¿A quien tratamos? Balancear los riesgos de progresión de la
enfermedad hepática y el beneficio del tratamiento.
La debemos basar en:– Estadio de la enfermedad y progresión
– Probabilidad de respuesta
– Efectos secundarios del tratamiento
– La motivación del paciente
En Genotipo 2 y 3 los resultados del tratamiento son muy buenos.
Progresión de la fibrosis hepática
Edad del paciente
Momento de la infección
Nivel de transaminasas
Consumo de alcohol
Coinfección VIH
La progresión no es lineal
Torres M. Ann Hepatol 2003. Mathurin Hepatology 1998
H. Crónica VHC en estadíos iniciales.Factores de progresión
282 Pacientes UK. Biopsia: F0-F1. Sin tratamiento
Williams J Viral Hepat 2012
43% progresaron
Factores predictores de respuestaBASALESIL28bCC (G1)GenotipoGrado de FibrosisCarga viral bajaEdadTRATAMIENTORVR
Thompson A Gastroenterology 2010. Fried J Hepatol 2011. Ge et al. Nature 2009
La RVR es el predictor más importante de RVS con Peg+Rib
Fried J Hepatol 2011
1.383 Pacientes G1-4 Tratados Peg-IFN α2a 20,4% G1 y Fibrosis avanzada
Con PegIFN+Rib el grado de fibrosis se asocia a menor RVS
Bourlière M et al. AntivirTher 2012; 17: 101-110
2.066 pacientes: 70% Naive, 53% G1. 35% F3-4Práctica real. Francia
RVS en pacientes con Genotipo 2
93 356 136 157 143 99 1025N=
70
57
8781
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0>40 añosn=437
<40 añosn=201
Cirrosis n=161
No cirrosis n=436
Shoeb D Eur J Gastroenterol Hepatol 2011. Von Wagner. Gastroenterology 2005
RVS con IFN/RBV Genotipo 3
59
85
CV Altan=49
CV Bajan=54
Decisión de Tratamiento
Joven Poca/Nula Fibrosis
Baja Carga viralSin comorbilidades
Recidivante
Mayor Fibrosis avanzada
Alta Carga viralComorbilidadesNo respondedor
Probabilidad de RVS
Urgencia de tratar
Seguridad al tratar
Y todos los demás condicionantes adicionales: trabajo, recursos, Disponibilidad, experiencias previas, información, acceso,…
Paciente ideal Paciente difícil
Tratar
Octubre 2013: ¿Tratar o esperar?
El tratamiento esta indicado en todos pacientes. Sobre todo naives o recidivantes.
El tratamiento (puede) mejora calidad de vida
RVS mejor en estadios iniciales, estadios avanzados mas EAG
Factores predictivos
Pacientes motivados
Tratar (curar) hoy es no preocuparse mañana
Adherencia difícil: 10-18 pastillas/día
Tolerancia IFN IP
Interacciones farmacológicas
Factores pronósticos malos(null, enfermedad avanzada)
Paciente no motivado
Vienen tratamientos orales
Esperar
• ¿Cuándo/cuanto debemos esperar?• Consecuencias de “no hacer nada”: Progresión• Los resultados de nuevos tratamientos ¿?
“No dejes para mañana lo que puedes hacer hoy” “La paciencia es amarga, pero su fruto es dulce”
Aronsohn A, Jensen D. Hepatology 2012
F0-F2: ¿Tratar ahora? No hay urgencia. Necesitamos EFICACIA Buenos resultados de eficacia. Efectos secundarios no graves Importante informar detalladamente al paciente y que opine Esperar a disponer de nuevos tratamientos.
Podría ocurrir que los nuevos tratamientos estén limitados en su uso
INDICACION:– F0-F1: No tratar ahora
– F2: Aconsejar tratamiento en naïves y recidivantes teniendo en cuenta factores predictivos de respuesta: • Basales: genotipos 2-3, carga viral baja, G1 IL28B-CC• Durante el tratamiento: RVR, tolerancia.• Manifestaciones extrahepáticas
F3-F4: ¿A quién tratar? Indicación de tratamiento mas extendida y necesaria Datos de eficacia y seguridad limitados La triple terapia incrementa la RVS y también los EAG
Mas suspensión del tratamiento por EAG
ANTEPONER LA SEGURIDAD: SÓLO COMPENSADOS Necesidad de seguimiento muy estrecho INDICACIÓN:
– Naïve y recidivantes: Todos casos compensados. FS >21 kPal? Varices?
– R. Parciales: Tratamiento sólo en G1– R. Nulos: Lead-in. En cirrosis poca probabilidad de RVS.
Prolongar hasta semana 8 (¿?)
¿A quien no tratar? Contraindicaciones médicas
– Depresión mayor no controlada– Autoinmunidad– HTAS grave– Insuficiencia cardiaca, coronaria– EPOC grave– Diabetes mal controlada– Edad?? >65 años?? EA
Progresión lenta– F0-F1– ALT normal– Evolución larga (>35 a)– Mujer– No consumo de alcohol, ni coinfecciones
Los nuevos tratamientos sin IFN serán muy útiles
Progresión 2017/¿? 2013/14
PegIFN+R+IPTTO ORAL
2013
2015/16
RVS EAG Duración1 PastillaNo IFN