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ANEMIA EN EL EMBARAZO EQUIPO 3
1. Lopez Abrajan Dulce Yarami2. Flores Méndez Hada Tonalli3. Sánchez Cortés Eduardo 4. Morales Portillo Adair5. Rodríguez Cabrera Adriana 6. De la Paz Ortiz Nubia 7. Sampayo Galindo Erika8. Rodriguez Cayetano Ilse Lucero9. Luna Oliveros Laila10. Palacios Cordero José Erik11. Valencia Flores Alejandra
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El embarazo induce cambiosfisiológicos que desorientan eldiagnóstico de los transtornoshematológicos y la valoración de sutratamiento.
Uno de los cambios más importantes esla hemodilución (resultando un HTOdisminuido).
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Las embarazadas son más susceptibles a alteracioneshematológicas y afectan a cualquier mujer en edad deprocrear.
Anemia por deficiencia de hierro
Anemia megaloblástica
Anemia hemolítica autoinmune
Anemia aplásica
Anemias hereditarias
Trombocitopenia inmunitaria
Enfermedades Malignas: Linfoma y Leucemias
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Definición de anemia Se define como una concentración de
hemoglobina <12 mg/dl en mujeresno embarazadas.
<10 mg/dl durante el embarazo y elpuerperio.
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Función de la Hemoglobina
Transporte de oxigeno
Transporte de dióxido de carbono
Transporte de la molécula de óxido nítrico
Función Amortiguadora
Hematología Clínica, J. Sans Sabrafen, 2002
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Estructura de la Hemoglobina
Proteína peso molecular 64,500
Formada por 4 subunidades de globina
Cada una unida a un grupo hem
Hematología Clínica, J. Sans Sabrafen, 2002
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Citometría hemática
Medición de las células de la sangre.
Análisis detallado:
Serie roja
Serie blanca
Serie trombocítica
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009
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Interpretación de la citometríahemáticaFunción:
Traduce la normalidadanatomofisiológica de los centroshematopoyéticos y el equilibrio entre laproducción y destrucción de loselementos figurados de la sangre.
Su alteración es la expresión de cambiosfisiológicos o patológicos en elorganismo.
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009
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Citometría HemáticaSerie Roja
Hemoglobina(Hb):
Es la cantidad de esta proteína por unidad devolumen,expresada en g./dl.
UNICO PARAMETRO PARA DEFINIR SI EXISTE O NOANEMIA.
Se mide directamente por citometría de flujo
Cifras NORMALES son variablesEdad, Sexo, Altura sobre el nivel del mar.
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009
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Citometría HemáticaSerie Roja
Hemoglobina(Hb):
Ciudad de México
Mujer: 12.5 – 16.6 gr/dl
Hombre: 15.5 – 19.5 gr/dl
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009
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Citometría HemáticaSerie Roja
Hematocrito:
Se mide en porcentaje.
Representa la proporción de eritrocitos enel total de la sangre.
Se calcula a partir de la medición del # deeritrocitos y del VGM
Altura sobre el nivel del mar, sexo y edad.
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009
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Citometría HemáticaSerie Roja
Conteo eritrocítico (Eri):
Es la cantidad total de eritrocitoscirculantes por microlitro de sangre.
Altura sobre el nivel del mar, sexo y edad.
Hombres 5.0-6.3 millones /ml
Mujeres 4.1-5.7 millones /ml
Citometría de flujo
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009
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Citometría HemáticaSerie Roja
Índices eritrocíticos:
Volumen Globular Medio (VGM)
Hemoglobina Corpuscular Media(HCM)
Concentración Media deHemoglobina Globular (CmHb)
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009
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Citometría HemáticaSerie Roja/ Índices Eritrocíticos
Volumen Globular Medio (VGM):
Es el tamaño del eritrocito expresado enfemtolitros.
Directamente con citometría de flujo
Normal ---------------------------Normocítica
Aumentado----------------------Macrocítica
Disminuido………………………..Microcítica
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009
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Citometría HemáticaFormula Roja/ Índices
Eritrocíticos
Hemoglobina Corpuscular Media(HCM):
Se refiere a la cantidad promedio dehemoglobina depositada en cadaeritrocitos.
Se expresa en picogramos.
Valor Referencia: 27 – 34 pg.
Normocrómica
Hipocrómica
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009
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Citometría HemáticaFormula Roja/ Índices
Eritrocíticos
Concentración Media de Hemoglobina Globular (CMHb):
Es la cantidad de hemoglobina que está relacionada directamente con el eritrocito.
Menos útil e inexacto.
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009
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Interpretación de la Citometría Hemática
Serie Roja
Coeficiente de variación del VGM (RDW)
Solo puede calcularse con citometría de flujo
Curva de distribución del tamaño de los eritrocitos (ANISOCITOSIS)
Se expresa en porcentaje.
Valor de referencia: 12-13%
Fundamentos de Hematología, G.J. Ruiz Argüelles , 2009
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Anemia por deficiencia de hierro
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95% de las anemias durante la gestación
Prevalencia de anemia en mujeres mexicanas embarazadas: 18. 1%
Necesidades de hierro aumentan en el curso del embarazo
Fernando O’Farrill-Santoscoy. Evaluación del tratamiento a mujeres embarazadas con anemia ferropénica. Ginecol Obstet
Mex 2013;81:377-381
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Estado nutricional
Estado socioeconómico
Edad: embarazos adolescentes
Paridad
Espacio intergenésico
Fernando O’Farrill-Santoscoy. Evaluación del tratamiento a mujeres embarazadas con anemia ferropénica. Ginecol Obstet
Mex 2013;81:377-381
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Depósitos de Fe:38 mg/kgDéficit de hierro :aportes
/consumo Altos requerimientos
impuestos por la gestación
Necesidad materna de hierro :
1000mg/ día durante el primer trimestre
300 mg feto y placenta
500 mg para la expansión de la masa de Hb materna
200 mg que se eliminan por el intestino, orina y piel
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
2-3 mg/día 2°trimestre
4-5 mg/día 3°trimestre Cunningham. OBSTETRICIA DE WILLIAMS. Año : 2011. Editorial :
McGraw-Hill pp. 1079-1081
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Expansión rápida del volumen sanguíneo
durante el 2° trimestre
Disminución de la [] de Hb
3° trimestre , necesidad de hierro adicional para
aumentar la Hbmaterna y para el
transporte hacia el feto
Mujeres inician la gestación ya con un déficit latente de hierro
Cunningham. OBSTETRICIA DE WILLIAMS. Año : 2011. Editorial :
McGraw-Hill pp. 1079-1081
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Pobres en signos , regularmente asintomáticas.
Relacionados a hipoxia tisular:
Guía de practica clínica. .Prevención, diagnóstico y tratamiento de la anemia por
deficiencia de hierro. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx
González Merlo. OBSTETRICIA. ELSEVIER. Año : 2013 pp 689-690
Cefalea
Fatiga
Acufenos
Disnea
Palpitaciones
Angina
Taquicardia
Claudicación intermitente
Palidez de tegumentos y mucosas
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Relacionados con la deficiencia de hierro
Disminución de la capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas
Parestesias
Disfagia
Pica
Síndrome de piernas inquietas
Glositis
Estomatitis
Coiloniquia
Guía de practica clínica. .Prevención, diagnóstico y tratamiento de la anemia por
deficiencia de hierro. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx
González Merlo. OBSTETRICIA. ELSEVIER. Año : 2013 pp 689-690
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Durante la atención prenatal, el estudio sistemático de la hemoglobina y el hematócrito , que debe hacerse cada 6 a 12 semanas, permitirá el diagnóstico precoz de la anemia.
Fernando O’Farrill-Santoscoy. Evaluación del tratamiento a mujeres embarazadas con
anemia ferropénica. Ginecol Obstet Mex 2013;81:377-381
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:
Determinación de ferritina sérica
Mujer adulta: 15 a 200 μg/L
José Carlos Jaime Pérez. Hematologia. La sangre y sus enfermedades. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. DE C.V.pp 24
González Merlo. OBSTETRICIA. ELSEVIER. Año : 2013 pp 689-690
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Frotis de sangre periférica:
Micrositosis
Hipocromia
Poiquilositosis
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Hemoglobina y hematocrito disminuidos
Hierro sérico disminuido.
Índice de saturación disminuido.
Aumento de protoporfirina libre
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Consecuencias del déficit de hierro:
Bajo peso al nacer
Nacimientos prematuros
Alteración en el desarrollo del SNC
Alteraciones en el estado inmunológico de la madre
Complicaciones hemorrágicas durante el puerperio
Fernando O’Farrill-Santoscoy. Evaluación del tratamiento a mujeres embarazadas con anemia ferropénica. Ginecol Obstet Mex
2013;81:377-381
Guía de practica clínica. .Prevención, diagnóstico y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/
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Si la anemia es leve No altera de manera manifiesta el edo del
bienestar materno ni fetal
Forma grave Vigilancia Oxigenación fetal comprometida
Hb < 6.5 gr/dL
Hipoxia hipoxémica fetal
Morbimortalidadtanto fetal como
materna
González Merlo. OBSTETRICIA. ELSEVIER. Año : 2013 pp 689-690
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Profiláctico
suplemento diario de hierro de 0.3
g al día o 60 mg de hierro elemental
Hb > ó = 12 gr/dL
Primer consulta prenatal
Debe administrarse en forma de sales ferrosas:1. Sulfato ferroso: tableta de 300 mg = 60 mg de Feelemental.2. Gluconato ferroso: tableta de 300 mg = 36 mg deFe elemental.3. Fumarato ferroso: tableta de 200 mg = 65 mg deFe elemental.
Fernando O’Farrill-Santoscoy. Evaluación del tratamiento a mujeres
embarazadas con anemia ferropénica. Ginecol Obstet Mex 2013;81:377-381
2 a 3 tabletas diarias de sales ferrosas durante el embarazo y hasta 6 meses después del parto.
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Una vez realizado el diagnostico de anemia ferropénica , el tratamiento se enfoca
Corregir el déficit
Restablecer las reservas
Para calcular la cantidad de hierro a aportar , se debe tomar en cuenta el grado de déficit . Así se elegirá la forma de reposición
Parenteral
Oral Leve moderado
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Reposición oral OMS
120-240 mg diarios
Evitar malestar gástrico, constipación ,
náuseas, vómitos
Duración del tratamiento depende
del déficit total
Agotamiento total de los depósitos de hierro
:100-120 mg/día al menos 3 meses
Fraccionar la dosis en 2 a 3 tomas
Gustavo Marín. Anemia ferropénica en el embarazo.Facultad de
ciencias medica UNLP
El tratamiento debe continuarse durante
tres meses después de haber suprimido la
anemia
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Hierro ferroso el de
mejor absorción
Acidificación del medio con acido ascórbico
Favorece su absorción
Protegen la mucosa
intestinal de las
irritaciones producidas
por el propio tratamiento
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Vía IV Excepcional Efectos
secundarios Reacciones
anafilácticas
Indicada: presencia de
enfermedades gastrointestina
les, diálisis renal
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Vía IM
Si se aplica en una sola dosis se absorberá el 65% en los
primeros 3 días Dosis máxima : 100 mg/día
Aplicaciones dolorosas
Abandono del tratamiento
Sistémico: adenomegalias, rubicundez, sabor metálico y
choque anafiláctico
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Reposición IV de hierro – dextrán
Realizar prueba de hipersensibilidad antes
de aplicar la dosis completa
Luego se puede optar por administra 100 mg diarios hasta completar
la dosis total
O bien colocar la dosis completa en SS 250 mg/100 ml de SS y
comenzar con 20 gotas /min durante los primeros 5 min
Sino se observan efectos colaterales,
aumentar el ritmo a 40 gotas por min
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Anemia Megaloblastica.
Es
Es.
• La expresión del trastorno madurativo de precursores eritroides y mieloides.
Dan lugar • Hematopoyesis ineficaz.
Por
• Déficit de vitamina B12.
• Déficit de acido folico.
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ACIDO FOLICO
Papel principal
Síntesis del ADN
Metaboliza Vitamina B12
Deficiencia Megaloblastosis
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Deficiencia de acido fólico.
Condicionado por:
Ingesta escasa de
verduras frescas
vegetales de hojas verdes
Proteínas animales.
Defectos en la absorción o utilización de acido fólico.
Otros factores.
Trastorno hemolítico subyacente.
Gestantes múltiples.
Infecciones.
Hiperémesis gravídica.
Enfermedades inflamatoria crónica intestinales.
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DEFICIT DEL ACIDO FOLICO
DEFECTOS EN EL CIERRE DEL TUBO NEURAL DEL FETO.
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Requerimientos diarios de acido fólico:
50-100ug --- Antes del embarazo.
500- 400ug--- Después del embarazo.
Anemia megaloblastica.
Se detecta en:
Primer trimestre del embarazo.
Anemia muy grave:
Hemoglobina de
3-5g/100ml.
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.Cuadro clínico
Anorexia.
Nauseas.
Ulceras bucales.
Perdida de apetito.
Diarreas.
Perdida de pelo.
Deficiencia crónica.
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MANIFESTACIONES CLINICAS
Neurológicas
• Parestesias.
• Psicosis.
• Debilidad miembros inferiores.
Digestivas
• Diarrea
• Absorción intestinal deficiente
• Ulceras orales.
Psiquiátricas.
• Irritabilidad.
• Cambio de personalidad
• Alteración de la memoria
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Estudios de laboratorio.
Aspirado de Medula Osea.
Hemograma.
Pruebas de absorción de la cobalamina. (prueba de Shilling)
Determinación de anticuerpos anti factor intrinseco.
Citometría Hemática VCM >110 fl
CMH elevada
CHCM elevado
ADE aumentado
Trombocitopenia
Leucopenia
Disminución de los reticulocitos.
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Tratamiento.
Dieta correcta
Administracion de ácido fólico
Suplemento de hierro
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Anemia aplásica
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Definición La médula ósea deja de fabricar suficientes glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas para el organismo.
Anemia de Fanconi
Síndrome de Estren-Damshek(Anemia de Fanconi con disfunción de la médula ósea familiar)
Disqueratosis congénita
Síndrome Shwachman-Diamond
Síndrome de Bloom
Anemia aplásica relacionada con sxlinfopoliferativo asociado al cromosoma X
Trombocitopenia amegacariocítica
Síndrome Trombocitopenia con
ausencia de radio
Eritroblastopenia Congénita de
Blackfand-Diamond
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Agentes físicos y químicos
Agente farmacológico
Infecciones virales
Trastornos inmunes
Etiología
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Fisi
op
ato
logí
a
Ausencia o defecto de los precursores
hematopoyeticos
Afectación del microambiente medular
Reacción inmune contra el tejido hematopoyetico
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Clínica
Astenia
Adinamia
Palidez
Contraer infecciones
frecuentes o graves
Petequias
Hematomas
Hemorragias difíciles de
parar.
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¿En embarazo?Aumenta riesgo de:
Infección Hemorragia
Principal causa de morbi- mortalidad materna
Rara vez se encuentra durante el embarazo
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Diagnóstico Tratamiento Biopsia de MO
CH: pancitopenia
10 g/dl, plaquetas menores de
100.000 mm3/sangre y un conteo de neutrófilos menor de 1,5x109/L
hipocelularidad como los hallazgos de conteo menor al 25 %, con reemplazo de células grasas, en ausencia de infiltrado
•Tratamiento sintomático para mantener al paciente estable hasta que se pueda comenzar o surta efecto otro tratamiento
•Tratamiento inmunosupresor con medicamentos que suprimen (debilitan) el sistema inmunitario
•Trasplante de médula ósea o de sangre de cordón (también llamado BMT)
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ANEMIA HEMOLITICA
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AH hay una destrucción de los eritrocitos.
Esto sucede porque el sistema inmunitario reconoce erróneamente a estos glóbulos como extraños y los
destruye.
Un eritrocito tiene una VM
de 120 d.Acortar
V. D. Climent., A.S. José Ignacio. (2002). Anemias y Embarazo. Hospital “Virgen de los Lirios”.España, 1.
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INTR
AV
ASC
UA
R • AH Autoinmune Adquirida
• Enfermedades:
• Leucemia, Linfomas, Infecciones víricas.
• Fármacos:
• Penicilina, Sulfamidas.
• Enf. Colágeno-vasculares:
• Purpura Trombositica
• LES
EXTR
AV
ASC
ULA
R • AH Microangiopatica.
• Preeclampsia
• Sx. hellp
• Eclampsia
OTR
OS • Asociadas a:
• Hemoglobinopatias
• Rasgo Falciforme
• B- Talasemia <
• Enf. de cs falciformes
Glóbulos rojos que son
destruidos
Glóbulos rojos
defectuosos
CLASIFICACION
Lesión endotelio
V. D. Climent., A.S. José Ignacio. (2002). Anemias y Embarazo. Hospital “Virgen de los Lirios”.España, 1.
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Debilidad y mareo
Palidez
Disnea
Fiebre
Bajo peso
anorexia
Espleno, Hepato y Linfadenomegalia
Ictericia
CUADRO CLINICO
V. D. Climent., A.S. José Ignacio. (2002). Anemias y Embarazo. Hospital “Virgen de los Lirios”.España, 1.
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Diagnostico Datos de hemolisis:
Anemia
Hb libre
HDL >600 UI
Bilirrubinemia >2mg/dL
Aminotransferasas >70 UI
Fragmentación globular: en frotis
Trombocitopenia < 100mil/mm3
Haptoglobinas aumentadas >2gr/L
Prueba de Coombs directo y prueba en gel.
Guía de practica clínica. Diagnostico y Tratamiento de la anemia Hemolítica Autoinmune. México. Secretaría de salud. 2010
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.Guía de practica clínica. Diagnostico y Tratamiento de la anemia Hemolítica Autoinmune. México. Secretaría de salud. 2010
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Complicaciones
Maternas
Aumenta la anemia Aumenta las
infestaciones que pueden agravar el cuadro o desencadenar crisis aplástica.
Aumenta la ICCongestiva Aumenta las toxemias Hemorragias postparto
Fetales
Aumento índice de abortos
Aumento enf. perinatal
Hipoxia
Prematuridad
Infartos placentarios
V. D. Climent., A.S. José Ignacio. (2002). Anemias y Embarazo. Hospital “Virgen de los Lirios”.España, 1.
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Tratamiento
Glucocorticoides
Esplenectomía
AC monoclonal anti-CD20
Inmunosupresores, Ig y plasmaféresis
Transfución
Tx de enfermedad subyacente
Prednisona1-2mg/kg/día 4-6 semanasMetilprednisolona 2-4 mg/kg/día c/6hrs o en bolo 15 mg/kg/día 3 días
Guía de practica clínica. Diagnostico y Tratamiento de la anemia Hemolítica Autoinmune. México. Secretaría de salud. 2010
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Anemia por Enfermedad Crónica
ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA. DRA. CAROLINA GUERRA. BASES DE LA MEDICINA CLÍNICA, UNIDAD DE HEMATOLOGÍA.
corresponde a aquella anemia asociada a distintas enfermedades infecciosas e inflamatorias y/o neoplásicas.
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Etiología
Infecciones
• Virales (VIH)
• bacterias
• parásitos
• hongos
Cáncer
• tumores hematológicos
• tumores sólidos
Enfermedades Autoinmunes
• artritis reumatoide
• lúpus eritematoso sistémico
• enfermedades del tejido conectivo
• vasculítis
• sarcoidosis
• Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad renal crónica
Reacciones inmunes post
trasplante
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Fisiopatología
Acortamiento de la vida media de los glóbulos rojos
Niveles de eritropoyetina y
su actividad
la proliferación y diferenciación de los precursores eritroides está
impedida por de citoquinas
inhibitorias de la eritropoyésis
como la IL-1 , el factor de necrosis
tumoral, el interferón gama y
beta. ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA. DRA. CAROLINA GUERRA. BASES DE LA MEDICINA CLÍNICA, UNIDAD DE HEMATOLOGÍA.
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Cuadro clínico
Clínicamente la anemia por enfermedad crónica está dada por el cuadro de base.
La anemia es leve a moderada normocítica, normocrómica, arregenerativa.
En un 20 a 30% de los casos es microcítica e hipocroma por lo que constituye un diagnóstico diferencial de las anemias por déficit de fierro.
Estará dado principalmente por alteración del
metabolismo del hierro.
Diagnóstico
ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA. DRA. CAROLINA GUERRA. BASES DE LA MEDICINA CLÍNICA, UNIDAD DE HEMATOLOGÍA.
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Tratamiento
La anemia por enfermedad crónica no tiene tratamiento específico, se basa
en el tratamiento de la enfermedad de base.
El aporte de hierro está indicado sólo en pacientes que presentan en forma
concomitante un déficit de hierro absoluto demostrado y en pacientes
que reciben derivados eritropoyéticos( pacientes con insuficiencia renal
crónica en diálisis).
Las transfusiones están indicadas en pacientes sintomáticos, en casos de
cirugía mayor, complicaciones hemorrágicas, etc.
Los agentes eritropoyéticos son ampliamente usados en la
insuficiencia renal crónica y se recomienda realizar una prueba
terapéutica en pacientes con cáncer con Hb menor a 10 gr/dl.
ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA. DRA. CAROLINA GUERRA. BASES DE LA MEDICINA CLÍNICA, UNIDAD DE HEMATOLOGÍA.
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Aparece en etapas tempranas del embarazo.
Capitulo 51.- Trastornos hemtológicos. Cunningham, F. Gary, and J. Whitridge Williams. Williams obstetricia. 23 ed. México: McGraw-Hill Profesional, 2010. Pagina 10181.
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Mola hidatiforme
AbortoFrecuente en casos
de:
Embarazo ectópico
Capitulo 51.- Trastornos hemtológicos. Cunningham, F. Gary, and J. Whitridge Williams. Williams obstetricia. 23 ed. México: McGraw-Hill Profesional, 2010. Pagina 10181.
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Paciente con anemia
moderada
Estabilidad hemodinámica
Tratamiento: hierro por 3
meses
Capaz de deambular sinsíntomas adversos y nomanifiesta septicemia.
Capitulo 51.- Trastornos hemtológicos. Cunningham, F. Gary, and J. Whitridge Williams. Williams obstetricia. 23 ed. México: McGraw-Hill Profesional, 2010. Pagina 10181.
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GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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BIBLIOGRAFÍA Jorge Gustavo Romero Valdez, Dra. Laura Adriana Acosta . (Enero
2008). ANEMIA MEGALOBLASTICA: Revisión bibliográfica . Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. , N° 177 , 17-21.
K.R. Niswander. (1987). Obstetricia: Practica clínica. España. Reverte. F. Gary Cunningham, Md, Kenneth J. Leveno, Md, Steven L.Bloom, Md,
John C. Hauth, MD, Dwight J, Rouse, MD, Catherine Y. Spong. MD, WILLIAMS OBSTETRICIA, Mc Graw Hill, 23° edición, Pág. 204.
Capitulo 51.- Trastornos hemtológicos. Cunningham, F. Gary, and J. Whitridge Williams. Williams obstetricia. 23 ed. México: McGraw-Hill Profesional, 2010. Pagina 10181.
ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA. DRA. CAROLINA GUERRA. BASES DE LA MEDICINA CLÍNICA, UNIDAD DE HEMATOLOGÍA.