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TENDINITIS DE DE QUERVAIN
EPICONDILITIS
DR. ANDRÉS C. FLORIÁN FLORIÁN Médico del Departamento de Unidad Motora y Dolor del Instituto Nacional de Rehabilitación
LIMA - 2012
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TENDINITIS DE DE QUERVAIN
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TENDINITIS DE D’QUERVAIN
Inflamación y estrechamiento de la
vaina tendinosa del abductor largo
del pulgar o el extensor corto del
mismo en el punto en que dichos
tendones pasan sobre la apófisis
estiloides del radio.
Debe su nombre al cirujano suizo Fritz
D’Quervain
Sinónimos: Tenosinovitis de De
Quervain, tenosinovitis estenosante
del estiloides radial
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EPIDEMIOLOGIA
• Aparece con mayor frecuencia en mujeres de 40
a 60 años que realizan trabajos manuales, bajo
los 30 años es común en secretarias y
fileteadores de pescados.
Profesionales con sobreuso del pulgar:
Fisioterapeuta, Conductor, Maquinista industrial, Mecánico,
Administrativos, Ama de casa, Personal de la salud
Lesiones deportivas: Deportes con realización de movimientos
repetitivos (ciclismo, tenis, levantamiento de pesas)
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FISIOPATOLOGIA
• El movimiento repetido o un esfuerzo no fisiológico de los tendones ALP y del ECP desencadenan el proceso inflamatorio.
• Ocurre cuando se pinza con el pulgar y se mueve la muñeca simultáneamente.
• La sinovitis es el resultado de la fricción entre el tendón, su vaina sinovial y la apófisis ósea.
• El acortamiento muscular con bandas tensas miofasciales pueden contribuir a esta fricción y perpetuar la inflamación.
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Síntomas y Signos
Dolor en la base del dedo pulgar
Sensibilidad incrementada a la
palpación y a veces signos de
flogosis sobre el estiloides radial.
Dolor a la flexión del pulgar a la
pinza fina forzada.
Test de Finkesltein positivo.
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TENDINITIS DE D’QUERVAIN
TEST DE FINKELSTEIN
• Aplica tensión en el ALP y
el ECP colocando el
pulgar sobre la palma y
cerrando el puño y
desviando la muñeca en
dirección cubital.
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PRUEBAS DIAGNOSTICAS
• La clínica es de gran ayuda para el diagnostico de este
tipo de lesiones,
• Radiografías de muñecas (RX postero-anterior y lateral)
para descartar anomalías óseas y calcificaciones
asociadas a la tendinitis.
• La ecografía es de mucho valor en la evaluación de los
tendones del estiloides radial.
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ECOGRAFIA EN LA TENDINITIS DE DE QUERVAIN
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RX Y RMN diagnóstica
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Artritis carpometacarpiana del pulgar
• Dolor y crepitancia al aplicar presión axial
mientras se palpa la primera articulación
MCM.
• Fractura de escafoides:
• Dolorimiento en la tabaquera anatómica
• Fractura del chófer:
• Fractura de la estiloides radial
Artrosis Trapecio-
metacarpiana
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TRATAMIENTO
CASOS AGUDOS:
• Antinflamatorios
• Hielo
• Reposo
• Inmovilización con férula • Férula debe inmovilizar el dedo pulgar.
• Inmovilizador en espiga con extensión
de muñeca e 15 a 20 grados, pulgar en
30 grados de abducción radial y palmar
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TRATAMIENTO
CASOS CRONICOS:
• Terapia Física:
• Crioterapia, electroterapia analgésica, ultrasonido, laserterapia
• Terapia Ocupacional:
• Economía articular, posturas que evitan la tensión sobre los
tendones afectados, férulas específicas para cada ocupación.
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Infiltración con corticoides:
En dolor de moderado a marcado y con síntomas de
más de 3 semanas.
Procedimientos fisiátricos:
Si hay sindrome de dolor miofascial en los músculos
ALP y ECP, desgatillamiento con lidocaína (técnica de
Travell) o estimulación Intramuscular con aguja seca
(IMS de Chan Gunn)
TRATAMIENTO
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INFILTRACION EN TENDINITIS DE DE QUERVAIN
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Férula de termoplástico con
sujeción de velcro,
confeccionada medida.
Férula de neoprene,
semirrígida, talla
estándar (S, M, L, XL) Férula de inmovilización con barra
metálica,
FERULAS EN TENDINITIS DE DE QUERVAIN
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VENDAJE FUNCIONAL EN TENDINITIS DE DE QUERVAIN
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
• En casos raros de reducción no satisfactoria o
persistencia de los síntomas
• Consiste en la descompresión quirúrgica de la vaina
sinovial.
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EPICONDILITIS
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EPIDEMIOLOGIA
• La epicondilitis es la causa más común de
dolor de codo en la población adulta.
• Más frecuentes en personas que realizan
trabajos físicos y en mayores de 35 años.
• Entre 0,4 y 1% de personas adultas
presentan un episodio de epicondilitis
anualmente.
• Mayoría de pacientes entre 35 y 55 años.
• Mecanismos laboral (35%), tenis (8%),
otras actividades (27%) y no etiología
concreta (30%)
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DEFINICION
• Alteración patológica de los
extensores del carpo en sus
orígenes en el epicondilo
humeral.
• El origen del extensor corto
radial del carpo es el área de
mayor cambio patológico.
• Es considerada una entesitis.
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FISIOPATOLOGIA
• Traumatismo por uso excesivo o repetitivo en esta área provoca
fibrosis y microdesgarros.
• El proceso degenerativo se debe denominar tendinosis y no tendinitis
AUMENTO DE FIBROBLASTOS
AUMENTO EN LA PRODUCCION
DE COLAGENO Y MATRIZ
HIPERPLASIA VASCULAR
AUMENTO DE TENOCITOS
AGRESIÓN
NO HAY
CELULAS
INFLAMATORIAS
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FISIOPATOLOGIA
• La contracción repetida de los extensores del carpo y
dedos generan fuerzas de tracción a nivel de su
inserción.
• Mayor tracción persistente si existe acortamiento
muscular y bandas tensas.
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Degeneración fibras de colágeno; núcleos redondeados, variaciones
regionales en la celularidad e hialinización
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SIGNOS Y SINTOMAS
• Dolor en cara lateral del codo.
• Dolor la contracción isométrica como al
coger un vaso o al hacer puño.
• Al examen; dolor a la palpación en el
epicondilo y a la extensión forzada de la
muñeca.
• En casos crónicos evaluar las bandas
tensas y los puntos gatillo de los
músculos extensores del carpo y dedos.
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Dolor en epicondilo lateral a la extensión de
muñeca contra resistencia
Dolor en epicondilo lateral a la
flexión pasiva de muñeca (test
de Mill)
Chair test
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FORMAS DE INICIO:
• GRADUAL: • Antecedentes de movimientos de supinación
repetidos.
• AGUDA: • Después de sujetar instrumento pesado o de
realizar supinación forzada.
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ESTUDIOS DE IMAGEN
• La ecografía musculoesquelética de codo
puede mostrar:
• Engrosamientos del tendón
• Roturas líneales
• Zonas hipoecogénicas
• Irregularidades en la cortical ósea
• Presencia de señal Doppler (proliferación
vasogénica)
• Focos de calcificación intratendineos
• Colecciones líquidas
La Resonancia Magnética puede aportar algún
beneficio adicional pero es mucho más costosa.
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Proyecciones longitudinales del tendón extensor común con hallazgos de epicondilitis: tendón engrosado
e hipoecogénico (Fig.1), comparación con del lado patológico con el codo sano (Fig. 2),
entesofitos (Fig.3) y calcificaciones intratendinosas (Fig.4).
Fig.1 Fig.3
Fig.4 Fig.2
ECOGRAFÍA EN EPICONDILITIS
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Proyecciones longitudinales del tendón extensor común con hallazgos de epicondilitis: áreas anecoicas
que representan desgarros parciales (Fig. 1 y 2), áreas de desgarro parcial y líquido peritendinoso
(flechas, Fig. 3) y marcada irregularidad cortical del epicóndilo (flechas, Fig.4).
Fig.1 Fig.2
Fig.3 Fig.4
ECOGRAFÍA EN EPICONDILITIS
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Proyecciones longitudinales con doppler color y power doppler del tendón extensor común
con hallazgos de epicondilitis: prominente hipervascularización por neovascularización (Fig. 1 y 2).
En la Fig. 2 estudio comparativo con doppler color del codo izquierdo patológico con el codo sano.
Fig.1
Fig.2 SANO PATOLÓGICO
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1. Osteocondritis disecante del
cóndilo humeral
2. Artrosis del compartimento lateral
3. Inestabilidad en varo
4. Sd. del Túnel Radial:
- Compresión Rama profunda del N.
Radial en el túnel radial.
- Dolor 3-4 cm. DISTAL al epicóndilo
- Dolor a la extensión dedos contra
resistencia
- Anomalías EMG
- Coexistencia Epicondilitis en 5%
5. Radiculopatía cervical
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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EPITROCLEITIS (CODO DE GOLFISTA)
Dolor bien circunscrito en un
punto del epicondilo medial.
Afecta primariamente a los
músculos flexores/pronadores
del antebrazo que tienen su
origen en la epitroclea
Dolor con la flexión resistida y
la pronación de la muñeca
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TRATAMIENTO DE LA EPICONDILITIS:
Medidas generales • Reducir las actividades causantes de dolor
• Modificar aquellas actividades que agravan el dolor
• Disminuir el tiempo o intensidad de la actividad
• Realizar descansos y estiramientos
• Se debe reducir la sobrecarga y evitar las actividades
que producen dolor en la fase aguda, junto con
aplicación de hielo.
• No se recomienda el reposo absoluto.
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TRATAMIENTO
CASOS AGUDOS:
• En casos agudos el tratamiento es sencillo y pocas veces
requiere tratamiento de rehabilitación:
• Reposo
• AINES
• Hielo: 10 – 15min varias veces al día.
• Electroterapia analgésica
• Ultrasonido pulsátil
• Laser pulsátil
• Infiltración
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INFILTRACION EN LA EPICONDILITIS
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TRATAMIENTO
CASOS CRONICOS:
• El tratamiento de rehabilitación es fundamental.
• Se debe tratar las bandas tensas y los puntos gatillo de los músculos extensores.
• Se debe tratar los trastornos de la inserción del tendón promoviendo la regeneración del mismo:
• Proloterapia (terapia proliferativa). Se usa glucosa al 12%
• Plasma rico en plaquetas (factores de crecimiento plaquetario)
• Entre los agentes físicos que promueven regeneración: Láser, magnetoterapia, ultrasonido.
• En caso de calcificaciones: ondas de choque
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TRATAMIENTO
• Para tratar las bandas tensas y los puntos :
• Calor local (compresas húmedo calientes, ultrasonido,
laser)
• Masaje y estiramiento de los músculos acortados.
• Desactivación de los puntos de dolor o puntos gatillo
(desgatillamiento) con inyección de lidocaína o solo con
punción seca usando agujas de acupuntura.
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• Técnicas más empleadas de inyección en el origen del extensor común:
• Inyección de corticoides.
• Plasma rico en plaquetas
• Proloterapia.
• Indicado en casos que no han respondido a fisioterapia ni al tratamiento de inyección a ciegas.
TÉCNICA: Paciente con el brazo flexionado. Abordaje en el plano coronal. Aguja de 21G. Seguir una línea de
abordaje que permita la máxima introducción de la aguja a la porción más profunda del tendón .
Fig.1 y 2. Paciente con epicondilitis externa refractaria a la que se le realizó una infiltración con corticoides
y anestésico. Se visualiza el tendón extensor común en el plano coronal y el trayecto de la aguja
que ha de dirigirse a la porción más profunda del tendón.
Fig.1 Fig.2
INTERVENCIONISMO GUIADO POR ECOGRAFÍA
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BRAZALETE PARA CODO DE TENISTA
• Colocar la ortesis o banda
elástica a 2 dedos más abajo
del epicondilo lateral
(ajustado)
• Esto intentará funcionar como
banda de contención que
absorbe el esfuerzo sobre la
misma en lugar de causar
dolor en la inserción proximal.
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EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO
Autoestiramiento de los extensores
la muñeca
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Fortalecimiento muscular
Comienza cuando la movilización sin dolor alcanza ya un
80-85 % del ángulo normal de movimiento, y se intensifica
de forma progresiva.
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EJERCICIOS CONCÉNTRICOS EJERCICIOS EXCÉNTRICOS
Fortalecimiento muscular
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• En casos de limitación funcional y
fracaso tras 6 a 10 meses con tto
conservador
• La intervención consiste en la
liberación de una parte de la
inserción ósea del tendón.
• Esto disminuye la tensión del
tendón y permite que mejore la
vascularización de los tejidos,
necesaria para el proceso de
cicatrización.
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Recuperación de la actividad normal:
• Es habitual tenerla en cuenta en la rehabilitación
deportiva, pero se olvida frecuentemente en la
rehabilitación médica o laboral.
• No es posible alcanzar nuevamente el nivel normal de
función y evitar las recaídas si no se corrigen las faltas
biomecánicas, posturales y ergonómicas causantes de la
sobrecarga
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
• En casos raros de reducción no satisfactoria o
persistencia de los síntomas
• Consiste en la descompresión quirúrgica de la vaina
sinovial.
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GRACIAS POR SU ATENCION