FICHA DE OBSERVACIÓN PARA TRATAMIENTO ESTÉTICO CORPORAL
KAPELLS COLOR´S
I.- INFORMACION PERSONAL:
Nombre: ________________________________________________________________
Dirección: _________________________________________ Teléfono:______________
Fecha de nacimiento: día: ______ Mes: _______ Año:_______ Edad:_____________
Profesión:________________________________________________________________
Estado civil: Soltera ( ) Casada ( ) Número de hijos: _______________
II.- DATOS SOBRE ESTADO DE SALUD Y MODO DE VIDA
Sufre o a Sufrido de problemas:
Cardiacos ( ) Endocrino ( ) Circulación ( ) Digestivo ( ) Tensión Arterial ( )
Otros: ____________________________________________________________________
Peso actual: _______kilos Talla:_______ Masa Corporal ________ Altura: ___________
Silueta: Pequeña ( ) Mediana: ( ) Grande:( )
Costumbres alimenticias:____________________________________________________
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Modo de vida: Activa ( ) Sedentaria ( )
Fuma: Si ( ) No: ( ) Ocasionalmente ( )
Alcohol: : Si ( ) No: ( ) Ocasionalmente ( )
Calidad de sueño: Buena ( ) Mala ( ) Normal ( )
Deportes practicados: ______________________________________________________
CONTROL DE MEDIDAS
MEDIDAS
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Abdomen Alto
Cintura
Abdomen Bajo
Pierna Izquierda
Pierna Derecha
III.- OBSERVACION
Problema a tratar:__________________________________________________________
Localización: Abdomen ( ) Muslos ( ) Gluteos ( ) Espalda ( ) Piernas ( ) brazos (
)
Notas:
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Tratamientos recomendados:________________________________________________
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Tratamientos efectuados:__________________________________________________
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FIRMA ESTETICISTA FIRMA PACIENTE CC CC Fecha:_____________________________