Download - Acta d defunción d un Huevín (1)
Acta de Defunción
ENTIDAD ESCUELA PRIMARIA GRADO Y GRUPO
ACTA AÑO DE
REGISTRO LIBRO
FECHA DE REGISTRO
FIN
AD
O(A
)
NOMBRE:_____________________________________________________________________________________________. EDAD: ______________ DIAS GÉNERO: _________________________. LUGAR DE NACIMIENTO: ______________________________________________________________________________. OCUPACIÓN: _____________________________________. ESTADO CIVIL AVÍCOLA: __________________________. NOMBRE DEL PADRE:_________________________________________________________________________________. NOMBRE DEL MADRE:__________________________________________________________________________________.
DE
L F
AL
LE
CIM
IEN
TO
EL CASCARON O POLLITO, SERA: ____________________________________, DEBAJO DE UN ARBOL: ________________________________ O DEBAJO DE UNA PLANTA: _________________________________. UBICADO(A) EN: ____________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________. FECHA DE LA DEFUNCIÓN: ________ DE __________________________ DEL _______________. LUGAR DE LA DEFUNCIÓN: _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________. CAUSA O MOTIVO DE LA DEFUNCIÓN: ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________. PERSONA QUE CERTIFICA LA DEFUNCIÓN: ___________________________________________________________________________. DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________________________.
DE
CL
AR
AN
TE
NOMBRE:__________________________________________________________________________ EDAD:______AÑOS PARENTESCO CON EL FINADO(A): ______________________________. NACIONALIDAD:_________________________. DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________________________.
TE
ST
IGO
S NOMBRE:__________________________________________________________________________ EDAD:______AÑOS
PARENTESCO CON EL FINADO(A): ______________________________. NACIONALIDAD:_________________________. DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________________________. NOMBRE:__________________________________________________________________________ EDAD:______AÑOS PARENTESCO CON EL FINADO(A): ______________________________. NACIONALIDAD:_________________________. DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________________________.
FIRMA DEL DECLARANTE
_________________________________ FIRMA DEL DECLARANTE
FIRMAS DE LOS TESTIGOS
_________________________________ __________________________________ TESTIGO(A) TESTIGO(A)
SE DIO POR TERMINADO EL LLENADO DE LA ACTA DE DEFUNCIÓN Y CONFORMES CON SU CONTENIDO, LA RATIFICAN Y FIRMAN QUIENES EN ELLA INTERVINIERON Y SABEN HACERLO Y QUIENES NO, IMPRIMEN SU HUELLA DIGITAL. DOY FE.
EL C. OFICIAL _________ DEL REGISTRO CIVIL AVÍCOLA
PROFR(A)._____________________________________________________________________________________________________. FIRMA: ________________________________________________________________________
SELLO DE LA OFICILIA DEL REGISTRO CIVIL
AVÍCOLA
República de los Huevos de Pascua
Estado de Confeti
Clave Única de Registro Avícola (C.U.R.A.) FOLIO: 6°__-000______
Elaborada por: Profr. D@vid Reyes