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ANAMNESIS

IDENTIFICACION DEL NIÑO/ANombre Completo del Niño:Fecha de nacimiento: Edad: Curso:

ANTECEDENTES ESCOLARES DEL NIÑOEdad de inicio de la escolaridad: Curso: Año:Nº repitencias: Curso: Año:

GENOGRAMA DESCRIPCION DEL NIÑO SEGÚN EL ADULTO

ANTECEDENTES FAMILIARESEdad de la madre al inicio del embarazo:Nº de hermanos y lugar que ocupa:Antecedentes mórbidos:

ASPECTO COGNITIVO¿Tuvo dificultad para aprender a leer y escribir?

¿Presenta dificultad para mantener la concentración en una actividad o tarea?

¿Es capaz de recordar eventos pasados adecuadamente?

¿Cómo es su rendimiento escolar?

AFECTIVIDADEstado de ánimo más frecuente:¿Es capaz de explicar cómo se siente?¿Expresa afecto?¿Solicita atención y afecto? ¿A quiénes?¿Se enoja o llora fácilmente? ¿Cuándo? ¿Existe autoagresión?¿Destruye cosas?

RELACIONES FAMILIARES: Como es la relación con…Madre:Padre:Hermanos:

Otros Familiares:

(Presencia de VIF – niño espectador):

ANTECEDENTES PRENATALESDeseabilidad del hijo/a:Enfermedades de la madre:Características del Embarazo:Consumo de medicamentos (cuales):

Consumo de alcohol y drogas (cuales):

Caídas:Síntomas de aborto (mes):Estado Nutricional:Estado Emocional:Tipo de parto: Peso: Talla: Apgar:Problemas perinatales:

ANTECEDENTES POST PARTOLactancia – destete(tiempo):Alimentación complementaria:ENFERMEDADES:Encefalitis:Meningitis:Poliomielitis:Tuberculosis:Pestes:

Hepatitis:Fiebre Convulsiva:Epilepsia:Alergias:Otros:

Operaciones – hospitalizaciones (tiempo):

Pérdidas de conciencia:

Problemas de visión (cuales):Accidentes graves:

Descripción del niño durante los primeros 5 años:

DESARROLLO PSICOMOTOR: ¿a qué edad…?Controló la cabeza: Se sentó:Se paró: Caminó:Control Esfínter (anal – uretral):

Enuresis o Encopresis:

Menárquia:

DESARROLLO DEL LENGUAJETuvo dificultad para hablar:

Primeras Palabras o Frases:

Comprende instrucciones:

Familiares con problemas de lenguaje:

DESARROLLO SOCIAL Y MORAL¿Tiene amigos?:¿Tiene dificultades para hacer amigos?:¿Es agresivo o pasivo frente a otros niños?:¿Muestra solidaridad, compasión, etc., por otros?:¿Miente?

DIAGNÓSTICOS, TRATAMIENTOS: ¿POR QUÉ?Psicopedagógica: Psiquiátrica:Fonoaudiológico: Neurológico:Psicológico: Otro:

RELACIÓN CON LA COMUNIDAD: el niño participa en…Academias deportivas: Tipo de música que le gusta:Academias artísticas: Equipo de futbol:Agrupaciones culturales: Otras actividades comunitarias:Actividades Recreacionales: Asiste a consultorio:Frecuenta fiestas:

CONSUMO DE SUSTANCIASMarihuana: Otras sustancias:Pasta base: Familiares con problemas de consumo:Cocaína:Alcohol:

OBSERVACIONES

HABITOS¿Cuántas horas duerme?:¿Con quién duerme?:¿Tiene problemas para dormir? (pesadilla, insomnio, otros):

Cuánto tiempo dedica al juego:¿En qué se entretiene?:

¿Higiene? (ducha, dientes, ropa, etc.):

¿Alimentación?

¿Posee hábitos de estudios?:

DESCRIPCION DE UN DÍA DE LA VIDA DEL NIÑO(Levantada, desayuno, primera actividad, almuerzo, actividades varias, acostada)