma se
hacen ajustes técnicos que tienden a demostrar la opacificación cerebral, sin tanto
detalle vascular, el cual se buscará posteriormente, en las inyecciones convencionales.
El estudio se completa con las inyecciones selectivas en los vasos carotídeos y
vertebrales, e implica una alta dosis de medio de contraste, por lo que se debe hacer
especial énfasis en la evaluación de la función renal o en la instauración de medidas o
protocolos de nefroprotección.
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Nuevamente, la lista de etiologías es extensa, y los estudios angiográficos no pueden
discernirlas todas. Su principal aplicación es en la detección de lesiones, su
cuantificación y su abordaje terapéutico.
Varias condiciones se han asociado a las disecciones vasculares. Además de su probable
papel terapeútico, el estudio angiográfico permite confirmar este diagnóstico en casos
de sospecha clínica moderada o baja, determinar su extensión y evaluar la circulación
colateral presente. La angiografía convencional es un complemento a los estudios no
invasivos que suelen haberse realizado previamente. De hecho, para las disecciones de
los vasos del cuello, el estándar de oro puede ser la resonancia magnética. Los cortes en
el plano transversal con información T1 deben demostrar
las alteraciones en el flujo y el hematoma mural en el foco
de la disección.
En el estudio de tumores, además de la visualización
directa de la «mancha» o tinción tumoral (blush para los
angloparlantes y los hispanoparlantes que no se
identifican con sus raíces), se pueden identificar vasos
neoformados, fístulas y posibles áreas de invasión o trombosis, que puedan significar
cambios en su pronóstico o tratamiento.
Las pruebas funcionales se pueden hacer en forma no selectiva, selectiva o
superselectiva, de acuerdo a su indicación. En algunos casos se hacen para la evaluación
de una posible oclusión con balón de una de las arterias carótidas, pero también con
fármacos administrados por vía arterial. En algunos protocolos se utiliza una sedación
consciente; idealmente se debe contar con un especialista en neuroleptoanestesia, que
pueda controlar el dolor y la ansiedad del paciente sin comprometer su nivel de
conciencia, y que permita la evaluación neurológica o neuropsicológica en una o varias
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oportunidades, de acuerdo a si el estudio funcional se hace antes de una embolización o
con fines diagnósticos generales. En algunos casos se hacen estas pruebas con
monitorización neurofisiológica, haciendo potenciales evocados en vez de examen
neurológico orientado a la región funcional a evaluar. La prueba funcional utilizada en
la circulación externa, antes de una embolización, es la administración de lidocaína, en
busca de paresias de los pares craneanos posiblemente involucrados en el territorio
examinado. Sin embargo, el paso de lidocaína a la circulación cerebral, por reflujo o por
vías anastomóticas, puede producir convulsiones.
Las técnicas de punción con sistemas de bajo calibre han permitido convertir el
procedimiento angiográfico en uno ambulatorio, que requiere de 6 a 12 horas de
observación. El miembro inferior puncionado se deja en extensión, durante el período
de observación inicial, sin que esto signifique una inmovilización «ortopédica». Luego
de una adecuada compresión, que suele tardar entre 10 y 20 minutos, es posible retirar
el sistema introductor en la mayoría de los casos. La compresión debe ser suficiente
para evitar sangrado, manteniendo permeabilidad distal, es decir, con pulsos distales
presentes durante la compresión. Periódicamente, se hace una evaluación clínica del
sitio de punción, además de los pulsos periféricos a éste. La compresión se llama
manual; he visto a algunos residentes apoyando el peso de su cuerpo sobre el sitio de
punción, maniobra que parece excesiva, pues debe bastar con la presión lograda con la
mano. No se trata de producir oclusión completa del flujo femoral. Si se hace bien,
durante la compresión de la región inguinal con una mano, el angiografista debería ser
capaz de sentir con la otra el pulso pedio de su paciente.
En algunos servicios se cuenta con sistemas automáticos de compresión, que agilizan
este proceso, pero a un costo alto, que es la posibilidad de producir lesiones vasculares.
El más común es el femostop, especie de prensa con tornillo con la que se aprisiona la
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región inguinal hasta ocluir completamente el pulso femoral. Estos sistemas de
compresión tienden a dar una sensación de seguridad entre el personal que los aplica,
llevando finalmente a olvidar al paciente bajo compresión. Siempre debe ser preferible
la compresión manual, que puede controlarse directamente, a un sistema de compresión
que tiene el potencial de producir lesiones vasculares. Algo similar ocurre con los
vendajes compresivos que algunos acostumbran a usar para cubrir el área de punción.
En la mayoría de los casos, largas tiras de esparadrapo no producen una verdadera
compresión, la cual se logra solamente si se hace un vendaje verdaderamente
circunferencial alrededor de la ingle. Muchos de estos vendajes son inoficiosos, y
también pueden ocultar sangrados menores, que tardan tiempo en hacerse aparentes por
la gran cantidad de compresas o gasas utilizadas.
El sistema que prefiero es el de una pequeña banda adhesiva, o incluso ningún vendaje
en absoluto, pues es importante que cualquier hemorragia sea detectada de inmediato.
Con un vendaje pequeño, las hemorragias en el sitio de punción se hacen muy evidentes
y llevan a tomar medidas oportunas para su control. Si se han utilizado sistemas de
infusión con soluciones heparinizadas, o si se ha utilizado heparinización completa
durante un procedimiento angiográfico, el retiro de introductores y el momento más
oportuno para hacerlo se pueden guiar con pruebas de coagulación. En algunos casos se
puede utilizar protamina para revertir los efectos de la heparina, pero el uso de este
medicamento no está libre de efectos secundarios, por lo que muchos prefieren esperar
a la metabolización espontánea de la heparina utilizada antes de retirar introductores
vasculares. Por supuesto, los sistemas de cierre de arteriotomía evitan estos problemas y
pueden incluso evitar la lectura de los últimos párrafos. Después del período de
observación, se inicia la dieta usual del paciente y se lleva a deambulación de manera
gradual, usualmente dentro de las primeras 24 a 36 horas después de la punción,
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siempre que el estado general del paciente lo permita. En casos seleccionados, se
pueden utilizar sistemas de cierre automático de arteriotomía, cuyo costo implica
algunas limitaciones administrativas. Estos sistemas permiten la deambulación unas dos
o cuatro horas después de colocarlos. Hay diferentes modelos, que constan de suturas
automáticas que se accionan de manera mecánica o manual. El sistema AngioSeal®
tiene un tapón de colágeno que ayuda a la hemostasia. Por su disponibilidad local, he
usado el AngioSeal para evitar complicaciones en el sitio de punción en pacientes con
hipertensión, así como en casos en los que prefiero no dejar un introductor vascular
femoral por un período muy largo.
Aunque es un procedimiento invasivo, la angiografía cerebral es un examen de gran
utilidad, con indicaciones claras. Si se sigue una técnica pulcra, y se tiene un claro
entendimiento de las indicaciones, alcances y limitaciones de la técnica, la angiografía
cerebral se convierte en la puerta de entrada hacia un panorama que abarca una amplia
gama de posibilidades diagnósticas y terapéuticas.