1
มะเรงปอด (Lung Cancer)
ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป
1. อบตการณการเกดมะเรงปอดและอตราการเสยชวต
จากขอมลของสหรฐอเมรกา (ระหวางป 2008-2012) รายงานวาอบตการณการเกดมะเรงปอดใน
เพศชายเทากบ 330 คนตอประชากร 100,000 คน หรอคดเปนรอยละ 14 ของการเกดมะเรงทงหมด ซง
สงเปนอนดบสองรองจากมะเรงตอมลกหมาก เพศหญงอบตการณการเกดมะเรงปอดเทากบ 217 คนตอ
ประชากร 100,000 คน หรอคดเปนรอยละ 13 สงเปนอนดบสองรองจากมะเรงเตานม ส าหรบ
อบตการณการเสยชวตจากโรคมะเรงปอดในเพศชายเทากบ 250 คนและเพศหญงเทากบ 142 คนตอ
ประชากร 100,000 คน คดเปนรอยละ 27 และ 26 ตามล าดบ ซงเปนอตราการเสยชวตอนดบหนงของ
การเสยชวตจากโรคมะเรงทงหมด1
ในประเทศไทยขอมลจากทะเบยนมะเรงระดบโรงพยาบาลป 2014 พบผปวยมะเรงปอดเปน
อนดบสองรองจากมะเรงล า2ไสใหญ คดเปนรอยละ 17 ในเพศชาย และเปนอนดบสรองจากมะเรงเตา
นม มะเรงปากมดลก และมะเรงล าไสใหญ คดเปนรอยละ 6.5 ในเพศหญง3
2. ปจจยเสยงตอการเปนมะเรงปอด
1) การสบบหร เปนปจจยเสยงในการเกดมะเรงปอดทส าคญทสด ไมวาจะเปนการสบดวยตนเอง (active
smoker) หรอการสดดมควนบหรเขาไป (passive smoker or secondhand smoke)4-6 มรายงานวาหากสบ
บหรมากกวา 20 packed year จะเพมโอกาสการเปนมะเรงปอด ขณะเดยวกนหากลดการสบบหรลงรอย
ละ 50 หรอหยดสบบหร สามารถลดอบตการณการเกดมะเรงปอดไดรอยละ 27-287, 8
2) แรใยหน (asbestos) ทพบไดตามโรงงานอตสาหกรรมฉนวนกนความรอน หรออตสากรรมทเกยวของ
กบสารเคม หรอเหมองแรใยหน โดยมะเรงปอดสามารถเกดขนไดแมวาจะหยดสมผสกบแรใยหนแลว
เปนเวลา 10-15 ป9 นอกจากนความเสยงของการเกดมะเรงปอดจะเพมมากขนในผทสบบหรรวมกบ
ไดรบแรใยหน (มโอกาสเปนมะเรงปอดมากกวาผทไมสบบหรและไมไดรบแรใยหน 8.7 เทา) 10
3) กาซเรดอน (Radon gas) เปนกาซทเกดจากการสลายของสาร uranium-238 และ radium-226 โดยกาซน
จะท าลายเยอบทางเดนหายใจ ดงนนผทสดกาซชนดนเปนเวลานานเชนผทประกอบอาชพในเหมอนแร
ยเรเนยม จะมความเสยงตอการเกดมะเรงปอด และความเสยงจะเพมมากขนหากมการสบบหรรวมดวย 11-13
2
4) ควนจากการประกอบอาหารหรอความรอน (smoke form cooking and heating) ควนทเกดจากการเผา
ถานหรอไมเพอประกอบอาหารหรอเพอใหเกดความอบอน เมอไดรบเปนเวลานานสามารถท าใหเกด
มะเรงปอดไดเชนเดยวกน14, 15
5) ฝ นละออกขนาดเลกไมเกน 2.5 ไมครอน (PM 2.5) มรายงานวาหากไดรบมากกวา 10 ไมโครกรมตอ
ลกบาศกเมตร จะเพมความเสยงตอการเกดมะเรงปอด 1.3 เทา 16, 17
6) กาซชนดอนๆ มรายงานวา Nitrogen dioxide (NO2) Nitrogen oxides (NOx) และ Sulfur dioxide (SO2)
สามารถเพมความเสยงตอการเกดมะเรงปอดไดหากไดรบเปนระยะเวลานาน18
7) โรคปอดเรอรงบางชนด มรายงานวาผปวยทไดการวนจฉยวาเปน interstitial lung disease (ILD) ทม
ระดบ CEA (carcinoembryonic antigen) ในกระแสเลอด มากกวา 4.0 ng/mL หรอ CA 125
(carbohydrate antigen 125) มากกวา 35 U/mL จะมความเสยงตอการเกดมะเรงปอดประมาณ 9 เทาเมอ
เทยบกบผปวย ILD ทมระดบ CEA หรอ CA 125 ในกระแสเลอดทไมสงมากนก 19 นอกจากน โรคถง
ลมโปงพอง (COPD, chronic obstructive pulmonary disease) 20-22 และโรค pulmonary fibrosis23, 24 ก
เปนปจจยเสยงตอการเปนมะเรงปอดเชนเดยวกน
8) การฉายแสง (Radiation therapy) มรายงานวาการฉายแสงเพอรกษามะเรงบางชนด เชนมะเรงตอม
น าเหลอง25, 26 มะเรงเตานม27 เพมโอกาสการเกดมะเรงปอดไดเชนเดยวกน
9) ประวตการเปนมะเรงปอดของญาตพนองโดยเฉพาะอยางยงไดรบการวนจฉยเมออายยงนอย28
3. การตรวจคดกรองมะเรงปอด (Lung cancer screening)
ในอดตมการศกษาการตรวจคดกรองมะเรงปอดโดยใชการตรวจเสมหะและ chest x-ray (CXR)
อยางไรกตามการตรวจทงสองวธพบวามประสทธภาพในการตรวจคดกรองมะเรงปอดไดไมดนก ตอมาจง
ไดมการพฒนาการตรวจโดยใช low-dose computed tomography scan (low-dose CT scan) ซงเปนการใช
ปรมาณรงสเพยง 2 millisievert (mSv) เมอเทยบกบ 7 mSv ส าหรบการตรวจ CT scan แบบปกต และพบวา
สามารถตรวจพบมะเรงปอดในระยะเรมตนไดดกวาการใช chest x-ray (CXR) และสามารถลดอตราการ
เสยชวตจากมะเรงปอดได 29-32 จากการศกษาของ National Lung Screening Trial (NLST) ซงเปน
randomized trial มจ านวนผเขารวมการศกษาถง 53,454 คนในสหรฐอเมรกา โดยศกษาเปรยบเทยบการ
ตรวจคดกรองมะเรงปอดโดยใช low-dose chest CT เทยบกบการใช Chest radiograph (chest x-ray) พบวา
การตรวจคดกรองโดยใช low-dose CT scan สามารถลดอตราการเสยชวตจากมะเรงปอดลดไดถงรอยละ
2029, 32 นอกจากนยงมอกหลายการศกษาทแสดงถงขอดของการตรวจคดกรองโดยใช low-dose CT scan เชน
the Early Lung Cancer Action Program (ELCAP)33, 34 และ the Mayo Clinic CT study35 และบางการศกษา
3
ก าลงด าเนนอยในขณะนเชน NELSON trial36 เปนตน ดงนนปจจบนจงเปนทยอมรบกนวา low-dose
computed tomography scan (low-dose CT scan) เปนวธการตรวจคดกรองทมประสทธภาพมากทสด
อยางไรกตามแมวาการตรวจคดกรองดวยภาพถายรงสทรวงอกธรรมดา ( chest x-ray) และการ
ตรวจหาเซลลมะเรงจากเสมหะ (sputum cytology) ไมไดลดอตราการเสยชวตจากมะเรงปอด37 บางการศกษา
พบวาเมอเทยบกบการไมมการตรวจคดกรองใดๆ การตรวจดวย CXR สามารถเพมอตราการมชวตรอดจาก
มะเรงปอดไดเชนเดยวกน38-40
The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guideline41 ไดใหค าแนะน าส าหรบการ
ตรวจคดกรองมะเรงปอดดวย low-dose CT scan ควรพจารณาท าในกลมผทมความเสยงสงตอการเปนมะเรง
ปอดดงตอไปน
1) ผทมอายระหวาง 55 – 74 ป รวมกบมประวตสบบหรอยางนอย 30 pack years และกรณหยด
สบบหร แตหยดนอยกวา 15 ป
2) ผทมอายอยางนอย 50 ป รวมกบมประวตสบบหรอยางนอย 20 pack years และมความเสยงตอ
การเปนมะเรงปอดอนๆ นอกเหนอจาก second-hand smoke อยางนอยหนงอยางดงน ประวต
สมผส radon asbestos หรอสารกอมะเรงอนๆ มประวตเปนมะเรงชนดอนๆในรางกาย มประวต
เปนโรคปอดเรอรงเชน COPD ILD หรอ pulmonary fibrosis มประวตครอบครวเปนมะเรงปอด
หมายเหต จ านวน pack-year ค านวณจาก จ านวนบหรทสบเปนซองตอวนคณดวยจ านวนปทสบ
เชน สบบหร หนงซองตอวน (20 มวน) มานาน 30 ป หรอสบสองซองตอวนมานาน 15 ป หรอสบ
จ านวน 3 ซองตอวนนาน 10 ป จ านวน pack-year เทากบ 30 เปนตน
4. อาการและอาการแสดงของผปวยมะเรงปอด
อาการของผปวยมะเรงปอดขนอยกบหลายปจจยเชน ความรนแรงหรอการกระจายตวของโรค ระยะ
ของโรคและ ต าแหนงของกอนมะเรง สวนใหญหากผปวยมอาการอนเนองมาจากมะเรงปอดระยะของโรคท
พบมกจะเปนระยะทายๆ ในขณะทผปวยทไมมอาการแสดงใด ๆ มกตรวจเจอโดยบงเอญหรอจากการตรวจ
รางกายประจ าป อาการแสดงของผปวยมะเรงปอดมดงน
1) อาการไอ (cough) พบไดรอยละ 45-7542-44 ของผปวยมะเรงปอดทมอาการ เปนผลมาจากกอนมะเรงทอย
บรเวณทางเดนหายใจสวนกลาง (central airway) และชนดของเซลลมะเรงทพบมกเปนชนด squamous
cell carcinoma หรอ small cell carcinoma อาการไอมกจะไอแหงๆ เนองจากเกดการระคายเคองตอเยอบ
ทางเดนหายใจสวนกลาง แตหากไอมเสมหะเหนยว (mucoid secretion) อาจเกดจาก adenocarcinoma ท
4
มการสรางน าเมอก (mucinous type) ได หรอเกดจากปอดอกเสบเนองจากการอดตนของทางเดนหายใจ
(obstructive pneumonitis)
2) อาการไอมเลอดปน (hemoptysis) พบไดรอยละ 20-5042-44 ความรนแรงเกดไดตงแตไอปรมาณเพยง
เลกนอยปนกบเสมหะโดยเปนเลอดสแดงสด จนกระทงไอปนเลอดปรมาณมากจนอาจท าใหเสยชวต
เนองจากขาดอากาศหายใจได มกเกดจากกอนมะเรงทอยบรเวณทางเดนหายใจสวนกลางเชนกน
3) อาการหายใจหอบเหนอยงายกวาปกต (dyspnea) พบไดรอยละ 20-4042-44 อาจเกดจากการกดเบยดทอ
ทางเดนหายใจของกอนมะเรงหรอหรอกอนมะเรงขยายขนาดเขาไปในทอทางเดนหายใจท าใหทอ
ทางเดนหายใจมขนาดเลกลง หรออาจเกดจาก obstructive pneumonitis, pleural effusion, pericardial
effusion or cardiac tamponade, pulmonary embolism, lymphangitic tumor spreading
4) อาการเจบหนาอก (chest pain) พบไดรอยละ 10-4042-44 อาการเจบหนาอกอาจเกดจากกอนมะเรงทอย
บรเวณชายปอด (peripheral lesion) ท าใหเกดการระคายเคองตอเยอบชองปอดสวน parietal pleura ท า
ใหเกดอาการเจบแปลบๆ ทหนาอกและเจบมากตอนหายใจเขาสด หรอตอนไอ อยางไรกตามหากกอน
ไประคายเคองตอ mediastinum กอาจท าใหเกดอาการเจบแบบแนนๆ ได หากผปวยเกดภาวะ
obstructive pneumonitis หรอ pulmonary embolism กสามารถท าใหเกดอาการเจบหนาอกได
เชนเดยวกน
5) เสยงแหบ (hoarseness) เกดขนจากกอนมะเรงเองหรอมการกระจายไปยงตอมน าเหลองทบรเวณ
mediastinum แลวไปกดเบยดหรอลกลามไปท recurrent laryngeal nerve45-47
6) Superior vena cava syndrome เกดจากการลกลามของกอนมะเรงไปกดเบยดหรอท าใหเกดการอดตนท
หลอดเลอดด า superior vena cava48, 49 มกเกดใน small cell lung cancer (SCLC) มากกวา non-small cell
lung cancer (NSCLC) ผปวยจะมอาการหนาบวมและอาจมสแดงคล า มองเหนเสนเลอดด าบรเวณ
หนาอก และมการขยายขนาดของเสนเลอดทคอจนเหนไดชด (dilated neck veins)
7) Pancoast syndrome เกดขนกรณกอนมะเรงอยทบรเวณยอดปอด (apical area) หรอเรยกวา Pancoast
tumor50 อาการเกดจากการลกลามของกอนมะเรงไปยงเสนประสาท brachial plexus และเสนเลอด
บรเวณนน ท าใหเกดอาการปวดบรเวณไหลและอาจปวดราวไปตนแขน สะบกหลงได เกด Horner’s
syndrome51 และหากปลอยไวเปนเวลานานจะท าใหเกดกลามเนอทมอฝอได (muscle atrophy)
8) Paraneoplastic syndrome เปนกลมอาการทไมไดเกดจากกอนมะเรงลกลามไปยงอวยวะขางเคยง
โดยตรง แตเกดจากฮอรโมนทถกสรางและหลงมามากกวาปกตในผปวยทมมะเรงปอดโดยมากจะพบใน
SCLC มากกวา NSCLC ตวอยางเชน
5
8.1 Hypercalcemia อาจเกดจากมการกระจายของมะเรงไปยงกระดก (bone metastasis) หรอม
การหลง parathyroid hormone-related protein(PTHrP), calcitriol หรอ osteoclast
activating factors ผปวยจะมอาการเบออาหาร คลนไส อาเจยน ทองผก ซม มภาวะกระหาย
น าและดมมากกวาปกต ปสสาวะมากกวาปกต และมภาวะขาดน า (dehydration) ถาเปน
รนแรง อาจท าใหเกดอาการภาวะไตวายเฉยบพลน และโคมาได52
8.2 SIADH secretion เกดขนจากการทมการหลง SIADH ออกมามากกวาปกตท าใหรางกาย
เกดภาวะ hyponatremia53 มกเกดใน SCLC (รอยละ 25)54 มากกวา NSCLC ผปวยจะม
อาการเบออาหาร คลนไส อาเจยน และท าใหเกดภาวะสมองบวม (กระวนกระวาย สบสน
พฤตกรรมเปลยน มอาการชกกระตก โคมา และเกดภาวะหายใจลมเหลวได54
8.3 Neurologic syndromes สวนใหญมกสมพนธกบ SCLC อาการทางระบบประสาท
ตวอยางเชน Lambert-Eaton Myasthenic syndrome (LEMS)55, cerebella ataxia, sensory
neuropathy56, autonomic neuropathy, retinopathy57, 58 เปนตน
8.4 Hematologic abnormalities59, 60 เชน ภาวะซด (anemia) leukocytosis, thrombocytosis,
Eosinophilia, Hypercoagulable disorders (Deep vein thrombosis, thromboembolism,
pulmonary embolism, Disseminated intravascular coagulopathy (DIC), thrombotic and
non-thrombotic microangiopathy, Trousseau’s syndrome
8.5 Hypertrophic osteoarthropathy (HPO)61 มภาวะ periosteal proliferation ของ tubular bones
รวมกบมนวปม (clubbing of finger) ผปวยจะมอาการปวดตามขอตางๆทงสองขาง เชน ขอ
เทา ขอเขา ขอศอกหรอขอมอ หรอแมกระทงฝามอ ฝาเทาหรอนว
8.6 Dermatomyositis และ polymyositis62 ผปวยจะมอาการกลามเนอออนแรงเนองจากมการ
อกเสบของกลามเนอ
8.7 Cushing’s syndrome63, 64 เกดขนเนองจากมการหลงสาร adrenal corticotropin hormone
(ACTH) ผปวยจะมอาการความดนโลหตสง ผมรวง กระดกผ น าหนกลดและกลามเนอ
ออนแรง และมกพบภาวะ hypokalemic alkalosis และ hyperglycemia
6
5. ชนดของเซลลมะเรงปอด (cell types of lung cancer)
ชนดของมะเรงปอดในอดตโดยอาศยหลกการรกษาและการพยากรณโรค ถกแบงเปน 2 กลมใหญ
คอ ชนด non-small cell carcinoma (NSCC) และ small cell lung carcinoma (SCLC)65 ซงการรกษา NSCC
คอการผาตดในระยะเรมตน และการใชยาเคมบ าบด (chemotherapy) หรอฉายแสง (radiotherapy) ในระยะ
ลกลามหรอเพอการรกษาเสรม และมพยากรณโรคดกวาชนด SCLC ส าหรบ SCLC การรกษาหลกมงเนนไป
ทการใหยาเคมบ าบดและการฉายแสง อยางไรกตามในกลม NSCC ไดมการศกษาคนควาในเรองของ tumor
biology จนไดมการแบงชนดยอยในกลม NSCC นอกจากน เนองจากพบความแตกตางในการตอบสนองตอ
ชนดของยาเคมบ าบดภายในกลมของ NSCC เอง ท าใหเกดการแบงกลมยอยออกเปน non-squamous cell
carcinoma และ squamous cell carcinoma และในกลมของ adenocarcinoma กมการแบงเปนกลมยอยดง
แสดงในตารางท 1 ลกษณะทางพยาธวทยาของ invasive adenocarcinoma แสดงในภาพท 2 และ squamous
cell carcinoma แสดงในภาพท 3
จากความรวมมอกนของสามสมาคมคอ the International Association for the Study of Lung
Cancer, the American Thoracic Society, and the European Respiratory Society (IASLC-ATS-ERS) ได
แบงชนดของ adenocarcinoma ซงไดจาก resection specimens ดงน66, 67
1. Preinvasive lesions
a. Atypical adenomatous hyperplasia (ภาพท1)
b. Adenocarcinoma in situ (คอ BAC เดมทมขนาดไมเกน 3 ซม) แบงยอยเปน
i. Nonmucinous
ii. Mucinous
iii. Mixed mucinous or nonmucinous
2. Minimally invasive adenocarcinoma (lepidic predominant tumor ทมขนาดไมเกน 3 ซม และขนาดของ
invasion ไมเกน 5 มม แบงยอยเปน
a. Nonmucinous
b. Mucinous
c. Mixed mucinous or nonmucinous
7
ตารางท 1 แสดงชนดของมะเรงปอดทปอดตาม WHO 2015 classification Histologic Type and Subtype
Types Subtypes
A. Epithelial tumors Adenocarcinoma Lepidic adenocarcinoma Acinar adenocarcinoma
Papillary adenocarcinoma Micropapillary adenocarcinoma
Invasive mucinous adenocarcinoma
Mixed invasive mucinous and
nonmucinous adenocarcinoma
Solid adenocarcinoma
Fetal adenocarcinoma
Enteric adenocarcinoma
Colloid adenocarcinoma
Preinvasive lesions
Atypical adenomatous hyperplasia
Adenocarcinoma in situ
( Nonmucinous/Mucinous)
Minimally invasive adenocarcinoma
(nonmucinous/mucinous)
Squamous cell carcinoma Keratinizing Non-keratinizing
Basaloid Preinvasive lesion Squamous cell carcinoma in situ
Neuroendocrine tumors Small cell carcinoma Large cell neuroendocrine carcinoma
Carcinoid tumors (Typical / Atypical) Preinvasive lesion
Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine
cell hyperplasia
Large cell carcinoma
Adenosquamous carcinoma
Sarcomatoid carcinomas Pleomorphic carcinoma Spindle cell carcinoma
Giant cell carcinoma Carcinosarcoma
Pulmonary blastoma
Other and Unclassified
carcinoma
Lymphoepithelioma-like carcinoma NUT carcinoma
Salivary gland-type tumors Mucoepidermoid carcinoma Adenoid cystic carcinoma
Epithelial-myoepithelial carcinoma Pleomorphic adenoma
B. Mesenchymal tumors PEComa, malignant
Synovial sarcoma
Pulmonary artery intimal sarcoma
Pulmonary myxoid sarcoma
Myoepithelial carcinoma
C. Lymphohistiocytic
tumors
MALT lymphoma
Diffuse large cell lymphoma
Lymphomatoid agranulomatosis
Intravascular large B cell lymphoma
Pulmonary Langerhans cell histiocytosis
Erdheim-Chester disease
D. Tumors of ectopic
origin
Immature teratoma
Intrapulmonary thymoma
Melanoma
Meningioma, NOS
E. Metastatic tumors
ดดแปลงจาก William D. Travis et al. J Thorac Oncol. 2015;10:1243-1260.68
8
3. Invasive adenocarcinoma แบงยอยเปน
a. Lepidic predominant (เดมคอ nonmucinous BAC ทมขนาดของ invasion ไมเกน 5 มม)
b. Acinar predominant (ภาพท 2a)
c. Papillary predominant (ภาพท 2b)
d. Micropapillary predominant
e. Solid predominant with mucin production
4. Variants of invasive adenocarcinoma แบงยอยเปน
a. Invasive mucinous adenocarcinoma (เดมคอ mucinous BAC)
b. Colloid
c. Fetal (low and high grade)
d. Enteric
เหตผลทตองมการแบงชนดยอยเนองจากการพยากรณตางกนและมผลตอการตดสนใจในการผาตด
จากการศกษาพบวา ในกลม AIS และ MIA มอตราการรอดชพแบบไมมการกลบเปนโรคซ าภายใน
ระยะเวลา 5 ปหลงผาตด (5-year disease-free survival) รอยละ 10069-72 และในกลมของ invasive
adenocarcinoma ชนดของเซลลทมการพยากรณโรคดทสดคอ Lepidic predominant ในขณะท
Micropapillary และ solid มการพยากรณโรคทแยทสด67ดงนนทาง IASLC-ATS-ERS จงไดสรปแนวทาง
ปฏบตในแงของการผาตดโดยพจารณาจาก CT scan และผลทางพยาธวทยาดงแสดงในแผนภมท 167
9
ภาพท 1 แสดงลกษณะของ Atypical adenomatous hyperplasia (a) เหนลกษณะของ discrete parenchymal lesion พบการหนาตวของ alveolar wall thickening with alveolar lining cells proliferation (ยอมดวย Hematoxylin and eosin ก าลงขยาย 100 เทา (b) แสดงลกษณะของ cuboidal to columnar pneumocytes with mild to moderate cytological atypia แสดงใหเหนชองวางระหวางเซลลทอยตดกน (ยอมดวย Hematoxylin and eosin ก าลงขยาย 200 เทา) ( ภาพจาก อ.นพ.ศราวธ คงการคา)
ภาพท 2 (a) Acinar predominant invasive adenocarcinoma แสดงลกษณะของ round to oval shaped malignant glandular structures with stromal infiltration (ยอมดวย Hematoxylin and eosin ก าลงขยาย 100 เทา (b) Papillary predominant invasive adenocarcinoma แสดงลกษณะของ papillary proliferation ซงเหน fibrovascular cores ถกลอมรอบดวย malignant cuboidal to columnar tumor cells (ยอมดวย Hematoxylin and eosin ก าลงขยาย 100 เทา ( ภาพจาก อ.นพ.ศราวธ คงการคา)
10
ภาพท 3 Squamous cell carcinoma (a) แสดงลกษณะเฉพาะของ keratinized squamous cell carcinoma เรยกวา keratin pearl (ยอมดวย Hematoxylin and eosin ก าลงขยาย 200 เทา) (b) แสดงลกษณะของ intercellular bridges ซงเปนลกษณะเฉพาะอยางหนงของ squamous cell carcinoma (ยอมดวย Hematoxylin and eosin ก าลงขยาย 400 เทา) ( ภาพจาก อ.นพ.ศราวธ คงการคา)
ในกรณทลกษณะของเซลลเปน poorly differentiated cell ซงแยกยากระหวาง adenocarcinoma or squamous cell carcinoma สามารถใชวธทาง immunohistochemical stain ไดแกการยอมดวย TTF-1 Napsin A และ p63 ดงแสดงในตารางท 2 ตารางท 2 แสดงการวนจฉยแยกโรคระหวาง poorly differentiated adenocarcinoma และ poorly differentiated squamous cell carcinomaโดยใช immunohistochemical stain
TTF-1 Napsin A P63 Adenocarcinoma +* +* - Squamous cell carcinoma - - +
TTF-1= thyroid transcription factor 1, + = positive, - = negative *อาจเจอผล negative ไดบางในบางราย (rare cases)
ส าหรบมะเรงทมการกระจายมายงปอด (metastatic tumors to the lung) สวนใหญจะพบวากระจายมาจากทอน (secondary tumor) มากกวากระจายมาจากมะเรงปอดเอง (primary lung cancer) ดงนนในบางครงเมอผลชนเนอบงชวาเปน metastatic tumor ทมาจากทอน ตองพยายามหาวา primary tumor นนมาจากทใด บอยครงไมสามารถตรวจพบ primary tumor ได ดงนนตองอาศยวธการตรวจทาง immunohistochemistry เพอชวยในการวนจฉยแยกโรคดงแสดงในตารางท 3
11
ตารางท 3 แสดงผลการยอมทาง immunohistochemical stains ส าหรบการวนจฉยแยกโรคของ metastatic lesions หรอ unknown
อวยวะหลก CK7 CK20 TTF-1 CDX2 GCDFP-15 CEA Mucin ปอด + - ± - - - MUC5AC - เตานม + - - - + หรอ ER + - - ส าไสใหญและไสตรง - ± - + + MUC2 + กระเพาะอาหาร + - - + รงไข + - - - - MUC5AC + ระบบทอน าดและตบออน + - - - + MUC5AC + CK = cytokeratin, TTF-1 = thyroid transcription factor-1, GCDFP= gross cystic disease fluid protein, CEA = carcinoembryonic antigen, ER = estrogen receptor (ดดแปลงจาก Park และคณะ73)
12
แผนภมท 1 สรปแนวทางปฏบตกรณพบกอนจากภาพถายรงสและสงสย AIS หรอ MIA
(ดดแปลงจาก Takashi Eguchi et al. Semin Thoracic Surg 2014, 26:210-22267)
Limited Resection (wedge resection/segmentectomy) Frozen section analysis
Postoperative Diagnosis
Final pathological analysis
Follow up
Prediction of invasive lesions
• Consolidation to tumor size (C-T ratio) > 0.25 • Tumor disappearance ratio (TDR) < 50% • GGO (Ground-grass opacity) ratio ≤ 0.5 หรอ
TDR ≤ 75% หรอ consolidation > 10 มม
Risk factors of recurrence
• Positive margin
• Possible micropillary (MIP) or solid (SOL)component
Lobectomy
Additional resection or conversion to lobectomy
Risk factors of recurrence
• Positive margin • Positive lymph nodes
• Intratumoral vascular invasion
• Visceral pleural invasion
• Invasive adenocarcinoma subtypes (in particular, MIP or SOL) • LEP (lepidic pattern) < 50%
• Positive MIP component
Complete lobectomy
Preoperative diagnosis
Radiological prediction suggested
AIS/MIA
13
6. ระยะของมะเรงปอด (Lung cancer staging)
หลกการแบงระยะของมะเรงปอดชนด NSCLC ตางจาก SCLC ส าหรบ NSCLC อาศยหลกการแบง
ระยะเหมอนกบมะเรงชนดอนๆ คอระบบทเรยกวา TNM staging system ปจจบนวธการแบงระยะของโรค
อาศยการแบงของ 7th edition ของสมาคมทมชอวา the International Association for the Study of Lung
Cancer (IASLC) ดงแสดงในตารางท 4
ตารางท 4 แสดง 7th edition of TNM staging system ส าหรบ NSCLC
Primary tumor (T)
T1 กอนขนาดเสนผานศนยกลาง ≤ 3 ซม ลอมรอบดวยเนอปอดหรอ visceral pleura และกอนไม
ลกลามเขามาใน main bronchus
T1a กอนขนาดเสนผานศนยกลาง ≤ 2 ซม
T1b กอนขนาดเสนผานศนยกลาง > 2 แตไมเกน 3 ซม
T2 กอนขนาดเสนผานศนยกลาง > 3 ซมแตไมเกน 7 ซม หรอกอนมขนาดเทาใดกไดแตมลกษณะ
ดงตอไปน
• มการลกลามไปท main bronchus แตอยหางจาก carina มากกวา 2 ซม หรอ
• กอนลกลามไปยง visceral pleura หรอ
• มภาวะปอดแฟบ (atelectasis) หรอ ปอดอกเสบเนองจากการอดตน (obstructive
pneumonitis) ทลกลามไปยงบรเวณควปอด (hilum) หรอเปนเฉพาะบางกลบปอด (lobar
lesion) ไมไดเปนปอดทงขาง (entire lung)
T2a กอนขนาดเสนผานศนยกลาง > 3 ซม แตไมเกน 5 ซม
T2b กอนขนาดเสนผานศนยกลาง > 5 ซม แตไมเกน 7 ซม
T3 กอนขนาดเสนผานศนยกลาง > 7 ซม หรอมภาวะดงตอไปน
• กอนลกลามไปยง chest wall, diaphragm, phrenic nerve, mediastinal pleura, parietal
pericardium, หรอลกลามไปยง main bronchus และอยหาง carina นอยกวา 2 ซม หรอ
• มภาวะปอดแฟบ (atelectasis) หรอ ปอดอกเสบเนองจากการอดตน (obstructive
pneumonitis) ของปอดทงขาง (entire lung) หรอ
• มกอนอนๆ อกแตอยภายในกลบปอดเดยวกนทงหมด
T4 กอนมขนาดเทาใดกไดแตมการลกลามไปยง mediastinum, heart, great vessels, trachea, recurrent
laryngeal nerve, esophagus, vertebral body, carina, หรอ มกอนอนๆ อกแตอยอกกลบปอดในขาง
เดยวกน (different ipsilateral lobe)
Regional lymph nodes (N)
14
N0 ไมมการกระจายไปยงตอมน าเหลอง
N1 มการกระจายไปยงตอมน าเหลองบรเวณ peribronchial และ/หรอ hilar หรอ intrapulmonary ในขาง
เดยวกนกอนมะเรง รวมถงกอนมะเรงทลกลามไปยงตอมน าเหลองบรเวณนนโดยตรง (direct
extension)
N2 มการกระจายไปยงตอมน าเหลองบรเวณ mediastinal และ/หรอ subcarinal ในขางเดยวกน
กอนมะเรง
N3 มการกระจายไปยงตอมน าเหลองบรเวณ mediastinal, hilar ขางตรงขามกบกอนมะเรง หรอกระจาย
ไปยงตอมน าเหลองบรเวณ scalene หรอ supraclavicular ขางเดยงกนหรอขางตรงขามกบกอนมะเรง
Distant metastasis (M)
M0 ไมมการกระจายของมะเรงไปยงอวยวะหรอบรเวณอนๆ
M1 มการกระจายของมะเรงไปยงอวยวะอนๆ
M1a มกอนอนๆ เกดขนทกลบปอดดานตรงขาม หรอม pleural nodule หรอ malignant pleural effusion
หรอ malignant pericardial effusion
M1b มการกระจายไปยงอวยวะอนๆทอยนอกทรวงอก (extrathoracic organ)
Stage groupings
Stage T N M
IA 1a-1b 0 0
IB 2a 0 0
IIA 1a, 1b, 2a 1 0
2b 0 0
IIB 2b 1 0
3 0 0
IIIA 1a, 1b, 2a, 2b 2 0
3 1,2 0
4 0,1 0
IIIB 4 2 0
Any T 3 0
IV Any T Any N 1a, 1b
(ดดแปลงจาก Goldstraw P et al. J Thorac Onco 2007;2:70674)
15
อยางไรกตามทางสมาคม IASLC ไดมการเปลยนจาก 7th edition เปน 8th edition โดยจะเรมมการ
น ามาใชเดอนมกราคม ป 2561 ดงนนผปวยทวนจฉยวาเปน NSCLC จนถงเดอนธนวาคม ป พ.ศ.2560 ยงคง
ใชการแบงระยะของโรคตาม 7th edition ส าหรบ 8th edition แสดงในตารางท 5
สรปการเปลยนแปลงจาก 7th edition ไปเปน 8th edition มดงน
Primary tumor (T)
1. T1 มการแบงยอยออกเปน T1a (≤1 cm), T1b (>1, ≤2 cm) และ T1c (>2, ≤3 cm)
2. T2 จากเดมทขนาดกอนใหญสดไมเกน 7 ซม ลดลงเหลอไมเกน 5 ซม นอกจากนหากกอนลกลาม
ไปยง main bronchus ไมวาจะหางจาก carina เทาใดกตามใหจดเปน T2 (เดมท ถากอนหาง carina
นอยกวา 2 ซม จดวาเปน T3) และ total lung atelectasis หรอ total obstructive pneumonitis จดเปน
T2 (เดมทจดเปน T3)
3. T3 ขนาดกอนลดลง จากเดมมากกวา 7 ซม เปน 5-7 ซม (เดมกอนขนาด 5-7 ซม จดเปน T2b แต
เปลยนเปน T3)
4. T4 เดมไมไดค านงถงขนาดของกอนแตตอนนเปลยนเปน ถากอนขนาดเกน 7 ซม จดเปน T4
นอกจากนหากมการลกลามไปทกระบงลมจดวา T4 ซงเดมเปน T3
การเปลยนแปลงของ T3 และ T4 ทเกดขนใหมน ท าใหเกดการแบงระยะของโรคเพมขนเปนระยะ IIIC
คอเมอเปน T3 หรอ T4 รวมกบม N3 disease ซงเดมท ถาม N3 จะอยในระยะ IIIB
Regional lymph nodes (N)
ส าหรบ N system ยงไมมการเปลยนแปลงระหวาง 7th edition และ 8th edition แตมการพจารณาถง
จ านวนและต าแหนงของตอมน าเหลองทมการกระจายของเซลลมะเรง ทงนเนองจากมผลตอการพยากรณ
โรคหรออตราการรอดชพ โดยแนะน าใหมการเกบขอมลเกยวกบจ านวนและระดบของตอมน าเหลองทเลาะ
ทงนเพอใชเปนขอมลในการปรบเปลยนการแบงระดบของตอมน าเหลองตอไปในอนาคตมรายละเอยด
ดงน75
1. pN1 หมายถงมการกระจายมาทตอมน าเหลองบรเวณภายในปอด รอบๆ bronchus และ hilar (ตอม
น าเหลองระดบ 10-14 (station 10-14)) ขางเดยวกนกบกอนมะเรง (ipsilateral) โดยแบงเปน
a. pN1a หมายถงมการกระจายมาทตอมน าเหลองเพยงระดบเดยว (single station metastasis)
b. pN1b หมายถงมการกระจายมาทตอมน าเหลองหลายระดบ (multiple station metastasis)
2. pN2 หมายถงมการกระจายมาทตอมน าเหลองบรเวณ mediastinum และ subcarina (ตอมน าเหลอง
ระดบ 2-9 (station 2-9)) ขางเดยวกนกบกอนมะเรง (ipsilateral) โดยแบงเปน
16
a. pN2a1 หมายถงมการกระจายมาทตอมน าเหลองบรเวณ N2 station เพยงหนง stationและ
ไมมการกระจายมาท N1 station เรยกลกษณะนวา skip metastatis
b. pN2a2 หมายถงมการกระจายมาทตอมน าเหลองบรเวณ N2 station เพยงหนง station และ
พบการกระจายมาท N1 station รวมดวย
c. pN2b หมายถงการกระจายมาทตอมน าเหลองบรเวณ N2 station มากกวาหนง station
ระดบ (station) ของตอมน าเหลองนนแบงเปน 14 station76 (ภาพท 4) ไดแก
• Station 1 อยบรเวณ low cervical, supraclavicular และ sternal notch
• Station 2 อยบรเวณ upper paratracheal (right/left)
• Station 3 อยบรเวณ prevascular (อยดานหนาหรอดานขางของ superior vena cava) (3a)
หรออยดานหลง trachea (3p)
• Station 4 อยบรเวณ lower paratracheal (right/left)
• Station 5 อยบรเวณ subaorta (บรเวณใต aortic arch เหนอตอ main pulmonary artery ทาง
ดานซาย)
• Station 6 อยบรเวณ para-aortic (บรเวณ ascending aorta หรอ phrenic nerve)
• Station 7 อยบรเวณ subcarinal
• Station 8 อยบรเวณ paraesophageal (ต ากวา carina)
• Station 9 อยบรเวณ inferior pulmonary ligament
• Station 10 อยบรเวณ hilar
• Station 11 อยบรเวณ interlobar
• Station 12 อยบรเวณ lobar
• Station 13 อยบรเวณ segmental
• Station 14 อยบรเวณ subsegmental
มการแบงเปน zone ไดแก supraclavicular zone (station 1), superior mediastinal nodes หรอ upper
zone (station 2-4), Aortic nodes หรอ Aortopulmonary zone (station 5-6), Inferior mediastinal nodes หรอ
subcarinal zone-station 7 และ lower zone-station 8-9), Hilar/interlobar zone (station 10-11), และ
peripheral zone (station 12-14)
17
ตาม N staging system N1 หมายถง station 10-14, N2 หมายถง station 2-9, และ N3 หมายถง
station 1 หรอ station 2-14 ดานตรงขามกบกอนมะเรง
Metastasis (M)
ใน 8th edition ยงคงใช M1a กรณทการกระจายของเซลลมะเรงจ ากดอยในทรวงอกรวมถงการม
malignant pleural effusion และ malignant pericarical effusion หรอการมกอนอนๆทปอดขางตรงขามหรอท
parietal pleural nodule(s) แตถามการกระจายออกไปนอกปอด มการแบงยอยออกเปน M1b กรณทมการ
กระจายไปเพยงหนงกอนและอวยวะเดยว (single extrathoracic metastasis) และเปน M1c กรณทมการ
กระจายมากกวาหนงกอน จะเปนเพยงอวยวะเดยวหรอหลายอวยวะกได (multiple metastatic lesions) ท าให
เกดการเปลยนแปลงในการแบงระยะท IV โดยแบงเปน IVa กรณทเปน M1b หรอ M1b และเปน IVb กรณ
ทเปน M1c
สงส าคญประการหนงทแพทยตองพจารณาเนองจากมความส าคญในแงของการรกษาและการ
พยากรณโรคหรออตราการรอดชพคอการพบกอนมากกวาหนงกอน อาจจะพบวาอยในกลบปอดเดยวกน
หรอตางกน ขางเดยวกนหรอคนละขางกได ซงเดมทจะถกคดวาเปนเรองเดยวกนหรอเปน metastatic lesions
แตจากหลกฐานปจจบนแสดงใหเหนวากอนทเกดขนมากกวาหนงกอนอาจเปน second primary lesion กได
โดยเฉพาะอยางยงถาเกดขนคนละขางกบกอนแรกทเหน โดยอาจพบทงสองกอนพรอมๆกน หรอเกดขน
หลงจากรกษากอนแรกเสรจสนไปแลวแตพบอกกอนระหวางตดตามการรกษา ซงกอนนนอาจไมใชการ
กลบเปนซ า แตอาจเปน second primary lesion กเปนได ดงนนจงมความจ าเปนทแพทยตองพจารณาทกครง
ทพบกอนมากกวาหนงกอน ทางสมาคม IASLC ไดก าหนด criteria ทอาจชวยแยกไดวากอนดงกลาวเปน
second primary tumor (หรอ separate primary tumor) หรอเปน metastatic lesion (หรอ synchronous lesion)
ดงน77
1. Clinical criteria for separate (separate nodule) versus related pulmonary tumors
(synchronous lesion) เปนการพจารณากอนทจะมการผาตดกอนมะเรง
a. กอนมความเปนไปไดสงวาจะเปน separate primary tumor ไดกตอเมอหลงจากการท า
หตถการเพอตรวจชนเนอแลว (เชนการท า biopsy, FNA หรอ core needle biopsy)
พบวามความแตกตางกนเชนกอนหนงเปน adenocarcinoma อกกอนเปน squamous
cell carcinoma เปนตน
18
b. กอนมความเปนไปไดสงวาจะมาจากทเดยวกน (synchronous lesion, metastatic lesion
หรอ recurrent lesion) เมอพบวาม matching breakpoints จากการประเมน comparative
genomic hybridization
c. กอนมความเปนไปไดทอาจเปน separate primary tumor เมอพบวามความแตกตางกน
ในแงของ radiographic appearance หรอ metabolic uptake หรอมความแตกตางกนใน
แงของ pattern of biomarkers (driver gene mutations), pattern of growth pattern (กรณ
ทมฟลมเดมใหเปรยบเทยบ) หรอไมพบวามการกระจายไปทตอมน าเหลองหรออวยวะ
อน
d. กอนมความเปนไปไดวามาจากทเดยวกน (synchronous lesion, metastatic lesion หรอ
recurrent lesion) เมอกอนดงกลาวมลกษณะของ radiographic appearance, growth
pattern เหมอนหรอคลายกน พบวาม nodal metastases หรอมการกระจายไปทอวยวะ
อน หรอพบวาม biomarker pattern และ histotype เหมอนกน
2. Pathologic criteria for separate versus related pulmonary tumors เปนการพจารณาหลงจาก
ผาตดเรยบรอยแลว และมการตรวจผลทางพยาธวทยากบ resected specimen ไมใชจากการท า
biopsy หรอการตรวจทางเซลลวทยา (cytology)
a. กอนมความเปนไปไดสงทจะเปน separate primary tumor เมอพบวาม histologic type
หรอ comprehensive histologic assessment ทแตกตางกน หรอเปน squamous
carcinoma ทเกดขนมาจาก carcinoma in situ
b. กอนมความเปนไปไดสงวาจะมาจากทเดยวกน (synchronous lesion, metastatic lesion
หรอ recurrent lesion) เมอพบวาม matching breakpoints อยางชดเจนจากการประเมน
comparative genomic hybridization
c. กอนทเหนมความเปนไปไดทอาจเปน separate primary tumor (โดยพจารณารวมกบ
clinical factors) เมอพบวามความแตกตางกนในแงของ pattern of biomarkers (driver
gene mutations) หรอไมพบวามการกระจายไปทตอมน าเหลองหรออวยวะอน
d. กอนทเหนมความเปนไปไดวามาจากทเดยวกน (synchronous lesion, metastatic
lesion หรอ recurrent lesion) (โดยพจารณารวมกบ clinical factors) เมอกอนดงกลาวม
ลกษณะของ matching appearance จาก comprehensive histologic assessment หรอม
19
biomarker pattern ทเหมอนกน หรอพบวาม nodal metastases หรอมการกระจายไปท
อวยวะอน
ทงนหากพบวาเปน separate primary tumor ตองประเมนระยะของโรคและใหการรกษาเสมอนหนง
วาเปนอกรอยโรคหนง ไมใช synchronous lesion หรอ metastatic lesion หรอ recurrent lesion
ตารางท 5 แสดง 8th edition of TNM staging system ส าหรบ NSCLC
Primary tumor (T)
Tx พบเซลลมะเรงจากการตรวจเสมหะหรอการท า bronchial washing แตไมพบกอนจากภาพถายรงสหรอการ
สองกลองทางเดนหายใจ (bronchoscope)
T0 ไมพบกอนมะเรงทปอด
Tis Carcinoma in situ
T1 กอนขนาดเสนผานศนยกลาง ≤ 3 ซม ลอมรอบดวยเนอปอดหรอ visceral pleura และกอนไมลกลามเขามา
ใน main bronchus
T1a(mi) พบกอนมะเรงหนงกอนทมขนาดไมเกน 3 ซม รวมกบผลทางพยาธวทยาเปน adenocarcinoma with a
predominately lepidic pattern และมลกษณะของ invasion ทบรเวณใดๆของกอนมขนาดไมเกน 5 มม
(Minimally invasive adenocarcinoma)
T1a กอนขนาดเสนผานศนยกลาง ≤ 1 ซม
T1b กอนขนาดเสนผานศนยกลาง > 1 ซม แตไมเกน 2 ซม
T1c กอนขนาดเสนผานศนยกลาง > 2 ซม แตไมเกน 3 ซม
T2 กอนขนาดเสนผานศนยกลาง > 3 ซมแตไมเกน 5 ซม หรอกอนมขนาดเทาใดกไดแตมลกษณะดงตอไปน
• มการลกลามไปท main bronchus อยหางจาก carina เทาใดกไดแตไมลกลามไปถง carina หรอ
• กอนลกลามไปยง visceral pleura หรอ
• มภาวะปอดแฟบ (atelectasis) หรอ ปอดอกเสบเนองจากการอดตน (obstructive pneumonitis) ท
ลกลามไปยงบรเวณควปอด (hilum region) อาจเกดเฉพาะบางกลบปอด (lobar lesion) หรอปอดทง
ขางกได (entire lung)
T2a กอนขนาดเสนผานศนยกลาง > 3 ซม แตไมเกน 4 ซม
T2b กอนขนาดเสนผานศนยกลาง > 4 ซม แตไมเกน 5 ซม
T3 กอนขนาดเสนผานศนยกลาง > 5 ซม แตไมเกน 7 ซม หรอมภาวะดงตอไปน
• กอนลกลามไปยง chest wall, diaphragm, phrenic nerve, mediastinal pleura, parietal pericardium,
หรอลกลามไปยง main bronchus และอยหาง carina นอยกวา 2 ซม หรอ
20
• มภาวะปอดแฟบ (atelectasis) หรอ ปอดอกเสบเนองจากการอดตน (obstructive pneumonitis) ของ
ปอดทงขาง (entire lung) หรอ
• มกอนอนๆ อกแตอยภายในกลบปอดเดยวกนทงหมด
T4 กอนมขนาดเสนผานศนยกลาง > 7 ซม หรอขนาดเทาใดกไดแตมการลกลามไปยง mediastinum, diaphragm,
heart, great vessels, trachea, recurrent laryngeal nerve, esophagus, vertebral body, carina, หรอ มกอนอนๆ
อกแตอยอกกลบปอดในขางเดยวกน (different ipsilateral lobe)
Regional lymph nodes (N)
N0 ไมมการกระจายไปยงตอมน าเหลอง
N1 มการกระจายไปยงตอมน าเหลองบรเวณ peribronchial และ/หรอ hilar หรอ intrapulmonary ในขางเดยวกน
กอนมะเรง รวมถงกอนมะเรงทลกลามไปยงตอมน าเหลองบรเวณนนโดยตรง (direct extension)
N2 มการกระจายไปยงตอมน าเหลองบรเวณ mediastinal และ/หรอ subcarinal ในขางเดยวกนกอนมะเรง
N3 มการกระจายไปยงตอมน าเหลองบรเวณ mediastinal, hilar ขางตรงขามกบกอนมะเรง หรอกระจายไปยงตอม
น าเหลองบรเวณ scalene หรอ supraclavicular ขางเดยงกนหรอขางตรงขามกบกอนมะเรง
Distant metastasis (M)
M0 ไมมการกระจายของมะเรงไปยงอวยวะหรอบรเวณอนๆ
M1 มการกระจายของมะเรงไปยงอวยวะอนๆ
M1a มกอนอนๆ เกดขนทกลบปอดดานตรงขาม หรอม pleural nodule หรอ malignant pleural effusion หรอ
malignant pericardial effusion
M1b มการกระจายไปยงอวยวะอนทอยนอกทรวงอกเพยงกอนเดยวและอวยวะเดยว (single extrathoracic
metastasis) รวมถงมการกระจายไปยงตอมน าเหลองทอยหางไกล (single of distant (nonregional) lymph
node)
M1c มการกระจายไปยงอวยวะอนทอยนอกทรวงอกหลายกอน อาจกระจายไปเพยงอวยวะเดยวหรอมากกวา
หนงอวยะกได (Multiple extrathoracic metastases in one or more organs)
Stage groupings
Stage T N M
Occult
carcinoma
TX 0 0
0 Tis 0 0
IA1 1a(mi) 0 0
1a 0 0
IA2 T1b 0 0
21
IA3 T1c 0 0
IB 2a 0 0
IIA 2b 0 0
IIB 1a, 1b, 1c 1 0
2a 1 0
2b 1 0
3 0 0
IIIA 1a, 1b, 1c 2 0
2a, 2b 2 0
3 1 0
4 0 0
IIIB 1a, 1b, 1c 3 0
2a, 2b 3 0
3 2 0
4 2 0
IIIC 3 3 0
4 3 0
IVA Any T Any N 1a
Any T Any N 1b
IVB Any T Any N 1c
(ดดแปลงจาก Goldstraw et al. J Thorac Oncol 201678)
หมายเหต ตวอกษรหนาในตาราง 6.2 คอ stage ทเปลยนแปลงจาก 7th edition
22
ภาพท 4 แสดงต าแหนงและการแบงกลมของตอมน าเหลองบรเวณปอดและเมดแอสตนม (วาดภาพเอง
ดดแปลงจาก Goldstraw และคณะ74)
23
ส าหรบการแบงระยะของ SCLC นนแตกตางจาก NSCLC คอใชระบบ Veterans Administration System
ไดแก
• Limited disease หมายถงกอนมะเรงและตอมน าเหลองจ ากดอยเพยงทรวงอกขางเดยว (ipsilateral
hemithorax and regional mediastinal lymph node) และบรเวณทงหมดตองครอบคลมการฉายรงส
ไดพรอมกน (single tolerable radiotherapy port) ระยะนเทยบไดกบ TNM stage I ถง IIIB ใน 7th
edition79
• Extensive disease หมายถงการพบวาม distant metastases, malignant pericardial หรอ pleural
effusion หรอมการกระจายไปทตอมน าเหลอง supraclavicular หรอ hilar ดานตรงขามกบ
กอนมะเรง
เมอเทยบกบ TNM staging system แลว simple two-stage system ส าหรบ SCLC สามารถน ามาใช
ไดดเนองจากครอบคลมในแงการพยากรณโรคและแนวทางการรกษาซงมความคลายคลงกบ TNM staging
system79 เนองจากผปวย limited stage disease สามารถรกษาแบบ curative-intent chemoradiation and
chemotherapy ในขณะท extensive stage disease มกเปนการรกษาดวย chemotherapy เพยงอยางเดยว หรอ
เปนแบบ palliative radiation อยางไรกตามปจจบนมการใช TNM staging ควบคกบ Veterans
Administration System ในการประเมนระยะของ SCLC
7. การวนจฉยมะเรงปอด
การวนจฉยมะเรงปอดอาศยทงการซกประวต ตรวจรางกายและการสงตรวจทางหองปฏบตการ
ภาพถายรงส และการท าหตถการเพอใหไดผลชนเนอหรอเซลลมะเรง
การซกประวต ตรวจรางกาย และผลตรวจทางหองปฏบตการ80
อาการแสดงของผปวยมะเรงปอดไดกลาวไวแลวในตอนตน ส าหรบประวตและการตรวจรางกาย
สวนใหญมงเนนไปทความรนแรงของโรคหรอการกระจายของโรค เชน
ประวตน าหนกลดมากกวารอยละ 5 ภายในเวลา 1 เดอนหรอมากกวารอยละ 7.5 ภายในเวลา 3
เดอนหรอมากกวารอยละ 10 ภายในเวลา 6 เดอน81
ประวตอาการปวดตามบรเวณตางๆ ของรางกายเชน ปวดตามแขน ขา สนหลง ขณะพก ซงอาจบงช
ถงมการกระจายไปยงกระดกสวนนนๆ (bone pain) หรออาการปวดศรษะ ตาพลามว หมดสต ชกเกรง แขน
ขาออนแรงหรอพฤตกรรมเปลยน อาจบงชถงมการกระจายมายงสมองสวนตางๆ เปนตน
อาการเสยงแหบหรอเสยงเปลยน ซงอาจบงชวามการกระจายมายงตอมน าเหลองบรเวณ recurrent
laryngeal nerve หรอกอนมะเรงลกลามมาโดยตรง
24
ตรวจรางการพบลกษณะของ SVC syndrome
ตรวจรางกายพบตอมน าเหลองบรเวณล าคอ เหนอไหปลารา ใหญมากกวา 1 ซม หรอตรวจพบตบ
โต (liver span มากกวา 13 ซม) หรอม soft tissue mass ตามสวนตางๆ ของรางกาย
ตรวจพบความผดปกตทางระบบประสาท (neurological deficit) หรอตรวจพบมการบวมของ optic
disc (papilledema) บงชวาอาจมการกระจายไปยงสมองและมอาการสมองบวม
ผลตรวจทางหองปฏบตการเชนผลเลอดอาจตรวจพบวามภาวะซด (Hematocrit < 40% ในผชาย
หรอ < 35% ในผหญง มการเพมขนของระดบ alkaline phosphatase และ gamma-glutamyl transferase
(GGT) หรอ glutamicoxalonacetic transaminase (SGOT) บงชวามการกระจายมายงตบ มการเพมขนของ
alkaline phosphatase และ calcium อาจบงชวามการกระจายไปยงกระดกเปนตน
ผลการตรวจเลอดหา tumor marker มการศกษาถง tumor marker ทชวยในการวนจฉยมะเรงปอด
เชน Human epididymis protein 4 (HE4)82, 83, DR-7084, Carcinoembryonic antigen (CEA)85, neuron-
specific-enolase (NSE)86, serum cytokeratin 19 fragment (CYFRA 21-1)87 and progastrinreleasing peptide
(proGRP)88, 89 อยางไรกตามขอมลทมอยในปจจบนยงไมไดขอสรปและยงไมสามารถน ามาใชในทางปฏบตส าหรบการวนจฉยมะเรงปอดได ซงยงคงมการศกษาตอไปทงในแงของการวนจฉย การตดตามการรกษา
และดผลตอบสนองตอการรกษา
การตรวจทางภาพถายรงส
หลงจากพบกอนจากการตรวจดวยภาพถายรงสทวไป (chest x-ray) ตองท าการสงตรวจดวยเอกเรย
คอมพวเตอรบรเวณทรวงอกและทองสวนบนรวมกบการฉด contrast (computed tomography with contrast,
CT-scan of chest and upper abdomen) เพอประเมนลกษณะของกอน ตอมน าเหลองบรเวณ mediastinum
ปอดสวนอนๆ รวมทงอวยะทอาจพบการกระจายของกอนได เชน ตบ ตอมหมวกไต ปอดกลบสวนอนๆ ทง
ขางเดยวกนและดานตรงขาม นอกจากนยงสามารถประเมนวาม pleural effusion หรอ pericardial effusion
และลกษณะของ bony thorax ดงนนการท า CT-scan of chest include upper abdomen จงถอเปน gold
standard ในการสงตรวจเพอประเมนกอนในปอดเนองจากสามารถประเมน TNM staging system ได หรอ
เรยกวา clinical staging
ปจจบนมการใช positron emission tomography (PET) รวมกบ CT scan เรยกรวมกนวา integrated
PET-CT ซงสามารถน ามาใชประเมนลกษณะของ TNM staging ไดเชนเดยวกน90 โดยเฉพาะอยางยงการ
ประเมนตอมน าเหลองบรเวณ mediastinum และการกระจายไปยงกระดกหรออวยะตางๆ โดยสามารถดการ
uptake ของ Fluorodeoxyglucose (FDG) ของกอนทปอด และตอมน าเหลองได ถามการ uptake มากกวา 2.5
25
SUV จะม sensitivity และ specificity ตอการพบเซลลมะเรงทตอมน าเหลองไดรอยละ 81.3 และ 79.4
ตามล าดบ91 หรอทบรเวณกอนรอยละ 96 กบ 83 ตามล าดบ92 อยางไรกตามเมอตรวจพบกอนทปอดจาก
chest x-ray ยงคงแนะน าใหตรวจ CT-scan with contrast of chest and upper abdomen เปนอนดบแรก หาก
สงสยมะเรงปอด จงพจารณาสงตรวจ integrated PET/CT ถาสามารถท าได เพอประเมนระยะของโรคให
แมนย ายงขน ตาม NCCN guideline 2016 แนะน าใหท า PET-CT ในผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนมะเรง
ปอดทกราย (ถาสามารถท าได) โดยเฉพาะอยางยง ผปวยทม clinical staging ในระยะ IA – IIIA จากการ
ประเมนดวย CT scan with contrast หรอผปวยทพบวามโอกาสสงทจะมการกระจายไปยงตอมน าเหลอง
บรเวณ mediastinum91
ส าหรบ MRI brain แนะน าใหท ากรณผปวยไดรบการวนจฉยวาเปน clinical stage III หรอ IV
NSCLC แมวาจะไมมอาการหรออาการแสดงใด ๆ กตาม สวนในระยะอนใหดตามอาการผปวยเปนหลก ถา
ไมมอาการผดปกตทางระบบประสาทและสมองไมจ าเปนตองท า MRI brain กรณทไมสามารถท า MRI
brain ได สามารถท า CT brain แทนได93
การตรวจพสจนชนเนอ
ภายหลงจากทมการตรวจทางรงสเรยบรอยแลว ล าดบตอไปคอการใหการวนจฉยโดยการตรวจหา
เซลลมะเรงไมวาจะเปนจากกอนทปอด หรอจากตอมน าเหลองทพบความผดปกตจากการท า CT scan หรอ
PET-CT
1. Tumor staging procedures หลงจากทไดประเมนลกษณะของกอนจากการท า CT scan และ/
หรอ PET-CT ขนตอนตอไปคอการตรวจชนเนอจากกอนดงกลาวเพอใหแนใจวาเปนมะเรง
ปอด วธการทจะไดเซลลมะเรงมหลายวธเชน การตรวจเสมหะ (sputum cytology) แตการตรวจ
เสมหะม sensitivity ในการวนจฉยไมสงมากนก แตหากพบเซลลมะเรงกสามารถใหการวนจฉย
มะเรงปอดไดเชนเดยวกน นอกจากนวธการตรวจชนเนอนนยงขนอยกบต าแหนงของกอน
a. กอนอยบรเวณตรงกลางปอด (central lesion) แนะน าใหใชวธการสองกลอง
(bronchoscopy) with or without ultrasound-guided biopsy และถากอนตดกบ trachea
สามารถใช transbronchial needle aspiration (TBNA) หรอ Wang technique เพอ
ตรวจหาเซลลมะเรงได
ในบางกรณทรอยโรคเปน superficial neoplastic lesion บรเวณ central airway เชน
high-grade dysplasia, carcinoma in situ, หรอ small foci of invasive cancer มการใช
26
autofluorescence bronchoscopy (AFB) ในการตรวจหารอยโรคดงกลาว สวนใหญ
severe dysplasia หรอ carcinoma in situ มกตรวจพบจากการท า sputum cytology ซง
ถาจากการท า CT scan ไมพบความผดปกตใด ๆ ทปอด จ าเปนตองตรวจดวย White
light bronchoscopy (WLB) หรออาจใช AFB รวมดวยได เพอดวาม endobronchial
lesion หรอไม แตถาตรวจพบ severe dysplasia หรอ carcinoma in situ จากการตรวจ
ชนเนอผานทาง bronchoscope สามารถใช WLB เพอด margin หรอประเมน
synchronous lesion ได และแนะน าใหตดตามผปวยเปนระยะ ๆ ดวย WLB
กรณทผปวยม superficial limited mucosal lung cancer ใน central airway แต
สภาพผปวยไมเหมาะสมตอการผาตด (surgical resection) แนะน าใหท าการรกษาดวย
photodynamic therapy, brachytherapy, cryotherapy, หรอ electrocautery94
b. กอนอยบรเวณรอบนอกปอด (peripheral lesion) สามารถใชการท า bronchoscopy ได
เชนเดยวกน แตอาจตองอาศยอปกรณพเศษเชน หว ultrasound ขนาดเลกสอดผานไป
ยง working channel ของ bronchoscope เรยกวา radial EBUS ท าใหสามารถมองเหน
เนอเยอโดยรอบขณะท าการตรวจ (real-time imaging) และเพมความแมนย าในการเกบ
ชนเนอ (biopsy)94 หรอมการใช Fluoroscopic guidance biopsy กรณทไมม radial
probe ultrasound นอกจากการใช bronchoscope แลว ยงสามารถใชเขมเจาะผาน
ผวหนงบรเวณทรวงอกเพอเอาชนเนอมาตรวจเรยกวา transthoracic needle aspiration
(TTNA) ซงอาจอาศย CT scan หรอ ultrasound ชวยบอกต าแหนงใหแมนย ายงขน ไม
วาจะท าการตรวจชนเนอดวยวธใดกตามสงส าคญคอควรไดเนอเยอปรมาณทเพยง
พอทจะตรวจลกษณะทาง cytology หรอ histology และเพยงพอส าหรบการตรวจใน
ระดบ molecular analysis เนองจากปจจบนพบวามความส าคญอยางมากตอการรกษา
ผปวยมะเรงปอดในระยะ IV ดวย targeted therapy หรอ immunotherapy
2. Mediastinal staging procedures เปนการตรวจหาเซลลมะเรงทตอมน าเหลองบรเวณ
mediastinum โดยทวไปมวธการตรวจหลกๆ อย 2 วธคอ การใช needle technique
(endobronchial ultrasound-needle aspiration, EBUS-NA หรอ endoscopic esophageal
ultrasound-needle aspiration, EUS-NA) และ surgical technique (mediastinoscope for biopsy,
VATS for biopsy, หรอ mediastinotomy to biopsy) โดยแนะน าวาใหใช needle technique
กอน หากไมสามารถตรวจหาชนเนอดวย needle technique จงพจารณาใช surgical technique93
โดยมขอบงชของการท า invasive mediastinal staging procedures ดงน
27
a. ในผปวยทพบวามความเปนไปไดสงทจะมการกระจายของมะเรงตอมน าเหลองบรเวณ
mediastinum (N2 หรอ N3) จากการตรวจดวย CT scan เชนมขนาดเสนผานศนยกลาง
ใหญกวาหรอเทากบ 10 มม (วดจาก short-axis diameter on a transverse CT image)
(ภาพท 5B) และไมมการกระจายของมะเรงไปยงอวยวะอน (no distant metastases) ไม
วาจะม PET uptake หรอไมกตาม
b. ในผปวยทแมวาจะไมพบความผดปกตจาก CT scan หรอ PET-CT ทบรเวณ
mediastinum แตม central tumor (อยภายใน proximal 1/3 ของ hemithorax)
(ภาพท 5C) หรอ ตอมน าเหลองภายในเนอปอดหรอควปอด (N1 lymph node) มขนาด
ใหญกวาหรอเทากบ 10 มม และไมมการกระจายของมะเรงไปทบรเวณอน ๆ (no
distant metastases)
ในผปวยทมกอนอยทปอดกลบซายบน (left upper lobe mass) และพบวามเฉพาะตอม
น าเหลองบรเวณ Aortopulmonary window มความผดปกตจากการตรวจดวย CT scan หรอ PET-
CT แนะน าใหท า surgical technique เชน Chamberlain (left parasternal incision), VATS, หรอ
extended cervical mediastinoscopy เพอน าชนเนอมาตรวจ แตหากพบวามตอมน าเหลองท
mediastinum (N2 หรอ N3) บรเวณอน ๆ มความผดปกตรวมดวย แนะน าใหใช needle technique
กอน หากยงไมไดผลชนเนอจงพจารณาใช surgical technique แทน
ในกรณทไมสามารถท า ultrasound guided techniques (EBUS-NA หรอ EUS-NA) อาจ
พจารณาท า Transbronchial needle aspiration (TBNA) หรอเรยกวา Wang procedure อยางไรก
ตามจากการศกษาพบวา วธดงกลาวม sensitivity ทต าเมอเทยบกบการใช ultrasound-guided
needle technique
ไมมความจ าเปนตองท า invasive mediastinal staging procedures ในกรณตอไปน
1. ผปวยม peripheral clinical stage IA tumor (อยภายใน outer 2/3 ของ hemithorax)
(ภาพท 5D) ทไมมความผดปกตของตอมน าเหลองบรเวณ mediastinum จากการตรวจ
ดวย CT scan และ PET-CT
2. ผปวยทม extensive mediastinal infiltration (มะเรงมการลกลามไปท mediastinum
อยางชดเจนไมวาจะเปนจากกอนมะเรงเองหรอมะเรงทกระจายไปยงตอมน าเหลอง
28
บรเวณ mediastinum จากการตรวจดวย CT scan (ภาพท 5A) และไมมการกระจายไป
ยงอวยวะอน ๆ (no distant metastases)
ภาพท 5 แสดงลกษณะของ extensive infiltration (A), Discrete N2,3 enlargement (B), CT negative
but central tumor with N1 disease (C), และ peripheral stage cI (D) (ภาพจาก Silvestri และคณะ93)
นอกจากนยงมการตรวจอน ๆ กรณทสงสยวาจะมการกระจายไปยงอวยวะตาง ๆ และไมสามารถท า
การตรวจดวย integrated PET/CT ได ขนอยกบอวยวะทสงสยวาจะมการกระจายของมะเรงเชน การตรวจ
ดวย CT-brain หรอ MRI-brain กรณสงสย brain metastasis การตรวจ MRI-liver กรณแยกไมไดวาเปน
benign lesion หรอ liver metastasis การตรวจ bone scan กรณม bone pain (ปวดกระดกขณะพก) เปนตน
8. วธการรกษามะเรงปอด
โดยทวไปการรกษามะเรงปอดประกอบดวยการผาตด การใหยาเคมบ าบด การฉายแสง การใหยา
เพอท าลายเซลลมะเรงโดยตรงหรอทเรยกวา target therapy และการให immunization
ส าหรบ NSCLC การรกษาขนกบสภาพของผปวยและระยะของโรคดงแสดงในตารางท 6
29
ตารางท 6 แสดงวธการประเมนผปวยและแนวทางการรกษาในแตละระยะของโรค ประเมนระยะของโรคจาก CT scan
การตรวจเพมเตมกอนเรมการรกษา
การกระจายไปตอมน าเหลองท mediastinum
การประเมนสภาพผปวยและ การรกษา
Stage IA (peripheral T1ab, N0)
• PFT • Bronchoscopy • ประเมน
mediastinal LN • FDG PET/CT scan (ถาท าได)
• ไมพบการกระจายไปยง mediastinal LN
• กรณพบวามการกระจายไปยง mediastinal LN (N2)
• ถาผปวยมสภาพรางกายทดสามารถผาตดไดใหใชวธการรกษาโดยการผาตดท า lobectomy รวมกบ mediastinal LN dissection หรอ systematic LN sampling
• กรณสภาพปอดไมดหรอสภาพรางกายไมเหมาะทจะท า lobectomy ใหพจารณาท า Sublobar resection (wedge resection หรอ segmentectomy) รวมกบท า systematic LN sampling
• กรณสภาพปอดและผปวยไมเหมาะสมตอการผาตดหรอดมยาสลบ ใหพจารณาท า stereotactic ablative radiotherapy (SABR)95, 96
• แนวทางการรกษาจะเปนในระยะ IIIA หรอ IIIB
Stage IB (peripheral T2a, N0)
Stage I (central T1ab-T2a, N0)
Stage II (T1ab-2ab, N1; T2b, N0)
Stage IIB (T3, N0)
Stage IIIA (T3, N1)
• PFT • Bronchoscopy • ประเมน
mediastinal LN • FDG PET/CT scan (ถาท าได)
• Brain MRI with contrast ส าหรบ ระยะ II, IIIA
• ไมพบการกระจายไปยง mediastinal LN
• ถาผปวยมสภาพรางกายทดสามารถผาตดไดใหใชวธการรกษาโดยการผาตดท า lobectomy รวมกบ mediastinal LN dissection หรอ systematic LN sampling และให adjuvant chemotherapy กรณ T3 หรอ N1 disease
• กรณสภาพปอดและผปวยไมเหมาะสมตอการผาตดหรอดมยาสลบ ใหพจารณาท า stereotactic ablative radiotherapy (SABR)95, 96 และพจารณาใหยาเคมบ าบดในผปวยท N0 แตม high risk ดงน
• Poorly differentiated tumor • Vascular invasion42
30
ประเมนระยะของโรคจาก CT scan
การตรวจเพมเตมกอนเรมการรกษา
การกระจายไปตอมน าเหลองท mediastinum
การประเมนสภาพผปวยและ การรกษา
• กรณพบวามการกระจายไปยง mediastinal LN (N2)
• Wedge resection • Tumor > 4 cm • Visceral pleural involvement42, 97 • Unknown LN status
• กรณสภาพปอดและผปวยไมเหมาะสมตอการผาตดหรอดมยาสลบ และมการกระจายมายงตอมน าเหลองภายในปอด (N1 disease) ใหรกษาดวย definitive chemoradiation
• แนวทางการรกษาจะเปนในระยะ IIIA หรอ IIIB
Stage IIB (T3 invasion, N0)
Stage IIIA (T4 extension, N0-1, N1)
• PFT • Bronchoscopy • ประเมน
mediastinal LN • FDG PET/CT scan (ถาท าได)
• Brain MRI with contrast
• MRI with contrast of spine + thoracic inlet for superior sulcus lesion ทตดกบ spine หรอ subclavian vessels
• ไมพบการกระจายไปยง mediastinal LN
• Superior sulcus tumor (T3 invasion, N0-1) พจารณาให preoperative concurrent chemoradiation ตามดวยการผาตด (en bloc resection รวมถง lobectomy และ mediastinal LN dissection) และให chemotherapy หลงผาตด
• Superior sulcus tumor (T4 extension, N0-1) พจารณาให preoperative concurrent chemoradiation จากนนประเมนอกครงวาผาตดไดหรอไมโดยใช CT หรอ PET/CT ถาผาไดใหผาตด แตถาผาไมไดให definitive radiotherapy + chemotherapy
• กรณกอน invade chest wall, proximal airway หรอ mediastinum (T3 invasion, N0-1, resectable T4 extension, N0-1) ถาประเมนแลวผาตดไดใหพจารณาผาตดกอน ตามดวย chemotherapy ถาผลชนเนอพบวา margin positive ใหพจารณาตดเพมเตมถาท าได หรอให radiation รวมดวย (microscopic residual tumor (R1) ให sequential or concurrent chrmoradiation แตถาเปน macroscopic residual tumor (R2) ให
31
ประเมนระยะของโรคจาก CT scan
การตรวจเพมเตมกอนเรมการรกษา
การกระจายไปตอมน าเหลองท mediastinum
การประเมนสภาพผปวยและ การรกษา
concurrent chemoradiation กรณทให concurrent chemoradiation หรอ chemotherapy กอนผาตด หลงผาตดใหพจารณาดวา margin free หรอไม ถาไม แนะน าใหผาตดจนกระทง margin free
• กรณ stage IIIA (T4, N0-1) ทผาตดไมได พจารณาให Definitive concurrent chemoradiation
Stage IIIA (T1-3, N2)
• PFT • Bronchoscopy • ประเมน
mediastinal LN • FDG PET/CT scan • Brain MRI with
contrast
• ไมพบการกระจายไปยง mediastinal LN
• พบการกระจายไปยง mediastinal LN (N2)
• ถาผปวยมสภาพรางกายทดสามารถผาตดไดใหใชวธการรกษาโดยการผาตดท า lobectomy รวมกบ mediastinal LN dissection หรอ systematic LN sampling และให adjuvant chemotherapy กรณเปน T3 lesion หรอ N1
• ถาเปน T1-2, T3 ทไมใช T3 invasionให definitive concurrent chemoradiation หรอ induction chemotherapy ± radiation ถากอนไมโตขนใหพจารณาผาตด ± chemotherapy แตถากอนโตขน พจารณาให radiation ถายงไมไดใหในตอนแรก หรอให chemotherapy ดวยยาชนดอน
• ถาเปน T3 invasion ให definitive concurrent chemoradiation
Separate pulmonary nodule(s) (stage IIB, IIIA, IV)
• PFT • Bronchoscopy • ประเมน
mediastinal LN • FDG PET/CT scan • Brain MRI with
contrast
• ไมพบการกระจายไปยง mediastinal LN
• พบการกระจายไป
• กอนอยท lobe เดยวกน (T3, N0-1) หรอคนละ lobe แตอยขางเดยวกน (T4, N0-1) พจารณาผาตด ตามดวย adjuvant chemotherapy (N0-1) หรอ sequential chemotherapy (N2) กรณ margin negative และพจารณา radiation หาก margin positive
• กรณกอนอยดานตรงขามและมกอนเดยว (solitary contralateral lung lesion) ใหรกษาเหมอนเปน two primary lung tumor
• ใหการรกษาแบบ metastatic disease
32
ประเมนระยะของโรคจาก CT scan
การตรวจเพมเตมกอนเรมการรกษา
การกระจายไปตอมน าเหลองท mediastinum
การประเมนสภาพผปวยและ การรกษา
ยง mediastinal LN (N2) หรอ N3
Stage IIIB (T1-3, N3)
• PFT • FDG PET/CT scan • Brain MRI with
contrast • Pathologic confirm
N3 disease
• ไมพบการกระจายไปยง N3
• มการกระจายไปยง N3
• ใหการรกษาเดยวกนกบ stage I-IIIA
• ให definitive concurrent chemoradiation
Stage IIIB (T4, N2-3)
• PFT • FDG PET/CT scan • Brain MRI with
contrast • Pathologic confirm
N3 disease
• ไมพบการกระจายไปยง LN ขางตรงขามและไมมการกระจายไปท N2
• ไมพบการกระจายไปยง LN ขางตรงขาม แตมการกระจายไปท N2
• พบการกระจายไป LN ดานตรงขาม (N3)
• ใหการรกษาเหมอน stage IIIA (T4, N0-1)
• ให definitive concurrent chemoradiation • ให definitive concurrent chemoradiation
Stage IV, M1a: pleural or pericardial effusion
• Thoracentesis or pericaridocenthesis ± thoracoscopy ถาท า thoracentesis ไมได
• ถาผล cytology พบเซลลมะเรงใหพจารณาท า pleurodesis, ambulatory small catheter drainage, pericardial window และพจารณาใหการรกษาแบบ metastatic disease
Stage IV, M1b: limited sites
• FDG PET/CT scan • Brain MRI with
contrast • Pathologic confirm
of metastatic lesion (ถาท าได)
• ถา physical status (PS) 0-1 และม brain metastasis พจารณาให stereotactic radiosurgery (SRS) หรอ ผาตดเอากอนออกกรณทมอาการ หรอเพอการวนจฉย ตามดวย SRS หรอ whole brain RT(WBRT)
• ถา performance status (PS) 0-1 และม multiple metastases พจารณาใหการรกษาแบบ metastatic disease
• ถา PS 2-4 ใหรกษาแบบ metastatic disease
33
ประเมนระยะของโรคจาก CT scan
การตรวจเพมเตมกอนเรมการรกษา
การกระจายไปตอมน าเหลองท mediastinum
การประเมนสภาพผปวยและ การรกษา
Metastatic disease • เตรยม tissue ส าหรบท า molecular testing (พจารณา rebiopsy ถาจ าเปน)
• หยดสบบหร • ใหค าแนะน าเรอง
palliative care
• ใหท าการตรวจ molecular testing (EGFR mutation testing, ALK testing, Ros1 testing และ PD-L1 testing เพอพจารณาให target therapy หรอ immunotherapy
• กรณผลการตรวจ molecular testing ใหผลเปนลบหรอไมสามารถท าการตรวจได พจารณาให chemotherapy
(ดดแปลงจาก National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guideline version 3.2017 NSCLC98)
กลาวโดยสรปคอการรกษา NSCLC ใหพจารณาทระยะของโรคและสภาพของผปวยเปนหลก
ถาเปนระยะ I, II, IIIA ทไมใช N2 disease การรกษาหลกคอการผาตดแนะน าใหท า anatomical
pulmonary resection (segmentectomy, lobectomy, peumonectomy) รวมกบ systematic mediastinal LN
dissection หรอ systematic LN sampling และพจารณาให adjuvant chemotherapy กรณทเปน T3 หรอ N1
disease ส าหรบการท า radiation ใหพจารณากรณ margin positive (margin positive หากสามารถผาตดได
แนะน าใหผาตดจนกระทง margin free แตถาผาไมไดให radiation ผปวยระยะท I และ II ทมสภาพรางกาย
ไมเหมาะสมตอการผาตดใหรกษาดวย percutaneous ablation หรอ stereotactic body radiation therapy
(SBRT)
ส าหรบผปวยระยะ IIIA ขนไปทม N2 disease ถาผาตดไดแนะน าให induction chemotherapy กอน
ตามดวยการผาตด แตถาผาตดไมไดให definitive concurrent chemoradiation
ส าหรบ IIIB มงเนนไปท non-operative treatment คอการให definitive chemoradiation therapy ใน
กรณของ pancoast tumor จะมการใช MRI เพอประเมน thoracic inlet brachial plexus และ vascular
structure เพอประเมนวาจะสามารถผาตดไดหรอไม ถาประเมนแลวสามารถผาตดไดและวางแผนจะรกษา
แบบ curative resection ให mediastinal staging และ extrathoracic imaging (head CT/MRI, whole-body
PET หรอ abdominal CT รวมกบ bone scan) หลงจากทราบผลชนเนอแลว ให preoperative concurrent
chemoradiotherapy แลวตามดวย anatomical resection (lobectomy) และ involved chest wall structures แต
ถาประเมนแลวผาตดไมไดกให definitive concurrent chemoradiotherapy หรอ palliative radiotherapy ทงน
ขนกบสภาพของผปวย
34
ส าหรบstage IV กรณทเปน single brain metastasis กอนผาตดใหประเมนผปวยดวย invasive
mediastinal staging และ extrathoracic imaging (whole-body PET หรอ abdominal CT รวมกบ bone scan)
ถาพบวาเปน N0,1 และไมมการกระจายไปทบรเวณอน ๆ แนะน าใหท าผาตดหรอ stereotactic radiosurgery
(SRS) หรอ radiosurgical ablation แลวตามดวย WBRT ในกรณทเปน multiple lung lesion จ าเปนตอง
พจารณาวา กอนทเหนอาจเปน separate primary tumor หรอ second primary lung cancer ซงตองรกษา
ไปตามระยะของโรคในกอนนน ๆ ไมใชรกษาแบบ metastatic disease
กรณ stage IV with isolated adrenal metastasis ซงพจารณาแลววา primary tumor สามารถรกษา
แบบ curative-intent surgical resection ได ใหท าการประเมนผปวยดวย invasive mediastinal staging และ
extrathoracic imaging (whole-body PET หรอ abdominal CT รวมกบ bone scan) ถาพบวาเปน N0,1 และ
ไมมการกระจายไปทบรเวณอน ๆ ใหตด primary tumor และ adrenal metastasis ตามดวยการใหยาเคมบ าบด
และถากรณพบวาม isolated adrenal metastasis หลงท า primary tumor resection แลวและไมมการกระจาย
ไปทอวยวะอน แนะน าใหตด adrenal metastasis ออกเชนเดยวกนและตามดวยเคมบ าบด
ในอดตการรกษา metastatic disease มงเนนไปทการใหยาเคมบ าบด (chemotherapy) แตในปจจบน
เปนทยอมรบกนแลววา Targeted therapy และ immunotherapy มประสทธภาพทดเชนกนและมผลขางเคยง
นอยกวาการใหยาเคมบ าบด แตตองใชกบผปวยทมผลการตรวจทาง molecular testing ทสามารถใช targeted
therapy หรอ immunotherapy นน ๆ ได เชน สามารถใชยาในกลม tyrosine kinase inhibitor (TKI) เชน
Erotinib99 หรอ Gefitinib100 ไดเมอตรวจพบวาม EGFR mutation101 (Exon 19 deletion, substitution L858R
in exon 21) หรอสามารถใชยา Crizotinib102 ไดเมอตรวจพบ ALK rearrangement เปนตน
ส าหรบ metastatic disease ใหประเมน molecular testing เพอพจารณาให target therapy หรอ
immunotherapy หากผลการตรวจท าใหไมสามารถใชยาดงกลาวได จงให chemotherapy
ในกรณของ SCLC การรกษาขนอยกบระยะของโรคเชนเดยวกน ส าหรบ limited disease SCLC
แนะน าใหประเมนผปวยดวย PET scan ทกรายและประเมนระยะของโรคโดยใชทงระบบ Veterans
Administration system และ TNM system ถา clinical stage I และวางแผนรกษาแบบ curative intent
surgical resection ใหประเมนผปวยดวย invasive mediastinal staging และ extrathoracic imaging (whole-
body PET หรอ abdominal CT รวมกบ bone scan) และพบวาไมมการกรจายไปทตอมน าเหลองหรออวยวะ
อน ใหรกษาดวยการผาตด (surgical resection) ตามดวยการให platinum-based adjuvant chemotherapy แต
ถาทมการกระจายไปยงตอมน าเหลองบรเวณ mediastinum การรกษาคอ concurrent chemoradiotherapy
(accelerated hyper-fractionated radiation therapy currently with platinum-based chemotherapy) และถา
ผปวยมการตอบสนองดตอการรกษา (complete หรอ partial response)ใหตอดวยการท า prophylactic cranial
35
irradiation) กรณ extensive-stage การรกษาหลกคอการใหยาเคมบ าบด (แนะน าให 4-6 cycles of platinum-
based chemotherapy with either cisplatin or carboplatin plus either etoposide or irinotecan) และถาหลงให
พบวา complete response ของรอยโรคบรเวณนอกทรวงอกและ complete หรอ partial response ของรอย
โรคบรเวณในทรวงอก แนะน าให radiation therapy ตอ (consolidative thoracic radiotherapy (TRT))94
Surgery in NSCLC
การผาตดถอเปนการรกษาหลกในผปวย NSCLC ระยะเรมแรกโดยเฉพาะอยางยงผปวยทมสภาพ
รางกายและปอดทสามารถทนตอการดมยาสลบและทนอยในสภาวะ one-lung ventilation ไดขณะผาตด
เปนทสรปชดเจนแลววาการท า lobectomy รวมกบ mediastinal lymph node dissection หรอ sampling
สามารถเพมอตราการรอดชพไดและจดเปน gold standard ในการผาตดผปวยมะเรงปอดชนด NSCLC
อยางไรกตามในกรณทผปวยมสภาพปอดและรางกายไมเหมาะสมตอการท า lobectomy เชน ผลการตรวจ
pulmonary function test (PFT) พบวา %predict FEV1 < 80% หรอ ppoFEV1 <30 % หรอ VO2max <10
mL/kg/min)103, 104 หรอมโรคประจ าตวทไมเหมาะตอการท า lobectomy เชน coronary heart disease ทยง
ไมไดรบการแกไข เปนตน สามารถพจารณาท า Sublobar resection ไดโดยแนะน าใหท า segmentectomy
มากกวา wedge resection105 ทงนผปวยทเหมาะสมตอการท า Sublobar resection ควรมลกษณะดงตอไปน98
1. รอยโรคเปน peripheral nodule ทมขนาดเสนผานศนยกลางไมเกน 2 ซม
2. ผลชนเนอเปน pure AIS histology
3. CT scan พบวา nodule มลกษณะของ ground-glass มากกวารอยละ 50
4. ม tumor doubling time อยางนอย 400 วน
ผปวย clinical stage I ทกอนเปน predominantly ground glass opacity (GGO) ทขนาดไมเกน 2 ซม
สามารถท า Sublobar resection with negative margins ได ขอควรระวงในการท า Sublobar resection คอ
ระยะหางระหวางขอบของเนอปอดทตดออกมากบกอนมะเรง (gross margin) โดยแนะน าวาถากอนมขนาด
ไมเกน 2 ซม ควรมระยะหางมากกวาขนาดเสนผานศนยกลางของกอนมะเรง แตถากอนมะเรงมขนาดเกน 2
ซม ระยะหางควรมากกวาหรอเทากบ 2 ซม และถากรณหลงท า wedge resection แลวไมไดระยะหางตามท
ก าหนดไว แนะน าใหใช brachytherapy หรอ sublobar resection ทงนเพอปองกนการเกด local recurrence
ในกรณทผปวยอยในสภาพทไมสามารถผาตดไดหรอปฏเสธการผาตดและเปนระยะเรมแรก (stage
I) อาจพจารณาใช stereotactic ablative radiotherapy (SABR) ได106
ส าหรบการเลาะตอมน าเหลองบรเวณ mediastinum ไดรบการพสจนแลววาสามารถเพมอตราการ
รอดชพใหแกผปวยมะเรงปอดไดและยงสามารถทราบ N status ของผปวยท าใหบอกระยะของโรคตาม
36
TNM staging ไดอยางแมนย ามากยงขน107-110 ตาม ACCP guideline 201383 แนะน าใหท า systematic LN
dissection หรอ sampling ทกราย โดยเฉพาะอยางยงใน clinical stage II ขนไป แนะน าใหท า systematic
mediastinal LN dissection มากกวา sampling ส าหรบการเลาะตอมน าเหลองนนควรพจารณาเลาะใหไดมาก
ทสดและทกระดบเทาทสามารถจะท าได ยงไมมก าหนดแนนอนวาจะตองเลาะออกมาอยางนอยจ านวน
เทาใด หลายการศกษาแนะน าใหเลาะ mediastinal lymph node อยางนอย 4 stations111 จ านวน 6-15 ตอม108,
111-113 ทางสมาคมมะเรงปอดของญปน (The Japan Lung Cancer Society) ไดใหค าแนะน าในการท า
systematic LN dissection (SND) ไววา
1. ควรเลาะตอมน าเหลองจ านวนอยางนอย 3 ตอม หรอ 3 station ใน station 10-14
2. ควรเลาะตอมน าเหลองจ านวนอยางนอย 3 ตอม หรอ 3 station ใน mediastinal node
(station 2-9)
3. โดยรวมแลว ควรเลาะตอมน าเหลองจ านวนอยางนอย 6 ตอม หรอ 6 station จาก
station ทงหมด
ปจจบนมการท า lobe-specific lymph node dissection (L-SND)114, 115 โดยทต าแหนงของการเลาะ
ตอมน าเหลองจะขนกบต าแหนงของกอนมะเรง ถากอนมะเรงอยกลบขวาบน (right upper lobe) จะท าการ
เลาะท station 2R และ 4R ถามะเรงอยกลบซายบน (left upper lobe) จะเลาะท station 4L, 5 และ 6 และถาอย
กลบลางทงขวาและซาย (lower lobe) จะเลาะท station 7-9 ทงนเลอกท าในผปวยระยะ cT1a-2b N0-1 M0
พบวามอตราการรอดชพทเวลา 5 ป (5-yer overall survival) ไมตางกน (รอยละ 73.5 ในกลมทท า L-SND
และ รอยละ 75.3 ในกลมทท า SND)116 การท า L-SND ยงไมใช standard of care และตองมการศกษาตอไป
มบางกรณทอาจไมมความจ าเปนตองท า systematic mediastinal LN dissection ไดแก ผปวย clinical
stage I NSCLC ทไดรบการท า anatomical resection และกอนผาตดไดท าการประเมนแบบ systematic hilar
and mediastinal LN staging procedures ไมพบการกระจายของเซลลมะเรง รวมกบในหองผาตดไมพบตอม
น าเหลองทผดปกตบรเวณ mediastinum (intraoperative N0 status)
วธการ approach ส าหรบการผาตดปอดมอย 4 วธไดแก
1) Open thoracotomy คอการผาตดเปดผนงทรวงอกทางดานขาง เพอเขาไปยง pleural space และท า
การผาตดปอด ขอดคอสามารถมองเหนไดอยางชดเจนและสามารถคล าหาต าแหนงรอยโรคได
โดยเฉพาะอยางยงถารอยโรคมขนาดเลกมาก นอกจากนยงสามารถคล าส ารวจบรเวณเนอปอด
สวนอนๆ ไดอกดวย แตขอเสยคอเนองจากแผลมความยาว และตองเปดผานกลามเนอบรเวณ
ทรวงอก และมการใชอปกรณถางขยายชองกระดกซโครง ท าใหมอาการปวดแผลหลงผาตด
ไดมาก ดงนนสงส าคญคอการใหยาแกปวดอยางเพยงพอในระหวางผาตดและหลงผาตด เพราะ
37
อาจเกดปญหาปอดแฟบหลงผาตดได เนองจากถาผปวยมอาการปวดแผลจะไมสามารถไอเพอขบ
เสมหะไดอยางเตมท หรอไมบรหารปอด ท าใหเกดการอดตนของเสมหะจนเกดภาวะปอดแฟบ
ตามมาได (lung atelectasis) หรอน าไปสปอดอกเสบตดเชอ (pneumonia)
2) Mini-Thoracotomy คอการผาตดเปดผนงทรวงอกทางดานขางเชนเดยวกน แตแผลผาตดมขนาด
เลกกวาและกลามเนอไดรบบาดเจบนอยกวา open thoracotomy
3) Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) เปนการผาตดโดยอาศยกลองและอปกรณชวย
ผาตดทมขนาดเลก แผลผาตดจงมขนาดเลกและไมมการใชอปกรณถางขยายชองกระดกซโครง
ท าใหมอาการปวดแผลหลงผาตดนอยกวา และกลามเนอบรเวณทรวงอกไดรบบาดเจบนอยกวา
ลดระยะเวลาการรกษาตวในโรงพยาบาล ภาวะแทรกซอนนอยกวาและใหประสทธภาพในแง
ของการผาตดและการเลาะตอมน าเหลองไดดเทยบเทากบการท า open thoracotomy117-119
นอกจากนแมวาอปกรณตดเยบปอดอตโนมตทถกน ามาใชในการตดเยบปอดผานทาง VATS จะม
ราคาแพง แตจากงานวจยของผเขยนพบวาเมอพจารณาถงคาใชจายโดยรวมแลว มคาใชจายไม
ตางจากการตดเยบปอดดวยวธปกต (hand-sewn technique)120 ปจจบนตาม ACCP guideline
2013 แนะน าใหใชวธการนในการผาตดมะเรงปอดระยะท 1 มากกวาการท า open thoracotomy
อยางไรกตามควรท าโดยแพทยผมประสบการณในการผาตดผานกลอง
4) Robotic surgery เปนการผาตดโดยอาศยกลองและอปกรณขนาดเลกคลายกบวธการของ VATS
เพยงแตอาศยหนยนตชวยในการผาตดโดยมศลยแพทยเปนผบงคบการท างานของหนยนต ขอด
ของวธการนคลายการวธการ VATS121 แตมคาใชจายทสงกวามาก
วธการ approach ทเปนทนยมและมการท าอยางแพรหลายคอ VATS119 อยางไรกตามมบางกรณทเปน
ขอหามในการท าวธนไดแก ไมสามารถท า complete resection with lobectomy ได หรอเปน T4 tumor และ
N3 disease ส าหรบขนาดของกอนทมขนาดใหญกวา 6 ซม ไมแนะน าใหท าเนองจากกอนมขนาดใหญเกน
กวาทจะสามารถเอาออกทางชองกระดกซโครงไดโดยปราศจากการใชอปกรณชวยถางขยาย (rib spreader)
ดงนนปจจบนเปนทยอมรบกนวาผปวยทเหมาะสมตอการผาตดโดยวธ VATS คอ ผปวยทม peripheral T1
หรอ T2 ทไมมการกระจายไปยงตอมน าเหลอง122
38
9. การตดตามดแลผปวย
ภายหลงจากใหการรกษาผปวยเรยบรอยแลวใหพจารณาตดตามผปวยดงน98
1. กรณระยะ I-II (ไดรบการผาตด และ/หรอ chemotherapy) ใหนดผปวยเพอท าการซกประวต
ตรวจรางกายและท า Chest CT± contrast ทก 6 เดอนใน 2-3 ปแรก จากนนใหท าการซก
ประวต ตรวจรางกาย และท า low-dose non-contrast-enhanced chest CT ปละครง
2. กรณระยะ I-II (ไดรบ radiotherapy รวมดวย) หรอระยะ III, IV ใหท าการซกประวต ตรวจ
รางกาย และท า Chest CT ± contrast ทก 3-6 เดอน ในชวง 3 ปแรก จากนนใหท าการซก
ประวต ตรวจรางกาย และท า Chest CT ± contrast ทก 6 เดอน เปนเวลา 2 ปถดมา จากนนท า
การซกประวต ตรวจรางกาย และท า low-dose non-contrast-enhanced chest CT ปละครง
3. กรณผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน early central airway squamous cell carcinoma และ
ไดรบการรกษาแบบ curative intent photodynamic therapy แนะน าใหท า bronchoscopy เพอ
ตดตามดรอยโรคทเวลา 1, 2, และ 3 เดอน หลงจากนนทก 3 เดอนใน 1 ปแรกจากนนทก 6
เดอนจนกระทง 5 ป40
เมอใดกตามหากตรวจพบหรอสงสยมการกลบเปนซ า ใหพจารณาท าการตรวจเพมเตม นอกจากนน
ควรใหค าแนะน าเรองการเลกบหรหรอหยดสบบหร ใหค าแนะน าการปฏบตตวทวไป การบรหารปอด การ
รบประทานยา และการเฝาระวงอาการทอาจบงชถงการกลบเปนซ า หรอการกระจายของโรคได
39
เอกสารอางอง
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin. 2016;66(1):7-30.
2. Vutuc C. [Lung cancer risk and passive smoking: quantitative aspects]. Zentralbl Bakteriol
Mikrobiol Hyg B. 1983;177(1-2):90-5.
3. National Cancer Institute T. Hospital-Based Cancer Registry Annual Report: Pornsup Printing
Co., LTD. Bangkok, Thailand; 2014.
4. Hackshaw A, Law M, Wald N. Lung Cancer and passive smoking. Increased risk is not disputed.
BMJ. 2000;321(7270):1221-2; author reply 2-3.
5. Engeland A, Haldorsen T, Andersen A, et al. The impact of smoking habits on lung cancer risk:
28 years' observation of 26,000 Norwegian men and women. Cancer Causes Control. 1996;7(3):366-76.
6. Shikata S, Takemura Y. Secondhand smoke exposure and risk of lung cancer in Japan: a
systematic review and meta-analysis of epidemiologic studies. Jpn J Clin Oncol. 2016.
7. Godtfredsen NS, Prescott E, Osler M. [Smoking reduction is associated with a reduced the risk of
lung cancer--a secondary publication]. Ugeskr Laeger. 2006;168(7):695-7.
8. Wong KY, Seow A, Koh WP, et al. Smoking cessation and lung cancer risk in an Asian
population: findings from the Singapore Chinese Health Study. Br J Cancer. 2010;103(7):1093-6.
9. Barone-Adesi F, Mirabelli D, Magnani C. [Risk of lung cancer in individuals with previous
exposure to asbestos]. Epidemiol Prev. 2016;40(1 Suppl 1):20-5.
10. Ngamwong Y, Tangamornsuksan W, Lohitnavy O, et al. Additive Synergism between Asbestos
and Smoking in Lung Cancer Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One.
2015;10(8):e0135798.
11. Kreuzer M, Fenske N, Schnelzer M, et al. Lung cancer risk at low radon exposure rates in
German uranium miners. Br J Cancer. 2015;113(9):1367-9.
12. Tirmarche M, Harrison J, Laurier D, et al. Risk of lung cancer from radon exposure: contribution
of recently published studies of uranium miners. Ann ICRP. 2012;41(3-4):368-77.
13. Vacquier B, Rogel A, Leuraud K, et al. Radon-associated lung cancer risk among French uranium
miners: modifying factors of the exposure-risk relationship. Radiat Environ Biophys. 2009;48(1):1-9.
40
14. Wang XR, Chiu YL, Qiu H, et al. The roles of smoking and cooking emissions in lung cancer risk
among Chinese women in Hong Kong. Ann Oncol. 2009;20(4):746-51.
15. Liu ZY, He XZ, Chapman RS. Smoking and other risk factors for lung cancer in Xuanwei, China.
Int J Epidemiol. 1991;20(1):26-31.
16. Tomczak A, Miller AB, Weichenthal SA, et al. Long-term exposure to fine particulate matter air
pollution and the risk of lung cancer among participants of the Canadian National Breast Screening Study.
Int J Cancer. 2016;139(9):1958-66.
17. Raaschou-Nielsen O, Beelen R, Wang M, et al. Particulate matter air pollution components and
risk for lung cancer. Environ Int. 2016;87:66-73.
18. Yang WS, Zhao H, Wang X, et al. An evidence-based assessment for the association between
long-term exposure to outdoor air pollution and the risk of lung cancer. Eur J Cancer Prev.
2016;25(3):163-72.
19. Dai H, Liu J, Liang L, et al. Increased lung cancer risk in patients with interstitial lung disease
and elevated CEA and CA125 serum tumour markers. Respirology. 2014;19(5):707-13.
20. Takiguchi Y, Sekine I, Iwasawa S, et al. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor
for lung cancer. World J Clin Oncol. 2014;5(4):660-6.
21. Wang J, Spitz MR, Amos CI, et al. Mediating effects of smoking and chronic obstructive
pulmonary disease on the relation between the CHRNA5-A3 genetic locus and lung cancer risk. Cancer.
2010;116(14):3458-62.
22. Skillrud DM, Offord KP, Miller RD. Higher risk of lung cancer in chronic obstructive pulmonary
disease. A prospective, matched, controlled study. Ann Intern Med. 1986;105(4):503-7.
23. Li J, Yang M, Li P, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis will increase the risk of lung cancer. Chin
Med J (Engl). 2014;127(17):3142-9.
24. Kwak N, Park CM, Lee J, et al. Lung cancer risk among patients with combined pulmonary
fibrosis and emphysema. Respir Med. 2014;108(3):524-30.
25. Lorigan P, Radford J, Howell A, et al. Lung cancer after treatment for Hodgkin's lymphoma: a
systematic review. Lancet Oncol. 2005;6(10):773-9.
41
26. van Leeuwen FE, Ng AK. Long-term risk of second malignancy and cardiovascular disease after
Hodgkin lymphoma treatment. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016;2016(1):323-30.
27. Grantzau T, Overgaard J. Risk of second non-breast cancer among patients treated with and
without postoperative radiotherapy for primary breast cancer: A systematic review and meta-analysis of
population-based studies including 522,739 patients. Radiother Oncol. 2016.
28. Matakidou A, Eisen T, Houlston RS. Systematic review of the relationship between family
history and lung cancer risk. Br J Cancer. 2005;93(7):825-33.
29. National Lung Screening Trial Research T, Aberle DR, Adams AM, et al. Reduced lung-cancer
mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011;365(5):395-409.
30. Gohagan J, Marcus P, Fagerstrom R, et al. Baseline findings of a randomized feasibility trial of
lung cancer screening with spiral CT scan vs chest radiograph: the Lung Screening Study of the National
Cancer Institute. Chest. 2004;126(1):114-21.
31. National Lung Screening Trial Research T, Aberle DR, Berg CD, et al. The National Lung
Screening Trial: overview and study design. Radiology. 2011;258(1):243-53.
32. National Lung Screening Trial Research T, Church TR, Black WC, et al. Results of initial low-
dose computed tomographic screening for lung cancer. N Engl J Med. 2013;368(21):1980-91.
33. Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, et al. Early lung cancer action project: annual
screening using single-slice helical CT. Ann N Y Acad Sci. 2001;952:124-34.
34. International Early Lung Cancer Action Program I, Henschke CI, Yankelevitz DF, et al. Survival
of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. N Engl J Med. 2006;355(17):1763-71.
35. McMahon PM, Kong CY, Johnson BE, et al. Estimating long-term effectiveness of lung cancer
screening in the Mayo CT screening study. Radiology. 2008;248(1):278-87.
36. Horeweg N, Scholten ET, de Jong PA, et al. Detection of lung cancer through low-dose CT
screening (NELSON): a prespecified analysis of screening test performance and interval cancers. Lancet
Oncol. 2014;15(12):1342-50.
37. Prorok PC, Andriole GL, Bresalier RS, et al. Design of the Prostate, Lung, Colorectal and
Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial. Control Clin Trials. 2000;21(6 Suppl):273S-309S.
42
38. Strauss GM, Dominioni L. Chest X-ray screening for lung cancer: overdiagnosis, endpoints, and
randomized population trials. J Surg Oncol. 2013;108(5):294-300.
39. Caro JJ, Klittich WS, Strauss G. Could chest X-ray screening for lung cancer be cost-effective?
Cancer. 2000;89(11 Suppl):2502-5.
40. Pertile P, Poli A, Dominioni L, et al. Is chest X-ray screening for lung cancer in smokers cost-
effective? Evidence from a population-based study in Italy. Cost Eff Resour Alloc. 2015;13:15.
41. Wood DE. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines for
Lung Cancer Screening. Thorac Surg Clin. 2015;25(2):185-97.
42. Tantraworasin A, Saeteng S, Lertprasertsuke N, et al. Prognostic factors of tumor recurrence in
completely resected non-small cell lung cancer. Cancer Manag Res. 2013;5:77-84.
43. Kocher F, Hilbe W, Seeber A, et al. Longitudinal analysis of 2293 NSCLC patients: a
comprehensive study from the TYROL registry. Lung Cancer. 2015;87(2):193-200.
44. Chute CG, Greenberg ER, Baron J, et al. Presenting conditions of 1539 population-based lung
cancer patients by cell type and stage in New Hampshire and Vermont. Cancer. 1985;56(8):2107-11.
45. Kara M, Dikmen E, Arikan OK, et al. Recurrent laryngeal nerve paralysis resulting from a
metastatic lymphadenopathy caused by a right-sided lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg.
2004;25(4):651.
46. Kamel EM, Goerres GW, Burger C, et al. Recurrent laryngeal nerve palsy in patients with lung
cancer: detection with PET-CT image fusion -- report of six cases. Radiology. 2002;224(1):153-6.
47. Shida D, Asato Y, Amemiya R, et al. Right aortic arch with left lung cancer: focusing on left
recurrent laryngeal nerve. Ann Thorac Surg. 2002;73(3):985-6.
48. Lee D, Moon SM, Kim D, et al. Lung cancer with superior vena cava syndrome diagnosed by
intravascular biopsy using EBUS-TBNA. Respir Med Case Rep. 2016;19:177-80.
49. Lee HN, Tiwana MS, Saini M, et al. Superior vena cava obstruction (SVCO) in patients with
advanced non small cell lung cancer (NSCLC). Gulf J Oncolog. 2014;1(15):56-62.
50. Bois MC, Yi JE, Erickson LA. Pancoast Tumor of the Lung. Mayo Clin Proc. 2016;91(5):e69-70.
51. Cruz JM, Arnaez B, Alvarez P, et al. [Pancoast tumor with Horner's syndrome]. Med Clin (Barc).
2010;135(10):483.
43
52. Li X, Bie Z, Zhang Z, et al. Clinical analysis of 64 patients with lung-cancer-associated
hypercalcemia. J Cancer Res Ther. 2015;11 Suppl:C275-9.
53. Tai P, Yu E, Jones K, et al. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)
in patients with limited stage small cell lung cancer. Lung Cancer. 2006;53(2):211-5.
54. Grohe C, Berardi R, Burst V. Hyponatraemia--SIADH in lung cancer diagnostic and treatment
algorithms. Crit Rev Oncol Hematol. 2015;96(1):1-8.
55. Titulaer MJ, Maddison P, Sont JK, et al. Clinical Dutch-English Lambert-Eaton Myasthenic
syndrome (LEMS) tumor association prediction score accurately predicts small-cell lung cancer in the
LEMS. J Clin Oncol. 2011;29(7):902-8.
56. Ansari J, Nagabhushan N, Syed R, et al. Small cell lung cancer associated with anti-Hu
paraneoplastic sensory neuropathy and peripheral nerve microvasculitis: case report and literature review.
Clin Oncol (R Coll Radiol). 2004;16(1):71-6.
57. Morita M, Fukuhara T, Takahashi H, et al. Small cell lung cancer and progressive retinopathy.
BMJ Case Rep. 2014;2014.
58. Bidegain C, Rigalt J, Ribot E, et al. [Small cell lung cancer and cancer-associated retinopathy].
Arch Bronconeumol. 2005;41(2):99-101.
59. Song SZ, Sun Y, Wang YP, et al. Secondary hematologic changes in small cell lung cancer and
malignant lymphoma. Chin Med J (Engl). 1987;100(2):97-102.
60. Kennedy JH. Extrapulmonary effects of cancer of the lung and pleura. Endocrine, muscular,
cutaneous, hematologic, and cardiovascular manifestations not due to metastases. J Thorac Cardiovasc
Surg. 1971;61(4):514-29.
61. Qian X, Qin J. Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy with primary lung cancer. Oncol Lett.
2014;7(6):2079-82.
62. Fujita J, Tokuda M, Bandoh S, et al. Primary lung cancer associated with
polymyositis/dermatomyositis, with a review of the literature. Rheumatol Int. 2001;20(2):81-4.
63. Dimopoulos MA, Fernandez JF, Samaan NA, et al. Paraneoplastic Cushing's syndrome as an
adverse prognostic factor in patients who die early with small cell lung cancer. Cancer. 1992;69(1):66-71.
44
64. Shepherd FA, Laskey J, Evans WK, et al. Cushing's syndrome associated with ectopic
corticotropin production and small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 1992;10(1):21-7.
65. Zheng M. Classification and Pathology of Lung Cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2016;25(3):447-
68.
66. Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the study of lung
cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification
of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2011;6(2):244-85.
67. Eguchi T, Kadota K, Park BJ, et al. The new IASLC-ATS-ERS lung adenocarcinoma
classification: what the surgeon should know. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2014;26(3):210-22.
68. Travis WD, Brambilla E, Nicholson AG, et al. The 2015 World Health Organization
Classification of Lung Tumors: Impact of Genetic, Clinical and Radiologic Advances Since the 2004
Classification. J Thorac Oncol. 2015;10(9):1243-60.
69. Russell PA, Wainer Z, Wright GM, et al. Does lung adenocarcinoma subtype predict patient
survival?: A clinicopathologic study based on the new International Association for the Study of Lung
Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary lung
adenocarcinoma classification. J Thorac Oncol. 2011;6(9):1496-504.
70. Gu J, Lu C, Guo J, et al. Prognostic significance of the IASLC/ATS/ERS classification in Chinese
patients-A single institution retrospective study of 292 lung adenocarcinoma. J Surg Oncol.
2013;107(5):474-80.
71. Warth A, Muley T, Meister M, et al. The novel histologic International Association for the Study
of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society classification system of lung
adenocarcinoma is a stage-independent predictor of survival. J Clin Oncol. 2012;30(13):1438-46.
72. Tsuta K, Kawago M, Inoue E, et al. The utility of the proposed IASLC/ATS/ERS lung
adenocarcinoma subtypes for disease prognosis and correlation of driver gene alterations. Lung Cancer.
2013;81(3):371-6.
73. Park SY, Kim BH, Kim JH, et al. Panels of immunohistochemical markers help determine
primary sites of metastatic adenocarcinoma. Arch Pathol Lab Med. 2007;131(10):1561-7.
45
74. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals
for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM
Classification of malignant tumours. J Thorac Oncol. 2007;2(8):706-14.
75. Asamura H, Chansky K, Crowley J, et al. The International Association for the Study of Lung
Cancer Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the N Descriptors in the Forthcoming
8th Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2015;10(12):1675-84.
76. Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, et al. The IASLC lung cancer staging project: a proposal
for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for
lung cancer. J Thorac Oncol. 2009;4(5):568-77.
77. Detterbeck FC, Franklin WA, Nicholson AG, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project:
Background Data and Proposed Criteria to Distinguish Separate Primary Lung Cancers from Metastatic
Foci in Patients with Two Lung Tumors in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification for
Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2016;11(5):651-65.
78. Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals
for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification
for Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2016;11(1):39-51.
79. Vallieres E, Shepherd FA, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals
regarding the relevance of TNM in the pathologic staging of small cell lung cancer in the forthcoming
(seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2009;4(9):1049-59.
80. Silvestri GA, Littenberg B, Colice GL. The clinical evaluation for detecting metastatic lung
cancer. A meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(1):225-30.
81. White JV, Guenter P, Jensen G, et al. Consensus statement of the Academy of Nutrition and
Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the
identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). J Acad Nutr Diet.
2012;112(5):730-8.
82. Zeng Q, Liu M, Zhou N, et al. Serum human epididymis protein 4 (HE4) may be a better tumor
marker in early lung cancer. Clin Chim Acta. 2016;455:102-6.
46
83. Nagy B, Jr., Bhattoa HP, Steiber Z, et al. Serum human epididymis protein 4 (HE4) as a tumor
marker in men with lung cancer. Clin Chem Lab Med. 2014;52(11):1639-48.
84. Arinc S, Kasapoglu US, Akbay OM, et al. The sensitivity and specifity of DR-70 immunoassay as
a tumor marker for non-small cell lung cancer. Tuberk Toraks. 2016;64(1):34-40.
85. Grunnet M, Sorensen JB. Carcinoembryonic antigen (CEA) as tumor marker in lung cancer. Lung
Cancer. 2012;76(2):138-43.
86. Ando S, Suzuki M, Yamamoto N, et al. The prognostic value of both neuron-specific enolase
(NSE) and Cyfra21-1 in small cell lung cancer. Anticancer Res. 2004;24(3b):1941-6.
87. Zissimopoulos A, Stellos K, Permenopoulou V, et al. [The importance of the tumor marker
CYFRA 21-1 in patients with lung cancer after surgery or chemotherapy]. Hell J Nucl Med.
2007;10(1):62-6.
88. Oremek GM, Sapoutzis N. Pro-gastrin-releasing peptide (Pro-GRP), a tumor marker for small cell
lung cancer. Anticancer Res. 2003;23(2A):895-8.
89. Tang JH, Zhang XL, Zhang ZH, et al. Diagnostic value of tumor marker pro-gastrin-releasing
peptide in patients with small cell lung cancer: a systematic review. Chin Med J (Engl).
2011;124(10):1563-8.
90. Wang HQ, Zhao L, Zhao J, et al. Analysis on early detection of lung cancer by PET/CT scan.
Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16(6):2215-7.
91. Schmidt-Hansen M, Baldwin DR, Hasler E, et al. PET-CT for assessing mediastinal lymph node
involvement in patients with suspected resectable non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst
Rev. 2014(11):CD009519.
92. Bar-Shalom R, Kagna O, Israel O, et al. Noninvasive diagnosis of solitary pulmonary lesions in
cancer patients based on 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose avidity on positron emission tomography/computed
tomography. Cancer. 2008;113(11):3213-21.
93. Silvestri GA, Gonzalez AV, Jantz MA, et al. Methods for staging non-small cell lung cancer:
Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based
clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(5 Suppl):e211S-50S.
47
94. Detterbeck FC, Lewis SZ, Diekemper R, et al. Executive Summary: Diagnosis and management
of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines.
Chest. 2013;143(5 Suppl):7S-37S.
95. Chen H, Louie AV. SABR vs. Limited Resection for Non-small Cell Lung Cancer: Are We
Closer to an Answer? Curr Treat Options Oncol. 2016;17(6):27.
96. Shi A, Zhu G. [Current Status of Stereotactic Ablative Radiotherapy (SABR) for Early-stage
Non-small Cell Lung Cancer]. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2016;19(6):389-93.
97. Huang H, Wang T, Hu B, et al. Visceral pleural invasion remains a size-independent prognostic
factor in stage I non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 2015;99(4):1130-9.
98. NCCN Guidelines version 3.2017 Non-Small Cell Lung Cancer 2017 [Available from:
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf.
99. Reck M, van Zandwijk N, Gridelli C, et al. Erlotinib in advanced non-small cell lung cancer:
efficacy and safety findings of the global phase IV Tarceva Lung Cancer Survival Treatment study. J
Thorac Oncol. 2010;5(10):1616-22.
100. Park K, Tan EH, Zhang L, et al. 140PD: LUX-Lung 7: A Phase IIb, global, randomised, open-
label trial of afatinib vs gefitinib as first-line treatment for patients (pts) with advanced non-small cell lung
cancer (NSCLC) harbouring activating EGFR mutations. J Thorac Oncol. 2016;11(4 Suppl):S117-8.
101. Matsuo N, Azuma K, Sakai K, et al. Association of EGFR Exon 19 Deletion and EGFR-TKI
Treatment Duration with Frequency of T790M Mutation in EGFR-Mutant Lung Cancer Patients. Sci Rep.
2016;6:36458.
102. Giroux Leprieur E, Wislez M. [Crizotinib: At last in first-line treatment of advanced-stage ALK-
rearranged non-small cell lung cancer]. Bull Cancer. 2016;103(2):125-6.
103. Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, et al. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical
therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy). Eur Respir J. 2009;34(1):17-41.
104. Brunelli A, Kim AW, Berger KI, et al. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer
being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American
College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(5 Suppl):e166S-
90S.
48
105. Hou B, Deng XF, Zhou D, et al. Segmentectomy versus wedge resection for the treatment of
high-risk operable patients with stage I non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Ther Adv Respir Dis.
2016;10(5):435-43.
106. White A, Swanson SJ. Surgery versus stereotactic ablative radiotherapy (SABR) for early-stage
non-small cell lung cancer: less is not more. J Thorac Dis. 2016;8(Suppl 4):S399-405.
107. Reichert M, Steiner D, Kerber S, et al. A standardized technique of systematic mediastinal lymph
node dissection by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) leads to a high rate of nodal upstaging in
early-stage non-small cell lung cancer. Surg Endosc. 2016;30(3):1119-25.
108. Zhou H, Tapias LF, Gaissert HA, et al. Lymph Node Assessment and Impact on Survival in
Video-Assisted Thoracoscopic Lobectomy or Segmentectomy. Ann Thorac Surg. 2015;100(3):910-6.
109. Scott WJ, Howington J, Feigenberg S, et al. Treatment of non-small cell lung cancer stage I and
stage II: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132(3 Suppl):234S-
42S.
110. Keller SM, Adak S, Wagner H, et al. Mediastinal lymph node dissection improves survival in
patients with stages II and IIIa non-small cell lung cancer. Eastern Cooperative Oncology Group. Ann
Thorac Surg. 2000;70(2):358-65; discussion 65-6.
111. Gajra A, Newman N, Gamble GP, et al. Effect of number of lymph nodes sampled on outcome in
patients with stage I non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2003;21(6):1029-34.
112. Bria E, Milella M, Sperduti I, et al. A novel clinical prognostic score incorporating the number of
resected lymph-nodes to predict recurrence and survival in non-small-cell lung cancer. Lung Cancer.
2009;66(3):365-71.
113. Yang M, Cao H, Guo X, et al. The number of resected lymph nodes (nLNs) combined with tumor
size as a prognostic factor in patients with pathologic N0 and Nx non-small cell lung cancer. PLoS One.
2013;8(9):e73220.
114. Hishida T, Miyaoka E, Yokoi K, et al. Lobe-Specific Nodal Dissection for Clinical Stage I and II
NSCLC: Japanese Multi-Institutional Retrospective Study Using a Propensity Score Analysis. J Thorac
Oncol. 2016;11(9):1529-37.
49
115. Yang XN, Zhao ZR, Zhong WZ, et al. A lobe-specific lymphadenectomy protocol for solitary
pulmonary nodules in non-small cell lung cancer. Chin J Cancer Res. 2015;27(6):538-44.
116. Adachi H, Sakamaki K, Nishii T, et al. Lobe-Specific Lymph Node Dissection as a Standard
Procedure in Surgery for Non-Small Cell Lung Cancer: A Propensity Score Matching Study. J Thorac
Oncol. 2017;12(1):85-93.
117. Klapper J, D'Amico TA. VATS versus open surgery for lung cancer resection: moving toward a
minimally invasive approach. J Natl Compr Canc Netw. 2015;13(2):162-4.
118. Flores RM, Park BJ, Dycoco J, et al. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery (VATS)
versus thoracotomy for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138(1):11-8.
119. Vannucci F, Gonzalez-Rivas D. Is VATS lobectomy standard of care for operable non-small cell
lung cancer? Lung Cancer. 2016;100:114-9.
120. Tantraworasin A, Seateang S, Bunchungmongkol N. Staplers versus hand-sewing for pulmonary
lobectomy: randomized controlled trial. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2014;22(3):309-14.
121. Ye X, Xie L, Chen G, et al. Robotic thoracic surgery versus video-assisted thoracic surgery for
lung cancer: a meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015;21(4):409-14.
122. Hanna JM, Berry MF, D'Amico TA. Contraindications of video-assisted thoracoscopic surgical
lobectomy and determinants of conversion to open. J Thorac Dis. 2013;5 Suppl 3:S182-9.