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Fisiopatología de la Lumbalgia
Dra Rosa María Guillén Romero Cirujano Pediatra. Profesor base del
Depto de FisiopatologíaFacultad de Medicina de la UAG.
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 2
Objetivo
• Que se conozcan las alteraciones funcionales, la multicausalidad y la importancia de incapacidad laboral por lumbalgia.
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 3
Definición
• Lumbalgia se refiere a dolor bajo de la espalda de etiología múltiple, también se denomina lumbago
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 4
Epidemiología
• Hult, en 1954, en Suecia reportó 64% entre trabajadores de industria de 25-59 años
• Nagi, en 1973 en E. U., reporta 80% entre 18 y 64 años
• Deyo y Cols., en 1987 y 1991 reportó 70 millones de gentes o sea 30%, 1a. causa de incapacidad y 50% de la población laboral
• H. G. México, de los problemas de columna el 84% eran lumbalgias
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 5
Actividad
• Alumnos: alrededor de 14 años, ciatalgia en 1.8%, lumbalgia en 39% ataque agudo, el 65% se recuperaron en un mes y el 7.8% presentó cronicidad
• Atletas jóvenes del 5 al 8% por crecimiento rápido, estiramiento muscular, frecuencia del ejercicio, discrepancias de miembros pélvicos
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 6
• Trabajos sedentarios: operadores de grúas, de carros y oficinistas en 50, 44 y 34%
• Conductores expuestos a vibraciones: entre el 63 y 80%
• Trabajo industrial farmacéutico, el 66.3%. La mayoría labora en paquetería
• Enfermeras, en un estudio de 25 años el 77.9% por levantar objetos pesados
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 7
Costos, en E. U.
• Grazier, en 1984, 15,872,760 000• Snock y Cols. En 1990, entre gastos de
urgencia, hospitalización, diagnóstico y tratamiento de 75 a 100 billones de dólares al año
• Moens y Dohogne reportan que las labores fueron suspendidas en un 29% de población laboral, con promedio de incapacidad de 36 días
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 8
Factores de riesgo
• Discrepancia de miembros pélvicos• Incremento en la lordosis• Escoliosis• Cefalea• Dolor de cuello• Estrés• Depresión• Abuso de drogas• Angor pectoris• Tabaquismo• Multiparidad
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 9
DOLOR LUMBAR
ELEMENTOS EMBRIOLÓGICOS • Formación de la línea
primitiva (15 días).• Formación de la
Notocorda (28 días).• Formación del somito y
sus derivados (42 a 44 somitas).
• Constitución de la vertebra primitiva.
• Condrificación y osificación vertebral(3 meses de embarazo a 16 años de edad).
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Anatomía
• La región lumbar incluye 5 vértebras y la 1a. Sacra es parte integral, ligada con articulaciones y disco. Funcionalmente la parte anterior soporta peso y absorbe choques verticales, los cuerpos se unen por los discos.
• Cuerpos vertebrales tienen tejido óseo trabecular, limitado por cortical, caras cóncavas para el acomodamiento del disco, que permita movimiento en “mecedora”
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 12
Anatomía
• El segmento posterior, no soporta peso, protege las estructuras nerviosas y posee un par de articulaciones que permite movimiento limitado; está constituído, por los arcos, apófisis transversas, articulaciones hipofisiales, láminas y apófisis espinosa
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 13
Anatomía
• Disco intervertebral, por material grueso y duro en la periferia, anillo fibroso con capas concéntricas, encapsula una sustancia pulposa, gelatinosa, polisacárido con tensión osmótica alta, absorbe agua. La presión de masa sobre el disco, lo deshidrata, al igual que las actividades, lo cual proporciona más flexibilidad
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 14
Anatomía
• Ligamentos vertebrales, longitudinales anterior y posterior, éste se estrecha a nivel de L5-S1, donde se recibe el mayor peso y estrés estático y mayor carga corporal.
• Los bordes de la lámina dan apoyo 4 ligamentos: amarillo, supraespinoso, interespinoso e intertranverso
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 15
DOLOR LUMBARELEMENTOS BIOMECÁNICOS
UNIDAD FUNCIONAL VERTEBRAL:
2. Lig.Lon. Posterior.3. Lig. Lon. anterior.4. Cuerpo vertebral.5. Disco intervertebral.6. Agujero de
conjugación y raíz nerviosa.
9. Artic. intervertebral.13. Canal vertebral.
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 16
Anatomía
• Músculos, extensores para mantener la posición erecta, desde el occipucio hasta el sacro, sacroespinales y transverso espinales. Los paravertebrales, el psoas, son flexores contrapuestos al igual que los músculos abdominales, rectos y oblicuos interno y externo
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 17
DOLOR LUMBARFISIOPATOLOGÍA DE COLUMNA
Cuerpo vertebral:2. Disco intervertebral.3. Ligamentos
vertebrales.4. Músculos espinales y
abdominales.5. Estructuras medulares
y radiculares.
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 18
Anatomía
• Inervación, cada nervio espinal tiene 3 ramas: lateral, que inerva el músculo íleo costal lumbar; intermedia, inerva articulaciones hipofisiales y músculos largos y la medial, que inerva mismas articulaciones y ligamentos interespinosos.
• El cuerpo vertebral recibe fibrillas nerviosas inmunorreactivas a sustancia P
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 19
DOLOR LUMBARCONSIDERACIONES FUNCIONALES
Funciones biomecánicas fundamentales:2. Transferencia del peso estático y dinámico
del esqueleto axial y apendicular.3. Permitir el apoyo de los movimientos
fisiológicos.4. Proteger las estructuras de la médula
espinal y raíces nerviosas.
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 20
CINEMÁTICAVALORES REPRESENTATIVOS DEL MOVIMIENTO DE LA
COLUMNA
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 21
DOLOR LUMBARBASES CINEMÁTICAS
FACTORES DE RIESGO:
2. Edad (20 a 60 años).3. Postura espinal
estática.4. Ocupación y postura
dinámica.5. Exposición a la
vibración corporal prolongada.
6. Condición física y actividad deportiva.
7. Aspectos psicológicos.
CINEMÁTICA2. Movilidad de la unidad
funcional.3. Movilidad de la
columna vertebral.
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 22
DOLOR LUMBARBASES CINEMÁTICAS
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 23
DOLOR LUMBARInternational Asociation For Estudy Of Pain
I. De acuerdo al sistema comprometido y a su etiología.
2. Sistema:Músculo-esquelético.Neurológico.Visceral o vascular.PsicológicoIdiopático
2. Etiología:• Degenerativa.• Inflamatoria.• Metabólica.• Neoplásica.• Traumática.• Congénita.• Infecciosa.
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 24
DOLOR LUMBAR
III. De acuerdo con los síntomas, signos y hallazgos radiológicos:
2. Dolor lumbar.3. Radiculopatía.4. Lumbociática.5. Dolor lumbar y
radiculopatía.
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 25
Etiología
• Congénita: sacralización, lumbarización, lisis o listesis, asimetría de miembros pélvicos, con desviación de columna lumbar que altera la biomecánica y produce dolor.
• Mecánica postural, por disfunción de la musculatura anterior y posterior, insuficiencia vertebral, alteraciones de postura y fuerza, fatiga, por posturas funcionales (hábito, ocupación, entrenamiento) y discrepancia de miembros pélvicos
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 26
• Traumática, por distensión ligamentaria y esguince, por caída o esfuerzo al levantar peso, obesidad, debilidad muscular, ligamentosa y columna inestable. Esguince agudo, dolor incapacidad, espasmo muscular, escoliosis postural con concavidad hacia el espasmo. Esguince crónico, postura defectuosa y debilidad de tejidos después de la 4a. década, fatiga persistente
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 27
Fractura del cuerpo vertebral, por aplastamiento en cuña, por caída en flexión de columna, dolor intenso con incapacidad total, espasmo muscular paravertebral intenso, percusión dolorosa, puede complicarse con alteración neurológica, íleo paralítico, trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar; se deberá descartar terreno patológico: osteoporosis o tumoral
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 28
• Infecciosa, en inmunosuprimidos consumidores de drogas y diabéticos. Infección aguda, por osteomielitis directa o posquirúrgica por S. Aureus, E. Coli o vía hematógena, de piel, tracto respiratorio o aparato génitourinario, puede lesionar cuerpo, disco y meninges. > VSG. Rx con destrucción cuerpo vertebral y absceso.
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 29
La infección por TB es secundaria, procede de ganglios, pulmón riñón, peritoneo, tiende a la cronicidad, se colapsa el cuerpo vertebral y se destruye cartílago y disco, dos vértebras se aplastan en cuña y se produce xifosis, el tejido de granulación comprime médula y se produce el mal de Percyval Pott, se produce absceso del psoas que drena en región inguinal. También la Brucelosis, afecta área lumbosacra y es endémico en Jalisco, Michoacán y Zacatecas.
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 30
• Inflamatoria, etiología desconocida, en jóvenes, crónica y progresiva, sobre articulaciones sacroiliacas y vertebrales, produce anquilosis, > en sexo masculino, una gran giba al final, con deformación y dolor en pies. Rx: osteoporosis del cuerpo vertebral, sindesmocitos intersomáticos (aspecto de caña de bambú), alteraciones del cartílago, anquilosis de articulaciones y espóndilodiscitis en 3-6% de casos.
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 31
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 32
• Degenerativo, por cambios bioquímicos e histológicos en el disco y se alteran músculos, ligamentos y apófisis articulares. Coexisten factores como edad avanzada, metabólicos, endócrinos, constitucionales, hereditarios, ambientales, traumáticos y vasculares que tienen un efecto acumulativo. Rx: osteofitos, pinzamientos, plataformas irregulares, discos calcificados
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 33
• Metabólica, por osteoporosis, descalcificación ósea, rarefacción y disminución a la resistencia mecánica, la primaria es posmenopaúsica y la senil, se puede fracturar el cuerpo vertebral, la columna se rectifica o se produce cifosis, disminuye la talla >VSG, >fosfatasa alcalina, calciuria. Se detecta por densitometría ósea, TAC
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 34
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 35
• Tumoral, osteoma osteoide y osteoblastoma benigno, TAC lo detecta. Neurinomas, múltiples, se originan en vainas de Schwan. RM y mielografía. Meningiomas se originan en aracnoides. Mieloma, múltiple, da zonas líticas, la TAC muestra desorganización ósea, proteína de Bence Jones + en 50%, biopsia ósea y de médula. Metastásico, de pulmón, mama, próstata, Rx muestra zonas blásticas o líticas, fracturas y pérdida del patrón óseo. TAC, RM y gammagrama óseo
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 36
• Aneurisma de la aorta, al erosionar la pared anterior de un cuerpo vertebral; Rx: erosión y pérdida del muro anterior de la vértebra, con dilatación aórtica, la angiografía lo determina. Insuficiencia vascular intrínseca, por várices intracanaliculares, TAC y RM masa ocupativa, flebografía es de elección
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 37
Otras causas de Lumbalgia
• Hematológica, enfermedad de células falciformes de Hb C, talasemia B y anemia de células falciformes, no cede a Aines y se agrava con la evolución
• Ginecológica, en dismenorrea, fibroma uterino, retroversión uterina y EPI
• Urológica, por pielonefritis, litiasis renal y tumor renal, Giordano +, sangre y orina con alteraciones
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 38
Fisiopatología
• Disturbios emocionales a través del simpático autonómico produce vasoconstricción focal en músculos. El espasmo muscular sostenido produce acumulación de metabolitos y fatiga muscular con contracciones involuntarias de los músculos paraespinales, exacerbando las fuerzas de compresión y rotación
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 39
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 40
Lumbalgia
• Como dolor referido al área lumbar en procesos urológicos y en salpingitis, al igual que los aneurismas u oclusión de la aorta abdominal o unilateral si el proceso es de arteria iliaca o renal con embolia o aneurisma. También las masas retroperitoneales, linfosarcomas, enfermedad de Hodgkin
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 41
• Los cambios degenerativos, primero como sinovitis de articulaciones hipofisiales, la cápsula más laxa permite subluxaciones con formación de osteofitos subperiostiales, con estenosis del canal vertebral
• En el disco rasgamientos circunferenciales, el anillo fibroso se suaviza y abomba, se puede provocar aplastamiento, destrucción anterior, lateral y posterior y presión de la raíz y nervio espinal con movimientos de torsión
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 42
ROSA MARIA GUILLEN:
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 43
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 44
DOLOR LUMBAR
De acuerdo con la duración e intensidad:
2. Duración:Agudo (0 a 3 m).Crónico (>3 m).F. Temprana(3 a 6 m).Fase Intermedia (6 a 24 m).F. Tardía (+ 2 años).
2. Intensidad:• Leve.• Moderada.• Severa.• Muy severa.
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 45
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 46
Examen físico
Maniobras:
3.Lasegue4.Patrik o Fabere5.Gaeslin6.Hoover, para descartar al simulador
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 47Lumbalgia,fisiopatología RMGR 44
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 48Lumbalgia,fisiopatología RMGR 45
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Lumbalgia,fisiopatología RMGR 49Lumbalgia,fisiopatología RMGR 46
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Diagnóstico
• Laboratorio: B.H., E.G.O., Q.S., perfil reumatológico
• Por imagen, Rx simple de columna lumbar AP, Lateral y Oblicua y Ap de Pelvis, con el paciente de pie y descalzo. TAC y RM en situaciones más específicas
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Tratamiento
• Basado en la escalera analgésica de la OMS• Preventivo conservador, higiene de columna,
con ejercicios, posturas correctas, tipos de colchón. Medicamentoso, causal y miorrelajantes con un AINE o con inhibidores de la COX-2, adyuvar con medicamentos antidepresivos, si dolor severo, opioides, tramadol, morfina, oxicodono; invasivos bloqueos terapéuticos con aplicación de corticoesteroides de depósito, con lidocaín y bupivacaína
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• Soportes y corsés, elásticos o semirrígidos en la etapa aguda o en pacientes ancianos con gran alteración mecánica, con grave hipotrofia muscular abdominal.
• Quirúrgico, cuando exista compresión del saco dural o raíces nerviosas con alteración de la sensibilidad y fuerza muscular severas, en patologías congénitas, compresivas, fracturas, tumores, infecciones
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Medicina física
• Compresiva, ultrasonido, corrientes interferenciales, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (tens), masaje con aceites calientes, calor local, actúan bien en lumbalgias con actividad anti-inflamatoria
• Otras alternativas, acupuntura y estimulación de alta y baja frecuencia, neuroreflexoterapia por expertos profesionales y éticos
• Clínicas del Dolor por un grupo interdisciplinario
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Bibliografía
• Harrison, Principios de Medicina Interna. 15a. Edición. Interamericana. 2000.
• Jinich, Signos y Síntomas Cardinales. Interamericana 2004.
• Mac. Bryde, Signos y Síntomas. Fisiopatología aplicada. 5a. Edición. Interamericana. 1988.
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