DR. SIXTO RODRIGUEZ RAMIREZ.
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
LESIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
CADERA: ANATOMÍA
ANATOMÍA DE LA CADERA
CABEZA FEMORAL:
2/3 DE ESFERA: ARTICULAR.
40- 50 mm. DE DIÁMETRO.
FÓVEA: PORC. SUP. LIG. REDONDO.
CENTRO GEOMÉTRICO 3 EJES:
HORIZONTAL.
VERTICAL.
A-P.
CUELLO DE FÉMUR:
ÁNGULOS:
INCLINACIÓN: 125°.
DECLINACIÓN: 10-30° (ANTEVERSIÓN).
ANATOMÍA DE LA CADERA
CAVIDAD COTILOIDEA:
FORMADA X TRES HUESOS:
ILÍACO.
RAMA ILIO-PÚBICA.
RAMA ISQUIOPÚBICA.
FORMA HEMIESFÉRICA.
FONDO:
ESCOTADURA ISQUIOPÚBICA.
LIGAMENTOS:
TRANSVERSO Y REDONDO.
PULVINAR.
SEMILUNA ARTICULAR.
CARTÍLAGO
CEJA COTILOIDEA.
RODETE COTILOIDEO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
RODETE COTILOIDEO:
ANILLO FIBROCARTILAGINOSO.
INSERCIÓN: CEJA COTILOIDEA.
PRISMÁTICO TRIANGULAR.
FUNCIONES:
AUMENTA PROFUNDIDAD.
REGULARIZA CEJA COTILOIDEA.
INSERCIÓN CAPSULAR.
INCOMPLETO INFERIOR.
LIGAMENTO TRANSVERSO
ANATOMÍA DE LA CADERA
LIGAMENTO TRANSVERSO DEL
ACETÁBULO.
DISCURRE:
ARTERIA DEL LIGAMENTO
REDONDO:
RAMA POSTERIOR DE LA ARTERIA
OBTURATRÍZ.
ANATOMÍA DE LA CADERA
LIGAMENTO REDONDO:
CINTILLA FIBROSA.
APLANADA.
SOBRE PULVINAR.
RECUBIERTO DE SINOVIAL.
DE ESCOTADURA ISQUIOPUBIANA A CABEZA FEMORAL.
30-35 mm.
3 FASCÍCULOS: POSTERIOR ISQUIÁTICO.
ANTERIOR PUBIANO.
MEDIO.
FUNCIÓN: MECÁNICA ESCASA
CARGA DE RUPTURA= 45kg.
IRRIGACIÓN DE CABEZA FEMORAL?.
ANATOMÍA DE LA CADERA
IRRIGACIÓN DE CABEZA
FEMORAL.
ARTERIA OBTURATRÍZ:
RAMA POSTERIOR.
ARTERIA DEL LIGAMENTO TERES:
28%.
ANATOMÍA DE LA CADERA
IRRIGACIÓN DE CABEZA Y
CUELLO FEMORALES:
1. A. FEMORAL:
2. A. FEMORAL SUPERFICIAL.
3. A. FEMORAL PROFUNDA:
CIRCUNFLEJAS:
A. ANTERIOR.
B. POSTERIOR.
ANATOMÍA DE LA CADERA
IRRIGACIÓN DE CABEZA Y
CUELLO FEMORALES:
3. CIRCUNFLEJAS: A. ANTERIOR.
B. POSTERIOR.
4. ARTERIAS CERVICALES.
i. R. MUSCULARES.
ii. R. METAFISIARIAS
iii. R. EPIFISIARIAS
ARTERIAS CAPSULARES
ASCENDENTES (2 PROMEDIO C /U):
ANTERIORES.
POSTERIORES.
INTERNAS.
EXTERNAS.
FRACTURAS DE CADERA
ANATOMÍA DE LA CADERA
CÁPSULA ARTICULAR:
FORMA: MANGUITO CILÍNDRICO.
CUATRO TIPOS DE FIBRAS:
LONGITUDINALES.
OBLICUAS.
ARCIFORMES.
CIRCULARES.
ANATOMÍA DE LA CADERA
CÁPSULA ARTICULAR:
EXTREMOS:
INTERNO:
RODETE GLENOIDEO.
EXTERNO:
ANTERIOR: LÍNEA
INTERTROCANTÉRICA.
POSTERIOR: UNIÓN DEL 1/3
EXTERNO Y 2/3 INTERNOS DEL
CUELLO.
ABAJO: LÍNEA
PRETROCANTINIANA.
ANATOMÍA DE LA CADERA
LIGAMENTOS DE LA CADERA:
REFUERZAN LA CÁPSULA QUE LOS ENVUELVE.
SE SITÚAN EN LAS CARAS ANTERIOR Y POSTERIOR.
SE SITÚAN DE FORMA “ENRROLLADA” EN EL SENTIDO DE LAS MANECILLAS DEL RELOJ.
PASO DE LA POSTURA CUADRÚPEDA A LA ERECTA.
EXTENSIÓN: TENSOS.
FLEXIÓN: RELAJADOS.
ANATOMÍA DE LA CADERA
LIGAMENTOS DE LA CADERA:
CARA ANTERIOR (2):
1. ILIOFEMORAL (BERTIN):
FASCÍCULOS:
A. SUPERIOR
ILIOPRETROCANTÉREO.
B. INFERIOR
ILIOPRETROCANTINIANO.
2. PUBOFEMORAL.
ANATOMÍA DE LA CADERA
LIGAMENTOS DE LA CADERA:
CARA POSTERIOR (1):
1. ISQUIOFEMORAL.
FRACTURAS DE CADERA
ARQUITECTURA:
DOS SISTEMAS TRABECULARES:
I. SISTEMA PRINCIPAL:
1. ARCIFORME DE GALLOIS Y
BOSQUET:
CORTICAL EXTERNA DIÁFISIARIA.
PORCION INFERIOR CEFÁLICA.
2. ABANICO CEFÁLICO DE
SUSTENTACIÓN:
CORTICAL INTERNA DIÁFISIARIA.
VERTICAL HASTA CORTICAL
SUPERIOR CEFÁLICA.
FRACTURAS DE CADERA
ARQUITECTURA:
DOS SISTEMAS TRABECULARES:
II. SISTEMA ACCESORIO:
3. TROCANTÉREO:
CORTICAL INTERNA DIÁFISIARIA.
TROCÁNTER MAYOR.
4. VERTICAL DEL TROCÁNTER:
INICIA Y TERMINA EN EL
TROCÁNTER MAYOR.
W. TRIÁNGULO DE WARD.
FRACTURAS DE CADERA
ARQUITECTURA:
SISTEMAS OJIVALES: ENTRECRUZAMIENTO
1. ARCIFORME Y TROCANTÉREO.
2. ARCIFORME Y SUSTENTACIÓN.
ANILLO PÉLVICO.
TRANSMISIÓN DE CARGAS:
PROLONGACIÓN DE LÍNEAS.
SACRO-COTILOIDEO. (5, 6).
SACRO- ISQUIÁTICO. (7, 8).
FRACTURAS DE CADERA
CABEZA-CUELLO-DIÁFISIS.
BRAZO DE PALANCA EN
“VOLADIZO”.
MEJORA 3 VECES LA EFICACIA DE
GLÚTEO MEDIO.
SE LIMITA ABDUCCIÓN.
CABEZA Y CUELLO:
TRASMITE PESO DEL CUERPO AL
FÉMUR.
TENDENCIA AL CIZALLAMIENTO.
REFUERZO: JAMBA OBLICUA Ó
MÉNSULA.
SISTEMAS TRABECULARES
EVITAN EL CIZALLAMIENTO.
FRACTURAS DE CADERA
EXTREMIDAD INFERIOR:
EJES:
DEL FÉMUR.
MECÁNICO.
VERTICAL.
“VOLADIZO” FEMORAL:
POR FUERA DEL EJE MECÁNICO
QUE ALINEA CADERA-RODILLA-
TOBILLO.
MÚSCULOS DE LA CADERA.
DOCE MÚSCULOS:
POSTERIORES(9):
MÚSCULOS DE LA NALGA.
ANTERIORES (3):
MÚSCULOS DE LA INGLE.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
NUEVE MÚSCULOS:
GLÚTEOS (3).
PELVITROCANTÉREOS (6).
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
1. GLÚTEO MAYOR:
(N. CIÁTICO MENOR).
1.° 1/3 POST. DE CRESTA ILÍACA, 1/4 POST. DE FOSA ILÍACA EXTERNA, APONEUROSIS LUMBAR, CARA POSTERIOR DEL CÓCCIX Y LIG. SACROCIÁTICO MAYOR.
2.° RAMA DE BIFURCACIÓN DE LÍNEA ÁSPERA, TROCÁNTER MAYOR Y APONEUROSIS FEMORAL.
ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL MUSLO Y EXTENSOR DE LA CADERA.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
2. GLÚTEO MEDIANO:
(N. GLÚTEO SUPERIOR).
1.° FOSA ILÍACA EXTERNA, 1/2 ANT.
LABIO EXTERNO DE CRESTA ILÍACA. 2.°
CARA EXTERNA TROCÁNTER MAYOR.
ACCIÓN: ABDUCTOR, ROTADOR
EXTERNO POR FIBRAS POSTERIORES
E INTERNO POR LAS ANTERIORES.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
3. GLÚTEO MENOR:
(N. GLÚTEO SUPERIOR).
1.° FOSA ILÍACA EXTERNA (ANT.), POR
DEBAJO DE LA LÍNEA CURVA
ANTERIOR.
2.° BORDE SUPERIOR DEL TROCÁNTER
MAYOR.
ACCIÓN: ABDUCTOR, ROTADOR
EXTERNO POR FIBRAS POSTERIORES
E INTERNO POR LAS ANTERIORES.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
4. PIRAMIDAL:
(PLEXO SACRO).
1.° SACRO: 3 O 4 DIGITACIONES, ENTRE
LOS AGUJEROS SACROS ANTERIORES;
2.° PARTE ANTERIOR DE LA FOSITA
DIGITAL.
ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL
MUSLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
5. GÉMINO SUPERIOR:
(PLEXO SACRO).
1.° CARA EXTERNA DE ESPINA
CIÁTICA.
2.° FONDO DE LA FOSITA DIGITAL. (CON
EL PIRAMIDAL, EL GÉMINO INFERIOR Y
LOS OBTURADORES).
ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL
MUSLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
6. GÉMINO INFERIOR:
(PLEXO SACRO).
1.° POSTEROSUPERIOR DEL ISQUION.
2.° FONDO DE LA FOSITA DIGITAL.
(CON EL PIRAMIDAL, EL GÉMINO
INFERIOR Y LOS OBTURADORES).
ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL
MUSLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
7. OBTURADOR INTERNO:
(PLEXO SACRO).
1.° CARA INTERNA DE LA MEMBRANA
OBTURATRIZ Y ALREDEDOR DEL
AGUJERO OBTURADO.
2.° FONDO DE LA FOSITA DIGITAL,
DONDE SE CONFUNDE CON LOS
MÚSCULOS VECINOS.
ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL
MUSLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
8. OBTURADOR EXTERNO:
(N. OBTURADOR).
1.° CARA EXTERNA DE LA MEMBRANA
OBTURATRIZ Y ALREDEDOR DEL
AGUJERO OBTURADO.
2.° FOSITA DIGITAL DEL TROCÁNTER
MAYOR.
ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL
MUSLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
9. CUADRADO CRURAL:
(PLEXO SACRO).
1.° TUBEROSIDAD ISQUIÁTICA, LABIO
EXTERNO .
2.° BORDE POSTERIOR DEL
TROCÁNTER MAYOR Y LÍNEA QUE LO
PROLONGA HACIA EL TROCÁNTER
MENOR.
ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL
MUSLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS:
ANTERIORES:
ILIOPSOAS:
1. PSOAS MAYOR:
(N. L-1, L-2 Y L-3).
1°. T-12 A L-5.
2°. TROCÁNTER MENOR DEL FÉMUR.
FLEXIÓN DEL MUSLO SOBRE CADERA.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS:
ANTERIORES:
ILIOPSOAS:
2. PSOAS MENOR:
(N. L-1 Y L-2).
1°. T-12 Y L-1.
2°. LÍNEA PECTÍNEA
FLEXIÓN DEL MUSLO SOBRE LA
CADERA.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS:
ANTERIORES:
ILIOPSOAS:
3. ILIACO:
(N. FEMORAL, L-2 Y L-3).
1°. CRESTA Y FOSA ILIACA, ALA SACRA Y LIGAMENTOS SACROILIACOS.
2°. TENDÓN DEL PSOAS MAYOR Y TROCÁNTER MENOR.
FLEXIÓN DEL MUSLO SOBRE CADERA.
ANATOMÍA DE LA CADERA
FRACTURAS DE CADERA
INTRODUCCIÓN:
TRATAMIENTO: RETO
BIOMECÁNICO.
FACTORES MECÁNICOS DE LA FX.
ANATOMÍA REGIONAL.
INESTABILIDAD.
FRECUENCIA.
DETERIORO FÍSICO Y MENTAL.
FRACTURAS DE CADERA
EPIDEMIOLOGÍA:
MAYOR FRECUENCIA: ANCIANOS.
65 A 84 AÑOS DE EDAD.
OSTEOPOROSIS.
CAÍDA CAUSA MÁS FRECUENTE.
MAYORES DE 70 AÑOS 1 VEZ AL
AÑO.
MUJERES 2:1 HOMBRES.
SIN DIFERENCIA EN EXTREMIDAD
AFECTADA.
JÓVENES: ALTA ENERGÍA.
FRACTURAS DE CADERA
MORBIMORTALIDAD:
PIRÁMIDE POBLACIONAL.
DETERIORO FÍSICO Y MENTAL.
OSTEOPOROSIS.
ENFERMEDADES CRÓNICO-
DEGENERATIVAS.
JÓVENES: LESIONES ASOCIADAS.
FRACTURAS DE CADERA
MECANISMO DE LESIÓN:
CAÍDA SIMPLE:
HOGAR: 90%.
VÍA PÚBLICA: 10%
JÓVENES:
ARROLLAMIENTO.
CAÍDA DE ALTURA.
FRACTURAS DE CADERA
DIAGNÓSTICO:
CLÍNICO:
INTRACAPSULARES:
MENOR DOLOR.
DEFORMIDAD REGIONAL.
CREPITACIÓN.
ACORTAMIENTO.
ROTACIÓN EXTERNA.
RADIOGRÁFICO.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULARES.
CERVICALES:
AVULSIÓN.
TRANSCERVICALES
BASECERVICALES.
EXTRACAPSULARES:
TRANSTROCANTÉRICAS.
SUBTROCANTÉRICAS.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULAR:
FRACTURA CAPITAL.
FRACTURAS DE CADERA
TRATAMIENTO:
INTRACAPSULAR:
FIJACIÓN IN SITU.
RECAMBIO ARTICULAR.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULAR:
FRACTURA SUBCAPITAL.
FRACTURAS DE CADERA
DIAGNÓSTICO:
INTRACAPSULAR:
FRACTURA SUBCAPITAL.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULAR:
FRACTURA TRANSCERVICAL.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULAR:
FRACTURA TRANSCERVICAL.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULAR:
FRACTURA BASECERVICAL.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULAR:
FRACTURA BASECERVICAL.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
EXTRACAPSULAR:
FRACTURA INTERTROCANTÉRICA.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
EXTRACAPSULAR:
FRACTURA INTERTROCANTÉRICA.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
EXTRACAPSULAR:
FRACTURA INTERTROCANTÉRICA.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
EXTRACAPSULAR:
FRACTURA SUBTROCANTÉRICA.
CAÍDAS EN EL VIEJO
DR.SIXTO RODRIGUEZ R.D
EL ENVEJECIMIENTO.
EL ENVEJECIMIENTO ES UN PROCESO
INVOLUTIVO, EDAD-DEPENDIENTE EN EL QUE
PREDOMINA LA DEGRADACIÓN SOBRE LA
SÍNTESIS ORGÁNICO-FUNCIONAL, EN LOS
DISTINTOS ÓRGANOS Y TEJIDOS CORPORALES.
(SINDROME CLINICO DE FRAGILIDAD)
SINDROME CLINICO DE
FRAGILIDAD
Es un síndrome clínico común en el adulto mayor
que lo pone en riesgo de desenlaces
desfavorables (perdida de la autonomía funcional,
mayor estancia hospitalaria, morbillidad y
mortalidad).
El fenotipo del anciano frágil comprende: debilidad
generalizada, pobre tolerancia al esfuerzo, perdida
de peso o desnutrición manifiesta, inactividad
física y marcha inestable
Garcia E. 2003
SINDROME CLINICO DE FRAGILIDAD
En un estudio de 2,351 ancianos, seguidos
por 5 años, en el Instituto Nacional de la
Nutrición, hubo una prevalencia de fragilidad
del 36%, el riesgo de mortalidad fue de
1.94% para los prefragiles y de 3.013% para
los que reunían todos los criterios
(p<0.00001), incluyendo las causas mas
frecuentes de mortalidad
Garcia E. 2003
SINDROME METABOLICO
Es el concepto clínico que integra los
mecanismos mediante los cuales la
acumulación de grasa intraabdominal y las
resistencia a la insulina participan en la
génesis de la diabetes tipo 2, la
ateroesclerosis y otros procesos
degenerativos.
Forma parte del proceso de
envejecimiento
ESPERANZA DE VIDA
77.4 AÑOS 72.4 AÑOS
CAIDAS Y ACCIDENTES EN EL ANCIANO
HAY IDEAS INSTALADAS EN LA SOCIEDAD
QUE SON FALSAS Y PELIGROSAS.
COMO CONSIDERAR QUE
ES NORMAL QUE LAS
PERSONAS ADULTAS
MAYORES SE CAIGAN.
En la tercera edad cobran gran relevancia, al ser origen de múltiples complicaciones, tanto físicas, sociales y psicológicas. Los factores predisponentes deben ser evaluados y corregidos oportunamente; los factores intrínsecos y extrínsecos precipitantes y iatrogénicos deben considerarse para el manejo oportuno cada vez que se detecten
CAIDAS Y ACCIDENTES EN EL ANCIANO
Es el desplazamiento del cuerpo en forma
inadvertida y súbita hacia un plano inferior
en relación a la presencia de uno o varios
factores, con o sin perdida del estado de
conciencia o presencia de lesión
El 10% de las caídas se relacionan con un
sincope neurológico o cardiogenico
CAIDAS Y ACCIDENTES EN EL ANCIANO
Son tan frecuentes que un tercio de los mayores de 65 años caen por lo menos una vez al año
Entre el 10 y 15% de estas producen lesiones
La mitad de las cuales son fracturas:
Muñeca 3-5%
Cadera 2%
Columna ¿5%?
CAIDAS Y ACCIDENTES EN EL ANCIANO
MUCHAS DE LAS CAUSAS SON
MODIFICABLES Y DEBEMOS EVITAR
LAS CONSECUENCIAS QUE LAS
CAÍDAS PRODUCEN.
CAIDAS Y ACCIDENTES EN EL ANCIANO
EPIDEMIOLOGÍA
ESTADÍSTICAMENTE SABEMOS QUE EN LA
POBLACIÓN MAYOR LOS ACCIDENTES, SON
LA 5ª CAUSA DE MUERTE.
EPIDEMIOLOGÍA
EL 70 % SE DEBEN A CAÍDAS, EN EL RESTO
DE LOS CASOS DESDE HERIDAS LEVES
HASTA FRACTURAS, DESENCADENANDO
TRASTORNOS BIO-PSICO-SOCIALES.
EPIDEMIOLOGÍA
LAS CAIDAS Y SUS LESIONES OCASIONAN
ANSIEDAD, RESTRICCIÓN DE LA ACTIVIDAD
FUNCIONAL, PERDIDA DE LA AUTONOMÍA
EPIDEMIOLOGÍA
MAYORES DE 65 AÑOS
SE CAEN UNA O
VARIAS VECES AL
AÑO.
EL 50% DE LOS
ANCIANOS QUE SE
CAEN SON INCAPACES
DE LEVANTARSE
SOLOS CUANDO
MENOS UNA SOLA VEZ
15 % REQUIEREN
ATENCIÓN POR
EXCORIACIONES O
HERIDAS LEVES.
EPIDEMIOLOGÍA
5% SUFREN FRACTURAS, Y DE ELLOS
SOLO EL 2% PRESENTA FRACTURA DE
CADERA
FACTORES DE
INFLUENCIA
CAUSAS INTRÍNSECAS
DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL
SORDERA
DEMENCIA SENIL
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
PARKINSON
CARDIOPATÍAS
ALTERACIONES ARTICULARES O DE
COLUMNA
ENFERMEDADES CRÓNICAS.
FACTORES DE INFLUENCIA
CAUSAS EXTRÍNSECAS.
SEDANTES, ANTIDEPRESIVOS, HIPNÓTICOS,
DIURÉTICOS, ANTIHIPERTENSIVOS.
FACTORES DE INFLUENCIA
FACTORES AMBIENTALES.
ALFOMBRAS SUELTAS, ESCALERAS MAL
ILUMINADAS, SUELOS ENCERADOS, MESAS Y
CABLES SUELTOS, CAMAS ESTRECHAS Y/O
DEMASIADO ALTAS, JUGUETES TIRADOS POR LOS
NIETOS EN EL SUELO, ANIMALES DOMÉSTICOS.
FACTORES DE INFLUENCIA
FACTORES AMBIENTALES.
ALFOMBRAS SUELTAS, ESCALERAS MAL
ILUMINADAS, SUELOS ENCERADOS, MESAS Y
CABLES SUELTOS, CAMAS ESTRECHAS Y/O
DEMASIADO ALTAS, JUGUETES TIRADOS POR LOS
NIETOS EN EL SUELO, ANIMALES DOMÉSTICOS.
EPIDEMIOLOGÍA
LAS FRACTURAS MAS FRECUENTES SON:
RADIOCARPIANA, VÉRTEBRAS, COSTILLAS,
TOBILLOS.
EPIDEMIOLOGÍA
SIN LUGAR A DUDAS LA FRACTURA DE LA
CADERA ES LA MAS PELIGROSA DE LAS
COMPLICACIONES Y EXIGE HABITUALMENTE
UN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
EPIDEMIOLOGÍA
DE LOS PACIENTES MAYORES DE 75 AÑOS
QUE SE OPERAN, UN 25% FALLECEN A LOS 6
MESES POR CO-MORBILIDAD.
EPIDEMIOLOGÍA
UN TERCIO QUEDA CON
MINUSVALÍA Y EL RESTO
CON DEPENDENCIA DE
UN SERVICIO DE SALUD
PARA EL RESTO DE LA
VIDA.
2004
En los servicios hospitalarios de la S.S.A.
hubo 11,273 egresos hospitalarios con el
diagnostico principal de fractura de
cadera, de estos el 56% fueron en
persona de 50 años y mas. El 67% fueron
mujeres, la media de edad en estas de fue
de 78 años y en hombres de 74 años. En
el 2.5% la defunción fue el motivo de
egreso
Se estima que las fracturas de cadera
por osteoporosis aumentarán en 1.7
millones en 1990 a 6.3 millones en el
2050 en todo el mundo.
Si se considera que el índice ajustado
a la edad se eleve solo un 1% por
año, el número de fracturas de
cadera en el mundo podría llegar
hasta 8.2 millones en el 2050.
La estancia hospitalaria promedio en México
es de 12.2 días con un costo promedio de
1,266 USD (sin contar el implante)
Costo anual combinado de todas las
fracturas osteoporoticas:
Estados Unidos: 20 billones USD
Unión Europea: 30 billones USD
Del 20 al 30% de todos los pacientes que
sufren este tipo de fracturas tiene la
posibilidad de fallecer durante el primer
año como consecuencia de la lesión
La mitad de los sobrevivientes nunca
recuperan la movilidad y autonomía
previas a la fractura
Fuente: OMS 2006
POBLACION TOTAL:
103,263,388
Mayores de 65 años:
5,716,359
Hombres: 2,649,203
Mujeres: 3,067,156
Fuente: INEGI 2005
POBLACION TOTAL:
103,263,388
Mayores de 50 años:
15,546,556
Hombres: 7,350,692
Mujeres: 8,195,864
Fuente: INEGI 2005
SÍNDROME POST-CAÍDA
VARIABLES FISIOLÓGICAS A LA EDAD.
LA VISTA.
EL OÍDO.
AFECCIONES NEUROLÓGICAS
SÍNDROME POST-CAIDA
DISMINUCIÓN DE LA MOVILIDAD.
PERDIDA DE LA INDEPENDENCIA.
CAMBIOS DE LOS HÁBITOS DE VIDA.
DISMINUCIÓN EN LAS SALIDAS DEL DOMICILIO.
DISMINUCIÓN DE LOS CONTACTOS SOCIALES.
AUMENTO EN LAS NECESIDADES DE CUIDADOR.
AUMENTO EN LAS NECESIDADES DE
PROFESIONALES DE LA MEDICINA
CONCLUSIONES. SE PROPONE EL TRABAJO CONJUNTO DE
LOS ORGANISMO COMUNITARIOS,
RESPONSABLES DE LA SALUD EN EL
ANCIANO
LA SEGURIDAD EN EL HOGAR ES TAREA
DE TODOS.
CONCLUSIONES.
LA INTERVENCIÓN MAS EFICAZ PARA EVITAR LAS
CAÍDAS DE LOS ANCIANOS EN SU DOMICILIO
CONSISTE EN COMBINAR: EL EJERCICIO FÍSICO,
MEJORAR EL EQUILIBRIO, TRATAMIENTO DE LOS
FACTORES INTRÍNSECOS, ELIMINAR LOS
PROBLEMAS AMBIÉNTALES
FRACTURA DE CADERA
ENVEJECIMIENTO
EFECTOS ADVERSOS DEL PASO DEL
TIEMPO EN EN INDIVIDUO
EL ORGANISMO DECLINA CUANDO
SUS POSIBILIDADES DE
ADAPTACION SE HAN DETERIORADO
ALTERACIONES
MEDICAS
PSICOLOGICAS
SOCIOECONOMICAS
FAMILIARES
“ESFERA BIO - PSICO -
SOCIAL”
FRACTURA DE CADERA EN EL
ANCIANO
FRACTURA DE CADERA
PACIENTE ANCIANO
MAYOR CONSUMO (RECURSOS SANITARIOS)
• 4.32% POBLACION MEXICANA (1997)
• 30% OCUPACION HOSPITALARIA
(GENERAL)
POBLACION MAYOR DE 65 AÑOS
MUNDIAL
AÑO 2000
20%
(579 MILLONES)
ROJAS PE, ET AL. 1997
ESPERANZA DE VIDA
(PAISES DESARROLLADOS)
FEM 78 AÑOS
MASC 74 AÑOS
ROJAS PE, ET AL. 1997
REPUBLICA MEXICANA
1997
POBLACION TOTAL 94´732,320
> 65 AÑOS 4´133,105
ESPERANZA DE VIDA 73.6 AÑOS
DGEI, SSA 1997
REPUBLICA MEXICANA
AÑO 2000
POBLACION TOTAL 97´057,385
> 65 AÑOS 4´649,267
ESPERANZA DE VIDA 74.4 AÑOS
DGEI, SSA 1997
85% OCURRE EN >65 AÑOS
1er LUGAR DE INCIDENCIA DE
FRACTURAS (MPs)
2o LUGAR DE FRACTURAS DE
TODA LA ECONOMIA
FRACTURA DE CADERA EN EL
ANCIANO
RELACION
3:1
OBJETIVOS
FRACTURA DE CADERA EN EL
ANCIANO
2. ENUMERAR LAS CAUSAS PREDISPONENTES
1. ANALIZAR LA EPIDEMIOLOGIA EN H.T.M.S.
DEL I.M.S.S.
3. PROPONER ACCIONES PARA DISMINUIR LA
MORBI-MORTALIDAD
DE 1982 A 1997
“14,682 PACIENTES”
EN 16 AÑOS
PACIENTES CON LESION TRAUMATICA
DE CADERA Y PELVIS
H.T.M.S. I.M.S.S.
PADECIMIENTOS INTERCURRENTES
TIPOS DE PADECIMIENTO % REPRESENTATIVO MAS
FRECUENTE
1. OSTEOPOROSIS 68 SENIL Y POST-
MENOPAUSICA
2. METABOLICOS 37 DIABETES Y
DESNUTRICION
3. RESPIRATORIOS 30 EPOC Y NEUMONIA
4. CARDIOVASCULARES 24 HIPERTENSION Y
ARTERIOSCLEROSIS
5. DIGESTIVOS 21 ENF. ULCERO-PEPTICA Y
SANGRADO DE TUBO
DIGESTIVO
PADECIMIENTOS INTERCURRENTES
TIPOS DE PADECIMIENTO % REPRESENTATIVO MAS
FRECUENTE
6. DISFUNCION CEREBRAL 19 CONFUSION Y DEMENCIA
7. MUSCULOESQUELETICAS 19 ENF. REUMATICAS Y
ARTROSIS
8. INFECCIOSAS 15 INFECCIONES DE VIAS
URINARIAS
9. HEMATOLOGICAS 12 ALT. COAGULACION Y
APLASIAS
10. GENITOURINARIAS 7 INS. RENAL CRON. Y CA
CERVICO-UTERINO
PORCENTAJE DE FRACTURAS DE CADERA Y PELVIS
H.T.M.S I.M.S.S.
1982-1997
TRANSTROCANTERICAS 56.6 %
TRANSCERVICALES 29.7 %
SUBTROCANTERICAS 5.3 %
PELVIS-ACETABULO 4.4 %
TRANS-SUBTROCANTERICAS 3.8 %
CEFALICAS 0.72%
TRANSTROCANTERICAS
56.6 %
TRANSCERVICALES
29.7 %
SUBTROCANTERICAS
5.3 %
PELVIS-ACETABULO
4.4 % TRANS-SUBTROCANTERICAS
3.8 %
CEFALICAS
0.72 %
TOTAL 14,682
PORCENTAJE DE FRACTURAS DE CADERA Y PELVIS H.T.M.S I.M.S.S.
1982-1997
FRACTURA DE CADERA EN EL
ANCIANO
FACTORES DE RIESGO
1. AUMENTO DE LA INCIDENCIA CON LA EDAD, SE
DUPLICA CADA DECADA A PARTIR DE LOS 50 AÑOS
2. EN MAYORES 90 AÑOS, UN 1/3 DE LAS MUJERES LA SUFREN
Y UN 1/6 EN LOS HOMBRES
3. MAS FRECUENTE EN MUJERES BLANCAS QUE EN LAS DE
ORIGEN HISPANICO (3:1)
FRACTURA DE CADERA EN EL
ANCIANO
FACTORES DE RIESGO
1. AUMENTO DE LA INCIDENCIA CON LA EDAD, SE
DUPLICA CADA DECADA A PARTIR DE LOS 50 AÑOS
2. EN MAYORES 90 AÑOS, UN 1/3 DE LAS MUJERES LA SUFREN
Y UN 1/6 EN LOS HOMBRES
3. MAS FRECUENTE EN MUJERES BLANCAS QUE EN LAS DE
ORIGEN HISPANICO (3:1)
FRACTURA DE CADERA EN EL
ANCIANO
FACTORES DE RIESGO
4. RESIDENCIA EN ZONA URBANA
5. INACTIVIDAD FISICA
6. ANTECEDENTE DE FRACTURA DE CADERA
CONTRALATERAL
7. DEMENCIA SENIL
FRACTURA DE CADERA EN EL
ANCIANO
FACTORES DE RIESGO
8. INGESTA PROLONGADA DE ALCOHOL, CAFEINA Y TE
9. FARMACOS PSICOTROPICOS
10. TABAQUISMO
11. AUTOMEDICACION
FACTORES DE RIESGO
FRACTURA DE CADERA EN EL
ANCIANO
FACTORES DE RIESGO
8. INGESTA PROLONGADA DE ALCOHOL, CAFEINA Y TE
9. FARMACOS PSICOTROPICOS
10. TABAQUISMO
11. AUTOMEDICACION
FRACTURA DE CADERA EN EL
ANCIANO
FACTORES DE RIESGO
12. DEFICIENCIA NUTRICIONAL DE COBRE (20.5-26.9 mol/L)
13. NIVELES ESTROGENICOS BAJOS
14. OSTEOPOROSIS
15. CUELLO FEMORAL CORTO
16. DISMINUCION DE VELOCIDAD DE LA MARCHA
17. DISMINUCION DE RESPUESTA PROTECTORA A LA CAIDA
MORTALIDAD
FACTORES PREDISPONENTES
1. EDAD AVANZADA 2. SEXO MASCULINO 3. ENFERMEDADES
CONCOMITANTES 4. VIDA SEDENTARIA 5. DEMENCIA 6. LOS QUE VIVEN EN RESIDENCIA
DE ANCIANOS
FRACTURA DE CADERA EN EL
ANCIANO
FRACTURA DE CADERA EN EL
ANCIANO
MORTALIDAD
FACTORES PREDISPONENTES
7. ¿RETRASO EN REALIZAR EL TRATAMIENTO
QUIRURGICO, TIPO DE FRACTURA, TECNICA
QUIRURGICA?
“NO HAY ACUERDO MUNDIAL QUE INFLUYA”
FRACTURA DE CADERA EN EL
ANCIANO
MORTALIDAD
MORTALIDAD ANUAL SUPERIOR AL 50% 288 CASOS MAYORES 65 AÑOS 1er AÑO 20% 2o AÑO 13% 3o AÑO 50% 6o AÑO 70% 10o AÑO 77%
ZETTEMBERG Y COL. 1988
FRACTURA DE CADERA EN EL
ANCIANO
MORTALIDAD
INTRAHOSPITALARIA
1.3-16%
AL AÑO
14-67%
MAYOR RIESGO A LOS 4-6 MESES DE POSTOPERATORIO
13-44%
DESPUES DEL 1er AÑO
TASA IGUAL A PACIENTES CON MISMA
EDAD Y SEXO
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS
DE LA CADERA H.T.M.S I.M.S.S. 1982-1997
MAYORES DE 65 AÑOS
74%
16% FUERA DEL HOGAR
14% EN LA VIA PUBLICA
8% CAIDA LIBRE
2% ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS
DE LA CADERA H.T.M.S I.M.S.S. 1982-1997
MAYORES DE 65 AÑOS
74%
58% CAIDA EN EL HOGAR
21% CAIDA SUBITA SIN CAUSA APARENTE
32% CAIDA POR TROPIEZO CON OBJETO
FISICO
4% DE LA CAMA
1% POR EMPELLON
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS
DE LA CADERA H.T.M.S I.M.S.S. 1982-1997
MENORES DE 64 AÑOS
26%
78% ACCIDENTES VIALES
22% CAIDAS
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS
DE LA CADERA H.T.M.S
I.M.S.S.
1982-1997 EDAD
MENORES DE 64 AÑOS
26%
MAYORES DE 65 AÑOS
74%
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS
DE LA CADERA H.T.M.S I.M.S.S. 1982-1997
EDAD PROMEDIO
TIPO AÑOS
CEFALICAS 20 a 35
CERVICALES 50 a 80
TRANSTROCANTERICAS 68 a 95
SUBTROCANTERICAS 30 a 50
TRANS-SUBTROCANTERICAS 48 a 65
PELVIS Y ACETABULO 20 A 50
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS
DE LA CADERA H.T.M.S I.M.S.S.
1982-1997
EDAD PROMEDIO
TIPO AÑOS
CEFALICAS 20 a 35
CERVICALES 50 a 80
TRANSTROCANTERICAS 68 a 95
EDAD PROMEDIO
TIPO AÑOS
SUBTROCANTERICAS 30 a 50
TRANS-SUBTROCANTERICAS 48 a 65
PELVIS Y ACETABULO 20 A 50
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS
DE LA CADERA H.T.M.S I.M.S.S.
1982-1997
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS
DE LA CADERA H.T.M.S I.M.S.S. 1982-1997
EDAD PROMEDIO
TIPO AÑOS
CEFALICAS 20 a 35
CERVICALES 50 a 80
TRANSTROCANTERICAS 68 a 95
SUBTROCANTERICAS 30 a 50
TRANS-SUBTROCANTERICAS 48 a 65
PELVIS Y ACETABULO 20 A 50
FRACTURA DE CADERA EN EL
ANCIANO
“EVOLUCION DE LA TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA EN LOS
ULTIMOS 25 AÑOS ¡UN CUARTO DE SIGLO!”
FREMAP
“HOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA MAGDALENA DE LAS SALINAS”
IMSS
MADRID, 1988.
DR. JORGE AVIÑA VALENCIA
DR MANUEL BARRERA GARCIA
“EVOLUCION DE LA TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA EN LOS
ULTIMOS 25 AÑOS ¡UN CUARTO DE SIGLO!”
FREMAP
ATENCION PROTOCOLIZADA DEL
PACIENTE CON FRACTURA DE
CADERA
DR. SIXTO RODRIGUEZ R
FRACTURA DE CADERA EN EL
ANCIANO
• NIVELES DE ALBUMINA MENORES 3 gr/dl
MORTALIDAD 70%
NIVELES DE ALBUMINA MAYORES DE 3gr/dl
MORTALIDAD 18.2%
MORTALIDAD
FRACTURA DE CADERA EN EL
ANCIANO
NIVELES DE ALBUMINA
< 3 gr/dl (70%)
> 3 gr/dl (18.2%)
FRACTURA DE CADERA EN EL
ANCIANO
MORTALIDAD
RECUENTO LINFOCITARIO DISMINUIDO FACTOR PRONOSTICO
DEFUNCIONES
INTRAHOSPITALARIAS
CON EL 82%
SOBREVIVIDA A
LOS 6 MESES
36%
CAUSA DIRECTA DE LA LESION
H.T.M.S
I.M.S.S.
1982-1997
TRAUMA MINIMO
AÑOS
MUJERES >50
HOMBRES >70
75
%
CAUSA DIRECTA DE LA LESION
H.T.M.S
I.M.S.S.
1982-1997
TRAUMA MODERADO O SEVERO
AÑOS
PACIENTES
JOVENES
CON CAIDA DE
ALTURA O
ACCIDENTE VIAL
25
%
DR. SIXTO RODRIGUEZ
CONCEPTOS ACTUALES DE
MANEJO EN FRACTURAS
TRANSCERVICALES
FRACTURAS
TRANSCERVICALES Fracturas
relativamente
frecuentes
Afectan al sexo
femenino de manera
preponderante
La edad promedio
de presentación es
de 76 años
Asociadas a
diversos factores
biológicos
FACTORES
PREDISPONENTES
1. AMBITO URBANO
2. TABAQUISMO
3. CONSUMO DE ALCOHOL
4. INGESTA DE CAFÉ
5. INACTIVIDAD FISICA
6. USO DE MEDICAMENTOS PSICOTROPICOS
7. ¿OSTEOPOROSIS?
ANATOMIA
Las arterias del
extremo proximal del
fémur forman un
anillo en la base del
cuello.
A partir de las
arterias cervicales
ascendentes,
estrechamente
unidas al cuello,
forman el anillo
extracapsular. Arteria circunfleja lateral y medial
VASCULARIDAD DE LA
CADERA
FEMORAL
F. PROFUNDA
CIRCUNFLEJA
A. CERVICALES
ASCENDENTES
A. RETINACULARES
POSTEROSUPERIOR
POSTEROINFERIOR
Existe un escaso
aporte a través de la
arteria del ligamento
redondo 21 AÑOS
Estas estructuras
son vulnerables en el
momento de una
fractura
transcervical.
ANATOMIA
1. A. LIGAMENTO
REDONDO
2. RAMA TERMINAL DE
LA CIRCUNFLEJA
LATERAL
3. A. LATERAL
EPIFISIARIA, RAMA
TERMINAL DE LA A.
CIRCUNFLEJA MEDIAL
FACTORES ANATOMICOS
95% del cuello es
intracapsular.
No posee cambium
(periostio)
Presencia de
líquido sinovial
Requiere de un
contacto estrecho
de fragmentos
Consolidación sin
presencia de callo
óseo
Estabilización
rígida
FACTORES ANATOMICOS
BIOMECANICA
FRACTURA TRANSCERVICAL
Caída del plano = 90% Trauma de alta energía
Osteoporosis
Rotación brusca del
cuello femoral
Trauma directo sobre
el trocánter mayor
Conminución de la porción
posterior del cuello
Trauma de baja energía
30 50
70
PAUWELS
(1965)
Fascículo cefálico
Arciforme
Intertrocantérico
Cálcar femoral
Trocánter mayor
Triángulo de Ward
GARDEN Tipo I
fractura incompleta
fractura impactada
Tipo II
completa
no desplazada
IMPACTACION
POR FUERZAS
COMPRESIVAS
LA RESULTANTE ES
DIRECTA AL EJE DE
CARGA
GARDEN Tipo III
desplazada
cápsula inferior
Tipo IV
rotada
desplazada
CLASIFICACION AO
31- B1 31- B2 31-B3
SUBCAPITAL
• valgo marcado
• valgo
• sin desp.
TRANSCERVICAL
• base
• cervical – adduc.
• cizallante
DESPLAZADA
• varo
• traslación
• desplazamiento
INDICE DE GARDEN
Proyecciones AP y lateral
Valor pronóstico
METODOS DE TRATAMIENTO
TORNILLO DINAMICO DE CADERA
Permite adecuada fijación de fragmentos
Buena calidad ósea
¿ Sacrifica tejido óseo del cuello ?
64% consolidación vs. 24% N. A.
TORNILLO DINAMICO
Mayor riesgo de NA
Artroplastía más difícil
METODOS DE MANEJO
MULTIPLES TORNILLOS
Compresión axial a través de la fractura
Adecuada estabilidad
¿ Descompresión ?
Elemento clave: calidad ósea
TECNICA
TORNILLOS
CANULADOS
7.0 mm
Reducción cerrada
Paso de guías de
tornillos (kirschner)
Paso de broca
canulada de 3.2 mm
Colocación de
tornillos de longitud
adecuada
TECNICA
SE DEBEN
COLOCAR EN
PARALELO LOS 3
TORNILLOS
CONSOLIDACION
84%
TRATAMIENTO
IDEAL EN
GARDEN I Y II
¿CONSOLIDACION?
FRACTURAS
TRANSCERVICALES
Impactación en valgo
Riesgo de desplazamiento sin Tx Qx
OSTEOSINTESIS IN SITU
REDUCCION ACEPTABLE VALGO MENOR DE 15° Y
10 ° EN ANGULACION ANTERIOR O POSTERIOR
CONTROL A LARGO PLAZO
GARDEN TRANSCERVICAL
31.B3
MASCULINO 23 AÑOS CON GAMAGRAMA
OSEO A LAS 8HRS
DERECHA IZQUIERDA
GARDEN III
TRAUMA DE ALTA ENERGIA
REDUCCION
ABIERTA Y
EVACUACION
DEL HEMATOMA
CON TORNILLOS
DE ESPONJOSA
GAMAGRAMAS
CONTINUOS SIN
DATOS DE
NECROSIS
AVASCULAR
1 DIA
3 SEM
DER IZQ
DER IZQ
FRACTURAS
TRANSCERVICALES
2 o 3 tornillos
3: Ideal
2: Mínimo
Casos
especiales
CONTROVERSIA
CASOS ESPECIALES
1 ALTERACIONES NEUROLOGICAS
PARKINSON, DEMENCIA SENIL, EVC
2 ARTRITIS REUMATOIDE
3 ENFERMEDADES METABOLICAS
ENF RENAL CRONICA
HIPERPARATIROIDISMO
4 ENFERMEDAD DE PAGET
5 ENFERMEDAD METASTASICA
CASOS
ESPECIALES
CASOS ESPECIALES
CASOS CLINICOS
CONTROLES
inmediato
Dos tornillos
Apoyo de la extremidad
CONSOLIDACION
ASC
6 m
ASC
6 m
Tornillos canulados
Uno debe colocarse adyacente a la cara inferior del cuello
para soporte de varo
El otro adyacente a la cara posterior del cuello del fémur
para resistir el desplazamiento posterior de la cabeza
OSTEOSINTESIS
I: 8%
II: 24%
PSEUDOARTROSIS EN UN 5%
III: 30 – 40%
IV: más del 45%
N.A.
HEMIARTROPLASTIA
Opción en ancianos
INDICACIONES DE
HEMIARTROPLASTIA Pacientes mayores de 85 años
Escasa deambulación
Deterioro del estado físico
Paciente que no podrá tolerar más
de una cirugía
Control del dolor en fracturas
patológicas (< 1 año)
ACTIVIDAD FISICA
ARTROPLASTIA BIPOLAR
ARTROPLASTIA TOTAL DE
CADERA
Prótesis Híbrida
ARTROPLASTIA TOTAL DE
CADERA
Prótesis no cementada
INDICE DE SPOTORNO
Edad: 65 años
Sexo: femenino
Calidad Ósea: Índice
morfológico cortical IMC –
Índice de Singh
Morfología del fémur
proximal: cónico, en
trompeta, forma displásica
RESULTADOS
H.T.M.S.
Análisis epidemiológico 1995
324 pacientes (mujeres 3:1)
Edad: (R: 30-95) m= 62.5
79% Diabetes Mellitus -- 75% Hipertensión
Tipo IV = 50%
Sedantes = 75%
75% atención entre 1 – 2 semanas
TIPO Fx
EDAD
CALIDAD
OSEA
ACTIVIDAD
FISICA
TOMA DE DECISION
Gallardo et al. Rev Mex Ortop 13 (6),1999
RESULTADOS H.T.M.S.
Osteosíntesis: 14 %
Edad: 55 años
Tiempo: 24 horas a 3 días
100% cooperación
Gallardo et al. Rev Mex Ortop 13
(6),1999
Cons. : 87%
NA : 10%
ATC: 6 casos
CONCLUSIONES
1. El manejo de las fracturas transcervicales requiere de un análisis integral de paciente, estado físico y trazo de fractura
2. El papel de la osteosíntesis es preponderante en pacientes menores de 60 años.
3. El uso de tornillos múltiples permite una adecuada estabilidad en los casos de reducción anatómica
4. La artroplastía de cadera resuelve de manera adecuada las fracturas transcervicales en pacientes mayores de 65 años.
5. Las complicaciones asociadas al tratamiento protésico son un poco mayores que en casos electivos
6. Las complicaciones NA del 15 al 33% y las pseudo artrosis del 10 al 30%
CONCLUSIONES
DR. SIXTO RODRIGUEZ RAMIREZ
6, 7 y 8 de marzo del 2006
“REFLEXIONES Y
CONTROVERSIAS EN EL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE
LAS FRACTURAS
SUBTROCANTERICAS”
FRACTURAS
SUBTROCANTERICAS
DR. SIXTO RODRIGUEZ RAMIREZ
DGSS D.F.
FRACTURAS
SUBTROCANTERICAS
Anatomía
Grandes grupos
musculares
Apoyo del peso
corporal
Marcha
Esfuerzos en
compresión y
distracción
ANATOMIA
• La porción proximal del
fémur constituye un área de
transición de fuerzas que se
distribuyen en las trabéculas
óseas
• Se distinguen dos regiones
del área subtrocantérica
• Existe un desplazamiento de
fragmentos que dificulta el
tratamiento
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS
BIOMECÁNICA
SEGMENTO
PRISMÁTICO
TRIANGULAR
SEGMENTO
CILÍNDRICO
REGIÓN SUBTROCANTERICA CURVATURA SAGITAL
TROCANTÉRICA DIAFISARIA
CÓNCAVA
VENTRAL DORSAL
SITIO DE
INFLEXIÓN
IMPORTANCIA BIOMECÁNICA
REGIÓN SUBTROCANTERICA
ESFUERZOS
TENSIÓN COMPRESIÓN
REGIÓN
LATERAL
REGIÓN
MEDIAL
20% MENOR 85 Kg./CM2
DORSAL VENTRAL
COLOCA AL TROCÁNTER MENOR
MEDIAL Y POSTERIOR A LA DIAFISIS
REGIÓN SUBTROCANTERICA
EL ANGULO DE INFLEXIÓN
CORTICAL
TROCÁNTER MAYOR A 1CM DEBAJO
DEL TROCÁNTER MENOR
ANGULO DE ANTEVERSION
15 A 20°
COLOCA EL PLANO DEL CUELLO Y CABEZA DE 1 A 1.5 cm. POR
DELANTE DE LA DIAFISIS FEMORAL
ANGULO CERVICODIAFISARIO
127 A 130°
RELACIONA AL CUELLO CON
LA DIAFISIS Y AL TRAZAR UNA
LÍNEA DEL CENTRO DE LA
DIAFISIS QUE SE CONTINÚE A
TRAVÉS DE LA REGIÓN
TROCANTÉRICA EMERGE A
TRAVÉS DE LA FOSA
PIRIFORME
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
Etiología
15% de las fracturas
de fémur
Asociadas a trauma
de alta energía
Accidentes
automovilísticos
Caídas de altura
•Caídas de plano con
rotación de la
extremidad en ancianos
•Trauma de baja energía
•Anatomía sui generis
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
Etiología
FRACTURAS
SUBTROCANTERICAS
• Desplazamiento de fragmentos
• Angulación
• Rotación
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
Lesiones asociadas
Tórax
Abdomen
Pelvis
Columna
TCE
FRACTURAS
SUBTROCANTÉRICAS
DEL TOTAL DE FRACTURAS LAS DE
FÉMUR PROXIMAL
REPRESENTAN EL “10 AL 15%”
Fracturas del fémur
proximal
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS
15% del total de fracturas proximales
PACIENTES
JÓVENES
CON HUESO NORMAL
TERCERA EDAD
HUESOS DÉBILES
EN TERRENO
PATOLÓGICO
MECANISMO DE
ALTA ENERGÍA
MECANISMO
BAJA ENERGÍA
FRACTURAS
SUBTROCANTÉRICAS
SEXO
23%
77%
FEMENINO
43
MASCULINO
146
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS
EDAD
PREDOMINIO DE PACIENTES DE
LA TERCERA DÉCADA DE LA
VIDA, CON UN PROMEDIO DE 32
AÑOS Y UN RANGO DE 17 A 87
AÑOS
FRACTURAS
SUBTROCANTÉRICAS
LADO AFECTADO
42%
58%
DERECHO
110
IZQUIERDO
79
FRACTURAS
SUBTROCANTERICAS MORTALIDAD
Autor Año Casos Mort.
Watson 1964 100 19%
Fielding 1966 62 20%
Wadell 1979 130 21%
Zickel 1976 84 8.3%
Bergman 1987 99 11.2%
REGIÓN
SUBTROCANTERICA
ZONA
FRONTERIZA
ENTRE
DOS GRUPOS
MUSCULARES
ANTAGÓNICOS
REGIÓN SUBTROCANTERICA
MAYORES SOLICITACIONES BIOMECÁNICAS
CORTICAL
MEDIAL Y
POSTEROMEDIAL
VENTROLATERAL
IMPORTANTES
ESFUERZOS
DE COMPRESIÓN
ELEVADOS
ESFUERZOS DE
TENSIÓN
FALLAS
OSTEOSÍNTESIS CONSOLIDACIÓN
REGIÓN SUBTROCANTERICA
FERRAND
PROXIMAL DISTAL
LÍNEA VASTO
LATERAL PARALELA A
LA REGIÓN
INTERTROCANTÉRICA
ABAJO DEL
TROCÁNTER MENOR
LÍNEA TRANSVERSAL
BIFURCACIÓN
LÍNEA ÁSPERA
LIMITES PRECISOS
ANTROPOFOMORFOGENETICOS
CONTROVERSIA
LIMITE DISTAL
¿BASE DEL TROCÁNTER MENOR?
ZICKEL
SENSHEIMER
HOGH
FIELDING
ZAN-BLABDIEN
COOPER
FERRAND
5CM 7.5CM
7 A 8CM
?
CLASIFICACIÓN DE FIELDING
FRACTURAS
SUBTROCANTERICAS
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS
CLASIFICACIÓN
TIPO I
FRACTURA TRANSVERSA U OBLICUA CORTA EN
EL SEGMENTO CILÍNDRICO
TIPO II
FRACTURA TRANSVERSA U OBLICUA CORTA EN
EL SEGMENTO PRISMÁTICO TRIANGULAR
TIPO III
FRACTURA OBLICUA LARGA CON CONMINUCIÓN
MÍNIMA
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
TIPO III var.
FRACTURA ESPIROIDEA CON CONMINUCIÓN
TIPO IV
FRACTURA QUE AFECTA A AMBOS
SEGMENTOS CON TRAZO EN ALAS DE
MARIPOSA
TIPO V
FRACTURA MULTIFRAGMENTARIA EN
VARIOS SEGMENTOS
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACION
Boyd y Griffin
Fielding
Zickel
Seinsheimer
AO
Russell-Taylor
A1 A2
A3
B1 B2
B3
C1
C2 C3
Clasificación AO propuesta
por Müller en 1979
CLASIFICACION
CLASIFICACION DE RUSSELL-
TAYLOR Se basa en el
compromiso de la fosa
piriforme
• I.- sin compromiso
•IA distal del
trocanter menor al
itsmo femoral
•IB Involucra al
trocanter menor
•II.-Con compromiso
•IIA Sin afeccion del
trocanter menor
•IIB Fractura del
trocanter menor
CLASIFICACION
•Clasificación de
Russell,
ampliamente
utilizada en Estados
Unidos
•Extensión a la fosa
piriforme
•Afectación del
Trocánter menor
CLASIFICACION DE
SEINSHEIMER
Se basa en el
número de
fragmentos,
dirección o
forma de los
trazos.
TRATAMIENTO Diversas opciones de
acuerdo al trazo,
calidad ósea y
experiencia del
cirujano
Placas
Clavo IM
No convencional
TX CONSERVADOR Tracción ósea 90°/90° 8-
12 semanas
Seguido de yeso de espica u ortesis.
Mayor morbi-mortalidad
Deformidad en varo, rotación y acortamiento
Pseudoartrosis, no unión
Mortalidad por complicaciones
FRACTURAS
SUBTROCANTÉRICAS
TRATAMIENTO
DIVERSIDAD
IMPLANTES
ÚTILES EN OTRAS
REGIONES DEL FÉMUR
FALLA
CARACTERÍSTICAS
MORFOLÓGICAS
Y BIOMECÁNICAS
ALTERACIONES
DE LA
CONSOLIDACIÓN
TÉCNICAS
QUIRÚRGICAS
INDICACIONES
Placas
•Trazo que afecta la
fosa piriforme
•Paciente con
adecuada calidad ósea
(Singh)
• Implante accesible
•No contar con Mesa de
fracturas
IMPLANTES
• Placa angulada de 95°
• Placa angulada de 130°
• Tornillo dinámico condilar
TRATAMIENTO CLAVOS DE RUSSEL TAYLOR
FRACTURAS
SUBTROCANTÉRICAS
REFLEXIONES
1-DEMOSTRAR MEDIANTE LA EXPERIENCIA
OBTENIDA EN MI EJERCICIO MEDICO, QUE
EL ÁREA SUBTROCANTERICA ES SUI
GENERIS EN SU MORFOLOGÍA Y
BIOMECÁNICA Y QUE EL TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DEBE REALIZARSE CON LOS
IMPLANTES ADECUADOS A ESTA ÁREA
FRACTURAS
SUBTROCANTÉRICAS
REFLEXIONES
2-ANALIZAR LOS RESULTADOS DEL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE
ESTAS FRACTURAS EN RELACIÓN
AL TIPO DE IMPLANTE UTILIZADO
FRACTURAS
SUBTROCANTÉRICAS
REFLEXIONES
3-MOSTRAR LA UTILIDAD DE LA
CLASIFICACIÓN PROPUESTA EN
ESTAS FRACTURAS, BASADA EN
LOS CONCEPTOS MORFOLÓGICOS
Y BIOMECÁNICOS PARA INDICAR
EL TIPO DE IMPLANTE IDÓNEO
TECNICA QUIRURGICA
• Táctica y planeación
preoperatoria
• Decúbito lateral
• Identificación del
ángulo normal del
cuello femoral
• Punto de inserción
de la hoja o tornillo
TECNICA QUIRURGICA
• Introducción de la aguja
guía
• Corroborar la angulación
• Medir la profundidad de
la aguja
• ¿ Reducción previa de la
diáfisis?
• Tornillos de compresión,
cerclajes, reducción
indirecta
TECNICA QUIRURGICA
•Conducir el tornillo o la hoja
10 mm menos de la medida
de la aguja
•Hoja o tornillo sólidamente
apoyados en el calcar
•Trabéculas proximales del
fémur
•Aseguramiento de la
placa mediante tornillos
•Evitar desperiostización
medial
•Cierre de la herida,
dejando drenaje
TÉCNICA
TECNICA QUIRURGICA
Utilización del distractor
para reducción indirecta
CASOS CLINICOS
FRACTURA BILATERAL
FRACTURA SIMILAR - DOS
CONCEPTOS
TRAZO INVERSO
Falla de implante previo
RESULTADO
CALIDAD OSEA
PLACA ANGULADA DE 130°
CALIDAD OSEA
IMPLANTE PREVIO
CUIDADO DE TEJIDOS
BLANDOS
PRECAUCIONES
Disección cuidadosa y atraumática de tejidos blandos
Desperiostización mínima
Respetar fragmentos óseos
Congruencia medial anatómica
Disciplina para la colocación del implante
Evaluación transoperatoria mediante rayos X.
CUIDADOS POSQUIRURGICOS Movilización fuera de cama lo antes
posible
Marcha asistida (andadera o
muletas)
Sin Apoyar la extremidad
Inicio progresivo del apoyo
Evaluación de la consolidación
mediante Control Radiográfico
Informar al paciente y sus familiares
CONCLUSIONES
EN EL TRATAMIENTO DE LAS
FRACTURAS
SUBTROCANTÉRICAS ES PRECISO
ANALIZAR EL CONCEPTO
BIOMECÁNICO Y MORFOLÓGICO
DE LA REGIÓN
CONCLUSIONES
LA CLASIFICACIÓN PROPUESTA
ES SIMPLE Y APLICABLE A
CUALQUIER TIPO DE
FRACTURA
CONCLUSIONES
SE DEBE CONSIDERAR LA
PERSONALIDAD DE LA
FRACTURA AFECTACIÓN DE
TROCÁNTER MAYOR O
INTEGRIDAD DE PARED MEDIAL
PARA REALIZAR REDUCCIÓN
CERRADA vs. ABIERTA
CONCLUSIONES
EL FRACASO EN EL
TRATAMIENTO DE LAS
FRACTURAS
SUBTROCANTÉRICAS SE DEBE
FUNDAMENTALMENTE A LA
SELECCIÓN ERRÓNEA DEL
IMPLANTE
CONCLUSIONES • La placa puede ser un
implante válido
• Técnica exigente con
respeto de tejidos
blandos
• Reducción anatómica
• Continuidad medial
• Injerto óseo
PRONOSTICO
El pronóstico para las tres categorías varia: Fracturas del cuello son intracapsulares.
Poco hueso esponjoso y periostio escaso.
La irrigación es suficiente en el tercio distal pero la cabeza queda deprovista.
Necrosis avascular como complicación común.
Intertrocantéricas unen con reducción y fijación adecuadas.
Las complicaciones tardias como la union viciosa son raras.
Amplia superficie ósea esponjosa.
Subtrocantéricas cursan con pseudoartrosis y fatiga de material
Alta tensión de la región