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ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
DRA. ALICIA HERNÁNDEZ PEREYRA
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Definición Proceso patológico caracterizado por:
Incompatibilidad de uno o varios anfígenos de glóbulos rojos entre la madre y el feto
Presencia en sangre materna de anticuerpos contra los hematíes del feto
Paso de estos anticuerpos a través de la placenta hasta la circulación fetal
Fijación de los anticuerpos a los glóbulos rojos fetales y hemólisis de estos.
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Sinonimia
Respuesta a diversos anfígenos. Esta por ser la forma más grave
Isoinmunizacion a RH Isoinmunización Rhesus Eritroblastosis fetal.
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Frecuencia Disminuido desde 1941 cuando
Levine y col., reconocieron la enfermedad.
México: 15% de la población femenina es Rh negativo La proporción de estas mujeres que se
embarazan y sensibilizan es menor del 15%.
El riesgo aumenta con el numero de embarazos
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Etiología Madre Rh -, sensibilizada por
transfusiones previas y consecuentemente con presencia de anticuerpos anti Rh en su sangre
Feto Rh + Paso de anticuerpos anti Rh de la
sangre materna a la fetal y consecuente destrucción de eritrocitos fetales por anticuerpos maternos.
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Etiología ANTES DEL PARTO
La destrucción de hematíes fetales produce anemia y altos niveles de bilirrubina en la sangre fetal.
Esto ultimo no representa problema ya que la bilirrubina es transferida a la circulación materna y eliminada por el metabolismo materno. El sufrimiento fetal es por la anemia.
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Etiología
DESPUES DEL PARTO. Los sistemas fetales aun inmaduros,
son incapaces de eliminar la bilirrubina resultante de la hemólisis, esta por ser liposoluble tiene afinidad por los núcleos nerviosos, sitios a donde se va a fijar ocasionando el Kernicterus.
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Los anticuerpos maternos anti Rh y la existencia de eritrocitos fetales Rh positivos son la causa principal
de este problema
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¿Qué son los anticuerpos anti Rh?
En su mayoría son globulina gama con peso molecular de 160 000 daltons
Atraviesan con facilidad la placenta y se incorporan a la circulación fetal.
A pesar de que se fijan a los hematíes fetales no provocan aglutinación ni hemólisis
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Los anticuerpos aglutinantes son minoria, con peso molecular de 1000 000
Atraviesan la placenta y pasan al feto con dificultad.
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Los anticuerpos se fijan a los hematies fetales, los aglutinan o hemolizan y una vez destruido el eritrocito quedan con libertad y activos para fijarse a otro.
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Para que pueda producirse la sensibilización de la madre Rh negativa es condición que eritrocitos RH positivos entren a su circulación: Embarazo Transfusiones Abortos, etc
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0.5 cc de sangre incompatible son suficientes para producir una primo sensibilización y una vez en marcha este mecanismo, bastan 0.1 cc de sangre incompatible para inducir la máxima producción materna de anticuerpo anti Rh.
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DESTRUCCION HEMATIES FETALES
ANEMIA FETAL
HIPOXIA
HEMATOPOYESIS COMPENSADORA
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INSUFICIENCIA CARDIACA ANOXICA FETAL
HIPOXIA DAÑO MIOCARDIO
FETAL, ENDOTELIO CAPILARES
DAÑO HEPATICO DAÑO A NUCLEOS
CEREBRALES
EDEMA GENERALIZADO
DERRAMES SEROSOS
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Cambios placentarios
La placenta muestra escaso desarrollo que puede llegar a ser del 50% de su tamaño y peso normal, edema y palidez
Vellosidades edematosas y voluminosas
Transformación fibrinoide Alteración funcional de la placenta
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SINTOMATOLOGIA
RETRASO CRECIMIENTO POLIHIDRAMNIO SUFRIMIENTO FETAL CRONICO MUERTE FETAL HIDROPS FETALIS KERNICTERUS E ICTERICIA
NEONATAL
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DIAGNOSTICO
EXAMEN SEROLOGICO MATERNO EXAMEN SEROLOGICO PATERNO HISTORIA CLINICA EXAMEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
GABINETE
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Embarazadas sin sensibilización previa: PRUEBA DE COOMBS INDIRECTA a partir
de la semana 24 y posteriormente cada 3 o 4 semanas, manteniendo conducta expectante y atención del parto siempre y cuando los resultados del Coombs indirecto son negativos o los resultados positivos arrojen títulos de 1:16 o menores
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Embarazadas con sensibilización previa: Determinar anticuerpos desde la 16
sdg P R E C A U C I O N
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Examen de liquido amniótico
Se inician cuando anticuerpos anti Rh son mayor a 1:16
El examen se basa en la cantidad de bilirrubina presente en el liquido amniótico, por medio de diazorreaccion modificada.
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La espectrofotometría es la que ha mostrado mayores índices de seguridad, en ella se mide la desviación de la densidad óptica del liquido amniótico sobrecargado de bilirrubina a 450 milimicrones de longitud y se compara contra un patrón grafico propuesto por Liley que conjuga la cifra obtenida con la edad gestacional y establece un pronostico que consta de 3 zonas:
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20 31 34 37 41
3 b
3 a
2 b
2 a
1
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.09
0.08
0.07
0.06
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
0.00
nmLO
GRAFICA DE LILEY
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GRAFICA DE LILEY ZONA I. Producto en buenas condiciones ZONA II.
Zona II baja: productos con cierto daño pero no están en riesgo de muerte
Zona II alta: productos seriamente dañados y pueden morir intrauterinamente por anemia y complicaciones
ZONA III. Productos muy dañados, con hidrops fetales y alto riesgo de muerte
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Madurez fetal Bienestar fetal Condiciones maternas Edad gestacional
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TRATAMIENTO
Comprobar carácter RH negativo y determinación de tipo y Rh paterno asi como genotipo
Coombs indirecto para determinar anticuerpos anti RH en suero materno
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ESPOSO RH NEGATIVO Vigilancia prenatal Atención parto normal
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ESPOSO RH POSITIVO Y COOMBS MATERNO NEGATIVO: Coombs indirecto cada 3 semanas a
partir de la semana 24 de gestación Vigilancia prenatal Atención parto a termino Determinar RH al recién nacido y de
ser positivo vacunar a la madre.
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ESPOSO RH POSITIVO Y COOMBS POSITIVO CON TITULOS DE 1:8 O MENORES: Coombs indirecto cada 3 semanas a
partir de la semana 16 de gestación Vigilancia prenatal Atención parto a termino
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Si alguno de las determinaciones de anticuerpos muestra títulos de 1:16 o superiores debe realizarse AMNIOCENTESIS para realizar ESPECTROFOTOMETRIA DEL MISMO y según resultados se hara:
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COMBINACION DE RESULTADO Y EDAD GESTACIONAL EN ZONA I O ZONA II BAJA: Continuar vigilancia prenatal Repetir estudio cada 2 semanas Atención parto
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COMBINACION DE RESULTADO Y EDAD GESTACIONAL EN ZONA II ALTA O ZONA III. Transfusión intraperitoneal al feto cada 2
semanas Vigilancia prenatal hasta lograr mayor
viabilidad posible Cesárea Ideal ultima transfusión intraperitoneal a la 33
sdg y cesara con exanguíneo transfusión a la semana 35
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Salvo en los casos de padre RH negativo, en el resto cabe la posibilidad de que el feto amerite exanguíneo transfusión al nacer.
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ATENCION PARTO Evitar situaciones que favorecen el
paso de eritrocitos fetales a la circulación materna como maniobra de Kristeler, extracción manual de la placenta, y la revisión de la cavidad uterina.
Los bordes de la episiotomía debe protegerse con campos quirúrgicos
No pinzar el cordon.
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COMPLICACIONES
ANEMIA FETAL KERNICTERIS PREMATUREZ DISTOCIAS FETALES
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PRONOSTICO BUENO:
1. Fetos con determinaciones en sangre del cordon umbilical mayores de 15 g de Hb
2. Fetos con determinaciones en sangre del cordon umbilical entre 12 y 15 g de Hb
RESERVADO3. Fetos con determinaciones en sangre del
cordón umbilical entre 8 y 12 g de Hb y esta condicionado a la eficiencia de perinatologos
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PRONOSTICO
RESERVADO4. Fetos con determinaciones en
sangre del cordon umbilical menores de 8 g de Hb
MALO5. Fetos con hidrops con mortalidad
cercana al 100%
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