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II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)
AMFE RECIEN AMFE RECIEN NACIDO SANONACIDO SANO
Sylvia VaqueroSylvia VaqueroAna I .FernándezAna I .Fernández
Maite LlorenteMaite Llorente
II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)
RECIEN NACIDO SANORECIEN NACIDO SANO• CUIDADOS DESDE EL NACIMIENTORECOMENDACIONES BASADAS EN PRUEBAS Y BUENAS
PRÁCTICAS. (Ministerio de sanidad y política social)
Este documento tiene como objetivo tratar de ayudar a los profesionales a identificar lo que se consideran buenas prácticas y qué pruebas hay para recomendar ciertas actuaciones en relación con el cuidado y la atención al recién nacido.
II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)
• Nuestro objetivo es que el binomio madre-hijo no se separe, que exista una formación del personal adecuada y que el grado de estrés y dolor del recién nacido sea mínimo.
• De la mejora necesaria de actuaciones en relación al cuidado y atención del recién nacido, surge la idea de la importancia de monitorizar y gestionar el área de seguridad del recién nacido
II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)
FICHA DMAICFICHA DMAIC ÁREA: RN SANOÁREA: RN SANO
1. Identificación digital de la cuna
2. Identificación digital de la pulsera.
3. Formación del personal periódica
4. Validación de la Regla oro en la administración de fármacos: Medicación correcta, Dosis correcta, paciente correcto, vía correcta, hora correcta.
5. Creación de protocolos / EPS
6. Reducir la rotación de personal.
7. Colocación de dispositivos termorreguladores.
8. Pase conjunto de visita entre profesionales (Pediatras enfermeras)
9. Fomentar la lactancia maternal con charlas a los profesionales.
10. Aplicar técnicas analgésicas no farmacológicas: sacarosa al 20% 2´ antes, succión al pecho , succión no nutritiva, maniobras de contención
1. Cuantificar la magnitud del problema a través de la definición y gestión de un INDICADOR DE CALIDAD CLAVE.
Tasa de errores de identificación
Nº de errores de identificación/ nº RN x100
• Reuniones trimestrales.• Monitorización de indicadores.• Comparación con los objetivos.• Identificación y priorización de oportunidades de mejora
I. DEFINIR IV. ACCIONES DE MEJORA A IMPLEMENTAR
II. MEDIR:
1. Actuar ante los factores de riesgo a los que están expuestos RN Sanos.
2. Requerimientos de los clientes
- Seguridad en la atención recibida
3. Objetivos:
- 0% de errores de identificación del RN
- < 2 % de errores de dosificación de fármacos
- < 10% de lactancia artificial al alta.
4. Equipo de trabajo:
Ana I Fernandez, Maite Llorente, Sylvia Vaquero
5. Fijar límites del proyecto:
-Desde que el RN es atendido en paritorio al alta.
6.Diagrama de proceso.
V. CONTROL Y EVALUACIÓN DE MEDIDAS
III ANALIZAR VI. ESTIMACIÓN COSTES ASOCIADOS
1-AMFE
II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)
• 1. Actuar ante los factores de riesgo a los que están expuestos RN Sanos.• 2. Requerimientos de los clientes• - Seguridad en la atención recibida• 3. Objetivos:• - 0% de errores de identificación del RN• - < 2 % de errores de dosificación de fármacos• - < 10% de lactancia artificial al alta.• 4. Equipo de trabajo:• • Ana I Fernandez, Maite Llorente, Sylvia Vaquero
• 5. Fijar límites del proyecto:• -Desde que el RN es atendido en paritorio al alta.• 6.Diagrama de proceso.
I. DEFINIR
II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)
Madre en paritorio
Registro Doc Identificación:-Pulseras M/RN
-Documento Sanitario Infantil
Nacimiento del niño:Colocación inmediata encima de la
madre
Clampaje Cordón Umbilical:
Llanto espontáneo Apnea
Retraso Clampaje Clampaje inmediato
Vinculo materno Infantil:en paritorio
Inicio Lactancia Materna
Acogida en planta
Administración de medicaciónVit K –
Eritromicina
Baño, somatometria al día siguiente.Preparación de biberones si precisa.
Pase visita
OEA Y Cribados neonatales
ALTA
II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)
• Cuantificar la magnitud del problema a través de la definición y gestión de un INDICADOR DE CALIDAD CLAVE.
• Tasa de errores de identificación • Nº de errores de identificación/ nº RN x100
II. MEDIR:
II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)
AMFE
III ANALIZAR
II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)
• Identificación digital de la cuna• Identificación digital de la pulsera.• Validación de la Regla oro en la administración de fármacos:
Medicación correcta, Dosis correcta, Paciente correcto, Vía correcta, Hora correcta. (MDPVH)
• Creación de protocolos / EPS• Formación del personal periódica• Reducir la rotación de personal.• Colocación de dispositivos termorreguladores.• Pase conjunto de visita entre profesionales (Pediatra- enfermera)• Fomentar la lactancia maternal con charlas a los profesionales y
EPS a los padres.• Aplicar técnicas analgésicas no farmacológicas: sacarosa al 20%
2´ antes, succión al pecho , succión no nutritiva, maniobras de contención
IV. ACCIONES DE MEJORA A IMPLEMENTAR
II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)
Madre en paritorio
Registro Doc Identificación:-Pulseras M/RN
-Documento Sanitario Infantil
Nacimiento del niño:Colocación inmediata encima de la
madre
Clampaje Cordón Umbilical:
Llanto espontáneo Apnea
Retraso Clampaje Clampaje inmediato
Vinculo materno Infantil:en paritorio
Inicio Lactancia Materna
Acogida en planta
Administración de medicaciónVit K –
Eritromicina
Baño, somatometria al día siguiente.Preparación biberones si precisa
Pase visita
OEA Y Cribados neonatales
ALTA
II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)
Madre en paritorio
Registro Doc Identificación:-Pulseras M/RN
-Documento Sanitario Infantil
Nacimiento del niño:Colocación inmediata encima de la
madre
Clampaje Cordón Umbilical:
Llanto espontáneo Apnea
Retraso Clampaje Clampaje inmediato
Vinculo materno Infantil:en paritorio
Inicio Lactancia Materna
Acogida en planta
Administración de medicaciónVit K –
Eritromicina
Baño, somatometria al día siguiente.Preparación biberones si precisa
Pase visita
OEA Y Cribados neonatales
ALTA
ERROR IDENTIFICACIÓNIDENTIFICACIÓN INFORMATIZADA
DIGILALIZADA
SEPARACIÓN NO INDICADA MADRE
CREACIÓN DE PROTOCOLOS
CLAMPAJE INCORRECTOFORMACIÓN DE COLOCACIÓN
REVISIÓN DE CLAMPAJE PLANTA
SEPARACIÓN NO INDICADA MADRE
APOYO A LA LACTANCIA MATERNASISTEMATIZACIÓN DE VALORACIÓN DEL
RNInformación Descoordinada
Separación no indicada madre
Clampaje incorrecto
Creación de protocolos.Revisión clampaje por protocolo.
Despliegue importancia LM
ERROR MEDICACIÓNMALA PRAXIS
Regla oro: MPVHUtilización de técnicas analgésicas no
farmacológicas
MALA PRAXISERROR DE DENTIFICACION
Descoordinación información
MALA PRAXIS
Instalación termorreguladorIdentificación digital cunas
Pase visita conjunto pediatra/DUE
Utilización de técnicas analgésicas no farmacológicas
Pase visita conjuntoRevisión Documento Sanitario Infantil
II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)
• Reuniones trimestrales.• Monitorización de indicadores.• Comparación con los objetivos.• Identificación y priorización de
oportunidades de mejora
V. CONTROL Y EVALUACIÓN DE MEDIDAS
II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)
El desarrollo afectivo es base del desarrollo físico, social y cognitivo del niño/a, y este se inicia en las primeras horas de vida, inmediatamente al parto. Elaborar estrategias encaminadas a no interferir en el proceso natural del nacimiento y garantizar su seguridad durante su estancia en el hospital es la base de nuestro trabajo
II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)
MUCHAS GRACIAS