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Dra. Paulina Canales
Programa de educacin mdica continua 2012
Diarrea Crnica
Dra. Paulina Canales
Gastroenterloga Infantil
Hospital Exequiel Gonzlez Cortes
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Generalidades
Constituye la 4 causa de derivacin alSubespecialista.
Afecta al 3-5% de la poblacin mundial La mortalidad asociada a diarrea crnica varia
entre un 23-62% dependiendo si se trata de unpas desarrollado o no
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Definiciones
Segn la Organizacin Mundial de la Salud la diarrea sedefine como 3 o ms evacuaciones de deposiciones
liquidas o acuosas en 24 horas. Esto habitualmente
significa un volumen de deposiciones de ms de 10g/K/da
en lactantes y nios menores o ms de 200 g/ da en nios
mayores y adultos . En este sentido cabe destacar que laconsistencia y volumen de las deposiciones son ms
importantes que su frecuencia. Por otra parte , se
considera agudacuando la duracin es menor a 7 das,
persistente(antes prolongada) cuando excede los 14 das
y crnicacuando se presenta por 30 o ms das.
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Algunos aspectos de
Fisiologa
El estado neto del tubo digestivo es absortivo
La principal funcin es la hidrlisis de nutrientes que no
pueden ser absorbidos en su estado natural
Los nutrientes sufren distintos procesos de hidrlisis yabsorcin que dependen de distintos complejos
enzimticos y transportadores
De este proceso resultaran monosacridos, monoglicridos, cidos grasos, pptidos pequeos y
aminocidos
Posteriormente sern trasportados a travs de la sangre o
linfa segn el tipo de nutriente
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Carbohidratos
Wyllie,2006
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Lpidos
Wyllie,2006
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Protenas
Wyllie,2006
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Varios nutrientes son absorbidos en zonas especificas; losiones divalentes como fierro, calcio y vitaminas
hidrosolubles lo hacen preferentemente a nivel de
duodeno; las grasas y azucares en yeyuno, mientras que
las sales biliares y vitamina B-12 en leon terminal. El
colon absorbe el agua y electrolitos que no lo hicieron en elintestino delgado y se encarga de recuperar los hidratos de
carbono no absorbidos en el intestino delgado, previa
metabolizacin a cidos grasos de cadena corta por laflora bacteriana (rescate colonico)
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Mecanismos
Diarrea Osmtica: es producida por la presencia de solutos de la dieta, que no han sidoabsorbidos; el ejemplo clsico es la Intolerancia a Lactosa por dficit de actividad
lactasa. En estos casos la lactosa ingerida no es absorbida en su totalidad y permanece
en el lumen. Es metabolizada por la flora bacteriana intestinal generando un alto poder
osmtico
Diarrea Secretoria: es causada por la sobre- activacin de la secrecin de cloro a nivelde las criptas de la mucosa intestinal. Un ejemplo de ella es la diarrea desencadenada
por la toxina del clera. Esta activa la adenilato ciclasa incrementando las
concentraciones de AMP cclico intracelular que es responsable de la mayor secrecin de
cloro. El cloro a nivel luminal genera un alto poder osmtico desencadenando diarreas
acuosas de alto volumen.
Trastornos de la motilidad: Puede existir un aumento de la velocidad trnsito intestinallo que contribuiria a un menor contacto de los nutrientes con enzimas digestivas y
transportadores, como tambin hipomotilidad que resultara en estasia ysobrecrecimiento bacteriano
En la gran mayora de los casos los mecanismos implicados son varios y se sobreponen
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Insuficiencia Pancreatica Trastorno de MotilidadFibrosis Quistica Diarrea Cronica InespecificaSindrome de Shwachman Sindrome de Pseudobstruccion IntestinalDisfuncion Hepatobiliar Infecciosas Desconjugacion de Sales Biliares Enteritis ViralesSobrecrecimiento Bacteriano CampylobacterAtresia de Vias Biliares YersiniaOtras Colestasias Giardiasis
CriptosporidiumIntolerancia a Hidratos de Carbono Alteracion Anatomica o QuirurgicaIntolerancia Secundaria a Lactosa Intestino CortoIntolerancia Racial o Genetica a Lactosa Enfermedad de HirschsprungMalabsorcion de Glucosa-Galactosa Linfangectasia IntestinalAtrofia Vellositaria Inflamatorias Enfermedad Celiaca Colitis UlcerativaAlergia Alimentaria Enfermedad de CrohnEnfermedad por I nclusion VellositariaEnteropatia Autoinmune Otras
Sindrome Post enteritisAbetalipoproteinemiaInmunodeficienciasAcrodermatitis Enteropaticas
Causas
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Causas segn grupo
etario
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Enfrentamiento
Historia Clnica: Forma de Inicio Introduccin de nuevos alimentos Caractersticas de las deposiciones Dolor Abdominal Sntomas Extradigestivos
Cambios de carcter
Antecedentes Familiares
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Enfrentamiento
Examen Fsico Presencia de signos carenciales: edema-masas
musculares-piel seca-pelo ralo
Curva de Crecimiento Presencia de Ulceras orales, masas tiroideas,distension
abdominal,hipocratismo ,fisuras anales,
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Enfrentamiento
Laboratorio Generales Hemograma y VHS : Evaluar presencia de anemia, signos de carencia de
hierro, leucocitosis, eosinofilia,linfopenia, VHS elevada
Perfil Bioqumico: Albumina, globulinas Estudio de Coagulacin: Dficit
de Vitamina K
Coprocultivo corriente y con tinciones especificas para Campylobacter
yeyuni, yersinia
Parsitologico Seriado de deposiciones
Cuerpos reductores y ph en deposicionesEsteatocrito
Hemorragias ocultas en deposiciones
Orina completa y Urocultivo
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Enfrentamiento
Laboratorio Especficos (de acuerdo a la orientacin clnica) Recuento de IgA Anticuerpo Antitransglutaminasa Anticuerpo Antiendomisio Test del Sudor Elastasa 1 Fecal ( mas preciso para Insuficiencia Pancreatica) Elisa para VIH P-ANCA ASCA (Anticuerpos antisacharomises cervisiae) Test de Hidrogeno Espirado con Lactosa Biopsia de Intestino y/o Colon
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Manejo Los factores a considerar en la aproximacin teraputica inicial sern la edad y
repercusin sobre el estado general.
Se basara en los siguientes aspectos 1.- Tratamiento etiolgico 2.- Disminuir la repercusin nutricional 3.- Evitar dietas incorrectas Recomendaciones Generales No suspender la lactancia materna No introducir alimentos nuevos Retirar jugos de frutas por su alto contenido de azcar, especialmente los que se
comercializan
Proporcionar adecuadas caloras y protenas ya sea va enteral o parenteral deacuerdo a la situacin clnica
Evitar empleo de antibiticos No utilizar inhibidores del peristatismo
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Diarrea Crnica Inespecfica
Por definicin sin mala absorcin 6-36 meses 2 a hipermotilidad intestinal Mecanismo
-Consumo excesivo de lquidos (bebidas carbonatadas, zumos de frutas, etc.)o de golosinas o productos dietticos que contienen fructosa o sorbitol
-Dieta pobres en grasas-Alteracin de la motilidad intestinal
Clnica Deposiciones de consistencia varaible, lquidas o semilquidas , lientera,
ausencia de dolor abdominal, con buen incremento ponderal. Nuncadeposiciones nocturnas
Curso intermitente
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Diarrea Crnica Inespecfica
Descartar otras patologas Evolucin a remisin espontnea Manejo
Educar y tranquilizar a los padresAlimentacin NORMAL !de lquidos y golosinas e ingestin frecuente entre comidas Evitar iatrogenia (atb, antidiarreicos,dietas de eliminacin)
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Giardiasis
Ingestin de quistes de Giardia Lamblia 1 causa de DC infantil en Chile 70-80 Amplio espectro clnico
-Edad, poblacin de parsitos en intestino, inmunidad y cepa
-Diarrea intermitente del lactante mayor o preescolar,acompaada de dolor clico abdominal y generalmentedesencadenada por la ingestin de alimentos
-Reinfeccin frecuente
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Giardiasis
Diagnstico ELISA en deposiciones, sondeo duodenal , biopsia
Tratamiento
Metronidazol 15-30 mg/kg/da por 7 das EMPIRICO !clnica + antec epidemiolgico c/ EPSD (-)
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Intolerancia a Lactosa
Lactosa: disacrido presente solo en la leche de los mamferos. Se sintetiza en la glndula mamaria a partir de glucosa y galactosa Es la mayor fuente de hidratos de carbono en la lactancia.
6% de los hidratos de carbono de la dieta occidental Absorcin en intestino delgado
Yeyuno e leon proximal A travs de hidrlisis por
Lactasa-floricina hidrolasa (LPH), deborde en cepillo de los enterocitosapicales de las microvellosidades.
Debido a la mantencin de ingesta de productos lcteos, la actividadde LPH, que se inicia a partir de las 34 semanas de gestacin, se
prolonga a lo largo de la vida.
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Deficiencia Primaria
Lenta y progresiva Ms temprana en aquellas razas que tienen
mayor incidencia.
20% de los nios hispanoamericanos menores de 5aos
angloamericanos, no se encuentra este problema a estaedad.
La sntomas pueden variar y ser modificados por la dieta ylos alimentos que contengan lactosa
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Deficiencia Secundaria
Lactantes-nios. Variedad de desrdenes de la mucosa del intestino delgado, que se resuelve al mejorar
el trastorno primario
Sd estasia y sobrecrecimiento bacteriano: Incremento de la fermentacin de la lactosa en el intestino delgado
Mala absorcin de lactosa por injuria de la mucosa gastrointestinal (enterocitos), Medicamentos (quimioterapia) Radioterapia Gastroenteritis aguda Diarrea crnica, diarrea persistente, etc.
Rotavirus, ste podra generar una intolerancia lactosa principalmente en niosdesnutridos y lactantes
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Deficiencia Secundaria
Enteropatas crnicas Por fenmenos inmunolgicos
Crohn y Celaca, si se compromete el intestinodelgado.
Desnutricin calrico-proteica que curse con atrofia de lasvellosidades
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Intolerancia a Lactosa Diagnostico Medicin del ph fecal y las sustancias reductoras,
vlidas slo:
cuando se este ingiriendo lactosaexista un trnsito intestinal rpidodeposiciones frescasmetabolismo de las bacterias colnicas sea incompleto:
El ph fecal, es positivo si ph < 5,5Pero lactantes amamantados tienen un ph fecal normalmente ms bajo, por unainsuficiencia de lactasa relativa (mayor ingesta que lactosa)
Test de Hidrogeno Espirado Lactasa en biopsia de duodeno
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Enfermedad Celiaca
Cambio de percepcin de una simple enteropata a enf. multi sistmica Fuerte predisposicin gentica
Asociado a HLA (DQ8 y DQ2) Diagnostico ha cambiado gracias a Serologa Inicio de sntomas GI entre 6 y 24 meses de edad 0,5 -1 % de la poblacin general 1:80 (ARG, escandinavia) a 1:300 (Chile) de los nios.
JPGN2012;54:136-160
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Enfermedad Celiaca
Desorden provocado por gluten y prolaminas relacionadas En individuos genticamente susceptibles Presentan combinacin de:
Clnica gluten-dependienteAc especficos Haplotipos HLA especficos Enteropata
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Enfermedad Celiaca
Asintomticas Sintomticas
Atpicos mas comunes a los clasicos, se decide usar los trminos: Sntomas GI Sntomas extra GI
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Enfermedad Celiaca
Gluten acciona la enfermedad, por asociacin muy especfica con haplotiposclase II del HLA
Molculas DQ8 y 2 en la superficie de clulas presentadoras de Ag, activan aCD4, convirtiendo residuos de glutamina del gluten en cido glutmico
Transglutaminasa es el autoantgeno contra el que se dirige la respuestainmune anormal
Esto ocurre normalmente en todos, pero la respuesta aumentada de celplasmaticas esta abolida en la persona sana.
El efector del dao es el fibroblasto (ademas de la infiltracin linfocitaria)
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Ac Anti Transglutaminasa Ac Anti Endomisio Ac Anti peptido deaminado de gliadina Ac Anti Gliadina Nativa HLA Biopsia
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Alergia a Leche de Vaca
2-3% de prevalencia Signos y sntomas inespecficos !eczema y otros signos
de atopia asociados
Suele ser transitoria!85% logra tolerancia a los 3 aos Clnica! nuseas, vmitos, clicos, diarrea con y sin
sangre, fatiga falla creciemiento, lesiones orales, prurito,
RGE, constipacin y alteraciones de sueo
Diagnstico !prueba de supresin y contraprueba Tratamiento ! retirar la leche de vaca y derivados de la
dieta del nio y la madre, reemplazar por frmulashidrolizadas .
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