Download - Amenorrea 2
Caso clínico 1
Paciente de 18 años que acude con su madre a la consulta. Previamente sana. Refiere oligomenorrea de 3 meses de evolución. Ciclos previos regulares. Niega toma de fármacos y posibilidad de embarazo.
TEST DE EMBARAZO: POSITIVO
INTRODUCCIÓN
OLIGOMENORREA: intervalos mentruales mayores de los habituales.
AMENORREA: Primaria:
• Ausencia del periodo con 14 años con falta de crecimiento o desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
• Ausencia del periodo con 16 años. Secundaria: mujer que ha estado menstruando,
ausencia de período durante 6 meses, o durante un intervalo equivalente a un total de al menos tres de los intervalos entre los ciclos anteriores.
FISIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
GESTACIÓN: causa más frecuente.
Amenorrea II a HIPOTALÁMOORGÁNICAS: Deficits congénitos
relacionados con GnRH:
Sd. Kallmann
Alteraciones en la síntesis de GnRH
Lesiones mal formativas:
Sd. Prader-Willi
Sd. Lawrence-Moon-Bield
Lesiones destructivas: Infecciones,
granulomas
Traumatismos, tumores
FUNCIONALES: Anorexia nerviosa
Ejercicio físico intenso
Psicógenas
Iatrógenas
Idiopáticas
Amenorrea II a HIPÓFISIS
ORGÁNICAS: Defectos celulares y
anatómicos: Sd. Silla turca vacía
Adenomas hipofisarios
Enf. Autoinmunes: hipofisitis linfocítica.
Postcirugía/radiación.
Alteraciones vasculares: Sd Sheehan
Apoplejía hipofisaria
FUNCIONALES: Secundaria a patología
hipotalámica.
Hiperprolactinemia no orgánica.
HIPERPROLACTINEMIA
Fisiológica: Embarazo, sueño, ejercicio, estrés, estimulación mamaria.
Iatrógena: fármacos con propiedades antidopaminérgicas (metoclopramida, sulpiride), alfametildopa, verapamilo, estrógenos, opiáceos, ranitidina.
Funcional: sin causa conocida. (≈50% existe tumor hipofisario no detectado)
Secundaria: a patología hipotalámica-hipofisaria o a causas orgánicas como hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, cirrosis, SOP.
Tumoral: prolactinoma.
Refleja: hiperestimulación del arco reflejo mama-hipófisis (cirugía costal, VHZ).
Amenorrea GONADAL
FALLO OVARICO Disgenesia gonadal: gónadas en las que no se
observan elementos germinales. Ovarios refractarios o resistentes: gonadotropinas
con escasa actividad biológica o bien por defecto en el receptor del ovario.
Fallo ovárico precoz: agotamiento de los folículos primordiales del ovario antes de los 40 años
Tumores ováricos Iatrogénicas: RT, QT, CIA
Estado de anovulación crónica asociado a una esteroidogénesis anormal y a una secreción inadecuada de gonadotropinas.
Hiperandrogenismo + resistencia a la insulinaForma más frecuente de amenorrea 2ª tras la gestación.
Etiología desconocidaClínica: esterilidad, oligoamenorrea o amenorrea, hirsutismo, acné, alopecia, obesidad…
Síndrome de ovario poliquístico
Diagnóstico
Clínico: ningún síntoma patognomónico
Hormonal: relación LH/FSH >2,5 y aumento en la relación andrógenos/estrógenos.
Ecográfico: OVARIOS GRANDES Y POLIQUISTICOS
Laparoscópico
Anatomía patológica: da el dx de certeza
Deben reunirse 2 de los siguientes criterios:
Aspecto ecográfico de SOP: en uno o ambos ovarios
Hiperandrogenismo bioqº o clinico
Oligo o amenorrea
Tratamiento
Resistencia a la Insulina: Dieta, ejercicio, metformina.
Hirsutismo: Anticoncesptivos orales +/- antiandrogenos (acetato de
ciproterona) Esterilidad: clomifeno (inducción de la
ovulación), gonadotropinas (FSH), Cx si falla el tto. Médico.
SOP
Amenorrea GENITAL
UTERINA Sindrome de Asherman Malformacones uterinas
VAGINAL Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Síndrome de Morris Malformaciones vaginales Himen imperforado
DIAGNÓSTICO
Anamnesis dirigida: Historia familiar Historia personal Historia actual
Exploración física Determinaciones hormonales basales:
B-HCG: PRIMERO A DESCARTAR PROLACTINA: si es grave (>100 ng/dl) estudios de
imagen T4 y TSH
Ecografía ginecológica
Estadíos de Tanner
Escala de Ferriman
Test de orientación diagnóstica.TEST DE GESTÁGENOS
Valora el nivel de estradiol endógeno. Se administra un ciclo de progestágeno, en los 2-7 dias siguientes. La paciente sangra (test +): se establece dx
de anovulacion. Necesidad de tto con progestágenos por el aumento de riesgo de Ca de endometrio y mama.
No sangra (test -): es necesario continuar evaluación. Causa genital, gonadal o central??
Caso clínico 2
Paciente de 22 años, con amenorrea de seis meses de evolución. Antecedentes de TOC. La madre muy preocupada porque hace un año que le ha cambiado el carácter. IMC 16 kg/m2.
Test de embarazo: negativo.
AS: panhipopituitarismo. Niveles aumentados de cortisol.
ANOREXIA NERVIOSA
Amenorrea II a HIPOTALÁMOORGÁNICAS: Deficits congénitos
relacionados con GnRH:
Sd. Kallmann
Alteraciones en la síntesis de GnRH
Lesiones mal formativas:
Sd. Prader-Willi
Sd. Lawrence-Moon-Bield
Lesiones destructivas: Infecciones,
granulomas
Traumatismos, tumores
FUNCIONALES: Anorexia nerviosa
Ejercicio físico intenso
Psicógenas
Iatrógenas
Idiopáticas
Caso clínico 3
Paciente de 32 años con amenorrea desde hace cuatro meses. Dolores de cabeza frecuentes. Galactorrea. No toma ningún farmaco. Ha estado intentando quedarse embarazada sin éxito durante 5 años.
Test de embarazo: negativo.
AS: Prolactinemia 105 ng/dl.
ADENOMA HIPOFISARIO: PROLACTINOMA
Amenorrea II a HIPÓFISIS
ORGÁNICAS: Defectos celulares y
anatómicos: Sd. Silla turca vacía
Adenomas hipofisarios
Enf. Autoinmunes: hipofisitis linfocítica.
Postcirugía/radiación.
Alteraciones vasculares: Sd Sheehan
Apoplejía hipofisaria
FUNCIONALES: Secundaria a patología
hipotalámica.
Hiperprolactinemia no orgánica.
Caso clínico 4
Paciente de 40 años con antecedentes de digestiones pesadas que toma habitualmente metoclopramida y omeprazol. Ha tomado la píldora anticonceptiva hasta hace siete meses que la suspendió y desde entonces amenorreica.
Test de embarazo: negativo
Suspender la medicación y solicitar una determinación de prolactina.
HIPERPROLACTINEMIA YATRÓGENA
HIPERPROLACTINEMIA
Fisiológica: Embarazo, sueño, ejercicio, estrés, estimulación mamaria.
Iatrógena: fármacos con propiedades antidopaminérgicas (metoclopramida, sulpiride), alfametildopa, verapamilo, estrógenos, opiáceos, ranitidina.
Funcional: sin causa conocida. (≈50% existe tumor hipofisario no detectado)
Secundaria: a patología hipotalámica-hipofisaria o a causas orgánicas como hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, cirrosis, SOP.
Tumoral: prolactinoma.
Refleja: hiperestimulación del arco reflejo mama-hipófisis (cirugía costal, VHZ).
Caso clínico 5
Mujer de 32 años con historia ginecológica normal. Antecedente hace 7 meses de aborto con legrado uterino, desde entonces amenorrea
Test embarazo: negativo
PRL y FSH normal
Test de gestagenos: negativo
Test de estro-gestagenos: negativo
SINDROME DE ASHERMAN
Caso clínico 6
Paciente de 23 años, obesa, que consulta por ciclos largos con baches amenorreicos de hasta 3 meses, acné facial y aumento del vello.
Ecogafia transvaginal
Estudio hormonal
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
Caso clínico 7
Mujer de 37 años con amenorrea desde hace algunos meses. 2E,2P normales. No otra patología acompañante. No toma de medicación.
Gonadotropinas elevadas
FSH mas elevada que LH
MENOPAUSIA PRECOZ
Caso clínico 8
Una mujer de 28 años acude a la consulta por la incapacidad de tener hijos a pesar de llevarlo intentando durante 4 años. Tras diversos estudios, descubrimos que padece la forma más común de anovulación crónica, con oligoamenorrea, obesidad, hirsutismo y cierto grado de virilización. ¿Qué tto le prescibimos para intentar que quede embarazada?
CITRATO DE CLOMIFENO
MUCHAS GRACIAS