Download - 20140916 conferència uic vs 2
«Tot està per fer i tot és possible»
Miquel Martí i Pol (1929-2003)
1
Sant Cugat, 16 de setembre de 2014
Dr. Joan EscarrabillPrograma d’Atenció a la Cronicitat – Barcelona Esquerra. Hospital Clínic (Barcelona)
Plan Director de les Malalties de l’Aparel Respiratori (PDMAR) & Observatori de les Teràpies Respiratòries a Domicili (ObsTRD). FORES. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya
Notes per a compartir en el moment de començar la cursa més important
Punt de partida
2
Octubre 1971
Mai no me n'he penedit d'haver estudiat Medicina !
De vegades hi ha detalls que costen d’interpretar
3
Les bruixes li diuen a Macbeth que no serà derrotat "fins que el gran bosc de Birnam marxi contra seu"
4
La primera circumval·lació del món 1519-1522
Fernão de Magalhães (1480-1521)Juan Sebastián Elkano (1486-1526)
273
18
5
Antonio Pigafetta(1480-1534)
“Vine al Maluco, Magalhães, amic meu, si vols fer-te ric en poc temps”
Fent de metge us fareu “rics” en poc temps… però no de diners !!!
Agenda
6
Humilitat
Valors
Acció
7
Què ens ha fet humans?
Foc
Llenguatge
AgamenónCrani núm. 4ATAPUERCA
CuidarHiperostosi del conducte auditiu extern: sordesa
www.atapuerca.tv/atapuerca/fosiles_huesos
La voluntat de curar és tan antiga com la humanitat
8
Hipòcrates de Kos(460-370 AC)
El cos com organismeTractaments segons els símptomesDeonotologia: Jurament hipocràtic
Galè de Pèrgam(129-200/216)
Procediments anatòmicsRelació de les malalties amb òrgansSalut públicaNestorians: condemnats al
Concili d’Èfes (431) fugen a Pèrsia. Tradueixen a l’àrab
els clàssics grecs
Acadèmia de Gandixapur
Edat mitjana
9
Ibn Sina o Avicena(980-1037)
Cànon de la Medicina
Separació de Medicina i CirurgiaPaper de la fe (pecat)Escola de Salerno
Edat mitjana a Europa
Moshé ben MaimonMaimonides(1135-1204)
Arnau de Vilanova (1238/40-1311)
Les universitats
10
Concentració de coneixement
Reglamentació dels estudis de Medicina
Marginació de les dones
Menyspreu pels coneixements terapèutics pràctics (la majoria en mans de les dones)
El hospital medieval...
Pobres Moribunds Alienats
Hôtel-dieu, Beaune (1443-1971)
L’expansió de la pesta negra (1346-1353)
1338
1347
1349
Catalunya va perdre 1/3 de la població
13
La paradoxa
//s. XIII s. XIX
El coneixement mèdic creix progressivament
Els metges no s’interessen pels pacients
Vacuna de la verola
Vaccine 2007;25:4261–5
Escorbut(dèficit de vitamina C)
La vacuna de la verola
14
Lady Mary Montagu(1689–1762)
Edward Jenner(1749–1823)
Quantifica
Escorbut
15
James Lind (1716-1794)
Observa i
compara
Gran desenvolupament d’altres camps del coneixement
16
Enric el Navegant (1394-1460)
Escola de Sagres
1.500 km
Gran desenvolupament d’altres camps del coneixement
17
Enric el Navegant (1394-1460)
Escola de Sagres
Leonardo da Vinci(1452-1519)
Nicolaus Copernicus (1473-1543)
Isaac Newton(1642-1727)
Galileo Galilei(1564-1642)
L’origen de la modernitat
18
Michel de Montaigne(1533-1592)
William Shakespeare(1564-1616)Francis Bacon
(1561-1626)
Erasme de Rotterdam (1466-1536)
François Rabelais(1490-1553)
L’epidèmia de pesta a Londres (1665)
19
Fueron muy severos los reproches que cayeron sobre los médicos que abandonaron a sus pacientes durante la epidemia, y cuando volvieron a la ciudad nadie quiso recurrir a sus servicios...
“Se alquila doctor”
...algo parecido ocurrió con los clérigos.
“Se alquila púlpito”
Pág. 361
20
La medicina no ha fet gaires coses pels pacients fins fa poc més de 150 anys
They were brillant scientist, cruel men and ineffectual doctors (p. 226)
El coneixement no es dirigia a la millora de la salut
Trigaven a aplicar allò que ja es coneixia
21
Hôpital des Invalides
Lluis XIV (1670)
Centres per atendre soldats ferits
Molts pacients (“casos”)ObedientsAcostumats a tenir poca intimitat
John Snow (1813-1858)
22
1854Epidèmia de
còlera a Londres
23
Mortalitat per febre puerperal a Londres(1831-1843)
10/10.000 pacients 600/10.000 pacientsMortalitat
Ignác Semmelweis (1818-1865)
24
2729
33
0
5
10
15
20
25
30
35
Agost 1842 Oct 1842 Des 1842
% mortalitat
Febre puerperalMortalitat al pavelló Klin
(Viena)
25
1818-1865
En alguns moments del 1846 la mortalitat havia arribat al 96%
El professor ho troba ridícul (i vexatori).
Acomiaden Semmelweis
20 d’octubre de 1846
Seemelweis demana al professor Klin que es
renti les mans.
26
Els fonaments de la Medicina contemporània
Louis Pasteur(1822-95)
Charles Darwin(1809-82)
Res en biologia no s’entén sense Darwin
Joseph Lister(1827-1912)
Rudolf Virchow (1821-1902)
Les dones i els estudis de Medicina
27
Elena Maseras i Ribera(1853-1905)
1872 1878
Estudis de Medicina
1882
Examen Llicenciatura(Madrid)
Dolors Aleu i Riera(1857-1913)
1879 1882
Martina Castells i Ballespí(1852-1884)
1881 1882
Va fer de mestra a Menorca
Pràcticament no va exercir
Joan Giné i Partagàs (1836-1903)
28 El doctor Giné i Partagàs és un dels Caps de Brot de La Esquella de la Torratxa, Barcelona, núm. 629 (31 de gener de 1891)
1869
29La visita en el hospital
Luis Jiménez Aranda (1897)
Medicina del savi
Autoritat indiscutibleTreball individualDedicació parcialPaternalisme
30
El hospital del segle XX
Jerarquització Formació Dedicació “plena” Canvi rol infermeria Alta tecnologia
Programa MIR
31
Epidemia de poliomielitis
1952
Lassen. Lancet 1953;i:37-41
32
2722 Casos de polio
866 amb paralisi
316 necessitat de ventilació
1856 sense paralisi
24 juliol - 28 desembre1952
70 pacients simultanis que requerien suport ventilatori
12%
Bag ventilation
200 estudiants feien torns per ventilar manualment els pacients
Mortalitat per tuberculosi (UK)
33
L’esperança de vida canvia segons el barri
Les Corts85,6 anys
Ciutat Vella80,6 anys
5 parades de metro representen 5 anys d’esperança de vida
Sempre hi ha hagut bons metges de “capçalera”
36
“La professió mèdica ha d’adaptar-se als nous reptes i realitats dels canvis socials”
Multiplicitat de rols del metge
Intermediari en la comunicació Gestor del coneixement Expert Professional Cuidador Gerent - directiu Gestor de recursos sanitaris Agente principal del sistema
37
Quin paper té el metge?
38
“porter de discoteca” (només entren els que jo vull),
“pare castrador” (aquests temes no es toquen)
“canal exclusiu” (tot a través meu).
NOEs manté al mig (in between)
Connecta i és sensible al feed-back
Ofereix allò que es necessita (no allò que sap fer)
Sí
Paper d’intermediari
Agenda
39
Humilitat
Valors
Acció
40
Evolució del professionalisme
Flexner
Paper del clínicIndividualismeObjectiu: curacióFòra del context social
Tudor Hart
J Royal Soc Med 1981;74:871-83
JAMA 2004;291:2139-40
Context socialProximitat a la comunitatComunitats estables longitudinalitatEl MG coneix tothomRelació d’agència
Què és el nouprofessionalisme?
Inici segle XX Inici segle XXI70’s
Principis del professionalisme
41
Primacia del benestar del pacient
Autonomia del pacient
Justícia social
42
• La mort, la malaltia i el dolor formen part de la vida
• La Medicina té poders limitats (especialmene per a resoldre els problemes socials)
• Los metges no ho sabem tot i necessitem suport per prendre decisions.
• En temes de salut els pacients i els metges han de prendre decisions conjuntament
• Els metges hem de reconèixer les nostres limitacions
• Els polítics han de restringir les promeses extravagants i centrar-se en la realitat
Smith R. BMJ 2001;322:1073-4
43
Atenció centrada en el pacient
Respecte als valors i preferències dels paciets
Coordinació i atenció integrada
Informació, comunicació i educació
Comfort físic
Suport emocional
Implicació de la família i amics
IOM. Crossing the Quality Chasm, 2001
44
www.fundacionmhm.org/pdf/Mono7/Articulos/articulo3.pdf
45 www.fundacionmhm.org/pdf/Mono7/Articulos/articulo3.pdf
46
http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/
• És difícil• Ens posarà a prova
47
http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/
Té sentit voler ser “el millor”?
Es pot ser “el millor” sempre?
I, després d’arribar a ser “el millor”, què?
La mitjana pot ser la mediocritat
48
El millor ???
La mitjana
Excel·lència
good enough
...plora amb mi“compadir”
Covava l'ou de la mort blancasota l'aixella, arran de piti cegament alletaval'ombra de l'ala de la nit.No ploris per mi mare a punta d'alba.No ploris per mi mare, plora amb mi.
49
http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/
Maria Mercè Marçal (1952-1998)
Fonts de patiment
50
Patiment
Inevitable
Associat al diagnòstic
Associat al tractament
EvitableDisfunció en la
prestació del servei
Fonts de patiment
51
Patiment
Inevitable Mitigar
Evitable Evitar
• Transferències deficients• Manca sistemàtica de
coneixement del seu pla terapèutic
• Opinions contradictòries• Tracte inadequat als cuidadors
Es pot mesurar el “patiment evitable”?
52
Qualitat de l’atenció
Control del dolor
Coordinació de l’atenció
Suport emocional
Claredat de la comunicació
Decisions compartides
Agenda
53
Humilitat
Valors
Acció
Normes o criteris?
Com més simple millor, Com més a la vora de l’ambient del pacient millor. Centrats en la persona. Pensar en els valors. Preservar l’autonomia.
54
Tampoc no costa tant!
55
Tampoc no costa tant!
56
• Les persones amb discapacitat es poden dutxar a tot arreu.
• La instal·lació és barata• Tota la ciutadania
s’integra en el mateix espai
Criteri• Fer xx dutxes per a
persones amb discapacitat.
Norma
Mapes o receptes?
57
Si les normes ajuden d’una manera relativa, és fàcil entendre que no hi ha mapes per a tot
La innovació, com els grans descobrimnts, es fa sense mapes (o amb mapes parcials,
limitats i amb moltes errades)
1. No ensenyo allò que sé, comparteixo allò que aprenc
2. Aprendre els uns dels altres
Abordar els problemes de la mateixa manera que es fa una paella...
58
Ingredients bàsics• Arròs• Aigua• Sofregit
Recursos disponibles• Verdura• Marisc• Costella de porc• Sípia• Calamars
Orquestra simfònica o banda de jazz?
59
60
61
Els procesos assistencials no es poden classificar en “estandarditzables” o “no”
Pre-operatori Post-op
Estandardització
Art
62
Aprendre a conviure amb dilemes o contradiccions aparents
63
Better value through population and personalised medicine.
J A Muir Gray. Lancet 2013;382:200-1
Efectivitat
Qualitat
Seguretat
Valor
Personalització
Visió poblaci
onal
Personalitzar l’evidència Biomarcadors Valors de l’individu Situació clínica Context
Responsabilitats davant la població a la que es presten serveis Evitar desigualtats Distribució dels recursos
L’etern debat entre l’especialització i la visió global
“L’especialització a ultrança (sense connexions ni relacions amb camps afins) és una simple acumulació de saber en una sola direcció, que acaba necessàriament en anèmia intel·lectual”
Josep Ma Terricabras
I a tu, què t’importa?. Barcelona. Edicions La Campana, 2002.
65
Curar vs cuidar
66
No a la “talla única”
Hospital obert a la comunitat
Continuïtat assistencial
Servei 24h/7 dies a la setmana.
Valoració global de les necessitats del pacient
Atenció als més vulnerables.
Flexible
Promou alternatives a l’ingrés
Papel dels professionals amb visió general
Hospital vs comunitat
Habilitats no tècniques
67
De treballar sol a treballar en equip
68
J Prim Health Care 2012;4:150–5.
Equip multidisciplinar “working together”
Interdisciplinar o transdisciplinar“team working”
Autonomia del pacient
69
Els pacients, els familiars I els cuidadors són partners (socis) en l’atenció sanitària I han de poder participar (“sense haver de demanar permís”):
en la seva pròpia atenció. en el procés de presa de decisions en el nivell d’atenció que volen (fins on
volen arribar) en el procés de millora de la qualitat I en
el disseny dels d’uns serveis sanitaris sostenibles
Objectiu final
Health Affairs 2008;27:759–769
Sostenibilitat
Millorar la salut de la població
Millorar l’experiència al voltant de l’atenció rebuda
Salut
Cost
CuidarResposta a les necessitats de la comunitat resolvent problemes tan a la vora de casa del pacient com sigui possible
Evitar el malbaratament
Centrats en resultats que tinguin interès pel pacient
• Claredat de la informació• Temps de resolució• Cicle assistencial • Temps de recuperació.• Intèrval entre aguditzacions
71
De vegades hi ha detalls que costen d’interpretar, però...
Els soldats van agafar branques dels arbres i les van fer servir per camuflar-se, mentre caminaven poc a poc…i el gran bosc de Birnam va marxar contra Macbeth
Take away
72
12
3
73
1
La pràctica mèdica no és un acte merament racional
74
2
Viure significa prendre partit
Centrats en els pacients amb una atenció especial als més
vulnerables
75
3
La fin de l'éducation n'est pas l'apprentissage des notions et de techniques, mais la construction et le perfectionnement d'un homme sage plus que sçavant
Lucidesa vs erudició
76
Moltes gràcies per la vostra atenció!