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ANESTESIA PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
PAOLA ARANDA VALDERRAMARESIDENTE EN ANESTESIOLOGÍA Y
REANIMACIÓN
Introducción Inició 1950. Ginecólogos para el dx de dolor
pélvico: Técnica segura ↓ estancia
hospitalaria ↓ dolor POP ↓ costos en salud ↓ complicaciones
pulmonares POP ↓ sangrado
intraoperatorio
↓ riesgo de infección ↓ Alteración
metabólica Mejor resultado
cosmético.
Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78
Introducción Aplicación de la laparoscopia en Px especiales.
Cx general (ej, pancreatectomía radical, resección hepática)
Cx vascular (ej, bypass aortomesenterico) Urología (nefrectomías con malformaciones
arteriovenosa renal, prostatéctomia radical). Cx Pediátrica
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Elección del Gas para insuflación
Aire y el 02: favorecen la combustión con el bipolar y el láser. No se utilizan.
Nitrogeno Insoluble Mayor riesgo de embolia intravascular Más costoso.
GAS IDEAL: Mínima absorción peritoneal , mínimo efectos fisiológicos, Rápida excreción, Alta solubilidad, No combustión, Mínimos efectos de embolización intravascular.
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Elección del Gas para insuflación
Helio y Argón Alteraciones hemodinámicas y respiratorias por
neumoperitoneo son simiares al C02
< solubilidad en sangre → mayor riesgo en embolia gaseosa
↓↓ GC ↕ PA
Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.
Elección del Gas para insuflación
Dióxido de Carbono (C02) Se aproxima al gas ideal Eliminación más rápida que otros. Menos molestias POP que otros. En contra: >Absorción vascular con riesgo
de hipercapnia y embolización intravascular
EL C02 aún sin hipercapnia estimula el sist. cardiovascular y es capaz de corregir en parte la alteraciones hemodinámicas por ↑ PIA
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Elección del Gas para insuflación
Expansión de la cavidad peritoneal elevando la pared abdominal con dispositivo retráctil.
.
Laparoscopia sin Gas
VENTAJAS DESVENTAJAS Evita las Alt. Hemodinámicas y respiratorias↓ Dolor pop y NVPO en colecistectomía↓ riesgo de metástasis.
Genera menos exposición quirúrgicaAumenta la dificultad técnica.
RECOMENDACIÓN: En pacientes con enf. Cardiaca y pulmonar combinar elevación de la pared abdominal + neumoperitoneo con C02 a baja presión (5mmHg)
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Efectos de la Absorción C02 Difusión > con insuflación extraperitoneal
↑ PaC02 en el POP La absorción del C02 en insuflación
intraperitoneal depende de ↑ PIA No depende de la duración de insuflación
.
HIPERCAPNIA
↑ Ventilación/min (60%)
Activa el Sist Nervioso Simpático ↑FC ↑ PA ↑ Contractibilidad
miocardica
ArritmiasAnesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78
Alteraciones en la Ventilación durante la Laparoscopia
Cambios en la función respiratoria
↑ PIAPosición del Pte
↓Vol. Pulmonar
↓ Compliance pulmonar
↑ Presión pico Vía Aérea
↓ Vol. Reserva de 02
Cpl,rs = Vt/ Paw
Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241
Alteraciones en la Ventilación durante la Laparoscopia
NEUMOPERITONEO PIA ≥ 15 mmHg
↓ Excursión diafragmática ↑ Presión Alveolar
Ascenso del diafragma
Colapso pulmonar Atelectasias ↓CFR
NeumotoraxNeumomediastino
Shunt intrapulmonar
Despazamiento del tubo O.T
Alteración en V/Q
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Alteraciones en la Ventilación durante la Laparoscopia
PaC02 ≈ PAC02 ≈ EtC02
PAC02 = C02 eliminado / ventilación alveolar
Neumoperitoneo: ↑ Gradiente PaC02 - EtC02
5 - 10 mm Hg
INTRODUCCIÓN
Figure 68-2 Ventilatory changes as a function of patient physical status. The PaCO2 and PETCO2 were measured before and during CO2 insufflation.
Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.
Alteraciones en la Ventilación durante la Laparoscopia
Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Six edition.
Alteraciones en la Ventilación durante la Laparoscopia
En técnicas anestésicas con respiración espontánea, la hiperventilación compensadora no evita la hipercapnia. Deben limitarse a intervenciones cortas y con PIA
bajas
Mantener la PaCO2 dentro de límites fisiológicos, ajustando los parámetros de la ventilación mecánica controlada
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d
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Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia
Insuflación extraperitoneal accidental
Insuflación extraperitoneal intencionada: herniorrafia inguinal, Cx renal, linfadenectomía laparoscópica, fundoplicatura laparoscópica para corrección de una hernia de hiato
Interrupción transitoria de la laparoscopia para permitir la eliminación del CO2 y utilizar menor presión de insuflación.
Mantener la ventilación mecánica controlada hasta que se corrija la hipercapnia para evitar el aumento del trabajo respiratorio.
Enfisema cervical no contraindica la extubación POP
Enfisema Subcutáneo por CO2
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Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia
Causas Desencadentantes Remanentes embrionarios Defectos en el diafragma: neumorotax Puntos debiles en los hiatos aortico y esofagico Lesiones pleurales (fundoplicatura por hernia hiata
Complicaciones hemodinámicas y respiratorias. : reduce la distensibilidad toracopulmonar y aumenta la presión de la vía aérea y la PaCO2
Neumotórax, Neumomediastino y Neumopericardio
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Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia
Neumotórax a tensión con compromiso cadiorrespiratorio: observación, monitoreo y Rx de tórax
Neumotórax por N2O y CO2 , sin trauma pulmonar asociado: se resuelve en 30-60 min después de extraer el gas peritoneal.
Capnotórax durante la laparoscopia: tto con PEEP.
Neumotórax asociado a ruptura de bulla: Toracocentesis y evitar PEEP.
Neumotórax, Neumomediastino y Neumopericardio
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Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia
EL desplazamiento cefálico del diafragma durante el neumoperitoneo causa desplazamiento de la carina
Intubación Endobronquial
Saturación de 02 Presión plateau de la VA.
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Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia
Inyección intravascular de gas. Colocación directa de la aguja o el trócar en un vaso o
de insuflación de gas en un organo abdominal
C02: es el gas mas utilizado, con alta capacidad de transporte por la sangre (HC03, Hb y pro) y eliminación. Amplio margen de seguridad Resolución rápida del cuadro clínico con el tto Dosis letal de c02 embolizado es 5 veces mayor que el aire.
Embolia Gaseosa
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CO2 alta presión y
velocidad
Bloqueo GaseosoVena Cava y AD
Obstrucción del retorno venoso
Disminución del GCCOLAPSO CIRCULATORIOHipertensión VD
Apertura del agujero oval
(permeable 20-30%)
Embolia gaseosa paradójica Cerebral y Coronaria
Alteración V/Q↑ del espacio muerto fisiológico e
hipoxemia
Embolia Gaseosa
Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia
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Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia
DIAGNÓSTICO Embolia con ≤ o,5 ml/Kg : cambios en ECO Doppler y ↑ la presión media de la
arteria pulmonar. Embolia 2 mL/Kg: taquicardia, arritmias, hipotensión, elevación de la PVC,
soplo en rueda de molino, cianosis, alteraciones en EKG derivaciones derechas
↓ PETC0,2 ↑▲a-ETC02 (dx precoz) Hipoxemia Edema pulmonar Eco Doppler y Cateter de Arteria pulmona: más sensibles Aspiración de gas o de sangre espumosa en una vía central confirma el
diagnóstico
Embolia Gaseosa
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Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia
TRATAMIENTO Interrupción inmediata de la insuflación y eliminación del neumoperitoneo.
Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y cabeza en posición baja (posición de Durant)
Ventilar con O2 al 100% para corregir hipoxemia, reducir el tamaño de la burbuja
Hiperventilación aumenta la eliminación de CO2 y disminuye la expansión del espacio muerto fisiológico
Embolia Gaseosa
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Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia
TRATAMIENTO Si lo anterior no funciona introducir un CVC o en la arteria
pulmonar para aspirar el gas
RCCP de ser necesario: masaje cardiaco externo ayuda a fragmentar el émbolo de CO2
Derivación cardiopulmonar en embolias masivas por CO2
Sospecha de embolia gaseosa cerebral: oxígeno hiperbárico
Embolia Gaseosa
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Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia
El aumento de la PIA produce modificaciones del EEI que permiten mantener un gradiente de presión a través de la unión gastroesofágica, reduciendo el riesgo de broncoaspiración
La posición Trendelemburg evita que el líquido regurgitado penetre a la VA
Aspiración del contenido gástrico
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INTRODUCCIÓN
Figure 68-3 Diagnosis of respiratory complications during laparoscopy. ECG, electrocardiographic; Paw, airway pressure; PETCO2, end-tidal carbon dioxide tension
Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia
Efectos del neumoperitoneo: insuflación de CO2
Posición del paciente Anestesia Hipercapnia por CO2 absorbido Aumentos del tono vagal Arritmias
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Alteraciones Hemodinámicas durante la
LaparoscopiaNeumoperitoneo
Gasto Cardiaco
Presión Arterial
Resistencia Vascular Sistémica
PIA > 10 mmHg
≈ PIA
Gasto Cardiaco 10-30%
Posición trendelemburg ó cabeza elevada.
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Figure 68-4 Schematic representation of the different mechanisms leading to decreased cardiac output during pneumoperitoneum for laparoscopy
Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia
Complicaciones tromboembólicas??
Disminución de diuresis, flujo plasmático renal y filtrado glomerular a >50% en colelapa
Aumenta la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en respuesta al incremento de la PaCO2
En modelos animales: ligeros aumentos en PIO en glaucoma.
Neumoperitoneo sobre la hemodinámica regional
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Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia
• Factores de riesgo para alteraciones hemodinámicas graves:
• Posoperatorio con ICC
• Recomendado: Presiones de insuflado bajas (10mmHg) y velocidades de insuflación lentas (1L/min)
Neumoperitoneo en pacientes cardiacos de alto riesgo
↓ GC↓ PVC↑ TAM↑ RVS
Volumen Intravascular
Precarga Preoperatoria
Nicardipina NitroglicerinaDopamina
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Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia
BRADICARDIA, DISOCIACIÓN ATRIOVENTRICULAR, RITMO NODAL Y ASISTOLIA
Aumento del tono vagal: distención brusca del peritoneo, electrocoagulación de trompas uterinas.
Estimulación vagal por plano anestésico superficial o consumo previo de betabloqueadores
Intolerancia a tnos hemodinámicas Embolia por gas
Interrupción de insuflación Atropina Profundización de la anestesia una vez recuperada la FC
Arritmias cardiacas durante la Laparoscopia
CAUSAS
MANEJO
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Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia
SE RECOMIENDA
Presión Intrabdominal < 12 mmHg
Limita las alteraciones en la perfusión esplácnicaMínima disfunción de órganosNo altera los resultados
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Problemas con la posición del paciente
• TRENDELENBURG • FOWLER Aumento de la PVC Y GC
Rta refleja de barroreceptores. Vasodilatación y bradicardia Enfermedad coronaria: aumento peligroso
de las necesidades del O2 del miocardio Afecta la circulación cerebral, espacio libre
intracraneal escaso Elevación de la PIO (Glaucoma agudo) Aumento de riesgo de embolia gaseosa
↓ Retorno venoso ↓ GC ↓ PAM y Indice Cardiaco ↑ RVS y RVP ↑ Estasis venosa en MsIs, que
aumenta mas en posición de litotomía
Mas favorable para la respiración
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Problemas con la posición del paciente
Cabeza baja: Atelectasias Reducción de la capacidad funcional residual,
volumen pulmonar total, distensibilidad pulmonar (ancianos, obesos)
Efectos Respiratorios
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Problemas con la posición del paciente
> Cabeza baja: evitar extensión excesiva del brazo
Férula del hombro: evitar compresión plexo braquial
Neuropatía peronea (litotomía) , neuropatía femoral, meralgia parestésica Síndrome compartimental MI (litotomía)
Lesiones nerviosas
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Beneficios y consecuencias POP
Menor Rta metabólica (hiperglucemia, leucocitosis)
Mejor conservación de balance nitrogenado y sistema inmune
Disminuye la magnitud de la incisión peritoneal y del traumatismo
Menor íleo y ayuno POP
Respuesta hormonal no difiere:Similares concentraciones de cortisol y catecolaminas que en Cx abdominal abierta
Necesidades anestésicas similares
Respuesta al estrés
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Beneficios y consecuencias POP
Reducción significativa del dolor POP y el consumo de analgésicos
Más dolor visceral (cólicos biliares, espasmos pélvicos, dolor en hombro por irritación diafragmática)
Neumoperitoneo residual con CO2: evacuación del gas reduce el dolor
Analgesia multimodal AL, AINES, Opioides, Anticolinérgicos (glycopirrolato, buscapina), α2
agonista, acetaminofen, antag. N-metil D-aspartato
Dolor POP
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Beneficios y consecuencias POP
NVPO: 40-75% de los pacientes Determinante de la duración de la estancia Hx. Asociado a opioides intraoperatorios
Anestésia con propofol Vaciamiento gástrico preoperatorio Droperidol y ondasetrón intraoperatorio Escopolamina trasdérmica:laparoscopia ambulatoria
Nausea y Vómito POP
PREVENCIÓN Y MANEJO
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Complicaciones de la Laparoscopia
Laparoscopia Ginecológica:
Mortalidad: de 1 en 10.000 a 1 en 100.000 Complicaciones graves que obligan a
laparotomía: 2-10 por 1.000 casos Lesiones intestinales 30-50% Complicaciones vasculares: 30-50%
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Complicaciones de la LaparoscopiaColecistectomía laparoscópica:
Mortalidad: o,1- 1 por 1.000 casos 1% conversión a laparotomía Perforación intestinal: 1 por 1.000 casos Lesiones de colédoco: 2-6 por 1.000 casos Hemorragias significativas: 2-9 por 1.000 casos Lesión no diagnosticada del TGI y abscesos subhepáticos:
complicaciones sépticas mortales
Depende de la curva de aprendizaje
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Anestesia para Laparoscopia
No es recomendable el Neumoperitoneo en :a. Aumento de la PIC: tumores, hidrocefalia, TCE.b. Hipovolemia.c. Derivación ventriculoperitoneal.d. Derivación peritoneoyugulare. Glaucoma (relativo)
Pinzar la derivación antes de insuflar el peritoneo
Valoración Preanestésica y Premedicación
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Anestesia para Laparoscopia
Pacientes con ICC e insuficiencia valvular terminal > riesgo de complicaciones que cardiopatía isquémica. Alternativa: laparoscopia sin gas
Profilaxis de TVP en pacientes de alto riesgo
AINEs preoperatorios: reducción dolor POP y necesidad de opiáceos
Clonidina y dexmedetomidina preoperatoria: reducen la respuesta al estrés intraoperatorio y mejoran la estabilidad hemodinámica
Pacientes con IR control hemodinámico y evitar fcos nefrotoxicos.
Valoración Preanestésica y Premedicación
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Anestesia para Laparoscopia
Compresas para proteger la compresión nerviosa
Colocar la férulas de hombro sobre la apófisis coracoides
Inclinación del paciente sin superar 15-20°, en forma lenta y progresiva
Comprobar la posición del TOT después de cada cambio de posición del paciente
Posición del paciente
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Anestesia para Laparoscopia
La creación y retiro del neumoperitoneo debe ser pausado y escalonado.
La ventilación con mascarilla antes de intubar ↑ gas en estomago → riesgo de perforación gástrica. Aspirar gas en cámara gástrica antes de colocar los trócares
Vaciamiento vesical: Cx pélvica o Cx prolongada
Posición del paciente
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Anestesia para Laparoscopia
Monitoreo básico: TA, FC, EKG, Capnografía y Pulsoxímetría El aumento de la presión intratorácica complica la interpretación
de la PVC y presión de la arteria pulmonar Línea arterial: medición directa de PaCO2. Gases arteriales ECO transesofágico: cardiopatías graves Vigilar PETCO2: evitar la hipercapnia, embolia gaseosa Monitor de presion de la via aérea: exceso de PIA Monitor de relajación muscular: prevenir el movimiento del
paciente que puede llevar lesiones intraabdominales accidentales Indice biespectral, Temperatura, gasto urinario.
Monitorización
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Anestesia para Laparoscopia
Anestesia general + IOT + Ventilación mecánica controlada: técnica más segura en pacientes hospitalizados y Cx de larga duración
Ajustar la ventilación controlada durante el neumoperitoneo, manteniendo PETCO2: 34 mmHg.
Aumento no mayor de 15-25% de la ventilación minuto
En EPOC o antecedentes de neumotórax espontáneo o enfisema bulloso: aumentar la FR y no el volumen corriente (evitar insuflación alveolar)
Anestesia General
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Anestesia para Laparoscopia
En cx laparoscopicas ambulatorias: agentes anestésicos de corta acción.
La omisión del NO2 no ofrece ventajas clínicas
No cotraindicado NO2 en colelapa
Preferible no usar NO2 en intervenciones intestinales y cólicas (mejorar las condiciones quirúrgicas)
Anestesia General
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Anestesia para Laparoscopia
La elección de la técnica anestésica no influye de forma importante en la evolución de los pacientes
Propofol: menos efectos secundarios POP Relajación muscular profunda?? Disponer de atropina IV (aumento tono vagal) Máscara laríngea??: pacientes sanos y delgados. Cx
cortas y Dism. PIA
Anestesia General
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Anestesia para Laparoscopia
Ventajas de Anestesia Local:
1. Recuperación más rápida.2. Menor NVPO.3. Dx precoz de complicaciones.4. Menores alteraciones hemodinámicas
Requiere técnica quirúrgica precisa, suave y corta. PIA bajas Ansiedad en el paciente Aumento del dolor y molestias durante manipulación de vísceras pélvicas y
abdominales Asociada a sedación IV siempre: hipoventilación con desaturación
Anestesia Local y Regional
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Anestesia para Laparoscopia
Anestesia regional: epidural y espinal
Reduce la necesidad de sedantes y narcóticos Mejor relajación muscular Epidural: mejora el dolor en el hombro por irritación del
diafragma Bloqueo sensitivo alto (T4-L5) Administración epidural de opiáceos: analgesia adecuada Procedimientos cortos
Anestesia Local y Regional
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Anestesia para Laparoscopia
BLOQUEO DE N. PERIFERICO Bloqueo de la hoja de los rectos Bloqueo de la hoja de los rectos más bloqueo
del mesosalpinx Bloqueo del saco de Douglas Bloqueo paravertebral.
Anestesia Local y Regional
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Anestesia para Laparoscopia
FI02: 02 100% tto elección en hipoxemia y atelectasias Toxicidad pulmonar por 02: ↑stress oxidativo POP
VOLUMEN CORRIENTE:
Posición trendelemburg, obesos, enf pulmonar preexistente ↓ VPFE (Vol. Pulmonar Final Espiración)
VENTILACIÓN MINUTO ↑ En respuesta al ↑ C02. Precaución con obesos.
ESTREATEGIAS VENTILATORIAS PARA PROTEGER EL PULMONAR
Tensión P = Vt / VPFE
VM = Vt / FR
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Anestesia para Laparoscopia
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO. Atelectasias Antes de la inducción del neumoperitoneo y combinado con PEEP durante la
insuflación: ↓ Gradiente Pa02-PA02. Controversial.
PEEP (Positive End Expiratory Pressure) Injuria Pulmonar inducida por el Ventilador Riesgo de Atelectacias Ventilación unipulmonar
VENTILACIÓN CONTROLADA POR VOLUMEN VS PRESIÓN No existen diferencias en los resultados. VCPP: permite el control de la presión alveolar pico. Tto IPIV.
ESTREATEGIAS VENTILATORIAS PARA PROTEGER EL PULMONAR
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Anestesia para Laparoscopia
FR y PETCO2 espirado más altos en POP laparoscopia.
HIPERCAPNIA POP: Efecto residual de anestésicos y relajantes Disfunción diafragmática Enfermedades respiratorias
Prevención y tto nausea y vómito
Recuperación y monitoreo POP
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