Download - 3. Investigación Accidentes
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
GEORGE CARRASCO CAMPOS
ING. EN PREVENCION DE RIESGOS
COORDINACION REGIONAL INP SECTOR ACTIVO VIII REGION
• De acuerdo a la OIT, 120 millones de accidentes laborales ocurren en el mundo
• De los cuales 210.000 son accidentes mortales
• Cada día más de 500 hombres y mujeres en el mundo no regresan a sus hogares víctima de este tipo de accidentes mortales.
• En Chile se estima que fallecen alrededor de 600 trabajadores anualmente
CAMBIABAN TUBERÍAS PARA ESSBÍO Sepultados murieron
dos obreros
Vea además: Nula seguridad desata tragedia
Cuatro muertos y 55 heridos
TRAGEDIA MINERA EN LEBU
La explosión por gas grisú pudo deberse
a una falla en el sistema de ventilación.
Nº DE FALLECIDOS POR ACCIDENTES DE TRABAJO POR AÑO EN LA VIII REGIÓN AÑOS 1999 A 2005
24
55
64
54
6562
37
0
10
20
30
40
50
60
70
Nº de casos
1999 2000 2001 2002 2003 2004 1er Sem.2005
Años
TENDENCIA DE LOS ACCIDENTES LABORALES FATALES SEGÚN TASA CALCULADAS ENTRE AÑOS 1999 Y 2004
0
0,005
0,01
0,015
0,02
0,025
0,03
0,035
Años
Tas
as
Serie1 0,0125 0,0284 0,0327 0,0273 0,0325 0,0307
1999 2000 2001 2002 2003 2004
Investigar las causas de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales
que se produzcan en la empresa (entidad empleadora).
Registro Cronológico de todos los accidentes que ocurran.
FUNCIONES DEL COMITÉ
Indicar la adopción de todas las medidas de higieney seguridad que sirvan para la prevención de los
riesgos profesionales.
Inspecciones, entrevistas, observaciones,
etc.
FUNCIONES DEL COMITÉ (continuación)
EL METODO ARBOL DE CAUSAS
ORIGEN DEL METODO
• En la década (1960 - 1970) la Comunidad Europea del Carbón y del Acero CECA se planteó la necesidad de realizar estudios más profundos ante la gran cantidad de accidentes que ocurrían.
ORIGEN DEL METODO (Continuación)
• Los Institutos de investigación de los 6 países que componían la CE se abocan al tema y surgen programas sobre; Factores Humanos-Seguridad a fin de estudiar las actitudes, comportamientos, predisposición a los accidentes, actitudes respecto de los medios de protección individual, así como también se estudian los factores colectivos de seguridad (comunicaciones interpersonales e interprofesionales, cohesión de los equipos)
ORIGEN DEL METODO (Continuación)
• En el año 1961 un 2º grupo de investigadores se dedica a determinar los factores que intervienen en la génesis de los accidentes.
• El conjunto de estas investigaciones habla del accidente y lo analiza como un síntoma, es decir como índice revelador de disturbios funcionales de la empresa
ACCIDENTE DEL TRABAJO
• Pueden ser definidos como “ una consecuencia no deseada del funcionamiento del sistema, que tiene incidencia sobre la integridad corporal del componente humano del sistema”
Maquina sin
protección
Falta de procedimiento
Falta de mantención
ACCIDENTE DEL TRABAJO
• Los accidentes tienen entonces múltiples causas y son la manifestación de un disfuncionamiento del sistema que articula las relaciones entre las personas, las maquinas o equipos y la organización del trabajo
¿Qué es el Método del Árbol de Causas?
• El método del árbol de causas es una técnica para la investigación de accidentes basada en el análisis retrospectivo de las causas.
• A partir de un accidente ya sucedido, el árbol causal representa de forma gráfica la secuencia de acusas que han determinado que éste se produzca.
• El análisis de cada una de las causas identificadas en el árbol nos permitirá poner en marcha las medidas de prevención más adecuadas.
Principales etapas en la investigación de los accidentes mediante “Árbol de Causas”
Recolección de datos
Construcción del árbol
Explotación del árbol
CONJUNTO DE TAREAS QUE IMPLICAN LA APLICACION DEL METODO Y SU
EXPLOTACION
I. RECOLECCION Y ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS
ANALISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES
Recolección de información
Elaboración del Arbolde antecedentes
RECOLECCION DE LA INFORMACION
RECOLECCION DE LA INFORMACION
• Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios de valor
Se tiende frecuentemente a recoger la información de manera normativa( Qué debería hacer? Debía contener la placa) o de manera “explicativa” “justificativa” “ interpretativa” ¿Qué quería hacer? ¿por qué hacía eso? Quería correr las cajas, no quería perder el tiempo).
RECOLECCION DE LA INFORMACION
Para no distorsionar la realidad por juicios a priori ( que se basan muchas veces sobre un buen conocimiento de la empresa), que son un reflejo personal- subjetivo de la situación. Siempre habrá que esforzarce para remitirse a quién hizo qué, cómo, con qué, dónde, cuándo ( ¿que hacía?Corría las cajas. Las cajas estaban desplazadas y bloqueaban la máquina
RECOLECCION DE LA INFORMACION
• Investigar prioritariamente las variaciones, es decir “ lo que no ocurrió como de costumbre”
No se debe confundir el “normal desarrollo” del trabajo con el “desarrollo prescrito”. Lo importante es el operador involucrado y lo que él hace realmente.
No hay que confundir el análisis de una situación de trabajo y el análisis de un accidente.
Se trata de retener los hechos que intervinieron en la producción del accidente
RECOLECCION DE LA INFORMACION
• Se debe empezar por lesión y remontar lo más lejos que sea posible
Muchas veces se da rápidamente por finalizada una investigación. Tanto más nos alejamos de la lesión, mayor es la cantidad de hechos que afectan otros puestos, otros servicios, otros departamentos que aquel donde se desempeñaba el accidentado y se tornan difícil de captar
Como se debe recolectar la información
• Lo más temprano posible después del accidente
• En el lugar mismo del accidente
• Por una persona que tenga un buen conocimiento del trabajo y su forma habitual de ejecución.
Construcción del Árbol
• El árbol se construirá a través de la formulación de las siguientes preguntas.
• ¿Que ha sido necesario?• ¿ Qué tuvo que ocurrir para que este
hecho se produjera?• ¿fue suficiente?. • En caso negativo ¿ Qué otra cosa tuvo
que suceder?
ORDENAMIENTO DE LOS DATOS
• Se buscan los factores que han intervenido, a los que se les denomina antecedentes. Entre todos los hechos detectados, pueden darse los siguientes tipos de conexiones lógicas:
Cadena Conjunción, Disyunción Independencia.
Independencia
• No existe ninguna relación entre el hecho(X) y el hecho (Y), de modo que el hecho (X) puede producirse sin que se produzca el hecho (Y) y viceversa.. Se dice que (x) e (Y) son hechos independientes.
• Ejemplo:
Explosión Maquina sin protección
(X) (y)
ESTUDIO DE CASO
ACCIDENTE EN INDUSTRIA INP
RELATO• La trabajadora se encontraba preparando una tira de fibra para ser
procesada en la máquina que fabrica mechas.Tomó los extremos de las fibras (según la combinación de tonos requeridos por la fórmula de color), las amordazó y las engancho en la rueda de alimentación de la máquina. Posteriormente, procedió como de costumbre, a activar el sistema electromecánico que hace girar la rueda a 500 rpm, movimiento que enrolla la fibra necesaria, lo cual carga a la máquina con material para procesar. En el transcurso de la operación (mientras giraba la rueda) se dio cuenta que una de las fibras que alimenta a la máquina se había cortado, procediendo a retirarla manualmente del punto de alimentación. En esta maniobra, la trabajadora se inclinó sobre la zona de alimentación, produciéndose un enganche de su pelo con la rueda giratoria, la cual atrajo bruscamente su cabeza hacia la estructura metálica.El golpe en su cabeza le produjo desprendimiento de cabello, un TEC cerrado y diversas contusiones visibles sobre la zona corporal afectada
DATOS ADICIONALES• No existían procedimientos de trabajo seguro para retirar hebras
cortadas• Las máquinas se fabrican a pedidos• Nos e pudo constatar si la fibra utilizada esta vez era de diferente
calidad o distinto proveedor• No es factible retirar la fibra sin inclinarse sobre la máquina• La trabajadora recibió instrucciones verbales de cómo actuar• Hubieron incidentes previos en la máquina, pero no relacionados
con la rueda en movimiento• No existía Comité Paritario• El punto de contacto de la máquina con la fibra(ojal) tiene una
superficie rugosa
• HECHOS1. Engancho las fibras en la rueda de
alimentación de la maquina2. activó el sistema electromecánico 3. la rueda giró a 500rpm......hecho permanente4. La fibra roza con la estructura5. La zona de roce es rugosa6. Una de las fibras que alimenta la maquina se
corta7. procede a retirar la fibra manualmente del
punto de alimentación
HECHOS
8. se inclinó sobre la zona de alimentación9. Tenía el pelo suelto10. la rueda giratoria le engancho el pelo11. su cabeza fue atraída hacia la estructura metálica12. se le desprendió cabello, sufrió un TEC cerrado y
diversas contusiones visibles en la zona corporal afectada.
13. No existían procedimientos de trabajo seguro14. las partes móviles de la maquina, no están
protegidas
15. No existe sistema de seguridad en la maquina / parada por acercamiento
16. No existe control de calidad para la fibra17. El empleador no acata instrucciones del
Organismo Administrador18. El Organismo Administrador no instruye , sugiere19. Falta de mecanización de la tarea, o falta de
apoyo mecánico20. la máquina esta diseñada sin protección
CONSTRUCCIÓN DEL ARBOL
• Se parte de la lesión:
• Trabajadora sufre un TEC y múltiples lesiones
• ¿qué fue necesario para que se produjera la lesión de la trabajadora?
• RESPUESTA: QUE LA CABEZA FUERA ATRAIDA HACIA LA MAQUINA
• ¿Ha sido necesario otro hecho?• RESPUESTA:NO
Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
tr
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??
Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
tr
Cabeza atraída hacia lamáquina
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• ¿qué fue necesario para que la cabeza de la trabajadora fuera atraída hacia la máquina?
• RESPUESTA: QUE REALIZARA EL RETIRO MANUAL DE LA FIBRA
• H a sido necesario otro hecho?• RESPUESTA: SI, QUE LA RUEDA LE ENGANCHARA EL PELO
• H a sido necesario otro hecho?• RESPUESTA: No
Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
tr
Cabeza atraída hacia lamáquina
Retiro manual de fibra
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Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
tr
Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
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• ¿qué ha sido necesario para que la rueda le enganchara el pelo?
• RESPUESTA:QUE TUVIERA EL PELO SUELTO
• ¿Ha sido necesario otro hecho?• RESPUESTA: QUE NO DETUVIERA LA MAQUINA
• ¿Ha sido necesario otro hecho?• RESPUESTA: QUE LA RUEDA NO ESTUVIERA PROTEGIDA
Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
tr
Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo suelto
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Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
tr
Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo sueltoNo detiene
máquina
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Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
tr
Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo sueltoNo detiene
máquinaRueda
S/protección
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• ¿qué fue necesario para que la trabajadora tuviera el pelo suelto?
• RESPUESTA: FALTA DE INSTRUCCIÓN
• ¿Ha sido necesario algún otro hecho?• RESPUESTA: FALTA DE SUPERVISIÓN
Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
tr
Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo sueltoNo detiene
máquinaRueda
S/protección
F/Instrucción ?
??
Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
tr
Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo sueltoNo detiene
máquinaRueda
S/protección
F/InstrucciónF/Supervisión
?
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• ¿qué ha sido necesario para que no detuviera la máquina?
• RESPUESTA: QUE LA TRABAJADORA NO ACATARA INSTRUCCIONES????
• ¿Ha sido necesario algún otro hecho?• RESPUESTA: QUE LA MÁQUINA NO TENGA SISTEMA DE
SEGURIDAD/ DETENCIÓN POR ACERCAMIENTO
• ¿Ha sido necesario algún otro hecho?
• NO
Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
tr
Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo sueltoNo detiene
máquinaRueda
S/protección
F/InstrucciónF/Supervisión
No acatoinstrucción
?
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Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
tr
Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo sueltoNo detiene
máquinaRueda
S/protección
F/InstrucciónF/Supervisión
No acatoinstrucción
S/Sistemaseguridad
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• ¿qué ha sido necesario para que la rueda opere sin protección?• RESPUESTA: NO EXISTA DETECCIÓN DE
RIESGOS(IDENTIFICACIÓN)• ¿Ha sido necesario algún otro hecho?• RESPUESTA: NO ACATA INSTRUCCIÓN DEL ORGANISMO
ADMINISTRADOR • ¿Ha sido necesario algún otro hecho?• RESPUESTA: DISEÑO INSEGURO, CHILE NO TIENE
RATIFICADO C119 OIT (CONVENIO PROTECCIÓN DE MÁQUINAS)
Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
tr
Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo sueltoNo detiene
máquinaRueda
S/protección
F/InstrucciónF/Supervisión
No acatoinstrucción
S/Sistemaseguridad
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Ausencia de detecciónde riesgos ?
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Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
tr
Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo sueltoNo detiene
máquinaRueda
S/protección
F/InstrucciónF/Supervisión
No acatoinstrucción
S/Sistemaseguridad
No acataInstruc.
Org. Adm.
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Ausencia de detecciónde riesgos ?
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Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
tr
Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo sueltoNo detiene
máquinaRueda
S/protección
F/InstrucciónF/Supervisión
No acatoinstrucción
S/Sistemaseguridad
No acataInstruc.
Org. Adm.
DiseñoC119,OIT
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Ausencia de detecciónde riesgos ?
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• ¿qué ha sido necesario para que hubiera un retiro manual de la fibra?
• RESPUESTA: QUE LA FIBRA SE CORTARA
• ¿Ha sido necesario algún otro hecho?• RESPUESTA: QUE NO EXISTIERA PROCEDIEMITNO DE TRABAJO
SEGURO
• ¿Ha sido necesario algún otro hecho?• RESPUESTA:FALTA DE HERRAMIENTA DE APOYOEN LA TAREA
Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
tr
Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo sueltoNo detiene
máquinaRueda
S/protección Corte de fibra
F/InstrucciónF/Supervisión
No acatoinstrucción
S/Sistemaseguridad
No acataInstruc.
Org. Adm.
DiseñoC119,OIT
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Ausencia de detecciónde riesgos ?
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Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
tr
Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo sueltoNo detiene
máquinaRueda
S/protección Corte de fibra No existen proc.de trabajo
seguro
F/InstrucciónF/Supervisión
No acatoinstrucción
S/Sistemaseguridad
No acataInstruc.
Org. Adm.
DiseñoC119,OIT
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Ausencia de detecciónde riesgos ?
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Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
tr
Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo sueltoNo detiene
máquinaRueda
S/protección Corte de fibra No existen proc.de trabajo
seguro
Falta de Apoyo
herramientas
F/InstrucciónF/Supervisión
No acatoinstrucción
S/Sistemaseguridad
No acataInstruc.
Org. Adm.
DiseñoC119,OIT
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Ausencia de detecciónde riesgos ?
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• ¿qué ha sido necesario para que se cortara la fibra?
• RESPUESTA: ROCE DE LA FIBRA CON LA ESTRUCTURA
• ¿Ha sido necesario algún otro hecho
• RESPUESTA: DIFERENCIA DE CÁLIDAD DE LA FIBRA???
Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
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Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo sueltoNo detiene
máquinaRueda
S/protección Corte de fibra No existen proc.de trabajo
seguro
Falta de Apoyo
herramientas
F/InstrucciónF/Supervisión
No acatoinstrucción
S/Sistemaseguridad
No acataInstruc.
Org. Adm.
DiseñoC119,OIT
Roce de la Fibra c/estruc.
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Ausencia de detecciónde riesgos ?
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Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
tr
Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo sueltoNo detiene
máquinaRueda
S/protección Corte de fibra No existen proc.de trabajo
seguro
Falta de Apoyo
herramientas
F/InstrucciónF/Supervisión
No acatoinstrucción
S/Sistemaseguridad
No acataInstruc.
Org. Adm.
DiseñoC119,OIT
Dif. CalidadFibra???
Roce de la Fibra c/estruc.
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Ausencia de detecciónde riesgos ?
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Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
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Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo sueltoNo detiene
máquinaRueda
S/protección Corte de fibra No existen proc.de trabajo
seguro
Falta de Apoyo
herramientas
F/InstrucciónF/Supervisión
No acatoinstrucción
S/Sistemaseguridad
No acataInstruc.
Org. Adm.
DiseñoC119,OIT
Dif. CalidadFibra???
Roce de la Fibra c/estruc.
S/Control decalidad
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Ausencia de detecciónde riesgos ?
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Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
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Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo sueltoNo detiene
máquinaRueda
S/protección Corte de fibra No existen proc.de trabajo
seguro
Falta de Apoyo
herramientas
F/InstrucciónF/Supervisión
No acatoinstrucción
S/Sistemaseguridad
No acataInstruc.
Org. Adm.
DiseñoC119,OIT
Dif. CalidadFibra???
Roce de la Fibra c/estruc.
S/Control decalidad
?
Ausencia de detecciónde riesgos ?
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Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
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Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo sueltoNo detiene
máquinaRueda
S/protección Corte de fibra No existen proc.de trabajo
seguro
Falta de Apoyo
herramientas
F/InstrucciónF/Supervisión
No acatoinstrucción
S/Sistemaseguridad
No acataInstruc.
Org. Adm.
DiseñoC119,OIT
Dif. CalidadFibra???
Roce de la Fibra c/estruc.
S/Control decalidad Superficie rugosa
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Ausencia de detecciónde riesgos ?
?
Trabajadora sufre un TECy múltiples lesiones
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Cabeza atraída hacia lamáquina
Rueda engancha el pelo Retiro manual de fibra
Pelo sueltoNo detiene
máquinaRueda
S/protección Corte de fibra No existen proc.de trabajo
seguro
Falta de Apoyo
herramientas
F/InstrucciónF/Supervisión
No acatoinstrucción
S/Sistemaseguridad
No acataInstruc.
Org. Adm.
DiseñoC119,OIT
Dif. CalidadFibra???
Roce de la Fibra c/estruc.
S/Control decalidad Superficie rugosa
?
Ausencia de detecciónde riesgos Falta de medidas
De prevención?
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INVESTIGACION DE ACCIDENTES
GEORGE CARRASCO CAMPOS
ING. EN PREVENCION DE RIESGOS
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