UNIVERSIDAD CATOLICA DEL NORTEFACULTAD DE MEDICINA
HISTORIA CLINICA
Hospital ServicioSala Cama ProcedenciaFecha de Ingreso Previsión
Ocupación
Nombre CompletoRUT Fecha de NacimientoEdad Estado Civil Lugar de Nacimiento
MOTIVO DE CONSULTA, INGRESO U HOSPITALIZACIÓN
Datos aportados por:
I.- ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA. ( Molestias que espontáneamente relata el paciente. Forma de inicio. Causas y circunstancias. Factores agravantes, precipitantes y atenuantes. Enumeración cronológica de molestias y signos, tiempo transcurrido y evolución. Estado actual. Tratamientos y exámenes efectuados y sus resultados. Otras molestias ajenas. Repercusiones sobre el estado general, actividad física o laboral, estudios, etc.
III.- ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
ANTECEDENTES MÓRBIDOS PERSONALES
II.- ANAMNESIS POR SISTEMAS
RESPIRATORIO
CARDIOLÓGICO
DIGESTIVO
ENDOCRINOLÓGICO
NEFRO-UROLÓGICO
OTRO
HTA - DIABETES - ENF CORONARIA - ENF PULMONAR - CANCEROTRA (Hospitalizaciones, traumatismos, etc) Consumo de Medicamentos.Consignar fecha de diagnóstico y Tratamiento.
ANTECEDENTES QUIRURGICOSTipo de Intervención, lugar y fecha.
ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOMenarquia Menstruación (duración y periodicidad)Características de reglas Normal AlteradasMenarquiaFUR Anticoncepción G P AFecha ultimo parto Embarazos Normal AlteradoN° Cesáreas Ultima cesárea
Menopausia TRH PAPÚltima mamografía y resultados
ALERGIAS
Consumo de Tabaco
No Fuma Dejó de Fumar Fecha
Cantidad diaria Semanal Edad de InicioTratamiento anti- tabaco Sí No Fecha LugarResultados
Consumo de Bebidas Alcohólicas Bebe No BebeBebedor Ocasional Fin de Semana HabitualTipo de Bebida Alcohólica FrecuenciaEdad de Inicio Embriaguez Sí No OcasionalFecha de última ingesta excesiva de alcohol
ANTECEDENTES FAMILIARESEnfermedades importantes y causas de muerte y enfermedad de familiaresIdentificar familiar y PatologíaDIABETES – HTA – AVE – IAM – OBESIDAD – CANCER – OTRAS
IV.- EXAMEN FISICO GENERALPOSICIÓN
DECÚBITO
NIVEL DE CONCIENCIA
LENGUAJE
CONSTITUCIÓN
ESTADO NUTRITIVO
PANICULO ADIPOSO Normal Aumentado DisminuidoTALLA PESO IMCPiel y Fanéreos
Sistema Linfático
Presión Arterial Temp.. Axilar Temp.. Rectal
Pulso (frecuencia y característica)
Respiración (frecuencia y característica)
EX DE COLUMNA(asimetrías, desviaciones, zonas de dolor)
MARCHA Y DEAMBULACIÓN
V.- EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO1) EXAMEN DE LA CABEZACráneoCara Cejas y parpados
OjosCONJUNTIVA Y ESCLERASPUPILASREFLEJOSMOVILIDAD OCULAR.VISIÓN OI. VISION OD
NARIZ Y OLFATOPUNTOS SINUSALES
OIDOS Forma e Implantación:Ex de Conducto Auditivo:AUDICIÓN IZQDA .AUDICIÓN DER
BOCA
LABIOSLENGUADENTADURACAV BUCALFARINGE Y AMIGDALAS
OTRAS ALTERACIONES DEL EX. DE LA CABEZA
2.- EXAMEN DEL CUELLOMOVILIDADEX. VENAS YUGULARESEX. CAROTÍDEOEX. TIROIDEOEX. LINFÁTICOOTROS HALLAZGOS ANORMALES
3.- EXAMEN DEL TÓRAXINSPECCIÓN DE PIEL Y FORMA DEL TÓRAXEX. PARED TORÁCICA Y COLUMNA VERTEBRAL
MAMAS DERECHAIZQUIERDA
CORAZÓN
Inspección y palpación (choque de la punta)AuscultaciónRitmoRuidos agregados
PULMONES
Inspección ( movilidad. Diafragma, palpación y percusiónAuscultación
EXAMEN AXILAROTROS HALLAZGOS ANORMALES
4.- EXAMEN ABDOMINAL:Inspección
Percusión
Palpación
Auscultación
EX. HIGADO
EX. BAZO
EX. AORTA
EX. RENAL Y VIA URINARIA
MASAS ABDOMINALES
REG. UMBILICAL Y REG. INGUINALES
OTROS HALLAZGOS ANORMALES
5.- EX. ANO-RECTALInspección
Tacto Rectal
6.- EX. GENITALES EXTERNOS
7.- EX. EXTREMIDADES SUPERIORESInspecciónPalpaciónPulsosMovilidad y Rango ArticularEstudio de ReflejosEstudio de Tono, Trofismo y FuerzaOTROS HALLAZGOS ANORMALES
8.- EX. EXTREMIDADES INFERIORESInspecciónPalpación
IZQDA
PULSO FEMORAL
POPLITEO TIB POST TIB ANT
EDEMAVARICESULCERAS
DER
PULSO FEMORAL
POPLITEO TIB POST TIB ANT
EDEMAVARICESULCERAS
Movilidad y Rango ArticularEstudio de ReflejosEstudio de Tono, Trofismo y FuerzaOTROS HALLAZGOS ANORMALES
VI. EXAMEN FISICO ESPECIAL9.- EXAMEN NEUROLÓGICOEstado mentalPares craneanos
Exámen motor
Exámen sensitivo
Propiocepción
Cerebelo (pruebas de coordinación y marcha)Signos meníngeos
Signo Babinsky,
OTROS HALLAZGOS ANORMALES
10.- OTROS HALLAZGOS PATOLÓGICOS DEL EXAMEN FÍSICO NO CONSIGNADOS EN PUNTOS ANTERIORES ( LESIONES )
VII .- UNIDAD DIAGNÓSTICA O DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO
1.- DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
2.- FUNDAMENTOS DEL DIAGNÓSTICO
3.- PLAN DE MANEJO. ESTUDIO Y TRATAMIENTO
NOMBRE DEL ALUMNO FICHA CONFECCIONADA N°FECHA DE ENTREGA
NOMBRE DEL TUTOR
4.- EVOLUCIÓN CLÍNICA
5.- EVALUACIÓN DEL DOCENTE
6.- OBSERVACIONES DEL DOCENTE