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8/2/2019 31881419 Auditoria e Glosa Parte V
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Vale: uma organizao queVale: uma organizao queaprendeaprende
COE RIO
I.B.C.
AUDITORIA PARTE III
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BIBLIOGRAFIA / REFERNCIA BIBLIOGRFICABIBLIOGRAFIA / REFERNCIA BIBLIOGRFICA
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SUMRIO
1. CONCEITOS- GLOSA;
2. MOTIVOS DAS GLOSAS; 3. ITENSIMPORTANTES A CONSIDERAR NO RECURSO; 4. MOTIVOS TCNICOS; 5. GLOSA FINANCEIRA; 6. RECURSOS;
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CONCEITOS- GLOSA
a diferena entre o valor
apresentado e o valor pagopor uma fatura.
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MOTIVOS DAS GLOSAS
AdministrativoTcnicoFinanceiro
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MOTIVOS ADMINISTRATIVOS
Algumas empresas apresentammais de cem motivos paraglosas, com causas divididasentre usurios e prestador.
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GLOSAS LIGADAS AOS USURIOS:
Cdigo do usurio inexistente ou incorreto; Nome e cdigo incompatveis; Usurio em carncia para o procedimento;
Usurio includo aps o procedimento; Usurio excludo antes do procedimento; Inadimplncia por prazo superior a 60 dias; Consultas com intervalo inferior a 15 ou 30 dias.
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GLOSAS LIGADAS A SOLICITAO
Falta justificativa e/ou diagnstico; Falta data solicitao; Falta carimbo e assinatura do solicitante ; Falta autorizao prvia (senha)
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GLOSAS LIGADAS AO PRESTADOR
Prestador no credenciado para o plano do usurio. Prestador no credenciado para o procedimento. Procedimento executado no corresponde ao realizado. Cdigo do procedimento incorreto/inexistente.
Valor do procedimento invlido ou ausente. Quantidade de procedimentos cobrados maior que
autorizada (comum em exame binocular).
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ITENSIMPORTANTES A CONSIDERAR NO RECURSO
1. Glosa Administrativa:- motivo da glosa deve constar no manual do credenciado
ou no contrato:
ex: - exames que necessitam de autorizao prvia;- campos de preenchimento obrigatrio;- tabelas de materiais e margem de comercializao;- tabelas de medicamentos e margem de comercializao.
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2. Glosa Tcnica:- Nem sempre o motivo apresentado
tecnicamente correto;
-Auditores desconhecem a especialidade,materiais especficos e tcnicas,dificultando o dilogo.
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MOTIVOS TCNICOS
Procedimento no permite auxiliar; Procedimento sem senha de autorizao. Cirurgias bilaterais ou pela mesma via de acesso. Dirias e taxas incompatveis com plano do
paciente. Cobrana de materiais /medicamentos
incompatveis com procedimento. Materiais especiais sem autorizao prvia. Data da realizao ausente ou incompatvel.
Assinatura do usurio.
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GLOSA FINANCEIRA
Usada por alguns planos para cobrirdficit.
o modo de conseguir dinheiro a custoZERO, no precisando recorrer ao
sistema financeiro. Cada vez mais utilizada pelos planos de
sade com dificuldades de caixa,disfaradas com vrias denominaes.
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Vale: uma organizao queVale: uma organizao queaprendeaprendeRECURSOS
A reviso de glosa a maneira derecuperar descontos indevidos ecorrigir/detectar erros de
faturamento.
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IMPORTANTE
1. Mxima ateno aos prazos para reviso dosprocessos (em mdia de 30 dias aps opagamento) e para reapresentao da fatura.
2. Controlar pagamento do recurso apresentado.
3. Repassar para faturamento, recepo e mdicos ositens cobrados indevidamente e/ou com maiorincidncia de erros.
4. Realizar reviso sempre, dificultando a aplicaode glosas sistemticas e indevidas.
5. Em muitas Empresas o item glosas faz parte dareceita.
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Vale: uma organizao queVale: uma organizao queaprendeaprendeRECURSO DE GLOSA
Atrasa reunio
No paga Dificuldade de preenchimento Recupera glosa e no recebe
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INDICADORES DE INCIDNCIAS DE GLOSAS EM CONTAS
Grupo Documentao:
Ausncia de Laudo;
Incompatibilidade do Atendimento com a Autorizao;
Medicao no Descrita na Prescrio;
Prescrio Inexistente ou Invlida;
Procedimento no Descrito;
Excesso na Utilizao de Gs Medicinal; Indicao de Exame Questionada;
Procedimento Incompatvel com o Diagnstico;
Ausncia de Prova de Utilizao de Material Especial;
Material no Descrito na Evoluo;
Medicao no Checada;
Incompatibilidade de Material, Medicamento ou Procedimento com Protocolo;
Material Similar Menos Oneroso;