ALERGIA A ALIMENTOS
VIRGINIA RODRIGUEZ VAZQUEZBEATRIZ NÚÑEZ ACEVEDO
Servicio de Alergia
C. H. U. de Santiago
No convienen los mismos alimentosa cualquiera animal generalmente,
y ¿por qué el alimento que es amargopara unos animales, puede a otros
parecer gustosísimo? Es tan grandela diferencia y variedad en esto,
que,….
De Rerum Natura (De la naturaleza de las cosas), 99-55 a.d.c.
LO QUE ES ALIMENTO PARA UNOSFUE PARA OTROS UN VENENO ACTIVO.
REACCIÓN ADVERSAA LOS ALIMENTOS
ALERGIAALERGIA A ALIMENTOS
INTOLERANCIAHIPERSENSIBILIDAD NOALÉRGICA A ALIMENTOS
ALERGIA A ALIMENTOSMEDIADA POR IgE
OTROS TIPOS DEHIPERSENSIBILIDAD FARMACOLÓGICAS
ENZIMATICAS
IDIOSINCRASICAS
EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56:813-824.Comisión de Nomenclatura. WAO. 2003.
PREVALENCIA RAA 20% de la poblaciónAlergia: p. general 1-3%
niños <3 a. 6-8%
4.991 pacientes m 32,1 años pacientes estudiados 1ª vez 7.4%
ALERGOLOGICA 92 3,6 % 5ª patología
0 5 10 15
Navarra 13 %Madrid 9,4 %Aragón 9 %Cataluña 8,7 %La Rioja 8,5 %Murcia 8,1 %Cast-León 7,8 %ESPAÑA 7,4 %Andalucía 6,9 %Canarias 6,5 %Valencia 6,3 %País Vasco 6,3 %Extremadura 6 %Galicia 5,7 %Cast-La Mancha 5,4 %Cantabria 3,5 %Baleares 3,4 %Asturias 2,3 %
PREVALENCIA POR COMUNIDADES
7,4 %< 14 años 14,3 %> 14 años 5,3 %
PATOGENIA
1. EDAD 2. Genéticos: ATOPIA3. Inmunológicos: TOLERANCIA ORAL 4. ALIMENTO: C. propias y Hábitos:
Lactancia, introducción alimentos, preparación del alimento
5. AMBIENTALES: inhalantes
1. EDAD . PREVALENCIA
0
10
20
30
40
50
0-2 años 3-5 años 6-10 años 11-15 años 16-20 años21-30 años 31-40 años 41-50 años > 50 años
47,2% 21,1%
2. ATOPIA
3. TOLERANCIA ORAL
“Barrera mucosa” elementos estructurales e inmunológicos Absorción antígenos intactos mecanismos inmunes locales sistémicos TOLERANCIA ORALPropiedades del Antígeno , dosis y frecuencia de exposición
4. ALIMENTOS. PREVALENCIA
ALIMENTO ALERGOLÓGICA1992
Frutas 30 %
25 %
8 %
16 %
18 %
14 %
5 %
3 %
5 %
33,3 %
Frutos Secos 26 %
Mariscos 22 %
Huevo 16 %
Leche 13,8 %
Pescado 9,8 %
Legumbres 7,0 %
Hortalizas 7,0 %
Cereales 3,3 %
Especias 1,6 %
Otros 6,5 %
4. ALIMENTOS /EDAD
020406080
100
0-2 años 3-5 años 6-15 años > 15 años
Leche Huevo PescadoFrutos Secos Frutas LegumbresMariscos
ALIMENTOMezcla de alérgenos TIPO 1 Glicoproteínas hidrosolubles 10-70 KdEpítopos secuencialesEstables al calor, ácidos y proteasas. Caseína, ovomucoide, vicilina, LTP.
TIPO 2. Rc alérgenos inhalantesEpítopos conformacionalesProfilinas, Bet v1
Limitado repertorio de familias de proteínasComunidad entre especies
5. INHALANTESPANALÉRGENO: responsable de REACTIVIDAD
CRUZADA HOMOLOGÍA (identidad de secuencia) > 60-65%POLINOSIS-ALIMENTOS VEGETALES
S. Artemisia-Apio-especiesS. Abedul-ManzanaS. Gramíneas-Rosáceas
ALERGIA ÁCAROS-CRUSTÁCEOSLÁTEX-FRUTASAVE-HUEVO
CLINICA TIPO 1 TIPO 2
FISIOPATOLOGIA
IgE alérgeno 1 alimento
IgE frente a inhalantes -RC
F.RIESGO f. secos, jóvenes,Asma, retraso tto
RC-asma : polen ácaros
CLINICA Urt/ae/abdominal/disnea/shock
Síntomas perioral2% sistémicas
CARACTERISTICAS
bifásicofactores: ej, AAS
Frutas frescas“Priming”
CLINICA
010203040506070
Cutánea SAO Digestiva AnafilaxiaAsma Rinitis AIE
65,3%
CARACTERISTICAS TIPO 1 Y 2 DE Alergia AlimentariaTRANSITORIEDAD: edad y alimento
DOSIS UMBRAL xAg + IgE-cel mediadores (clínica)
FACTORES LIMITANTES Modificación de la absorción: AINES
-OH , ejercícioFormación de nuevos alergenos Alergenos ocultos
Diagnóstico
1. Historia clínica
2. Examen físico
3. Pruebas complementarias: test cutáneos, pruebas de laboratorio y test de exposición controlada.
Diagnóstico- Historia clínica
Antecedentes familiares y personales de atopia
Reacción: Síntomas (cutáneos, respiratorios, digestivos,CV)Tiempo de latenciaNecesidad de medicación de rescate.
Identificación del alimento y la cantidad ingerida
Cocinado el alimento
Cofactores: alcohol, ejercicio, medicamentos…
Síntomas similares previos
Tolerancia previa y posterior
Reactividad cruzada
Diagnóstico
1. Historia clínica
2. Examen físico
3. Pruebas complementarias: test cutáneos, pruebas de laboratorio y test de exposición controlada.
Diagnóstico- Exploración física
Diagnóstico
1. Historia clínica
2. Examen físico
3. Pruebas complementarias: test cutáneos, pruebas de laboratorio y test de exposición controlada.
Diagnóstico- P. Complementarias
TEST CUTÁNEOSPrick test
Prick-Prick
Epicutáneas
Diagnóstico- P. Complementarias
PRUEBAS DE LABORATORIO
Analítica de sangre
IgE total y específica (CAP)
Phadiatop infantil
DIAGNÓSTICO
MOLECULAR
kU/L VPP(%)
Huevo 72(<2a.)
9895
Leche 155(<2a.)
9595
Pescado 20 100
Trigo 26 74
Diagnóstico- P. Complementarias
DIAGNÓSTICO MOLECULARDiagnóstico por componentes. Detección de proteína/s a las que el paciente está sensibilizado
Prunus persica
-Melocotón: 7,8kU/L
-rPru p 1(Bet v1): 0 KU/L
-rPru p 3(LTP): 8,3kU/L
-rPru p 4(profilina): 0 kU/L
-Melocotón: 3.4kU/L
-rPru p 1(Bet v1): 6,5 KU/L
-rPru p 3(LTP): 0 kU/L
-rPru p 4(profilina): 4,5kU/L Aplicable a frutas, frutos secos, leche, huevo, polen, ácaros, látex…
Diagnóstico- P. Complementarias
PRUEBAS DE LABORATORIO
Immunoblotting
Organoespecíficas
Diagnóstico- P. Complementarias
PRUEBAS DE EXPOSICIÓN CONTROLADA“Gold estandar”
Indicaciones:Confirmar reacciones dudosasAsegurar tolerancia
Contraindicaciones:Reacciones severas
Ambiente hospitalario y personal entrenado
Doble ciego(investigación), simple ciego, abierta
Historia clínica. Posible mecanismo implicado
Mecanismo celular o mixto Mediada por IgE
Patch test/Endoscopia/Otras determinaciones
Dieta de eliminación
Mejoría
Endoscopia/biopsia
Provocación abierta Observación > 4horas
Negativa
Introducir en la dieta varios días
Negativo Positivo
Introducir en la dieta
Positiva
Prick Test/ IgE específica
Negativo Positivo
Valorar tamaño prick/ nivel IgE/edad/clínica
Provocación oral
Positiva Negativa
Diagnóstico de alergia alimentaria. Dieta de eliminación
Reacción inequívoca anafiláctica/ repetida
Introducción del alimento en la dieta
Persisten síntomas Valorar otras causas
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
TratamientoEliminación del alimento de la dieta:
DisciplinaAlimentos ocultosReactividad cruzada
Medicación de rescate en función de la gravedad.
Pautas de inducción de tolerancia oral.
Tratamiento
Pautas de inducción de tolerancia oralConseguir tolerancia, total o parcial, a alimentos a los que el paciente es alérgicoAlimentos muy habituales en la dieta, sobre todo leche y huevo (también cacahuete y melocotón)Inicio con dosis muy pequeñas e incrementos progresivos periódicosDuración variableInstrucción a los padres: reacciones frecuentesMantenimiento de la toma una vez alcanzada la tolerancia
ALERGIA A LECHE DE VACA
Primer año de vidaClínica:
IgE mediada (urticaria, anafilaxia..), Celular (dermatitis contacto, proctocolitis..) o mixto (DA…)
Tolerancia:12 meses: 50-60%2a: 70-75%4a: 85% Mal pronóstico para tolerancia:
Reactividad clínica a los 5 añosIgE eleveda a caseínaPresencia de IgE frente a determinados epitopos alergénicosCoexistencia de rinitis y/o asma
α caseína:s1 y s242%
12-15g/l3-4g/l
23,6 kDa25,3 kDa
β caseína28%
9 g/l 23,9 kDa
κ caseína10%
3-4g/l 19 kDa
ALA- 5% 1-1,5g/l 14,2 kDa Bos d 4
BLG- 9% 3-4g/l 18,3 kDa Bos d 5 -Termolábil- Resistente a enzimas proteolíticasy digestión
BSA- 1% 0,1-0,4 g/l 66,3 kDa Bos d 6
BGG- 3% 0,6-1 g/l 160 kDa Bos d 7
Lactoferrina Trazas 80 kDa
Transferrina,Lipasa, enterasa
Proteínas del suero(20%)
Bos d 8
-Termoestable- Sensible a enzimas
proteolíticas y digestión
Caseínas (80%)
ALERGIA A LECHE DE VACA
ALERGIA A HUEVO >1a. Marcador de riesgo de posterior patología respiratoria a neumoalergenosClínica
90% síntomas cutáneos40-50% síntomas GI (dolor abdominal, náuseas, vómitos)7-50% síntomas respiratorios3% anafilaxia (st en pacientes asmáticos)Reacciones no IgE mediadas
Tolerancia24 meses: 19,7%36 meses: 32,7%5 años: 52,7%9 años: 63,6 %
Factores de riesgoCarga atópica familiarAlergia a leche de vacaDermatitis atópica
ALERGIA A HUEVO
Ovomucoide - 11% 28 kDa Gal d 1
- Termoestable- Resistente a la digestión enzimática- +++
Ovoalbúmina - 54%
Ovotransferrina(conalbúmina)-12%
76,6 kDa Gal d 3
-Termolábil- Sensible a digestión enzimática- +
Lisozima - 3,4%
45 kDa Gald d 2
- Termolábil- Sensible a digestión enzimática- ++
14,3 kDa Gal d 4
- Termolábil- Sensible a digestión enzimática- ++
ALERGIA A HUEVOVacuna TVVacuna TV
No existe contraindicación para su administraciónSi anafilaxia por huevo administrar en centro hospitalario
Vacuna gripeVacuna gripe<1,2µg/ml ovoalbúminaSi anafilaxia con huevo valorar riesgo/beneficioDiferentes formas para su administración:
Prick e ID si neg dosis únicaDos dosis:
1/10 dosis total( 0,05ml) 30 minResto 60 minutos
Seis dosis cada 15 minutos:0,05ml vacuna diluida 1/10, 0,05ml, 0,1, 0,15, 0,20.
ALERGIA A PESCADOTercer lugar, tras leche y huevo. Persistente
ClínicaIgE mediada: urticaria y AE (+frec), también digestivos y respiratorios. No IgE: enteropatía por proteínasTras ingesta, contacto, inhalación
Alergeno principal: PARVALBÚMINA: 12,3 kDaSecuencia de aa específica de cada especieTermoestable. Resistente a digestión enzimática
Reactividad cruzada frecuenteMenos alergénicos: atún y emperadorReacciones selectivas: salmón, cazón.
MOTIVO DE CONSULTA
ANAFILAXIA TRAS CHUPAR ENVASE DE REGALO DE “HUEVO KINDER”
ANTECEDENTES. ALIMENTOS
Feb /04// L. mixta - 4m hidrolizado- IgEleche N 5 m fórmula :1ª exposición –anafilaxia--- Damira10 m- IgE leche y proteínas clase 312 m- yema y clara N, tortilla- U-AE perioralJunio/07// anafilaxia chupar envase de plástico: picor , dificultad respiratoria, cianosis, vómitos. No adrenalina Urticaria contacto: queso, empanada, jamónmelón tos y afonía, sandía eritema perioral
ANTECEDENTES. OTROS8 m - broncoespasmo infecciones, crup..- 4 crisis/año, tto BD ,corticoides inhalados, ciclos de orales - Ingreso julio/06 asma agudo - PERSISTENTE : mantenimiento fluticasona y montelukast- Relaciona con aire libre y vivienda rural, en verano. Tb con gatos. No con polvo.Síntomas naso-oculares, st estacionales Dermatitis atópica, flexuralFAMILIARES : MADRE atopia, asma
DIAGNOSTICO .1
ALERGIA A , LECHE , HUEVO , KIWI PLATANO, PERA, NARANJA, SOJA Y PATATA, Y LÁTEX
ALIMENTOS: evitación salvo patataLATEX, no síntomas
PRUEBAS ALERGICAS Phleum D. pteronyssinus, Lepidoglyphus Tyrophagus , epitelio de gato y látex: positivo phleum, gato y látex
Leche, huevo , clara y yema ,soja , kiwi, patata, plátano: positivo a leche, clara y yema y kiwi
Prick-prick: melón, pera, plátano, melocotón, naranja, soja y huevo: positivo a melón, pera , plátano, clara y yema
IgE INHALANTES
Phleum > 100 kUI/L, r Ph P 1 >100r Ph P5b 26
profilina r Ph P12 19.5 Látex 13 kUI/L ,negativos r Hev B 1, 5, 6
profilina r Hev B 8 12
Gato 13 kUI/L, D. pteronyssinus negativo
PROVOCACIONES. 1
TOLERANCIA ABIERTA NEGATIVA: PLÁTANO, PERA , NARANJA , MELOCOTÓN, SOJA , YEMA cocida POSITIVA CLARA 08. abdominal y dermatitis 09. vómitos , eritema
Test de uso de LATEX NEGATIVONo se realiza LECHE, KIWI, MELON
EVOLUCION
09/09 IgE total 209 kUI/Lclara 1, OVM 0.55, OVA 1 kUI/L leche 0.9,caseína 1 , aLa 0.309/10 IgE total 318 kUI/Lclara 0.7, OVM 0.44, OVA 0.6 kUI/L caseína 0.7 kUI/L
PROVOCACION TORTILLA NEGATIVA
DIAGNOSTICO. 2
ALERGIA, mediada por IgE, LECHE , Y POSIBLE KIWI, MELONIgE SÉRICA A VEGETALES, FRUTAS Y LATEX, POR REACTIVIDAD CRUZADA CON PROFILINA DE POLENES. SE COMPRUEBA TOLERANCIA Rinoconjuntivitis y asma leve intermitente. Alergia a gramíneas y gato Dermatitis atópica