II 2015
DOCENTE: EU. Norma Sagredo Palacios
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
P.A.E. • Recogida y
organización de los datos
VALORACIÓN
• Juicio como resultado de la valoración
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
• Estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas
PLANIFICACIÓN
• Puesta en práctica de los cuidados programados.
EJECUCIÓN
• Determinar si se han conseguido los objetivos establecidos
EVALUACIÓN
Dependiendo de quién aporta el dato: Subjetivo/Objetivo
Dependiendo del momento del dato: Actual/ historico
Dependiendo de la duración: Variable/Constante
Recogida de Datos
Diagnostico de Enfermaría
Objetivos:
Concepto de diagnóstico médico y enfermero.
Componentes de diagnóstico o enfermería.
Requisitos de un buen diagnóstico de enfermería: Relación, asociación y uso asertivo de la valoración realizada.
Diseño diagnóstico de enfermería.
• Diagnóstico de Enfermería estandarizados NANDA- NIC- NOC
Etapas del proceso diagnóstico
• 1. Procesamiento de datos:
- clasificación.
- interpretación
- validación.
• 2. Formulación del diagnostico.
• 3. Validación.
• 4. Documentación.
• Fuentes principales de error:
• Recogida incorrecta de datos.- Problemas de
comunicación.
• Interpretación incorrecta de datos.- juicio incorrecto-
prejuicios personales.
• Falta de conocimientos clínicos.
Estructura del Enunciado Diagnostico • Los diagnósticos de enfermería se enuncian según el
formato PES:
• P = Problema de salud, que se corresponde con la
etiqueta diagnóstica
• E = Etiología, donde se reflejan las causas que favorecen
la aparición del problema de salud.
• S = Sintomatología, constituido por los signos y síntomas
que aparecen como consecuencia del problema
Problema de salud relacionado
con (r/c) Etiología y manifestado
por(m/p) Sintomatología.
Elementos de los diagnósticos de enfermería
•Categoría diagnóstico : enunciado que describe el problema o necesidad de acuerdo a la taxonomía existente NANDA.
EJ: Intolerancia a la actividad
• Etiología:
Causa el problema.
EJ:….. vida sedentaria.
…….debilidad generalizada
• Manifestaciones clínicas:
Datos subjetivos u objetivos que le indican a ustedes que el problema o necesidad esta presente.
EJ……disnea.
….. Taquicardia
…… S.B.O
Repaso
•Diagnósticos Enfermería de
bienestar, Reales, Riesgo,
síndrome.
Real o actual
• Describe un problema o necesidad que esta presente en el momento.
• PES
• Dolor agudo Relacionado a Trauma en región lumbar M/P verbalización del cliente , EVA 8
Riesgo
• Describe un problema o necesidad que al momento no esta presente pero para el que cliente posee los factores de riesgo necesario como para que se desarrolle.
• PE
• Riesgo a daño Relacionado a Nivel de conciencia alterado
Síndrome
• Describe un grupo de problemas o necesidades que están presentes o podrían desarrollarse como consecuencia de cierto evento o situación en la que se encuentra el cliente.
• P
• Síndrome de trauma post- violación.
• Ansiedad
• Insomnio
• Miedo
• Dolor
• Alto riesgo a patrones sexuales inefectivos
• Pena
Bienestar
• Describe una respuesta de transición de un nivel de bienestar a otro superior (dx de conductas positivas)
• P
• Disposición para incrementar su fortaleza espiritual.
•COMO FORMULAR UN DIAGNOSTICO????
•Primeros pasos ……
• Valoración de enfermería al ingreso.
• Análisis y síntesis de los datos.
• Identificación de los problemas (Diagnósticos)
• NANDA es el primer paso para definir la actividad enfermera, posibilitar el pensamiento crítico y poder detallar un plan de cuidados, resultados esperados (NOC) y las intervenciones de enfermería (NIC) necesarias para su consecución.
• Asociación norteamericana de diagnósticos de enfermería (NANDA).
• Se integra en 1973 con el propósito de identificar los conocimientos de la enfermería y establecer un sistema de clasificación adecuado para su procesamiento informático.
¿QUE ES NANDA?
• NANDA es el estándar de codificación para el
diagnóstico de enfermería.
• Nace de la asociación original del mismo
nombre, la “North American Nursing
Diagnosis Association”, que en 2002 se
convirtió en NANDA Internacional.
CLASIFICACIÓN
INTERVENCIONES
CLASIFICACIÓN
RESULTADOS
TOMA DE DECISIONES
CLÍNICAS
Elección Elección Elección
VALORACIÓN DE ENFERMERIA
CLASIFICACIÓN
DIAGNÓSTICOS
CONOCIMIENTO ENFERMERO
TAXONOMIA II
DOMINIOS :ESFERA DE CONOCIMIENTO (13)
CLASES: GRUPO CON ATRIBUTOS COMUNES(47)
DIAGNOSTICOS
TAXONOMÍA II: DOMINIOS Y CLASES
PROMOCIÓN DE LA SALUD
Toma de conciencia de la salud
Manejo de la salud
NUTRICIÓN
Ingestión
Digestión
Absorción
Metabolismo
Hidratación
ELIMINACIÓN/
INTERCAMBIO
Funcion
Urinaria
Funcion gastrointestinal
Funcion
Tegumentaria
Funcion
Respiratoria
ACTIVIDAD/
REPOSO
Reposo/
sueño
Actividad/
ejercicio
Equilibrio de la
energía
Respuestas cardiovasculares/
respiratorias
Autocuidado
PERCEPCIÓN/
COGNICIÓN
Atención
Orientación
Sensación/
percepción
Cognición
Comunicación
AUTOPERCEPCIÓN
Autoconcepto
Autoestima
Imagen corporal
ROL/
RELACIONES
Roles del cuidador
Relaciones familiares
Desempeño del rol
SEXUALIADAD
Identidad sexual
Función sexual
Reproducción
AFORNTAMIENTO
TOLERANCIA AL
ESTRÉS
Respuesta
Postraumática
Respuestas de
afrontamiento
Estrés Neuro
compartamental
PRINCIPIOS VITALES
Valores
Creencias
Congruencia entre
Valores/
Creencias/
Acciones
SEGURIDAD/
PROTECCIÓN
Infección
Lesión física
Violencia
Peligros ambientales/
entorno
Procesos defensivos
Confort Social
CONFORT
Confort físico
Confort ambiental
Confort social
CRECIMIENTO/
DESARROLLO
Crecimiento
Desarrollo
TAXONOMÍA II: DOMINIOS Y CLASES
Construir conceptos de Diagnósticos Sistema Multiaxial : Ejes: Dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso dg.
Los ejes se representan en las etiquetas de los dg. por sus valores
Ejes
1. Núcleo Diagnostico: Respuesta humana
2. Sujeto del diagnostico
Unidad del Diag. Persona, familia ,comunidad =
PACIENTE
3Juicio:descriptor que especifica significado núcleo. NUCLEO Y JUICIO CONSTITUYEN EL DG.
Considera valores : Bajo-complicado-comprometido-defensivo ……(59 pag.)
4.Localización: Describe las regiones corporales y/o funciones relacionadas .
5.Edad: edad del sujeto del diagnostico.
6.Tiempo: duración del núcleo del dg.
Valores Agudo,cronico,Intermitente,Continuo
7.Estado del diagnóstico
• Real :Existente
• Promoción salud : Comportamiento motivado por aumentar el deseo de aumentar bienestar.
• Riesgo :vulnerabilidad.(Por exposición a factores que incrementan la posibilidad de lesión. )
• Síndrome :Juicio clínico que describe conjunto de dg. que ocurren juntos , se tratan mejor conjuntamente por medio de intervenciones similares
Construcción Concepto Dg. Enfermero 217 nanda
2.Suj. Dg
*Al Núcleo se agrega el Juicio y pueden combinarse en un solo concepto
1.Núcleo Dg
Diagnostico Construcción* 3.Juicio
Mayor Claridad
agrega valores 4,5,6,7
• Su objetivo es desarrollar, mejorar y promover la
terminología que refleje con precisión el juicio
clínico emitido en enfermería para mejorar todos
los aspectos de la práctica de la misma.
• Permite contribuir a la seguridad del paciente
integrando la terminología basada en la evidencia
en los procesos clínicos y en la toma de
decisiones, mejorando la atención a la salud de
las personas en el ámbito de la enfermería.
Taxonomía NANDA • Intolerancia a la actividad
• Definición: reducción en la capacidad física para tolerar actividad a nivel que se requiere o se desea.
• Característica que lo definen: disnea, SOB, pulso débil, taquipnea arritmias, confusión, cansancio, palidez, cianosis.
• Factores relacionados:
…… compromiso del sistema de transporte de oxigeno a….
…..aumento en las demandas metabólicas.
…… fuentes de energía inadecuada.
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO (Diagnósticos) • Deterioro de la eliminación urinaria (00016) • Disposición para mejorar la eliminación urinaria (00166) • Incontinencia urinaria de esfuerzo (00017) • Incontinencia urinaria de urgencia (00019) • Incontinencia urinaria funcional (00020) • Incontinencia urinaria por rebosamiento (00176) • Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia (00022) • Retención urinaria (00023) • Diarrea (00013) • Estreñimiento (00011) • Estreñimiento subjetivo (00012) • Riesgo de estreñimiento (00015) • Incontinencia fecal (00014) • Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196) • Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional (00197) • Deterioro del intercambio de gases (00030)
• Diarrea 00013 NANDA, enfermería. Definición, características
definitorias y factores relacionados.
• Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase 2: Función gastrointestinal
• Definición: Eliminación de heces líquidas, no formadas.
• Características definitorias: -Dolor abdominal. -Eliminación mínima de tres deposiciones líquidas por día -Calambres. -Sonidos intestinales hiperactivos. -Urgencia para defecar.
• Factores relacionados
Ejemplo: Dominio 2 Nutrición • Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y
reparar los tejidos y producir energía.
• Clase 1 Ingestión • Introducción a través de la boca de alimentos y nutrientes en el cuerpo • Diagnósticos aprobados: • 00103 Deterioro de la deglución • 00107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante • 00001 Desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades • 00002 Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades • 00003 Riesgo de desequilibrio nutricional; ingesta superior a las
necesidades • Clase 2 Digestión • Actividades físicas y químicas que convierten los alimentos en sustancias
apropiadas para su absorción y asimilación
METODOLOGIA DE LA ENFERMERIA
PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS
II UNIDAD PLANIFICACION DE LA INTERVENCION
• Concepto de planificación para el profesional.
• Priorización, elección y/o depuración diagnóstica.
• Especificación de objetivo de intervención para el diagnóstico.
• Concepto de objetivo y planteamiento de ellos, en el plan de cuidados de enfermería.
• Identificación, descripción y priorización de los cuidados de enfermería derivados de los diagnósticos.
• Diseño de planificación de enfermería.
Concepto de planificación
• Los esfuerzos que se realizan a fin de cumplir objetivos y
hacer realidad diversos propósitos se enmarcan dentro de
una planificación. Este proceso exige respetar una serie de
pasos que se fijan en un primer momento, para lo cual
aquellos que elaboran una planificación emplean diferentes
herramientas y expresiones.
• 3er paso PLANIFICACION en ENFERMERIA
• Consiste en la elaboración de estrategias
diseñadas para reforzar las respuestas del
paciente, identificadas en el diagnóstico de
enfermería.
• Planificación es una fase sistémica del Proceso de
atención de enfermería que nos ayuda a toma de
decisiones y a la resolución de problemas.
• La intervención de enfermería es
cualquier tratamiento basado en el
juicio y los conocimientos que lleva a
cabo un profesional de enfermería para
favorecer los resultados del paciente.
• Esta fase comienza después de la
formulación del diagnóstico y concluye
con la documentación real del plan de
cuidados
• Consiste en enunciar los objetivos del
cliente y las estrategias de intervención
de enfermería que serán necesarias para
prevenir, reducir o eliminar los
problemas de salud del cliente.
TIPOS DE PLANIFICACION:
• Comienza con el primer contacto con el paciente y continúa hasta que finaliza la relación profesional de enfermería-paciente
• PLANIFICACIOPN INICIAL
• PLANIFICACION CONTINUA
• PLANIFICACION DEL ALTA
Enfermería lleva a cabo la planificación diaria con los siguientes fines (planificación continua)
• 1. Determinar si el estado de salud del paciente ha
experimentado algún cambio.
• 2. Establecer las prioridades en el plan de cuidados del
paciente durante el turno.
• 3. Decidir en qué problemas centrarse durante el
turno.
• 4. Coordinar las actividades de enfermería de
forma que en cada contacto con el paciente pueda
abordarse más de un problema.
DESARROLLO DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
• El producto final de la fase de planificación
del proceso de enfermería es un plan de
cuidados formal o informal
• Un plan de cuidados de enfermería
informal es una estrategia de actuación que
existe en la mente del profesional de
enfermería.
• Un plan de enfermería formal es una guía
escrita o informatizada que organiza la
información sobre los cuidados del
paciente.
• Un plan de cuidados estandarizado es un
plan formal que especifica los cuidados de
enfermería para grupos de pacientes con
necesidades comunes
• Un plan de cuidados individualizado es un
plan que se ha personalizado para responder
a las necesidades exclusivas de un paciente en
concreto, necesidades que no se abordan en
el plan de cuidados estandarizado.
• Un plan de cuidados holístico e
individualizado que responderá a las
necesidades específicas del paciente.
El plan de cuidados integral de un paciente está
constituido por diversos documentos que:
• A) Describen los cuidados sistemáticos imprescindibles
para hacer frente a las necesidades básicas.
• B) Responden a los diagnósticos de enfermería y a los
problemas interdependientes.
• C) Especifican las responsabilidades de enfermería para
llevar a cabo el plan médico de cuidados.
ENFOQUES ESTANDARIZADOS PARA LA PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
• Los estándares de cuidados definen actividades
de enfermería para pacientes con problemas
similares en vez de para individuos, y describen
cuidados alcanzables, y no cuidados de
enfermería ideales
• Los planes de cuidados estandarizados son guías
preimpresas para los cuidados de enfermería de un
paciente que tiene una necesidad que surge con
frecuencia en el hospital. Están redactados desde la
perspectiva de los cuidados que el paciente puede
esperar.
Los planes de cuidados Estandarizados
• Se conservan con el plan de cuidados individualizado
del paciente en la unidad de enfermería. Cuando se da el
alta al paciente, pasan a formar parte de la historia clínica
permanente de éste.
• Proporcionan intervenciones detalladas y contienen adicio-
nes o anulaciones a los estándares de cuidados
• Al igual que los estándares de cuidados y los planes de
cuidados estandarizados, los protocolos son
documentos preimpresos que indican las acciones que
suelen ser necesarias para un grupo específico de
pacientes.
• Las guías y los procedimientos se
desarrollan para dirigir las respuestas a
situaciones que ocurren con frecuencia.
• Las guías son registros institucionales y no
forman parte del plan de cuidados ni de la
historia permanente del paciente
• Un protocolo estandarizado es un documento escrito
relativo a guías, reglas, normas u órdenes en relación
con los cuidados del paciente.
• Los protocolos estandarizados proporcionan a los
profesionales de enfermería la autoridad para llevar
a cabo intervenciones específicas bajo ciertas
circunstancias, a menudo cuando no hay un médico
disponible de inmediato.
• El profesional de enfermería utiliza los planes de
cuidados estandarizados para aquellos problemas
predecibles que se producen habitualmente, y redacta a
mano un plan individualizado para los problemas poco
comunes o para los problemas que requieren una
atención especial.
FORMATOS PARA LOS PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Aunque los formatos difieren de un lugar a otro, el
plan de cuidados suele organizarse en cuatro columnas
o categorías:
• a) diagnósticos de enfermería
• b) objetivos/resultados esperados
• c) prescripciones de enfermería
• e) evaluación.
• PLANES DE CUIDADOS DEL ESTUDIANTE
• PLANES DE CUIDADOS INFORMATIZADOS
• PLANES DE CUIDADOS
MULTIDISCIPLINARIOS (INTERDEPENDIENTES)
• DIRECTRICES PARA LA REDACCIÓN DE LOS PLANES DE
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
• Para redactar planes de cuidados de enfermería se deben
seguir las directrices que se exponen a continuación:
• 1. Fechar y firmar el plan.
• La fecha del día en el que se redacta el plan es esencia
para la evaluación, la revisión y la planificación futura.
• Firmar muestra su responsabilidad
• 2. Utilizar encabezamientos de categorías.
• Diagnóstico de enfermería
• Objetivos / resultado esperados
• Intervención de enfermería.
• Evaluación.
• Incluir una fecha para la evaluación de cada objetivo
• 3. Para comunicar las ideas utilizar símbolos y palabras clave de uso aceptado en el lenguaje médico o en español, en lugar de frases completas:
• Ejemplo:
• Cambiar de posición cada 2h.
• O mejor
• Cambiar de posición al paciente cada dos horas
• 4. Ser específico.
• Por turnos
• Especificar el horario de la actividad
• Para planificar la información deben escribirse las hora especificas durante un periodo de 24 horas
• Ejemplo:
• Cambio de posición en cada turno.(mal especificado)
• 5. Remitir a los libros de procedimientos u otras fuentes de información en vez de incluir todos los pasos en un plan escrito.
• Ejemplo:
• Consultar el libro de procedimiento para los cuidados de traqueostomia
• O adjuntar plan de enfermería estándar.
• 6. Adaptar el plan a las características específicas del paciente, garantizando que recoge las preferencias de éste, como las preferencias sobre los horarios de los cuidados y los métodos empleados.
• Ejemplo
• Nutricionista pauta de alimentación
• 7. Asegurarse de que el plan de enfermería incorpora
medidas preventivas y de mantenimiento de la salud ade-
más de medidas restauradoras.
• 8. Asegurarse de que el plan incluya intervenciones para la valoración continuada del paciente.
• Ejemplo;
• - Evaluar sangrado de herida operatoria cada 4 horas
9. Incluir actividades interdependientes y de coordinación.
• Ejemplo:
• Coordinar con la nutricionista.
• Coordinar con kinesiólogo
• 10.Incluir planes para el alta del paciente y para las
necesidades de cuidados en el domicilio.
• Durante la fase de planificación, se elaboran los
objetivos y las intervenciones de enfermería.
EL PROCESO DE PLANIFICACIÓN
• En el proceso de desarrollo de los planes de cuidados del
cliente, el profesional de enfermería lleva a cabo las
siguientes actividades:
• I ..Establecimiento de prioridades.
• II ..Establecimiento de los objetivos del paciente/resultados
esperados.
• III ..Selección de las intervenciones de enfermería.
• IV ..Redacción de las prescripciones de enfermería.
• I ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES:
• El establecimiento de prioridades es el proceso dirigido a
establecer una secuencia preferente para abordar los
diagnósticos y las intervenciones de enfermería.
Prioridad para:
• Diferenciar los problemas que requieren
atención inmediata de los que requieren
atención posterior.
• Decidir cuáles se pueden delegar.
• Decidir qué problemas aparecerán en el
plan de cuidados.
• Las prioridades van cambiando a medida que las respuestas a los problemas y los tratamientos del paciente se modifican.
• Al asignar las prioridades se deben considerar diversos factores, entre ellos los siguientes:
• 1.- Valores y creencias del paciente en relación con la salud
• 2.- Prioridades del paciente
• 3.- Recursos a disposición del profesional de enfermería y del paciente
• 4.- Urgencia del problema de salud
• 5.- Plan de tratamiento médico
• II ESTABLECIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL PACIENTE/RESULTADOS ESPERADOS:
• En un plan de cuidados, los objetivos/resultados
esperados describen, en términos de respuestas observables
del paciente, qué espera lograr el profesional de enfermería
ejecutando las intervenciones de enfermería.
• Las intervenciones de enfermería describen la forma en que el profesional puede ayudar al paciente a conseguir los objetivos o resultados esperados.
Establecimiento de los objetivos
• Resultados esperados en el individuo. • Guía de actuación de la enfermera. • Realistas, alcanzables. • Medibles, objetivables. • Pactados con el individuo. • Sólo un resultado por objetivo.
• Ej: Manuel caminará por el pasillo con la ayuda de una muleta
durante 30´en el plazo de 48 horas.
• ¿Quién? • SUJETO: EL INDIVIDUO O UNA PARTE DE ÉL.
• ¿Qué? • VERBO: MEDIBLE, QUE INDIQUE ACCIÓN O RESULTADO.
• ¿Cuándo? • TIEMPO: MOMENTO EN EL QUE SE ESPERA CONSEGUIR EL • RESULTADO.
• ¿Cómo? • CONDICIÓN: BAJO QUÉ CIRCUNSTANCIAS.
• ¿Cuánto? • CRITERIO: EN QUÉ MEDIDA.
Necesidad Alterada Diagnóstico Objetivo Actividades Evaluación
.
.
• Elija un diagnostico de enfermería realice la formulación de la planificación con objetivos