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CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA TÉCNICA
INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO“TEODORO RIVERA TAIPE”
HISTORIA CLINICA
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RELACION MEDICO - PACIENTE
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• Cordialidad y Empatía
• Observación
• Juicio Critico
• Capacidad de Comunicar
• Mejor alternativa
• Formación académica
ENTREVISTA¿QUÉ ES UN CLINICO?
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• Sir William Osler dijo:• Observa, luego razona, compara y verifica,
PERO primero observa.• Convertirse en un observador. • Captar características del paciente sin
tocarlo.
OBSERVACIÓN
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• PERSONALIDAD DEL PACIENTE• Paciente angustiado• Paciente malhumorado• Paciente Critico• Paciente Dependiente• Paciente Emotivo
¿QUÉ ES UN PACIENTE?
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• Síntoma• Signo• Síntoma-Signo• Síndrome
TÉRMINOS UTILIZADOS EN LA HISTORIA CLINICA
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INICIO DE LA HISTORIA CLINICA
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• Pregunta Directa• Pregunta Neutral• Pregunta Guiada• Pregunta Intencionada
• Datos Generales del Paciente
¿CÓMO SE HACE UN INTERROGATORIO?
PARTES DEL INTERROGATORIO
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• Nombre• Sexo• Edad• Raza o Etnia• Religión• Estado Civil• Domicilio• Lugar de Procedencia• Ocupación
DATOS GENERALES
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Motivo de Consulta¿Por que la persona esta en la clínica?• Control• Enfermedad
PARTES DEL INTERROGATORIO
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NEUMOTECNICO
• A…..parición de los síntomas o tiempo de evolución
• L…..ocalización o lugar del síntoma
• I…..nicio de los síntomas o evolución
• C…..aracteristica del síntoma o carácter
• I…..rradiaciòn
• A….livio de los síntomas
PARTES DEL INTERROGATORIO HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
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• Presencia de síntomas que corresponden a otros aparatos o sistemas
• Establecer manifestaciones de la enfermedad en otros órganos
• Aparatos de nuestro cuerpo: Digestivo, Respiratorio, Circulatorio, Genital y urinario
• Sistemas de nuestro cuerpo:, Osteo-articular, muscular, hematopoyético y endocrino.
REVISIÓN POR SISTEMAS
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1. Personales
2. Familiares
3. Hereditarios
ANTECEDENTES
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Antecedentes Personales Fisiológicos
• Prenatal• Tipo de parto, lugar.• Post natal• Lactancia materna• Inmunizaciones
ANTECEDENTES PERSONALES
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Antecedentes Personales Patológicos
• Médicos
• Quirúrgicos
• Traumáticos
• Alérgicos
ANTECEDENTES PERSONALES
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Antecedentes Hereditarios
ANTECEDENTES FAMILIARES
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• Grado de escolaridad
• Notas escolares• Practica deporte• Tiempo libre• Hobby• Amigos• Hogar integrado
PERFIL SOCIAL
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• Vivienda• Propia o alquilada• Donde• Material de construcción• Drenajes, luz eléctrica, agua potable
• Escolaridad• Ocupación • Salario • Deporte
PERFIL SOCIAL DEL ADULTO
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• Proporcione primero la información mas critica.• Utilice materiales educativos auxiliares que faciliten la comprensión del padecimiento.
• Verifique la comprensión del enfermo de su dolencia.• Obtenga consentimiento del individuo para el tratamiento.
FINAL DE LA ENTREVISTA
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MÉTODO DE LAWRENCE L. WEED• Datos básicos
• Datos subjetivos• Datos objetivos
• Listado de problemas• Activos• Resueltos
• Plan inicial• Plan diagnostico• Plan terapéutico• Plan educacional
• Seguimiento de cada problema
• Intervención
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