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ARTRITIS POR MICROCRISTALESDr. Adolfo Pacheco Salazar
Reumatología, HCG
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ARTRITIS GOTOSA
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GOTA
Grupo de enfermedades
Hiperuricemia Artritis aguda por cristales de urato monosódico Agregados de cristales de urato monosódico Enfermedad renal
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METABOLISMO DE LAS PURINAS
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ELIMINACIÓN DEL ÁCIDO ÚRICO
65% eliminación renal
33% eliminación extrarrenal Saliva Jugo gástrico Secreciones pancreáticas Intestino
2% uricólisis tisular
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MANEJO RENAL DEL ÁCIDO ÚRICO
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PROPIEDADES FÍSICAS DEL ÁCIDO ÚRICO
Ácido débil
Forma sales 98% Urato monosódico
Cristales en líquido sinovial, tofos Urato monosódico monohidratado
Cálculos renales Urato acidificado en túbulos se convierte en
ácido úrico
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HIPERURICEMIA
Urato monosódico sérico
Supera 7 mg/dl Límite de solubilidad
Saturación de líquidos del organismo
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EPIDEMIOLOGÍA
Hiperuricemia Prevalencia
2,3% - 41,4%
Factores asociados Edad Peso, talla Niveles de creatinina, nitrógeno ureico Presión arterial Consumo de alcohol
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CONCENTRACIÓN NORMAL DE URATO
Niños 3-4 mg/dl
Adultos Aumenta 1-2 mg/dl Varones a partir de la pubertad Mujeres después de menopausia
Estrógenos disminuyen reabsorción tubular de urato
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ARTRITIS GOTOSA
Prevalencia 1 – 15.3%
Incidencia anual 4.9% Urato > 9 mg/dl 0.5% Urato 7 – 8.9 mg/dl 0.1% Urato < 7 mg/dl
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CLASIFICACIÓN DE LA GOTA
Gota primaria
Gota secundaria
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GOTA PRIMARIA
90% de los casos
Mecanismo Disminución de la
filtración de ácido úrico Aumento de la
reabsorción Reducción de la
secreción
Herencia poligénica
10% de los casos
Mecanismo Trastorno metabólico
no determinado
Herencia poligénica
Hipoexcreción ácido úrico Hiperproducción ácido úrico
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GOTA SECUNDARIA
Insuficiencia renal crónica
Fármacos Diuréticos de asa o tiazídicos AAS a dosis bajas Ciclosporina
Neoplasias hematológicas
Defectos enzimáticos raros
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CLÍNICA
Estadios Hiperuricemia asintomática Artritis gotosa aguda Gota intercrítica Gota tofácea crónica
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HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA
La mayoría de los pacientes cursan asintomáticos de por vida
Se requieren 20 años de hiperuricemia antes de la primera crisis de artritis gotosa o urolitiasis
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ARTRITIS GOTOSA AGUDA
Edad de presentación 40-60 años
Localización 85-90% monoarticular
Primera metatarsofalángica Tobillo Rodilla Muñeca, dedos de mano, codo
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PODAGRA
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Forma de presentación Inicio súbito, durante la noche Eritema, calor, tumefacción, dolor
Duración del episodio Crisis leves, 1-2 días Crisis intensas, días a semanas
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Laboratorio
Leucocitosis Aumento de reactantes de fase aguda
Líquido sinovial Inflamatorio Cristales con forma de aguja, birrefringencia negativa
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DESENCADENANTES Baja temperatura
Acidosis
Disminución súbita de niveles de urato
Consumo de alcohol
Abuso dietético
Traumatismos, intervenciones quirúrgicas
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MEC
AN
ISM
O
Paso de cristales de tejidos blandos al líquido sinovial
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GOTA INTERCRÍTICA
Períodos entre crisis gotosas
Segunda crisis 62% primer año 16% 1-2 años 11% 2-5 años 4% 5-10 años
Cuadro único 7% de los pacientes
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GOTA TOFÁCEA CRÓNICA
Gota poliarticular crónica Ausencia de períodos intercríticos
Tiempo variable para su desarrollo 3-42 años
Determinantes de la formación de tofos Nivel sérico de urato Severidad de la enfermedad renal Administración de diuréticos
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Tofos Depósitos de cristales de urato
Cartílago Membrana sinovial Tendones Tejidos blandos
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LO
CA
LIZ
AC
IÓN
Mano
Pie
Rodilla
Superficie cubital del antebrazo
Bursa olecraneana
Antehélix de la oreja
Tendón de Aquiles
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RA
DIO
LO
GÍA
Erosiones con bordes escleróticos y rebordes colgantes
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NEFROPATÍA POR ÁCIDO ÚRICO
Frecuencia de nefrolitiasis 10-25% de pacientes con gota
Localización Conductos colectores, uréteres Lugares con máxima acidificación y
concentración
Factores de riesgo Nivel sérico de urato > 13 mg/dl Eliminación renal de ácido úrico > 1100 mg/24h
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TRASTORNOS ASOCIADOS CON HIPERURICEMIA
Trastorno Frecuencia de hiperuricemia
Mecanismo
Hipertrigliceridemia
80% Dieta, trastornos de eliminación de triglicéridos
Hipertensión arterial
22-38% Urato aumenta reabsorción tubular de sodio
Diabetes mellitus 2-50% Urato suprime secreción de insulina, insulina aumenta reabsorción tubular de urato
Alcoholismo - Aumenta ácido úrico al acelerar metabolismo del ATP
Preeclampsia 100% Disminución del aclaramiento renal de urato
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TRATAMIENTO
![Page 32: A RTRITIS POR MICROCRISTALES Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología, HCG](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081414/54a6f8dc49795991748b47d1/html5/thumbnails/32.jpg)
ARTRITIS GOTOSA AGUDA
Terapia inicial Colchicina AINE
Contraindicación a vía oral o AINE Colchicina intravenosa Corticoides intrarticulares, parenterales
No iniciar fármacos hipouricemiantes
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COLCHICINA
Dosis Oral
0,5 mg cada 8h Intravenosa
1-2 mg, seguido por 1 ó 2 dosis de 1 mg cada 6 h, total ≤4 mg
Mecanismo Disminuye moléculas de adhesión, receptores de
citocinas Neutrófilos Células endoteliales Macrófagos
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AINE
Fármaco de elección
Indometacina Dosis 50 mg c/6-8h
Otros Naproxeno Ibuprofeno Ketoprofeno Sulindaco Piroxicam
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GLUCOCORTICOIDES
Intra-articulares Gota aguda limitada a 1 articulación
Oral, IM, IV No estudiado de forma sistemática Rebote al interrumpir el tratamiento
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PROFILAXIS DE CRISIS AGUDAS
• 0,6 mg/1-3 veces al día
• Duración de la profilaxis
Lograr nivel de urato normal
Ausencia de crisis agudas por 3-6 meses
Indometacina 25 mg c/12h
Intolerancia a colchicina
Colchicina AINE
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CONTROL DE LA HIPERURICEMIA
Alopurinol Febuxostat
Probenecid Sulfinpirazona
Hipouricemiantes Uricosúricos
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INHIBIDORES DE LA XANTINO-OXIDASA
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INHIBIDORES DE LA XANTINO-OXIDASA
Dosis 300 mg/d Máxima 800 mg/d
Objetivo Urato <6mg/dl
Dosis 80-120 mg/día Mayor efecto
hipouricemiante
Alopurinol Febuxostat
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URICOSÚRICOS
Mecanismo Compiten con el transportador de ácido úrico en
el túbulo proximal Aumentan excreción renal de ácido úrico
Requerimientos ACE >80 ml/min Uricosuria <800 mg/24 h
![Page 42: A RTRITIS POR MICROCRISTALES Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología, HCG](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081414/54a6f8dc49795991748b47d1/html5/thumbnails/42.jpg)
URICOSÚRICOS
Dosis 500 mg-3 g al día,
cada 8-12 h
Riesgo de formación de cálculos renales
Dosis 300-400 mg, cada 6-
8 h
Probenecid Sulfinpirazona
![Page 43: A RTRITIS POR MICROCRISTALES Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología, HCG](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081414/54a6f8dc49795991748b47d1/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: A RTRITIS POR MICROCRISTALES Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología, HCG](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081414/54a6f8dc49795991748b47d1/html5/thumbnails/44.jpg)
ARTRITIS POR CRISTALES DE PIROFOSFATO CÁLCICO DIHIDRATADO
![Page 45: A RTRITIS POR MICROCRISTALES Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología, HCG](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081414/54a6f8dc49795991748b47d1/html5/thumbnails/45.jpg)
ARTRITIS POR CRISTALES DE PIROFOSFATO CÁLCICO DIHIDRATADO
Calcificación de la matriz del tejido conectivo Cartílago hialino Meniscos Ligamentos Tendones
Sinónimos Condrocalcinosis Artritis por pirofosfato Pseudogota
![Page 46: A RTRITIS POR MICROCRISTALES Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología, HCG](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081414/54a6f8dc49795991748b47d1/html5/thumbnails/46.jpg)
EPIDEMIOLOGÍA
Edad Prevalencia aumenta con la edad Inusual en menores de 50 años
Prevalencia de condrocalcinosis 44%, mayores de 84 años 36%, 75-83 años 15%, 65-73 años
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![Page 48: A RTRITIS POR MICROCRISTALES Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología, HCG](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081414/54a6f8dc49795991748b47d1/html5/thumbnails/48.jpg)
EPISODIO INFLAMATORIO
Paso de cristales al líquido sinovial
Activación de macrófagos, condrocitos Aumento de metabolitos del ácido araquidónico Liberación de citoquinas
Influjo de neutrófilos
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PRESENTACIONES CLÍNICAS
Pseudogota
Pseudoartrosis
Pseudoartritis reumatoide
Pseudotofáceo
Compromiso del esqueleto axial
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PSEUDOGOTA
Localización Rodilla, muñeca, tobillo
Desencadenantes Trauma, trastorno médico o quirúrgico,
bifosfonatos
Laboratorio Leucocitosis Aumento de reactantes de fase aguda
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LÍQ
UID
O S
INO
VIA
L
Inflamatorio Cristales
romboidales, birrefringencia positiva
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![Page 53: A RTRITIS POR MICROCRISTALES Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología, HCG](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081414/54a6f8dc49795991748b47d1/html5/thumbnails/53.jpg)
TRATAMIENTO DE PSEUDOGOTA
Artritis aguda Anti-inflamtorios no esteroideos Corticoides intra-articulares Corticoides sistémicos
Profilaxis Colchicina
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ARTROPATÍA POR CRISTALES DE FOSFATO CÁLCICO BÁSICO
![Page 55: A RTRITIS POR MICROCRISTALES Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología, HCG](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081414/54a6f8dc49795991748b47d1/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: A RTRITIS POR MICROCRISTALES Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología, HCG](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081414/54a6f8dc49795991748b47d1/html5/thumbnails/56.jpg)
SÍNDROME DEL HOMBRO DE MILWAUKEE Depósito de cristales
de hidroxiapatita Tendinitis calcificada
del manguito rotador Artritis glenohumeral
Tratamiento AINE Infiltración con
corticoides Aspiración articular Irrigación articular