Análogos De Insulina y
Farmacoterapia Actual en la
Diabetes Mellitus
• Raúl Sergio Campillo González
En la actualidad se utilizan insulinas biosintéticas obtenidas por ingeniería genética
Secuencia de aminoácidos idéntica a insulina humana
Análogos de insulina: en donde se han realizado modificaciones en aminoácidos para asemejar a
la secreción endógena de insulinaIrl B. Hirsch. Insulin analogues. N Eng J Med 2005; 352: 174-83.
INTRODUCCIÓN
INSULINA RECOMBINANTE
HUMANA
Forma hexámeros que ralentizan su
absorción, se aplica 20-30 min antes de
comidas
Es la referencia con la que se comparan el resto de análogos
Irl B. Hirsch. Insulin analogues. N Eng J Med 2005; 352: 174-83.
Clasificación De Las Insulinas Según Su Tiempo De Acción
Insulina Inicio de acción
Pico Duración Efectiva
ULTRARRÁPIDA- Lispro- Aspart- Glulisina
10 minutos 30 – 40 minutos 2 – 3 horas
RÁPIDA- Recombinante
Humana (Regular o Cristalina)
30 minutos 2-3 horas 6-8 horas
• Controlan glucemia postprandial
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Insulina Inicio de acción
Pico Duración Efectiva
INTERMEDIA- NPH
2 horas 4 – 6 horas 12 horas
PROLONGADA- Detemir- Glargina
2 horas2 Horas
No PresentaNo Presenta
12-24 horas20-24 horas
• Controlan glucemia en ayunas y preprandial
Clasificación De Las Insulinas Según Su Tiempo De Acción
Irl B. Hirsch. Insulin analogues. N Eng J Med 2005; 352: 174-83.
Insulina Ultrarrápida: Se administra al momento de iniciar ingesta de alimentos, su molécula no forma hexámeros y se absorbe más rápido
Glargina y Detemir: Se administran una o dos veces al día, estables hasta por 24 horas. Se utilizan como insulinas basales
Irl B. Hirsch. Insulin analogues. N Eng J Med 2005; 352: 174-83.
RECORDAR UTILIZAR INSULINA EN:
• Descompensaciones agudas• Intervenciones quirúrgicas• Pacientes hospitalizados
Se utiliza insulina de acción rápida
Hay que cubrir secreción basal, secreción prandial y posibles descontroles
William T. Cefalou. En: American Diabetes Association: Standars of medical care in Diabetes – 2016. Diabetes care 2016; 39(Suppl. 1):S47-S51.
PAUTAS DE INSULINOTERAPIA
Tratamiento Insulínico Convencional
• Objetivo: Controlar síntomas, evitar cetogénesis, mantener crecimiento adecuado, evitar hipoglucemias
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• 1 o 2 inyecciones de insulina acción intermedia o prolongada (NPH, Glargina, Detemir)
• 2/3 de la dosis antes del desayuno y 1/3 antes de cena
• Esto cubre insulina basal y prandialWilliam T. Cefalou. En: American Diabetes Association: Standars of medical care in Diabetes – 2016. Diabetes care 2016; 39(Suppl. 1):S47-S51.
Inyecciones subcutáneas múltiples
• Tratamiento intensivo
• Consiste en administrar insulina de acción corta en combinación con insulina basal
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• Administrar insulina de acción corta (Lispro, Regular, Glulisina) antes de cada comida junto con NPH o insulina de acción lenta para control basal
• 2/3 se aplican antes del desayuno que corresponde a 2/3 de NPH y 1/3 de Regular o Rápida
• Resto 1/3 se aplica antes de la cena con 50% de NPH y 50% de Regular
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DOSIS
Las cantidades deben individualizarse
En DM1: dosis usual de 0.5 – 1 U/Kg/día
En DM2: Se sugiere iniciar con 0.2 – 0.6 U/Kg/día y ajustar de acuerdo a control glucémico
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¿INSULINOTERAPIA EN LA DM2?
Cuando hipoglucemiantes orales ya no controlan glucemia
Pacientes que tienen pérdida de peso intensa
Personas con nefropatía o hepatopatía
HospitalizadosWilliam T. Cefalou. En: American Diabetes Association: Standars of medical care in Diabetes – 2016. Diabetes care 2016; 39(Suppl. 1):S47-S51.
En 2006 la FDA aprovó el uso de EXUBERA, forma inhalable de
insulina, pero fue descontinuada en 2007 por la poca aceptación
por parte de pacientes y médicos
Al tiempo que fue descontinuada EXUBERA otras compañías
comenzaron a lanzar su propia insulina inhalada, el único que
continúa actualmente es AFREZZA
En Marzo del 2009 la FDA pidió que se hicieran más estudios con AFREZZA hasta que en 2014 fue
finalmente aprovada para el tratamiento de la DM1 y DM2IN
SULI
NA
INHA
LADA
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Indicaciones: Mejorar control glicémico de adultos con DM tipo 1 y 2
Está compuesta de insulina recombinante humana y FDKP (un exipiente)
Las particulas son inhaladas dentro de los pulmones, donde se disuelven rápidamente
Se elimina por la orina
Se usa inmediatamente antes de los alimentos
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EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INSULINA
HIPOGLUCEMIAPor exceso de dosificación
ALERGIAPoco frecuente, mediada por IgE
LIPODISTROFIAAlteración de zona
de inyección
RESISTENCIA A LA INSULINA
Creación de anticuerpos
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EDEMA INSULÍNICO
Después de descompensación
La insulina puede provocar edemas
PRESBICIA INSULÍNICA
2-4 SEMANAS Por reducción rápida de glucemia
FENÓMENO DE
SOMOGYIElevación de
glucemia en ayunas
Por aumento de hormonas
contrarreguladoras, por hipoglucemia
nocturna
FENÓMENO DE ALBA
Elevación de glucosa plasmática en las
primeras horas de la mañana
Secreción nocturna de GH o el ritmo
circadiano de cortisol
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FARMACOTERAPIA PARA DM2
Metformina es el agente
farmacológico de primera
elección
Insulinoterapia al inicio solo
para pacientes con síntomas marcados o
HbAc elevada
Si en 3 meses no se regula la glucosa con
fármacos agregar otro
agente o insulina basal
Si no se logran las metas iniciar
con insulina
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Tipos de fármacosTIPO Ejemplo Acción Ventajas Desventajas
BIGUANIDAS • Metformina Disminuye producción hepática de glucosa
No hipoglucemia
• Eventos gastrointestinales
• Deficiencia de vitamina B12
• Riesgo de acidosis láctica
• No indicar en acidosis, deshidratación, hipoxia
SULFONILUREAS • Glibenclamida• Glipizida
Aumenta secreción de insulina
Menor riesgo microvascular
• Hipoglucemia• Aumento de peso• Debe tener reserva
Pancreática
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TIPO Ejemplo Acción Ventajas Desventajas
MEGLITINIDA • Rapaglinida• Nateglinida
Aumenta secreción de insulina
Disminuye la glucosa postprandial
• Hipoglucemia• Aumento de peso• Constante ajuste
de dosis
TIAZOLIDINEDIONA • Pioglitazona• Rosiglitazona
Aumenta la sensibilización a insulina
No hipoglucemia
Disminuye valores de trigliceridos
• Aumento de peso• Edema y falla
cardiaca• Fracturas• Aumento de LDL
INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA
• Acarbosa Disminuye la absorción y digestión de carbohidratos
No hipoglucemia
Disminuye la glucosa postprandial
• No disminuyen hemoglobina glucosilada
• Efectos gastrointestinales
• Ajuste de dosis frecuente
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TIPO Ejemplo Acción Ventajas Desventajas
ANÁLOGO DE LA GLP-1(Peptido similar al glucagon 1)
ANÁLOGOS DE INCRETINAS
• Exenatide• Liraglutida
Aumenta secreción de insulina
Disminuye secrecion de glucagon
Disminuye el vaciamiento gástrico
Aumenta saciedad
No hipoglucemia
Disminuyen el peso
Disminuyen riesgos cardiovasculares
• Efectos colaterales gastrointestinales
• Aumentan frecuencia cardiaca
• Pancreatitis aguda (?)
INHIBIDORES DE LA DPP-4(Dipeptilpeptidasa)
• Sitagliptina• Saxagliptina• Vildagliptina
Disminuye dregradación de GLP-1
No hipoglucemia
Bien tolerada
• Angioedema / Urticaria
• Pancreatitis aguda (?)
TIPO Ejemplo Acción Ventajas Desventajas
GLUCOSURICOS(Inhibidor de SGLT2)(Proteína transportadora de sodio y glucosa 2)
• Dapagliflozina• Canagliflozina• Empagliflozina
Inhibe el cotransportador de sodio y glucosa 2
Bloquea la reabsorción de glucosa por el riñón
No hipoglucemia
Disminuye peso
Disminuye presión arterial
Útil en todos los estadios de DM2
• Efectos genitourinarios
• Poliuria
• Depleción de volumen, hipotensión
• Aumenta LDL
• Aumenta niveles de creatinina
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Sulfonilureas
Glibenclamida (segunda
generación)
40% de diabéticos las
reciben de tratamiento
Útiles sólo si el paciente tiene
reserva pancreática
Estimulación directa de
insulina
SE RECOMIENDAN EN:-Edad menor de 40 años-Menos de 5 años de Dx-Sin tratamiento previo con insulina
Efecto adverso + importante:HIPOGLUCEMIA
William T. Cefalou. En: American Diabetes Association: Standars of medical care in Diabetes – 2016. Diabetes care 2016; 39(Suppl. 1):S47-S51.
Biguanidas
Metformina
Disminuye producción hepática de
glucosa
Aumenta la captación de glucosa
Inhibe la lipólisis
SE RECOMIENDAN EN:-Pacientes que no se controlan con dieta o ejercicio-Obesos
Efecto adverso + importante:ACIDOSIS LÁCTICA
William T. Cefalou. En: American Diabetes Association: Standars of medical care in Diabetes – 2016. Diabetes care 2016; 39(Suppl. 1):S47-S51.
Meglitinidas
RepaglinidaNateglinida
Aumentan secreción
de insulina
Se toman 15 minutos
antes de alimentos
Se exctreta por vía
hepática
William T. Cefalou. En: American Diabetes Association: Standars of medical care in Diabetes – 2016. Diabetes care 2016; 39(Suppl. 1):S47-S51.
Inhibidores de Alfa
glucosidasa
Acarbosa
Las alfa glucosidasas están en el
borde de los enterocitos
Al ser inhibidas hay reducción
en la ingesta de sacarosa, cereales y maltosa
Al inhibir carbohidratos
la caída postprandial de glucosa es
paulatina
SE RECOMIENDAN EN:-Terapia primaria en hiperglucemia leve-En combinación con sulfonilureas e insulina
Efecto adverso + importante:Molestias gastrointestinales
William T. Cefalou. En: American Diabetes Association: Standars of medical care in Diabetes – 2016. Diabetes care 2016; 39(Suppl. 1):S47-S51.
Tiazolidinedionas
PioglitazonaRosiglitazona
Disminuyen resistencia de
insulina periférica
La Rosiglitazona fue sacada del mercado por alteraciones
cardiacas
SE RECOMIENDAN EN:-DM2 con resistencia a insulina-Combinación con insulina o sulfonilureas
Efecto adverso + importante:AUMENTO DE PESO
William T. Cefalou. En: American Diabetes Association: Standars of medical care in Diabetes – 2016. Diabetes care 2016; 39(Suppl. 1):S47-S51.
Análogos de
Incretinas
Agonistas GLP-1Inhibidores de DPP-IV
Incretinas: Hormonas del intestino que producen mayor secreción de
insulina, reducen secreción de glucagon y retrasan motilidad
gástrica
Estos son los efectos que
producen los análogos
Liraglutuda (GLP-1)
Vildagliptina (DPP-IV)
Efecto adverso + importante:TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
William T. Cefalou. En: American Diabetes Association: Standars of medical care in Diabetes – 2016. Diabetes care 2016; 39(Suppl. 1):S47-S51.
Terapia InicialCambio en el estilo de vida
- 150 min de ejercicio a la semana - Pérdida de 7% de peso corporal
Iniciar con Metformina - A menos que se presente hipersensibilidad
Si en 3 meses no hay control (HbAC) entonces iniciar con otro fármaco además de la Metformina
William T. Cefalou. En: American Diabetes Association: Standars of medical care in Diabetes – 2016. Diabetes care 2016; 39(Suppl. 1):S47-S51.
Sulfonilureas Tiazolidinediona
Inhibidores de la DPP-4Análogos de Incretinas
Glucosúricos(Inhibidores de SGLT-2)
Agonistas GLP-1
Análogos de Incretinas
Insulina basal
PODEMOS COMBINAR METFORMINA CON UNA DE ESTAS 6 OPCIONES:
William T. Cefalou. En: American Diabetes Association: Standars of medical care in Diabetes – 2016. Diabetes care 2016; 39(Suppl. 1):S47-S51.
INSULINA BASALInicio: 10 U/ Día o 0.1 – 0.2
U/Kg/Día
Si no hay control agregar inyección de insulina rápida
antes de comidas
Si no hay control…Agregar 2 inyecciones de insulina rápida antes de
comidasInicio: 4U, 0.1 U/Kg
INSULINA RÁPIDAInicio: 4U, 0.1 U/Kg/Día
INSULINA
Irl B. Hirsch. Insulin analogues. N Eng J Med 2005; 352: 174-83.
DOSIS Y PRESENTACIÓNMEDICAMENTO PRESENTACIÓN Y VIA DE
ADMINISTRACIONDOSIS
METFORMINA Tabletas 850 mgOral
850 mg cada 12 horas con alimentos, máximo 2550 mg al día
GLIBENCLAMIDA Tabletas 5 mgOral
5 mg cada 24 horas después de alimentos, máximo 20 mg al día
PIOGLITAZONA Tabletas 15 mgOral
15 a 30 mg cada 24 horas
ACARBOSA Tabletas 50 mgOral
50-100 mg cada 8 horas, al inicio de las 3 comidas principales
SITAGLIPTINA Tabletas 50 y 100 mgOral
50 mg cada 12 horas ó 100 mg cada 24 horas como monoterapia
SAXAGLIPTINA 5 mgOral
5 mg cada 24 horas en combinación con sulfonilureas, metformina o insulina
Cuadro básico y catálogo de medicamentos 2014
SEGÚN LA GPC…
GPC: Tratamiento de la diabetes Mellitus Tipo 2 en el primer nivel de atención. Disponible en:http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/718_GPC_Tratamiento_de_diabetes_mellitus_tipo_2_/718GER.pdf