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NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL APLICADA AL
PACIENTE ONCOLÓGICO
José Espinosa RojasII Foro Nutrición y Cáncer
Barcelona, Junio 2005
Acto Médico
El Médico valora un paciente, observa sus problemas e intenta resolverlos.
No vamos pensando directamente en ofrecer un tratamiento a partir de un listado de productos.
“No nos debemos decantar por gominolas, sí por datos científicos”.
Acto MédicoValoración integral del Paciente
• Nombre, Edad, Sexo• Diagnostico, Situación de su enfermedad• Estado nutricional• Factores de riesgo. (Tratamiento y síntomas)• Soporte Sociofamiliar.• Que piensa y desea el Paciente.
La NE y NP en el Paciente Oncológico
OBJETIVO PRINCIPAL
• Prevenir el deterioro prematuro secundario a la desnutrición.
• Mejorar la calidad de vida.
La NE y NP en el Paciente Oncológico
OBJETIVOS SECUNDARIOS
• Disminuir la afectación del sistema inmune.
• Mejorar la respuesta y tolerancia al tratamiento oncoespecífico.
• Disminuir la estancia hospitalaria.
Nutrición Enteral
INDICACIONES
• Paciente con expectativa de respuesta al Tratamiento Antitumoral y con Malnutrición moderada o grave y expuesto a Terapia de riesgo alto.
Transplantes de médula óseaRadio - Quimio concomitanteRDT o Qx de Cabeza y cuello, Abdomen.Aparición de complicaciones en cirugía de menor riesgo.
Nutrición Enteral
INDICACIÓNES
• Dificultades (Disfagia, anorexia) que no permitan lograr 2/3 de los requerimientos energéticos proteicos diarios, independiente del estado nutricional, fase de enfermedad y riesgo del tratamiento.
Cabeza y cuello, Esófago, Gástrico, Páncreas.
Nutrición Enteral
Criterios necesarios para su indicación
• Intestino Funcionante• Deseo y aceptación del Paciente• Soporte Sanitario adecuado para el
seguimiento• Soporte socio- familiar válido.
Nutrición Enteral
CONTRAINDICACIONES
• No deseo del paciente• Patología digestiva, Obstrucción intestinal,
íleo adinámico, hipomotilidad intestinal, diarrea severa, fístulas, pancreatitis aguda.
• Paciente paliativo con expectativa media de vida de días.
Nutrición Enteral
Que necesitamos saber cuando vamos a intervenir en la nutrición del Paciente
• Vía de suministro• Tipo de requerimientos.• Cantidades.• Texturas • Sabores
Tipos de Nutrición EnteralVías
• Enteral oral• Enteral por sondas
�Naso-gástricas�Naso-yeyunal.
• Gastrostomías, Yeyunostomías.� Quirúrgica,� Endoscópicas, � Laparoscópicas
Tipos de Nutrición Enteral
Tipo y concentración de sustratos
• Elementales.� Las proteínas están hidrolizadas como AA.
• Estándar. �Normocalóricas, Normoproteicas.
Tipos de Nutrición EnteralTipo y concentración de sustratos
• Polimérica – Oligomérica
• Formulaciones Especificas.� Hiperproteicas� Hipercalóricas� Fibra� Factores de crecimiento, nutrientes específicos.
Requerimientos Nutrición Enteral
Energético• Gasto energético basal + Actividad física + Factor
de estrés.
� Encamado: 1,2� No encamado: 1,3� Cirugía menor: 1,1� Cirugía Mayor: 1,2� Infección severa: 1,6
Aporte calórico total /día Máximo recomendado 35 – 40 Kcal/Kg
Requerimientos Nutrición Enteral
Proteína
• Mínimo 0,8 g/Kg/dia• Hasta 1,5 – 2,0 g/Kg/dia
Aporte calórico de 80 – 150 Kcalorias no proteicas por gr de nitrógeno. (6,25gr de proteína)
Requerimientos Nutrición Enteral
Hidratos de Carbono• 50 – 60% del Valor calórico Total• Glucosa fuente energética fundamental.
Grasas• 35 – 40 % del Valor calórico Total• Aporte mínimo de Ácidos grasos esenciales.
Requerimientos Nutrición Enteral
Micronutrientes• De acuerdo a los RDA de un individuo sano.
Nutrientes específicos• Aminoácidos, Arginina, Glutamina, Taurina.• Nucleótidos• Ácidos Grasos
El Paciente oncológico es un paciente “esencial”“Diferente”
Requerimientos Nutrición Enteral
Fibra• Lignina y polisacáridos de los vegetales resistentes a
la hidrólisis de las enzimas digestivas humanas.Fibras parcialmente fermentables.• Escasamente degradada por bacterias colónicas, se
excreta prácticamente integraFibras fermentables.• Solubles, producen gel viscoso, retrasa vaciamiento
gástrico y ralentiza el ritmo intestinal. Producción de AGCC.
Oligosacáridos.• FOS y GOS
Monitorización NE
• Vía�Tracto digestivo�Sonda
• Cantidad suministrada• Tolerancia.
� Residuos gástricos� Aceptación del paciente
Monitorización NE
• Analítica
�Electrolitos, glicemia, Hemograma�Urea, creatinina, Balance nitrogenado�Función hepática, Perfil lipídico, proteínas,
albúmina, transferrina
• Control de peso
Complicaciones NE
• Mecánicas de la Sonda
• Infecciones
�Fórmula
�Sonda
• Gastrointestinales
• Metabólicas
NUTRICIÓN PARENTERAL
Consideraciones Generales
• Todo paciente tiene derecho a recibir el soporte nutricional mas adecuado a su situación clínica.
• Riesgos, beneficios, costes.
• Siempre que sea posible se debe utilizar el tracto digestivo.
NUTRICIÓN PARENTERAL
Criterios Generales
• Afectación del tracto digestivo que impida un aporte adecuado durante mas de 10 a 14 días.
• Aceptación del paciente
• Soporte sanitario y familiar adecuado.
NUTRICIÓN PARENTERAL
Criterios para NP Domiciliaria
• Adecuado estado general. KNF
• Esperanza de vida mayor de 3 meses
• Paciente informado de su enfermedad y pronóstico
NUTRICIÓN PARENTERAL
Indicaciones
• Coadyuvante en el manejo de pacientes con malnutrición grave o moderada, sometidos a terapias de alto riesgo� Intervenciones quirúrgicas exeréticas del tumor�Transplante de medula ósea�Pacientes pediátricos.
• Paciente paliativo�Pronóstico de vida mayor a 4 semanas �Beneficio en calidad de vida sea favorable.
NUTRICIÓN PARENTERAL
Indicaciones en NPD
• David JPEN 1991 : En casos de obstrucción intestinal el 82 % percibe el tratamiento como beneficioso
• Pironi JRSoc Med 1997 : el tratamiento no implica cargas adicionales y el coste es inferior al hospitalario
• Ashino1997: lo fundamental es el nivel de aceptación del paciente y su familia.
NUTRICIÓN PARENTERAL
Otros aspectos a considerar en NPD:
• Los pacientes terminales constituyen un grupo aparte
• Evitar inducir problemas de sueño
• Prestar atención a la imagen corporal ( sexualidad )
• Siempre considerar alguna ingesta de alimentos si es
posible
Vías de acceso N P• Vía periférica
�Limite de osmolaridad 700 – 900 mOsml.• Catéter en vena cava superior
�Introducido por vía periférica�Duración menor a 12 – 15 dias.
• Subclavia�Catéteres túnelizados (Hickman)� Larga duración.
• Portacath; uso adecuado en NP Domiciliaria.
Preparados a Utilizar en NP• Glucosa
� 5 –70% (200 – 2800 Kcal/litro)
• Triglicéridos� Mezclas con 50% MCT/LCT� Concentración 10 – 20 % ( 1000 – 2000 Kcal/litro)� Adición de ácido oleico.
• Aminoácidos� Soluciones de aminoácidos cristalinos semisintéticos.� Formulaciones estándar
• Bolsas de 2 – 3 litros de capacidad
Monitorización NP
• Signos vitales incluida PVC
• Balance de líquidos
• Estado de hidratación
• Controles bacteriológicos
Monitorización NPBioquímica
• Glicemia� Inicialmente diaria
• Electrolitos, urea, fósforo, glicemia�2 veces por semana.
• Hemograma, calcio, Magnesio, función hepática y renal, proteínas�Semanal
Complicaciones NP
• Mecánicas
• Infecciosas
• Metabólicas
Hidratación en Paciente Paliativo
Generalidades
• Pacientes oncológicos en fases avanzada y terminal.
• Múltiples patologías asociadas.• Disminución en la ingesta y/o en la absorción de
líquidos.• Mayor cantidad de perdidas insensibles de agua
Hidratación en Paciente Paliativo
Patologías especificas asociadas a la DHT
• Delirium • Astenia y sedación • Nauseas• Sequedad de mucosas y la sensación de sed.
Hidratación en Paciente Paliativo
Hidratación endovenosa
• Mejora en un 30% algunos síntomas.• Aumento de síntomas por retención de líquidos.• Disminuir la Hidratación endovenosa no
evidencia aumento de síntomas relacionados.
Hidratación en Paciente Paliativo
Hidratación endovenosa• Indicada en:
�Delirium�Nauseas, vomito�Toxicidad opioide�Hipercalcemia
Hidratación en Paciente PaliativoHipodermoclisis
• Hidratación parenteral vía SC• Beneficiosa en la rehidratación para mejorar
síntomas • Volumen de 500 a 1000 ml/día de suero
fisiológico.• Sitios recomendados
�Abdomen�Muslos.
Hidratación en Paciente PaliativoPaciente en Agonía
• Paliar Síntomas� Sed� Xerostomia
• Ofrecer� Líquidos fríos� Poca Cantidad� Alta frecuencia
• Desestimada la hidratación� Confort del paciente� Spray de agua o manzanilla - limón
CONCLUSIONES
• Todo paciente es tributario de una adecuada valoración nutricional.
• Basados en esa valoración, debemos escoger el mejor soporte nutricional; recomendaciones, suplementos, NE o NP.
• Para pautar la nutrición adecuada, se necesita tener el conocimiento de los diferentes requerimientos.
CONCLUSIONES
• Conociendo las necesidades de nuestro pacientes podemos escoger lo mejor de las diferentes posibilidades existentes.
• El beneficio es mucho, el riesgo poco y el coste esta justificado.
II FORO DE NUTRICIÓN Y CÁNCERIntervención nutricional en el paciente oncológico
Barcelona, 2 y 3 de junio